Heparin warfarin use
•Als PPTX, PDF herunterladen•
56 gefällt mir•14,883 views
跟各位分享heparin和warfarin使用的注意事項
Empfohlen
Weitere ähnliche Inhalte
Was ist angesagt?
Was ist angesagt? (20)
Andere mochten auch
Andere mochten auch (20)
Ähnlich wie Heparin warfarin use
Ähnlich wie Heparin warfarin use (20)
Mehr von Ming Chia Lee
Heparin warfarin use
- 2. 血栓症之藥物治療 2
- 3. 靜脈血栓栓塞包括 3 肺栓塞 (pulmonary embolism, PE) 深層靜脈栓塞 (deep venous thrombosis, DVT)
- 4. 靜脈血栓栓塞的原因 • 第五凝血因子Leiden • 凝血酶原基因突變 • 50-60% 先天 • 大手術、外傷、不動、惡性 後天腫瘤、懷孕、口服避孕藥 4 Kenneth, AB. Overveiw of the causes of venous thrombosis. In: UpToDate, Geraldine, F (Ed), UpToDate,Waltham, MA, 2013
- 5. 靜脈血栓栓塞的藥物治療 5 Ref: the 2012 ACCP evidence-based clinical practice guidelines for antithrombotic and thrombolytic therapy Chest. 2012;141(2 Suppl):e419S
- 6. 急性期治療 • 不論是PE或DVT，都需使用 ▫ Low molecular weight heparin (LMWH，低分子量) ▫ Unfractionated intravenous heparin ▫ Fondaparinux (Factor Xa inhibitor) ▫ Adjusted dose subcutaneous heparin 6 我們醫院臨床主要用這兩種
- 8. Heparin和LMWH的作用機轉 8 Ref: Harrison's Principles of Internal Medicine - 17th Ed. (2008) antithrombin Ⅲ亦可與 factor Ⅹa結合而抑制其作用。 可加強antithrombin Ⅲ與thrombin的結合， 從而抑制了thrombin的作用 對凝血因子Ⅹa具有選擇性的拮抗作用
- 9. 低分子量肝素(Low Molecular Weight Heparin, LMWH) • Enoxaparin • Tinzaparin • Dalteparin • Nadroparin • Ardeparin • Reviparin 9 Ref: Tapson VF. Treatment of acute pulmonary embolism In: UpToDate, Wilson KC (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 10. Enoxaparin (Clexane) • 機轉/分類: 抑制凝血因子9,10,11,12/抗凝血藥物 • 常用適應症/劑量(SQ/IV，不能IM) • 急性冠心症: 1 mg/kg (最高一次投與75 mg) SC Q12H • 深度靜脈栓塞: ▫ 預防: 40 mg SC QD ▫ 治療: 1 mg/kg SC Q12H • 腎功能不全病患劑量調整: ▫ GFR <30 ml/min: 劑量減半，否則容易引起出血!! • 療效與安全性指標: 不須監測aPTT，但要注意血小板 低下 10
- 11. 使用LMWH要監測什麼？ • 不需監測anti-Xa levels • 但要特殊族群需要小心使用 ▫ 肥胖 BMI>40 ▫ 體重較輕 男生<57 kg，女生<45 kg ▫ 腎功能不好 Clcr: 30-80 ml/min, 不用調整劑量 < 30 ml/min, 不建議使用，可改選UFH或降一半劑量 11 Ref: Tapson VF. Treatment of acute pulmonary embolism In: UpToDate, Wilson KC (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 12. Unfractionated heparin的用法 一開始劑量80 units/kg bolus, then 18 units/kg per hour aPTT結果處置下次監測aPTT時間 < 35 secs (<1.2 x control) 80 units/kg bolus,之後每 小時增加輸注速率4 units/kg 6小時 35-45 secs (1.2-1.5 x control) 40 units/kg bolus,之後每 小時增加輸注速率2 units/kg 6小時 46-70 secs (1.5-2.3 x control) 不變6小時(若連續兩次 都正常，下次可在 隔天早上測) 71-90 secs (2.3-3.0 x control) 每小時降低輸注速率2 units/kg 6小時 >90 secs (>3.0 x control) 停止輸注1小時，每小時 降低輸注速率3 units/kg 6小時 12
- 13. Heparin過量時的解毒劑 • 使用protamine sulfate緩慢靜脈注射 ▫ < 20 mg/min 且< 50 mg in 10 min • 1 mg protamine中和100 units heparin ▫ 具強鹼性，與heparin並用，因heparin具強酸性，可 與之形成穩定的鹽而失去抗凝血的作用。 13 Ref: Valentine KA. Therapeutic use of heparin and low molecular weight heparinIn: UpToDate, Landaw SA (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 15. Heparin引起的血小板低下 (Heparin induced thrombocytopenia, HIT) • 發生率: 10-30%，四天內發生，輕 微下降(很少低於100,000/uL)，不須 停用heparin，3-5天自動回復。 第一型 • 發生率: UFH:3%，LMWH: 0.7%，常發生在使用超 過一周以上，可能會致命 • 應改用直接凝血酶抑制劑或第10凝血因子抑制劑 第二型 15
- 16. 打針和口服抗凝血藥要重疊使用 16 針劑-例如: 低分子量heparin 中間要重疊五天 口服warfarin 必記
- 17. Warfarin • 鏡像異構物 ▫ S 和R 型 • S 型主要由CYP2C9 肝臟酵素代謝 • 高蛋白結合，主要為白蛋白 ▫ 只有未結合態有效 • 水溶性，可完全經口吸收 • 半衰期：36到42小時 17 Ref: Valentine, KA. Therapeutic use of werfarin. In: UpToDate, Landaw, SA. (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 18. Warfarin的作用機轉 18 凝血因子2,7,9,10 的輔助因子
- 19. Warfarin 臨床應用 • 起始劑量 ▫ 如果> 5 mg/day ▫ 會先使得factor VII先降低，之後才會降factor II ▫ INR會先延長，抗血栓的效果之後才會出現 • 個人化劑量 ▫ 尤其是老人和容易出血的人 • 懷孕禁用，致畸胎 ▫ 會通過胎盤 ▫ 可改用UFH或LMWH 19 Ref: Valentine, KA. Therapeutic use of werfarin. In: UpToDate, Landaw, SA. (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 20. Warfarin建議起始劑量與監測 • 前兩天：最好不超過5 mg/day ▫ 老年人更少 ▫ 根據INR值調整劑量 ▫ 影響劑量的因子很多 年齡、藥物、食物、基因等 • 劑量 ▫ 監測INR，一開始1-2天監測 ▫ 穩定1-2星期後，可以2-4星期監測一次 ▫ INR目標大多為2-3 20 Ref: Valentine, KA. Therapeutic use of werfarin. In: UpToDate, Landaw, SA. (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 21. 基因交互作用 •Hepatic cytochrome P-450 2C9 CYP2C9 •Vitamin K1 epoxide reductase complex 1 VKORC1 21
- 22. Warfarin藥物交互作用 • 影響血小板功能(aspirin, clopidogrel) • 腸胃道傷害(NSAIDs) • 影響腸胃道內vitamin K的合成(抗生素) • 影響warfarin的吸收(維他命C, azathioprine) • 影響warfarin的代謝(amiodarone, rifampin) ▫ 酒精(急性: 抑制代謝，慢性: 誘導代謝) • 干擾vitamin K的代謝(acetaminophen) 22 Ref: Valentine, KA. Therapeutic use of werfarin. In: UpToDate, Landaw, SA. (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.
- 23. 影響warfarin的代謝 • INR上升: Acetaminophen, allopurinol, Azole, Macrolides, fluroquinolones, SSRIs, Statins 抑制代謝 • INR下降: Carbamazepine, Griseofulvin, Phenytoin, Primidone, Rifampin 誘導代謝 23 必考，臨 床也要特 別小心
- 24. Warfarin和食物的交互作用 • 動物肝臟，深綠色蔬菜(青花椰菜， 菠菜，芥藍等)，不須避免，但要定量 富含 vitamin K • 蔓越莓汁，銀杏，當歸等 增加出血 風險 24
- 25. Wafarin 中毒時之處理 INR 是否出血? UpToDate建議處置與ACCP 2012不 同處 <5 無1. 降低warfarin dose或停幾個dose 2. 密切監測INR，以調整劑量。 5-9 無1. 停一個dose，給口服低劑量(1-2.5 mg)的vit K。 2. 密切監測INR，等INR正常再重新給 warfarin並調整劑量。 INR 4.5-10，不 需常規給vit K， 除非是高風險出 血的病人。 >9 無1. 停用warfarin，給口服低劑量(2.5-5 mg)的vit K。 2. 密切監測INR，等INR正常再重新給 warfarin並調整劑量。 不管INR 嚴重出血甚至有 生命危險 1. 停用warfarin，給slow IV infusion (10 mg)的vit K，FFP或 prothrombin complex concentration。 2. 密切監測INR，等INR正常再重新給 warfarin並調整劑量。 25
- 26. 補充說明-醫藥新知 26
- 27. Warfarin(維他命K拮抗劑)與新型口服抗 凝血劑之比較表 Warfarin 新口服抗凝血劑 需常規抗凝血監測 食物與藥物交互作用 治療區間狹窄 個體對於劑量反應之多變性 固定劑量不需常規監測 較少食物與藥物交互作用 治療區間較寬 可預測之抗凝血效果 起始作用時間延遲起始作用時間快速 半衰期長半衰期短 主要肝臟代謝主要腎臟代謝 有解毒劑無解毒劑 透過INR來監測抗凝血功能無標準監測項目 INR: international normalized ratio 27
- 28. 新舊口服抗凝血藥之藥理學比較 28 學名Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Warfarin 作用標的Thrombin Factor Xa Factor Xa Vitamin K dependent coagulation factor 給藥間隔每日兩次每日一次每日兩次每日一次 生體可用率6% 66-100% >50% >95% 藥物達尖峰時間0.5-2小時2-4小時1-4小時90分 半衰期12-14小時9小時8-13小時36-42小時 腎臟排除80% 66% 25% 92% 蛋白結合35% 90% 90% 99% 藥物交互作用 P-gp 抑制劑 和誘導劑 合併P-gp和 CYP3A4抑制劑 和誘導劑 合併P-gp和 CYP3A4抑 制劑和誘導 劑 CYP2C9, 1A2, 3A4 解毒劑 無 (建議洗腎) 無 (建議PCCs) 無 (建議PCCs) PCCs或FFP 或vitamin K 縮寫：FFP-fresh frozen plasma, PCCs-prothrombin complex concentrates, P-gp-P-glycoprotein
- 29. 感恩聆聽 未來有任何問題都可以上 臉書-加護病房粉絲頁留言提問喔 不管是臨床或國考都可以喔 29
Hinweis der Redaktion
- unfractionated heparin (簡稱為UFH)，其可加強antithrombin Ⅲ與thrombin的結合，從而抑制了thrombin的作用；另一方面，antithrombin Ⅲ亦可與factor Ⅹa結合而抑制其作用。