Vasculopatia usmp degrabada dr linares

1. VASCULOPATIA
esuna patologiaqesta aumentando confrecuenciayaque estarelacionado conel consumo de tabaco,
DM( estosdos sonlosfactores de riesgomas relacionados, 80% de loscasos) alcohol,HTA ,dislipidemias
y la hiperhomocistinemia, yaque todala base esla formaciónde la ateroesclerosis anivel delendotelio
vascular.
la diferenciaencuantoal compromiso vascular:
-DM: compromiso arterial distal infragenicular(de larodillahaciaabjo)
- tabaco: desarrollaunaenfermedad masproximal, anivel femoraloiliaca(sdde levich)
sobre todosson factores metabolicos, el compromisoarterial periférico(EAP)me puede originarper-
didade miembroinferior, e solaconsecuenciamassevera.
El riesgode progresiónde laisquemiade laextremidad afectada:
- Se triplicasi tiene diabetes conttooral o de insulinaencomparaciónalosno diabéticos
- El riesgoaumenta20-25% por cada descenso de 0.1 del ITB (índice tobillo-brazo)
*indice tobilloa-brazo, me mide laPA maximaentre laarteriabraquial conlaPA maximade laarteria
poplitea,tibial anteriorotibial posterioropedia.
si se tiene undescenso de 0.9, o teneruna EAP menos de 0,4 , la probabilidad de sufrirperdidade
miembro, laamputación, esalta
CLINICA
La sintomatologíaclásicade laEnfermadaArterial Periférica(EAP) eslaclaudicaciónintermitente (20%
de loscasos)
Fatigamuscular, dolor, calambres, entumecimiento, opesadezque viene conel esfuerzo yse aliviacon
10 minutos de reposo.
* la claudicación:doloque se originaenmiembrosinferiores durante lacaminata.
* podemos tenerdoloral caminarpor problemas lumbares, musculares, articulares,adiferentes dis-
tancias, por acumulaciónde ac. lactico.
* lo que caracterizaa laEAP esq al caminar lamismadistancia(unadistanciadeterminada),
presentadolor, sobre todoenlazona de las pantorrillas, ( pac. diabéticotiene EAP pordebajode
lasrodillas), y ese dolorcesaal reposoaproximado de 10 min.
* tenemos doloral caminara veces150 metroso 50 metroso200 metros(distanciavariada), no
será claudicación, yaque este dolorespor problemamuscularporacumulaciónde ac.láctico.
* enla EAP el doloresde tipovascular
Enfermedad severa:
Ulceración,gangrena, odolorconstante al reposoque se exacerbaconla elevaciónde laspiernas.
pac con cambiosencolor de la piel, necrosis distalde losdedos, conrubordependencia(que eslacol-
oraciónrojizapor isquemia), lomasprobable que el pacienteeste asociadoaestapatologíade claudi-
cación intermitente
1% de lospaciente tendralasintomatologiade claudicacion intermitente,99% se escaparan, de esos
poquitos:
- 1/3 de claudicantes acudenalaconsultamedica
- 1/3 con EAP son asintomáticos

2. - 1/3 claudicantes novana la consulta
entonces estospacientes tendránprogresiónde suproblemaperiférico,
si nosotros tenemos unproblemaarterial endotelialanivel de miembros
inferiores, tendremos entodaslasarteriasdel cuerpo, tendremos
presiónendotelial anivel de retina, coronaria, carótida;entonces todala
patologiasistemicalovaa presentarel paciente ylopuede llevarala
muerte
1 de cada 5 personas conEAP produce claudicaciónintermitente
1 de cada 5 personas > 60 años, tiene EAP
de este 1, si nosotros contamos con 10 con EAP, solamente 1presentara
la sintomatologiade claudicación
si un paciente tiene claudicación, tendrá EAP;peroNOtodoslospa-
cientesconEAP tendránsintomatologíade claudicación
todopaciente confactoresde riesgos ya mencionados, debenserexaminados lospulsos ( sobre todolos
de miembros inferiores)
claudicacion de tipovascular-.sospecharEAP, podemos tenerclaudicaciónporproblemalumbar, com-
promisoneurológico,claudicode tipovenoso
EXAMEN FISICO
• Ausenciade pulsos
*Pulsos:femoral, popliteo, tibial posterios, pedio.
* la intensidad delpulso, esalgomuy subjetivo,yaqvariade acuerdoa la percepciónde lapersona.
por lotanto no refiere laseveridad del paciente.
• Cambios de coloración:haycoloracion violacea,ode necrosis distal, tambiénhay coloraciónrojizaque
podemos confundirconeritemaopiel muy irrigada, PEROsi lopalpamos latemperaturaestaradis-
minuida, yquizá a lapalpaciónserá dolorosa;se le conoce comorubor dependencia.
•
• Cambiode temperatura, si nohay celulitis asociada, latemperaturaserá fría
• atrofiade losinteroseos
• caida de losbellosde miembros inferiores
• onicodistrofiaporlafalta de irrigacion de oxigenacion.
antesse usaba la clasificaciónde Fontaine paraverlaseveridadclínicade laEAP, peroactualmente se
utilizalaclasificaron de RUTHERFORD.

3. *la diferenciaesqlade fontaine
tenia5 estadios yse dividiaena
y b; y la de Rutherford se divide
en7 estadios que vadesde 0-6
Claudicación:
- leve:doloral caminar>150
metros
- moderada:doloral caminar
<150 metros.
- grave:doloren menosde una
cuadra de caminata, o <100m
Perdidade tejido:
- menor:si es undedo
- mayor:una necrosis de la zona
plantaro
dorsal del
pie.
este cuestionario nosayudaadeterminarsi el paciente tiene onoclaudicacion.
la especificidad esalta, de un99% y si conocemos laclinicade claudicaron, dada
la sintomatologiapodremos determinarel cuestionario muy fácilmente
recuerden claudicaciónesdoloral caminarlamismadistancia.
lomas frec esel dolorenla pantorrillayaq la patologiamasfrecesDM
PULSO: basicosaexaminarenpaccon factores de riesgocardio-vascular
- pedio:distanciaentre el 4toy5to dedodel pie
- popliteo:parapalparlodebemos de flexionarlevementelarodila
- tibial posterior:el maleolointerno, enlacara posterior
RUBOR DEPENDENCIA:coloraciónrojizade lapiel
por isquemia
ARTOFIA DE INTEROSEOS
ONICODISTROFIA
NECROSISDISTALDE LOS DEDOS/ EDEMA POR
ISQUEMIA/PERDIDA DE TEJIDO MENOR.

4. ALTERACION UNGUEAL/LESION NECROTICA DISTAL
EXAMEN OBJETIVO:indice tobillo-brazo
la relaciónteoriamente debe ser1
especificidad:95%
sensibilidad:100%
pac esta decubito dorsal, PA enlosbrazosdebe serigual enlosmiembros inferiores. cuandolapresión
varia, nos indicaraEAP.
resultados menores:cuandolaarteriaestacalcificada(se escuchaflujoturbulento)
resultados mayores:EAP->cuandohay menos presiónenlosmiembros inferiores que enlosmiembros
superiores
En pacientes sintomaticosconresultado normal:tomarde nuevo
- indice tobillobrazoluegode ejercicios
- dedobraquial:pocos centroslorealizanporque me mide enla
puntadel dedodel pie, yrelacionarlo conladel brazo.
TRASDUCTOR-Ondasde pulsoarterial:
envezde opnerle estetoscopio ponemos este dispositivo enlazona
de la arteriay comprimimos el manguito, conforme vamos
soltando,apareceralapresion sistolicaydiastoloicayel sonidoque va
a transmitir, se va interpretarenungrafico, lasondes del pulsoarte-
rial.
lasondas que normalmente debemos traficarencadaarteria sontrifa-
sicas:
- sistolica:cuandohayeyección, laarterial flujodisminuye
- diastolica
- cierre de las valvulaaortica, originaraunapresiónmenoralainicial,
peroes positiva
una ondabifasicayame indicauncompromiso arterial,quesolo
tendremos lasistólicaydiastolica( notendremos lade la valvulaaor-
tica, porque la arteriaestarmas rigida-> flujodisminuido)
onda monofasica:indicaenfermedad arterialsevera
estasondasdopplerque mide el flujoarterial
Examenes invasivos: suscomplicaciones (pseudoaneurismas,hematomas anivel inguinal)

5. - ANGIOGRAFIA porsustraccióndigital:goldstandar
- proc invasivo, se dacoloracion a lasarterias, poniendo uncateteranivel de laarteriailiacao
femoral;ydespues liberandolasustde contraste.paraverel nivel de vas-
culitis osu nivel de revascularizacion. al estarpintadalaarteria, por pro-
gramas computalizados se retirade laplacael restode arterias, loúnico
que veremos será laarteriaque queremos estudiar
- angioresonancia: nonospermite evaluarlasarteriascalcificadas. el tipode con-
traste que se utilizame originaunaesclerosis. nose utilizaparaEAP
- angiotomografia:se pone unaviaperifericaanivel del brazo, al momentoque
el contraste pasa por lasarteriasde MI se realizael estudiode
imágenes. permiterealizarunamejorreconstruccióndel lechovascu-
lar
lostres estudios al usarsustde contraste yodadas, hay riesgode sufrir
injuriarenal aguda.
pac con depuraciónde creatinina<30, queremos realizarunestudio,es
preferible usarlaangiografiaconsustraccióndigital, yaque al colocar el
cateterpodemos ira la arteriaque queremos pintar.
buenflujoanivel supragenicular, yde lasrodillasparaabajohay compromiso arterial, aqui el tronco-
perineoestacomprometido enel inferiorderecho, masnoenel izquierdo.
compromiso de laarteriatibial posterior, nollegaaafectarse laarteriapediani hay un arco plantarque
deberíahaberuna comunicaciónentre laarteriapediaya. tibial posterior.
caracteristicas de tomografiade altaresolucion.
la angiotomografia:nospermite hacerunareconstrucciónespacial conmejordefinicion que losotros
dos exámenes. se puedehaceren3D
vemosunaneurismade laaorta por debajode lasarteriasrenales.
TRATAMIENTO
• Modificaciónde losfactores de riesgo
- Modificaciónde losfactores que condicionan ateroesclerosis. (DM, HTA, dislipidemias, hiper-
homocistinemia,tabaco)
- Cese del consumo de tabaco
- Actividad física:si tenemos unmúsculoconpoca irrigaciónyhacemosejercicio, esemúsculo
tendrá mayordemandade oxigenoylibererafactores de crec->circulacion colateral. el flujo
microvascularmejoraraa nivel muscularyladistanciade caminatamejorara
- Control de la dislipidemia.
- Control de la presiónarterial
• Programa de ejercicios
• Terapiaantiplaquetaria
• Tratamientosintomático
• Revascularización

6. El usode estatinas, antiagregacionyde cilostazol, mejorarael EAP. especialmente el cilostazol paraen
clinicade claudicacion.
pac con factor de riesgocardiovascularque tiene dañoendotelial. lobasicodel trat:antiagregantes y
estatinas( adosisaltas)
antiplaquetaria:
• aspirina75-325 mg
dosisaltas:InfartoMiocardioAgudo
dosisbajas:de mantenimientooprevención
Reduce el riesgode enfermedad cardiovascularenun25%.
• clopidogrel:75mg-> mantenimiento
no haybeneficio enlaterapiaantiagregantedoble.
Pac tuvoinfartode miocardioagudoo pac que fue sometidoarevascularizacion yse le harealizadouna
terapiacon stemo terapiade dilataciónconbalón. estas3 indicaciones sonparautilizarantiagregacion
doble. yestadebe serutilizadadoble esdecir:por6 meses(doble) yluegoutilizamos solounode losfar-
macos.
CILOSTAZOL
El cilostazol estacontraindicado entodopacienteque tienefallacardiaca.el cilostazol esel únicoque
aumentael tiempode caminata. El cilostazol nomejoralacirculacion, sinomejoralaclinicade claudi-
cación.
pac camina 100 metrosy con cilostazol puedacaminar150 m.y si le sumamos el ejercicio que el pa-
ciente puedautilizar, ladistanciapuede mejorarhasta200 m
Cilostazol utilizarde 3-6meses, dosishasta200 mg
Efectosadversos:cefalea,diarreaypalpitaciones
Petopsifilina:asma, EAP, enf venosaprofunda. Nohayevidenciaque originebeneficio. Hayefectosad-
versossonmayores que el beneficio
ESTATINAS
Pac q tiene ateroesclerosis, yatiene dañoarterial establecido, eneste casose utilizadosfármacos:ator-
vastatinay rosuvastatina
Simvastatina:se utilizacomotrat de mantenimiento enpacque tienenunfactorde riesgo
cardiovascularmenosde 7.5; Reducciónrelativadel riesgodel 24%.
*en losfactores de riesgocardiovascularde framinghan daránel factorde riesgocardiovascularalos10
años.Toma de referencia:edad,sexo,tabaco,PA, dislipidemia,HDL, LDL,colesterol total
Si el factor de riesgocardiovascularesmayorde 7.5 tiene laprobabilidad de sufriruneventocardiovas-
cular de 7.5% en losprox 10 meses, se debe utilizarestatinas adosis altas
atorvastatinade 40-80 mg o rosuvastatinaendosisde 20-40mg

7. Afectoadversode lasestatinas:rabdomiolisis
IECAs
En el ensayoclínicoHOPE se observó que lospacientes conEAP que fueron asignados de formaaleato-
ria a recibirramipril presentaron unareduccióndel 25% enel númerode eventos cardiovasculares ma-
yores.
IECAsno tienencompromiso periférico, perosi tiene efectoenlasobrevidade lospacientes, porquete-
nemosdañoarterial endotelial, nosolamenteenlosmiembrosinferiores, sinotambiénanivel conora-
rio, renal, cerebral.
Si disminuimos el factorde riesgo, que generalmente eslaHTA, losIECASy losARA2 si me pueden me-
jorar la sobrevidaenpacientesqtienendañoanivel endovascular.
EJERCICIOS
Ejercicioaumentaenun150% la distanciade caminataenun periodo de 3 a 12 meses.
Pasa aproximadamente 2a 3 mesesparaque el paciente refieramejoríade lossíntomas.
GuiasAHA -trat.
TRAT. QUIRURGICO
lasúnicas indicaciones parapoderrecibirtrat.quirúrgico:Paccon fluttermuy alto, dolorisquemico en
reposo, lesion necrotica, dolor, lesion qnocierrao necrosis distal. Enesoscasospaciente deberaser
sometido aestudios endovascular,angiotomografiaoangioresonanciayposteriormenteverlaproba-
bilidadde cirugía, todoestoacompañadode trat medico(cilostazol, aspirina,..)
de clase III, no se
usa mayormente
por hay mas ries-
gos que benefi-
cios

8. Estadíos avanzados de isquemia(IIIyIV), debidoal elevadoriesgode pérdidade extremidad que conlle-
van estassituaciones.
Las cirugías de derivaciónfemoropoplítease infrapoplíteasmuestranmejores permeabilidades cuando
se utilizalavenasafenadel paciente que cuandoesprecisoimplantarunconductoprotésico.
cuadro: para visualizarlaslesiones arteriales:
la A. superiores ylaA. iliacacomun, A.femorales, A.anivel femoral e hi losciruja
si la zona de lesion esporencimade la infragenicular, (porencimade lasrodillas), se colocaSTEM.
si hay lesionanivel de laA. iliacase utlizala dilataciónconSTEM
si hay lesioninfrageniculares ( pordebajode laA. poplitea), si hay buentechodistal, se hace BYPASS
*generalmente el bypass se hace anivel femoro-popliteoofemoroanivel del tibial posterior.
pac que son sometidos atrat endovascularconSTEM(protesis) opordilataciónconbalón, pordebajo
de las rodillas esMUY poco el beneficio aobtenerconla evolución,esprobable qel pacsufrade ampu-
tacionde miembroinferiorde parte del pie ode losdedos. Poresose debe utilizarel BYPASS
ANGIOPLASTIA
enlesiones suprageniculares ( porencimade la rodilla)
En pac q tienen claudicación,laA.Iliacacomúntiene unapermeabilidad, del 70%,a los5 añosde trat
La cirugiaporRevascularizacion:seaporderivaciónoporcolocaciónde STEM, la mortalidad de
operaciónesbaja. tiene unéxitosuperioral 90%
pac q fue sometido arevascularizacion, hacerunITB de control a las24h de haber realizadoel procedi-
mento. si el ITB es mejorque el ITB previo, laprobabilidad de éxitosonaltas, despuésrealizarotroITB
despuésde 7 días.

9. En las malasindicaciones de colocaciónSTEM, lospac pierden el miembro, alos3-4 mesesseran
sometidos aamputacion
- si la lesionesdebajode lapopliteo ->derivacion,
- si es femoro-popliteo->bypass
el BYPASS:femoropopliteotambiénpuede serdesdearteriailiaca;dependiendo que tanseveraseala
lesionanivel femoral ysi tiene unbuenlechodistal.
si tenemos compromiso de lapopliteaytiene buenacirculaciónanivel femoral yadecuadalatenciaa
nivel tibial posterior->se podrá hacerun by-passdesde lafemoral hastalatibial.
si la A. tibial estaestenosadayel troncotibial-peroneo, estenosadoy regiondistal pediaestenosada
(TODOESTENOSADO) -> nose podrahacer nada, NOpodrá ser sometido aby-pass, el usode STEM o
dilatacion renovascularnoestaindicado.
En este caso pac tendraque ser sometido acirugía de amputacion.
INSUFICIENCIA VENOSA
me generaradolorperono por claudicaciónarterial (este esal caminar), este doloresal terminarde re-
alizartodaslas actividades diarias, sentirael dolortipocontracturaenlanoche o al reposo.
pac con insuf. venosatendradilatacion varicial, telagiectasiasyedemade miembros inferiores
esmas frecuente enmujeres
Asociadoa gran espectroclínico. Desde problemas cosméticosasíntomasseveros:ulceración.
Aumentaconla edad, mayorenmujeres.
Prevalencia:estudiorealizadoenEscocia, de 1566 pctesde 18 a 65 años:
Telengectasias yvenasreticulares 80% de loscasosen hombres y85% enmujeres;
Edemade tobillo7% enhombres y16% enmujeres.
EstudioFramingham, laincidenciaanual de venasvaricosas fue de 2.6% en mujeres y1.9% enhombres.
No esmuy sintomatica, sinoesestetico.
La complicaciónmasseverasonlasULCERAS. Las úlcerasvaricialess sonmuy difícilesque cicatricen.
actualmente hay ungüentos oapositos paramejorarlos, depense del estadiode cicatrizaron de lalesion
si coloco un STEM sea a nivel coronario o a nivel de miembros inferi-
ores, tiene q recibir 6 meses de trat de doble antiagregacion
*un infarto agudo de miocardio, tambien es indicacion de doble antia-
gregacion

10. existenvarios apositos paramejoraresto, depende enque estadioesta. puede serconagitandode
plata, compuestos de biafine(cronomina) que permitiránel cierrerápidode lasúlceras.
Duraciónmediade lasúlcerasfue de 9 meses.
- 20% de lasúlcerasno cicatrizanmás allá de losdos años.
- 66% de lospacientes presentan episodios de ulceraciónde másde 5 añosde evolución.
por lotanto si el pac presentaulcera, laprobabilidad de cierre esbaja.
RECORDARIS
sistvenosose divide endos:Sist. Venoso superficial yprofundo.
La actividadmotoradel musculoesel qcontrae la vena.
lasvalvulas venosas, evitanel reflujovenoso;si hay fallade estosmúsculos:clinicade Insuf venosa
generalmente se utlizasafenectomiaenpacsometidos avarices.
esimportante saberlasvenascomprometidas:
- envenasperforantes variciales:Si se realizaunasafenectomia, laprobabilidad que sigaconclinica
sera altaya q NO se soluciono el problemade fondo, que esel compromiso de lasperforantes.
La hipertension venosa:generaraturbulenciaanivel vascular->originaraprocesoinflamatorio->conlle-
vara a un procesode cicatrizacion -> la paredde la venaseramucho mas durae inflamada->retracción
de las valvulas ycon el tiempo,lainsuf venosaseraMASSEVERA
En la mayoría de loscasos la hipertensiónvenosa, causadapor:
- El reflujoatravésde válvulasincompetentes
- Obstruccióndel flujovenoso:Ej.trombosis, aumentalapresiónavencer
- El fracaso de la bombade la pantorrillamusculardebidoalaobesidad ola inmovilidad de lapierna.
por lotanto para un buenretornovenoso:válvulas
competentes, buenmecanismomuscular, nohaya
procesoobstructivo. si fallaalgunode ellos
tendrássignos,sintomas (clinica) de insuficiencia
venosa
Reflujo:venassuperficiales yprofundas.
- Reflujodel sistemasuperficial ensóloel 45% de
loscasos
- Reflujodel sistemaprofundo, enel 12%.
En el grafico:bomba
-normalmenteal estarparados, lapresiónvenosaes80-90 mmHg

11. -Caminar, lapresion venosadisminuye de 5-10% mmHg, quiere decirque lacompresion que originala
musculaturahara que la presiónintravascularde lavenaseamenor, SOLAMENTE si tenemos válvulas
competentes.
encaso de valvulaincompetentes, lapresion apesarde que tengaun buensistmuscular, lapresiónin-
travascularde lavenasera alta.
ETIOLOGIA
Primariao secundariaatrombosis venosa(post-trombótica).
Envuelve:reflujo, obstrucciónoambasdentrode sufisiopatología.
Pacientes conreflujoaisladoenlasvenasperforantes oreflujoprofundo segmental(válvulaúnica) ,pac
son generalmente asintomáticos. tambiénsi tienenpocasválvulasinvolucradas ->pacasintomático
Reflujode múltiplesválvulas:pacsintomático
Reflujoaxial sincomponentevalvularfemoropopliteo eslaformasintomáticamássevera.
FISIOPATOLOGIA
- CAMBIO EN LASVÁLVULASVENOSAS:Hipertensiónvenosapordaño
valvular, estoscambiosincluyen:
- Estiramiento
- División
- Adhesiónde lasvalvas
* Infiltraciónpormonocitos ymacrófagosde lasvalvasy lasparedes
de la venaenpacientes con enfermedad venosacrónica.
* Áreasdel endotelio que expresan moléculade adhesiónintercelular
1 (ICAM-1).
-
- CAMBIOSESTRUCTURALES EN LA PAREDDE LA VENA.
- Hipertrofiade laparedvenosaydepósitode colágeno.
- Disrupciónde lascélulasmusculares yfibrasde elastina.
- Sobreproducciónde colágenotipo1(rigidez), ydisminucióndel colágenotipo3(elasticidad).Cam-
biosestructurales enlaparedde la vena
- Hipertensiónvenosa
- Inflamación
La paredvenosaproduce factoresanti-inflamatorios ( oxidonitrico, prostaciclina).
inhibicion de factoresde crecimiento;el ON inhibiralaagregaciónplaquetariaylaagentes
Si tenemos unflujoturbulento, este procesoantiinflamatorio se inhibiryhabraexpresion de factores de
crec, angiotensina, endotelina, liberacion de plaquetas ycel. inflamatorias;porlotantocambio estruc-
tural de laparte musculary latunica interna->fibrosis yserairreversible
por lotanto: cambioenla valvula->originanhipertension venosapordañovalvular.
*estoscambiosincluyen estiramiento, cambiosestructurales.
Flujoa nivel de lasvenasseramayorcuandoeste cerca de las válvulas.

12. Si tenemos flujocontinuo, ylasválvulasse cierran, lapresion seramayor, lamusculaturavacomprimirla
venay estacompresion daramayor presiónextrinsecayel flujoaumentara.
si hay flujoturbulento, lasvalvulas sufriránunprocesoinflamatorioypueden estirarse, ypordiferencia
de presion->reflujoanivel de miembros inferiores->dilataciónvenosa->edemasytodala clinica
CLINICA:
edema, dolorde pierna, cambiosde lapiel oulceración.
Prurito, piernas inquietas ycalambresnocturnos sonlossínto-
mas frecuentes.
Dolores mayorcon la piernasenposiciónvertical. Se alivia
con la elevaciónde estas, usode mediasde soporte, ycami-
nar (disminuirlapresiónvenosa)*a diferenciade EAP que
será mayor el dolora elevaciónde piernas
Dolorestá ausente enaprox. 20% de loscasos, y puede serla
únicacaracterística clínica enel 10%.
Dolor:
• Evaluadopor laescalavisual análoga.
• Frecuenciade tomasde analgésicos. cuantosanalgésicos
necesitaparacalmar el dolor
• Angiomas venosos ylasvárices, cuandosonsintomát-
icas, suelenserdolorosas localmente.
• Dolormás allá de la zona de lasvárices(generalmente
pantorrilas ola espinilla) sugierereflujoenlavena
safena, enfermedad venosaprofundaoambas.
• Edemas:generalmente nomasivo, si pasalazonadel tobillogeneralmente esvenoso,
que varía de día a día y durante lashoras del día.
Lesiónde lavenailiaca, frecuentemente oculta, eslabase de lossíntomasenpacientes con
sindrome post-trombótico.
Obstrucciónnotrombótica:
Cruce de la arteriailiacae hipogástrica. (60% de lospacientes asintomáticos), encontradoen
más 90% de lospacientes sintomáticos;yenel 60% de la poblacióngeneral asintomática
CLASIFICACION
• Enfermedad venosacrónica
Clínicay síntomas asociados desde laclase C0 hastaC6.
• Insuficienciavenosacrónica

13. Enfermedad de mayorseveridad(C4aC6)
Clasificadaconlanemotecnia:
CEAP
C: Clínica
E: etiología
A: anatomía
P: Fisiopatología(pathophysiological)
Secundaria a una etiologia:Trombosis venosa pro-
funda

14. telangiectasias:dilataciónde venaspequeñas, generalmenteanivel distal
o enzona de musculos
depositode hemosiderina, porel mal retornode sangre haciala cavidad
derechadel corazón.
atrofiablanca:zonas deprimidas condisminucion de lacoloraciónanivel
distal
ulcerasvaricosas:formamas severa.
la diferenciaentre laulceraarterial ylavenavaricosaes que la EAP origina
ulcerasdistales, anivel de dedos opordebajodel tobillo(plantar, dedos,
dorsal);encambiolasulceras por venasvaricosas generalmente se da
tobillosyporencimade tobillos ->todos locambiostráficosenla piel son úlceras,
hiperpigmentacion,edema.
si venpiel brillante tensa->ala largapuede originarulcera
SCORE DE SEVERIDAD
El trat farmacológico, solohapresentado mejoríaenpacientes conInsuficienciavenosasevera, concit-
rato de calcio, productos naturales para varices. generalmente mejoralasintomatologia(edema, calam-
bres) NOSIRVEpara laenfermedad leve omoderada.
ESTUDIO DE IMAGENES
ULTRASONOGRAFIA:
- Trombosis agudao crónica
- Cambios post-trombóticos
- Patrones de obstruccióndel flujo.
- Reflujo->se coloreade rojo
Técnicaestándar:poco fiable paraevaluaciónde venailiacaycava.

15. Reflujoenvenasperforantes menores a4mmno son significativas.
VENOGRAFÍA:Esun procedimiento que yanose realiza. eslacolocacion de con-
traste en lavena
Recomendadaenpacientes consd.Postrombótico(intervenciónplaneada).
Las venassafenas debenserevaluadas entodopacienteconsd. Post-trombótico, ya
que estáncomúnmente afectadas.
Debe serconsiderado enpacientes sinsd. Post-trombóticoconenfermedad severa
no justificable porloshallazgos.
La flebografíase recomiendaenlossiguientes casos:
- Pacientes conanomalíaso malformaciones anatómicas
- Pacientes candidatos acirugía del sistemavenosoprofundo
- Varicesrecidivantes.
Ultrasonografíaduplex, laRMN y la tomografíade altaresolución sonsensibles paralesiones de vena
iliaca.
Ultrasonografíaintravascular:
Permite identificarlesiones focales, ypuede serusadaenpacientes enque se colocará unStent. yaque
queremos vercomoestala venay que tipode trat se puede realizar.
OPCIONESNOQUIRURGICAS
Conservador, empezando porlacompresión.
Si no es efectivo, tratamientoinvasivomenor.
Venas:venas especiales que lapresiónexternaque ejerceraanivel distal seramayor, yconforme se va
acercandoa lazona superior, lapresion iradisminuyendo. yesapresiónse mantiene enformacon-
stante.
algunospacientes utilizanvenascompresivas, estasnotienenpruebas que generaalgúnbeneficio, ya
que estaslas ajustamos de acuerdoa nuestrogusto, conforme pase el dialapresiónvariarayno sera
contaste el flujovenoso
Clínicamente efectivo, peronoútil pordiferente motivos
- Dificultad paralacolocación
- Insuficienciaarterial coexistente.
- Limitaciones físicas(obesidad, dermatoesclerosis)
La mayoríaabandonael tratamientopor:
- Calor
- Opresión
Contraindicado en pac
con EAP

16. - Incomodidad varíadesde el 30 al 60% de lospacientes.
Mediaselásticasde compresiónvariable, conrangosde presióndesde15 a 60 mmHg y de diferentes
longitudes.
Material sintéticoode latex, que se pueden cambiarencasode alergia.
La porciónpordebajode la rodillaesdonde requiere mayorpresión, zonamásimportante.
Presiones bajas:hasta30 mmHg controlaedemas
Presiones altas:hasta60 mmHg recomendadas parael control de la dermatitis
variceal oúlceras.
Prevenciónde TVP:18 mmHg.
Cuandola úlceracicatriza:mediascompresivas sonde usopermanente.
En un estudiose observó que lospacientes continuadores del usode medias
compresivas desarrollaron menornúmerode úlcerasque losque laabandona-
ron (rangos varían desde 32% a 64% vs. 19% a 34%
Los medicamentos flebotonicos, solomejoranel edema, calambresysoloesrecomendado eninsuficien-
cia venosaSEVERA
la detoxifilina:(al igual qenEAP) no ha demostrado beneficios, massonlosefectos adversos que
tendremos que el beneficio.
dentrodel trat el unicoque surgiobeneficio esel usode lasmediascompresivas
Los medicamentos flebotónicospuedenutilizarse enlossiguientes casos:
- Para manejode lossíntomassubjetivos yfuncionales de IVC(fatiga, calambresnocturnos, piernas
cansadas, pesantez, tensiónyedema) enpaccon InsuficienciavenosaSEVERA
- Pacientes conIVCendonde lacirugía no está indicada.
- Comoterapiacoadyuvante enpacientes sometidoatratamientoquirúrgicoconpersistenciade sínto-
mas subjetivos.
El tratamientoquirúrgicoenpacientes conIVCyenfermedad arterialperiféricaestá contraindicado, se
reservapara lossiguientes casos:
Fallaal tratamientoconservador(ausenciade mejoríaenunperiodo de 6 mesesde medidas de alivio
venosoycompresoterapia)
Váricescomplicadas
Varicesrecidivantes

17. La técnicaquirúrgicarecomendadaparael tratamientode laIVCesla fleboextracciónparcial ocompleta
de la venasafenainternaasociadaa laligadurade las venasperforantes incompetentes.
ESCLEROTERAPIA
se utilizacomotrat estetico, enesclerosis de venaspequeñas
recordar el trat para venasgrandes esporvenoextraccion
Resecciónde lasperforantes:técnicapreferidaparalacorrecióndel reflujo.
- Correciónde laúlcera enel 88% de lospacientes
- Rango de recurrenciadel 13% seguimiento de 21meses.
- Infecciónde úlceras:6%
- Hematoma8%
- Neuralgia7%
- TVP 1%.
Tratamientode laobstrucciónde la venailiaca.
Uso de Stents.
La patenciadel stentalos5 añosfue de:
- 86% encasos post-trombóticos
- 100% enno trombóticos
- Reduccióndel doloren3 puntos:79%. Reduccióncompletaenel 64%.
- Disminuciónde lahinchazón:58%. Remisióncompleta:
34%.
- Curaciónde las úlceras:58%.
insuficienciavenosaperiferica->complicacion->Trombosis
venosa profunda
tenercuidadoconesa patologia, yaque el tronopuede
desprenderse ygeneraruntromboembolismo pulmonarma-
sivoque puede llevarfallacardiacaseverae incluso ACV

18. FACTORESDE RIESGO:
- estasis venosa:paccon varices, pacpostrados
- hipercoagulabilidad :paccon cancer
- procesoinflamatorio:pacsometidos acirugiade cadera o de rodillas
Realizarexamenes paradescartartrombo.
clinicamente tendrá aumentode volumen de miem-
bro inferior, si tenemos asimetríaenmiembros inferi-
ores, asociados a dolory cambiosde coloración->
pensarenTVP
descartarfactores de riesgoyaque un edema, dolor,
coloraciónrojizade lapiel -> puede sercausadopor
celulitis
pac varon de 15 años, sinningunapatologíaasociada,
con aumentode lapierna-> difícil qtenga TVP
pac mujerde 25 que toma pastillasanticonceptivas (
ya q ellosaumentanlosestadiosprocoagulantes),
tiene dolores enlapiernade formabrusca->so-
specharcelulitis yTVP
FACTORESDE RIESGO: TRIADA DE VIRCHOW
EXAMEN CLÍNICO
Dímero D: nossrive para descartar laenfermedad
Sensibilidad 98%, especificidad 58%, VPN del 97% y VPP del 70%
si es positivoylaescalacon alta probabilidad de TVP ->debemos decidirconecografiadopplervenoso
si es negativo:descartadalaprobabilidaque tengaTVP
TRAT

19. anticoagulacion:VOwarfarinaoribaroxaban de 5- 6 meses ,paraque el cuerpodisuelvael coaguloy
vaya generando fibrinolisis yevitarel riesgotromboembolico pulmonar( eslacomplicaciónmassevera
enpac q tuvieron TVP)