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- 1. 藥品 理由 建議 證據品質 建議強度 有抗膽鹼作用之藥品 第一代抗組織胺 Chlorpheniramine Cyproheptadine Diphenhydramine (口服) Doxylamine Triprolidine 抗帕金森藥品 Trihexyphenidyl 解痙劑 Hyoscyamine Scopolamine 抗血小板凝集 口服短效dipyridamole (不包括與aspirin一 起的長效劑型) 可能會導致姿態性低血壓；有其他更有效的 藥品 避免使用 中度 強 Ticlopidine 有其他更有效且安全的藥品 避免使用 中度 強 心血管 alpha1 blockers Doxazosin Terazosin 中樞性alpha agonist Clonidine Table 2 老年人應避免使用或小心使用的藥品 因高抗膽鹼作用且未確認的效果 避免使用，除非用於安寧 照護的口水分泌過多 中度 可能提高姿態性低血壓的風險；不建議常規 用於治療高血壓；仍有其他更好的藥品 強避免當作降血壓藥品使用 中度 強 不建議與抗精神病藥一起使用於預防外錐體 症候群，因為有更有效治療帕金森的藥品 避免使用 中度 強 因高抗膽鹼作用，年紀大清除率變差，導致 意識混亂、口乾、便祕等抗膽鹼副作用的風 險增加。除非是急性過敏則可使用 diphenhydramine 避免使用 Hydroxyzine 和 promethazin e: 高, 其它:中 度 強 高風險中樞性副作用；可能出現心跳變慢、 姿態性低血壓；不建議常規用於治療高血壓 避免使用clonidine為第一 線用藥；其他藥品避免使 用 低 強
- 2. 藥品 理由 建議 證據品質 建議強度 抗心律不整用藥 (class Ia, Ic, III) Amiodarone Dronedarone Propafenone Dronedarone 在心房顫動或心衰竭的病人使用 dronedarone可能導致不好的結果，一般來 說在心房顫動的病人，心速控制是優於心律 避免使用在心房顫動或心 衰竭的病人 中度 強 Digoxin > 0.125 mg/d 在心衰竭病人，更高的劑量並沒有更多的好 處，而且可能增加毒性的風險；若腎功能變 差的情況下，可能會增加中毒的風險 避免 中度 強 Nifedipine, immediate release 低血壓的風險；可能有心肌缺血的風險。 避免 高度 強 Spironolactone > 25 mg/d 在心衰竭病人，老年人發生高血鉀的風險會 增加，尤其是劑量超過25mg/d或同時併用 NSAID、ACEI、ARB或鉀離子補充劑。 避免使用於心衰竭的病人 或CrCl < 30 ml/min 高度 強 中樞神經系統 四級三環抗憂鬱藥(單獨或合併使用) Amitriptyline Imipramine Trimipramine 抗精神病藥, 第一代(傳統)和第二代(非典型) 在失智症老人可能提高腦中風和死亡的風險 避免使用，除非用於失智 上的行為問題，且非藥品 治療已經無效且病人對自 己本身和他人是種威脅 中度 強 Barbiturates Amobarbital Butabarbital Butalbital Mephobarbital Pentobarbital Secobarbital 避免使用抗心律不整藥為 心房顫動的第一線用藥 高度 生理性耐受性高發生率；對睡眠效果的耐受 增加；在低劑量也有可能過量。 避免 高度 強 高抗膽鹼作用、鎮靜和造成姿態性低血壓的 風險；若為低劑量的doxepin (<=6 mg/d)其 安全性和安慰組一樣。 避免 高度 強 強資料顯示對於老年人，心速控制是優於心律 控制的；Amiodarone也有許多副作用，例 如：甲狀腺疾病、呼吸疾病和QT延長。
- 3. 藥品 理由 建議 證據品質 建議強度 Benzodiazepines Short and intermediate acting: Alprazolam Estazolam Lorazepam Oxazepam Triazolam Long acting: Clonazepam Diazepam Chloral hydrate 10天內出現耐受性；若超過3倍的建議劑量 ，風險則大於利益 避免 低度 強 Meprobamate 容易造成身體的依賴性；高鎮靜 避免 中度 強Nonbenzodiazepines hypnotics Zolpidem Zaleplon Ergot mesylates 缺乏效果 避免 高度 在老年人，與benzodiazepine相同皆有副作 用：瞻妄、跌倒、骨折。但對於睡眠的幫助 不大 避免使用超過90天 中度 強 強 強避免使用benzodiazepine 治療失眠、躁動或瞻妄 高度老年人對增加對benzodiazepine的感受性， 和降低長效型的代謝。一般來說，所有的 benzodiazepine都可能增加認知異常、瞻 妄、跌倒、骨折和車禍的風險。但可能可以 用於癲癇、快速動眼睡眠異常、 benzodiazepine和酒精戒斷、嚴重泛焦慮 症、手術期間麻醉、安寧照護
- 4. 藥品 理由 建議 證據品質 建議強度 Endocrine Androgens Methyltestosterone Testosterone Estrogens with or without progestins 可能有致癌的風險(乳癌和子宮內膜癌)；在老 年女性缺乏心臟和認知保護的效果；針對乳 癌且陰道較乾的病人使用陰道用estrogens是 安全且有效的，尤其是在estradiol小於每週 兩次 25ug 避免使用口服和局部貼 片、局部陰道軟膏：可用 低劑量來治療性交困難、 下泌尿道感染和其他陰道 症狀。 口服和貼片: 高度、局部: 中度 口服和貼 片:強、局 部:弱 Growth hormone 對於身體的組成影響很小，但和水腫、關節 痛、脕隧道症候群、男性女乳症 避免使用、除非荷爾蒙治 療用於腦下垂體切除 高度 強 Insulin, sliding scale 增加低血糖的風險，而且不會改善高血糖的 問題 避免 中度 強 Megestrol 對體重的影響很輕微，但在較老的病人上可 能會增加血栓和死亡的風險 避免 中度 強 Sulfonylureas, long duration Glyburide Gastrointestinal Metoclopramide 能造成外錐體不良反應、包括: 遲發性運動不 能。在更為脆弱的老人上風險更高 避免，除非胃輕癱 中度 強 弱 Chlorpropramide: 在老人體內會延長其半衰 期；可能造成低血糖的延長；造成抗利尿激 素分泌不正常。Glyburide: 在老人可能造成 嚴重低血糖的延長 避免 高度 強 可能有心臟方面的問題；男性患有前列腺癌 者不建議使用 除非用於中重度性腺功能 低下，否則避免使用 中度
- 5. 藥品 理由 建議 證據品質 建議強度 Pain Meperidine 無口服劑型、可能導致腎毒性、有更安全的 藥品可使用 避免 高度 強 Non-COX-selective NSAIDs, oral Aspirin > 325 mg/d Diclofenac Etodolac Ibuprofen Ketoprofen Meloxicam Naproxen Piroxicam Sulindac Ketorolac, includes parenteral Indomethaci 強在高風險病人，會增加腸胃道出血的風險 避免 在高風險病人，會增加腸胃道出血的風險； 高風險包括：大於75歲、使用口服或靜脈的 類固醇、抗凝血劑或抗血小板劑。使用 proton pump inhibitor或misoprostol可降 低但無法根除這類的副作用。NSAIDs導致的 上腸胃道潰瘍、出血或穿孔，若病人使用3-6 個月發生率為1%、若超過1年: 2-4%。使用 越久發生率越高。 避免長期使用，除非其他 藥品沒效且病人服用胃藥 (proton pump inhibitor 或misoprostol) 中度 強
- 6. Skeletal Muscle relaxants Chlorzoxazone Aspirin用於初級預防心血管疾病 ≧80歲以上病人缺乏利益與風險評估的證據 ≧80歲以上病人需小心使 用 低 弱 Dabigatran ≧75歲以上病人使用時，出血的風險高過 warfarin；肌肝酸清除率＜30 ml/min的病人 缺乏效果與安全性的評估證據。 ≧75歲以上和肌肝酸清除 率＜30 ml/min的病人需 小心使用 中 弱 Prasugrel 老人使用會提高出血的風險；但在最高風險 的老人（例如：先前有心肌梗塞或糖尿病） 利益可能大於風險 ≧75歲以上的病人需小心 使用 中 弱 抗精神病藥 Carbamazepine Carboplatin Cisplatin Mirtazapine Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor Selective serotonin reuptake inhibitor Tricyclic antidepressants Vincristine Vasodilators 可能惡化先前曾經有昏厥病史的病人的昏厥 情況 小心使用 中 弱 中度 強老人對於大多數的肌肉鬆弛劑都不太能耐受 ，因為這類藥品有抗膽鹼不良反應、鎮靜、 骨折風險 避免 可能惡化或造成抗利尿荷爾蒙不適當的分泌 或低血鈉；當在老人開始使用這類藥品或改 變劑量時要密切監測血鈉。 小心使用 中 強
- 7. 疾病 藥品 機轉 建議 證據 建議 心血管 心衰竭 NSAIDs and COX-2 inhibitors 中 Nondihydropyridine CCB (只有避免使用於systolic heart failure) : Diltiazem, Verapamil 中 Pioglitazone, rosiglitazone 高 Cilostazol 低 Dronedarone 中 昏厥 ACEI 中 強 周邊alpha blockers: doxazosin, prazosin, terazosin 高 弱 四級TCAs 中 強 Chlorpromazine, thioridazine, and olanzapine 中 弱 中樞神經 慢性癲癇 Bupropion Chlorpromazine Clozapine Olanzapine Tramadol 瞻妄 All TCAs Anticholinergics (see Table 9) Benzodiazepines Chlorpromazine Corticosteroids H2-receptor antagonist Meperidine Sedative hypnotics Table 3 老年病患伴有特殊疾病時應避免使用的藥品 可能增加體液滯留和 惡化心衰竭 避免使用 強 增加姿態性低血壓和 心跳過慢的風險 避免使用 降低癲癇閾值(在某些 癲癇控制良好的病人 且其他藥品效果不好 時仍可使用) 避免使用 中 強 在有較高風險的老人 身上應避免使用這類 藥品以免誘導或惡化 瞻妄的發生；若慢性 使用這類藥品，建議 慢慢減量以避免戒斷 症狀的出現 避免使用 中 強
- 8. 疾病 藥品 機轉 建議 證據 建議 Anticholinergics (see Table 9) Benzodiazepines H2-receptor antagonists Zolpidem Antipsychotics, chronic and as-needed use Anticonvulsants Antipsychotics Benzodiazepines Nonbenzodiazepine hypnotics Zaleplon Zolpidem TCAs and selective serotonin reuptake inhibitors Oral decongestants Pseudoephedrine Stimulants Amphetamines Methylphenidate Theophylline Caffeine Antiemetics Metoclopramide Prochlorperazine 強中 All antipsychotics (看table 8, 除quetiapine and clozapine外 帕金森氏症 Dopamine接受器拮 抗劑可能有潛在惡化 帕金森氏症的風險 中 失智和認知功能不全 避免使用 高 過去曾有跌倒或骨折 的病史 可能產生靜坐不能、 精神運動功能不全、 昏厥和跌倒；短效的 BZD較長效者不安全 除非沒有 更安全的 藥品，否 則應避免 使用；除 控制癲癇 外，不應 使用抗癲 因中樞神經的副作用 建議避免使用。避免 因失智的行為問題而 使用抗精神病藥品， 除非非藥品治療方法 失敗而且病人可能危 害到自己或他人。抗 精神病藥用於失智的 病人身上可能會增加 腦血管中風和死亡 率。 強高 強 失眠 中樞神經興奮效果 避免使用 避免使用 強
- 9. 疾病 藥品 機轉 建議 證據 建議 腸胃道系統 Oral antimuscarinics for urinary incontinence Oxybutynin (oral) Tolterodine Nondihydropyridine CCB Diltiazem Verapamil First-generation antihistamines as single agent or part of combination products Chlorpheniramine Cyproheptadine Doxylamine Triprolidine Anticholinergics and antispasmodics Antipsychotics Belladonna alkaloids Hyoscyamine Scopolamine Tertiary TCAs (amitriptyline, clomipramine, doxepin, imipramine, and trimipramine) Aspirin (> 325 mg/d) Non-cox-2 selective NSAIDs 強 弱 除非其他 藥品效果 不好應盡 量避免使 用，此外 若需使用 也應加上 胃藥(PPI or misopros tol) 可能惡化已存在之潰 瘍或造成新或額外的 潰瘍 有胃或十二指腸潰瘍 之病史 中 慢性便秘 可能惡化便秘; 用於尿 失禁:抗乙醯膽鹼對於 發生便秘的機率都不 一定, 若出現便秘則考 慮換其他不會便秘的 藥 避免使用 除非無其 他惕代療 法 對於尿 失禁用 藥: 高, 其它為 中等
- 10. 疾病 藥品 機轉 建議 證據 建議 NSAIDs NSAIDs:中NSAIDs: 強 加重失禁 加重失禁 吸入性: 強 女性避免 使用 Estrogen 口服和經皮吸收 (不包括陰道給藥) 高 強 中 男性避免 使用 中 女性避免 使用 尿失禁 第四或五期慢性腎臟 病 可能增加腎損傷的風 險 避免使用 強 下泌尿道症狀, 良性攝 護腺肥大 除用於尿失禁的antimuscarinics，其他的 anticholinergic 藥品 可能導致尿滯留 壓力或混合型尿失禁 Alpha blockers: doxazosin, prazosin, terazosin 腎臟和泌尿道 胃藥(PPI or misopros tol)