HISTORIA CLINICA MEDICO SOCIAL

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Guía para la historia psicosocial
1- Datos personales (Nombre, sexo, edad):
a) Nacimiento y desarrollo:
- Si nació de parto a término.
- Si nació de parto eutósico o distósico.
- Si nació de parto en casa o institucional.
- Explorar elementos del desarrollo psicomotor que puede conocer la
persona por relatos de sus padres:
.Edad en que camino.
.Edad en que dominó el lenguaje.
.Edad en que controló los esfínteres.
b) Historia familiar:
- Indagar relación con la familia de origen.
- Pérdida de algunos de sus padres.
- Posible divorcio de sus padres.
- Relaciones con los padrastros.
- Números de hermanos y posición cronológica del paciente entre ellos.
- Procedencia social.
- Clima general de la familia, si hay creencia, alcoholismo, drogadicción.
- Familia actual, explorar dónde, cómo, con quién, problemas existentes.
c) Evolución escolar. Grado alcanzado. Metas y frustraciones
c) Historia ocupacional:
- Trabajo.
- Estabilidad laboral.
- Relaciones grupales.
- Metas laborales.
- Sanciones administrativas.
- Posible relación ocupación enfermedad.
d) Sexualidad:
- Menarquia.
- Primera relaciones sexuales.
- Noviazgos.
- Matrimonio.
- Satisfacción en el coito.

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e) Hábitos de vida:
- Si realiza ejercicios físicos.
- Empleo del tiempo libre.
- Intereses culturales y recreativos.
- Relaciones sociales.
- Alimentación(número, calidad, variedad y regularidad)
2- Problemas que afecten en la actualidad(especialmente que ayuden a comprender
su actitud ante tratamiento y diagnóstico.
a) Problemas económicos.
b) Problemas de viviendas.
c) Nivel de realización de sus aspiraciones.
3- Rasgos de la personalidad del paciente. Persección de la enfermedad(adecuada,
subestimación, sobre estimación

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Guía de Síntomas y Síndromes
1- Guía de observación:
1.1 Hábito externo(ropa, limpieza, uñas, piel, peinado)
1.2 Facie(depresiva, tensa, perplejidad)
1.3 Tonalidad y modalidad de la voz(baja, alta, lenta, acelerada)
1.4 Hábito de vida hospitalario(baño, cama, mesa, lectura)
1.5 Relación con los acompañantes(autovalidismo, pide ayuda)
1.6 Nivel de desarrollo verbal(vocabulario amplio, correcto, fácil)
1.7 Relación con otros pacientes.
1.8 Labilidad afectiva.
1.9 Ambivalencia afectiva(sentimientos de acepto o rechazo a la enfermedad)
1.10 Indicadores de ansiedad.
2- Cuestionario:
Esfera cognoscitiva
2.1 Orientación(tiempo, espacio, y persona)
2.2 Atención
a) Distractibilidad.
- ¿Le resulta difícil concentrarse en lo que hace?
- ¿Cuándo lee se da cuenta de que no asimila nada?
- ¿Se distrae con facilidad?
- ¿Le resulta difícil comentar algo que acaba de leer?
2.3- Memoria.
- ¿Cómo considera usted que es su memoria?
a) Hipoannesia
- ¿Considera que se olvidan las cosas fácilmente?
- ¿Qué recuerda mejor lo pasado o lo actual?
Nota: Técnica que evalúa memoria: Recordar 10 palabras en tres repeticiones, como
mínimo debe recordar 7
Árbol, día, casa, leche, llave, ají, club, vino, lápiz, flor.
2.4- Sensación
a) Hiperestesia
- ¿Le molesta el tono de voz de las personas cuando hablan ,música o algún
ruido?
- ¿Le molesta la luz de la habitación?
2.5- Pensamiento
a) Idea fija
- ¿Le vienen ideas constantemente a la cabeza que aunque quiera no puede
apartar de sí?
- ¿Tiene barrenillo?
b) Idea sobrevalorada
- ¿Cree usted que le da a las cosas mayor importancia de la que realmente
tienen?
- ¿Se preocupa excesivamente por cosas que realmente no lo merecen?

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c) Idea hipocondríaca.
- ¿Piensa con frecuencia en su salud?
- ¿Teme con frecuencia estar enferma?
- ¿Cree que la enfermedad es más severa de lo que dice el doctor?
- ¿Se realiza numerosos análisis para saber más acerca de la enfermedad?
d) Idea obsesiva.
- ¿Le vienen ideas absurdas o ilógicas que no pueda apartar?
- ¿Realiza diariamente ritual o acciones que de no hacerlo le generan
malestar?
- ¿Ha sentido necesidad de contar objetos o rebisar muchas veces las cosas
terminadas?
Esfera afectiva.
2.6- Ansiedad
- ¿Le sudan las manos?
- ¿Tiene saltos en el estómago?
- ¿Siente que el corazón le late a prisa?
- ¿Tiene sensación de falta de aire?
- ¿Orina mucho?
- ¿Se siente inquieto?
- ¿Contantemente espera que le den noticias o que sucede algo malo sin
poder precisar que es?
2.7- Tristeza
- ¿Le dan deseos de llorar con frecuencias?
- ¿Llora con facilidad?
- ¿Nada lo entretiene?
- ¿Se siente solo en la vida?
- ¿Se siente desanimado o pesimista frecuentemente?
2.8- Irritabilidad
- ¿Tiene a menudo explosiones de mal genio sin razón?
- ¿Discute con frecuencia con familias o amigos?
- ¿Se siente molesto cuando no obtiene metas de poca importancia?
- ¿Se explota con facilidad?
- ¿Nota que ha empeorado su relaciones con las demás personas?
2.9- Lábilidad afectiva
- ¿Cambia de estado de ánimo frecuentemente?
- ¿A veces se siente triste y al rato alegre sin razón para ello?
Esfera conativa
2.10- Alimentación(anorexia, bulimia)
- ¿Cómo estas comiendo?
- ¿Te gusta la comida del hospital?
- ¿Su apetito ha disminuido o aumentado en los últimos tiempos?
- ¿Come y se queda con hambre?
2.11- Sueño
- ¿Cómo esta durmiendo?
- ¿Le es difícil quedarse dormido cuando se acuesta?
- ¿Duerme toda la noche o se despierta varias veces?

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- ¿Si se despierta demora en conciliar el sueño?
- ¿Se despierta muy temprano?
2.12 Sexualidad
- ¿Considera que su enfermedad ha alterado su vida íntima o sexual?
- ¿Le preocupa que su enfermedad lo limite en este aspecto?
- ¿Siente satisfacción en sus relaciones sexuales?
- ¿Ha consultado alguna vez al doctor por disfunción sexuales?
2.13- Astenia
- ¿Ha notado que se cansa más que antes?
- ¿Se agota y se siente débil aún para realizar las tareas cotidianas?
- ¿Nota que se queda dormido frente al televisor?
2.14- Hipoabulia
- ¿Se siente sin deseos de realizar las cosas?
- ¿Se siente desmotivado para realizar las actividades que antes le agradaba
hacer?
- ¿Hace las cosas por que no le queda otro remedio?
2.15- Hiperquinesia
- ¿Cambia frecuentemente de actividad?
- ¿Realiza constantemente diferentes tareas sin concluir la que comenzó?
- ¿Se siente apurado al enfrentar diferentes tareas?
3- Guía de preguntas indirectas.
3.1- Refiera en orden de importancia los aspectos que mas le preocupan en la
actualidad(Argumente):
- trabajo, familia, enfermedad, economía.
3.2- ¿Qué le preocupa más en relación con su enfermedad?:
- Limitaciones que puede ocasionar.
- Vida futura.
- estar hospitalizado
- situación económica.
- otras situaciones(Argumente)
3.3- Cuáles de las cosas que hacía diariamente extraña más:
- comida de la casa
- familia
- cama
- baño
- distracción
- otras(argumente)

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Objetivos
1- Caracterizar los factores psicosociales que influyen en la enfermedad.
2- Determinar las alteraciones psíquicas presentes en el paciente atendiendo a la esfera que
pertenezcan.
3- Ofrecer resumen sindrómico de existir los elementos.
4- Establecer las relación existente entre las alteraciones psíquicas y enfermedad del
paciente.
Desarrollo
El desarrollo del trabajo se realiza con la paciente AAM, sexo femenino de 15 años de
edad, color de la piel blanca ingresada en la sala B(Medicina Interna), cama 27.
Historia Psicosocial
Datos personales: Paciente AAM de sexo femenino de 15 años de edad de color de la piel
blanca que nació de un parto a término, eutósico e institucional. Comenzó a caminar a los 9
meses, al año comienza a decir las primeras palabras y entre el año y año y medio controló
los esfínteres.
Historia Familiar: Sus padres están divorciados hace 6 años mantiene buenas relaciones con
su madrastra y padrastro a pesar de no vivir con ellos. Tiene un hermano mayor de 24 años
de edad y se desarrolla en un clima familiar armónico. Actualmente vive con su mamá,
hermano y tía en la calle H número 115 entre Narciso López y Martí; la casa tiene buenas
condiciones y las relaciones con la familia son magnificas.
Esta paciente tubo una evolución escolar satisfactoria, desde el círculo infantil aprendía
rápidamente y mantenía buenas relaciones con sus compañeros a pesar de ausentarse en
numerosas ocasiones a causa de su enfermedad lo que le impidió continuar estudiando
después de alcanzar el noveno grado.
Metas propuestas: Comenzar a estudiar en la facultad para obtener 12 grado y trabajar.
Frustraciones: No poder estudiar la carrera que ella quería ni disfrutar las vacaciones pues el
asma le impide estar en lugares húmedos, fríos, con polvo, como son el campismo, el río y
campo.
Sexualidad: Menarquia a los 13 años, Ha tenidos novios y aunque con el primero las
relaciones no eran muy buenas pues este era obsesivamente celoso y no sabía bailar lo que
originaba continuas discusiones entre ellos, con el segundo si mantenía buenas relaciones.
Hábitos de Vida: No dedica su vida a realizar ejercicios físicos habitualmente pues el asma
se lo impide. Disfruta a plenitud el vídeo, revistas, libros, el baile y las fiestas populares; le
place relacionarse con personas de todas partes, manteniendo así buenas relaciones sociales.
Su alimentación es adecuada(desayunos, meriendas, almuerzos y comidas variadas).
Problemas que afectan en la actualidad: No se siente realizada y se muestra insatisfecha con
su modo de vida pues le impiden constantemente hacer cosas que le harían sentir mejor.

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Rasgos de la personalidad: Se aprecian rasgos compulsivos dependiente de la madre que en
ocasiones ha llorado por la ausencia de ésta, también se aprecia inmadurez.
Tiene una persección adecuada de la enfermedad, acepta la misma y conoce mucha sobre
ésta cumpliendo a cabalidad el tratamiento (ver anexo 1).
Guía de síntomas y síndromes
Paciente que mantiene una adecuada limpieza, organización y aspecto personal con facie no
características de alteraciones, de voz normal en cuanto a tono y modalidad, que practica un
adecuado hábito de vida hospitalario, que le es fácil relacionarse con familiares y demás
pacientes, vocabulario amplio y correcto, acepta su enfermedad y presenta indicadores de
ansiedad(sudoración, intranquilidad)
Esfera cognoscitiva: Paciente orientada en tiempo y espacio, con distractibilidad de la
atención, con buena memoria que en la técnica realizada recuerda 8 palabras la primera vez
y 9 las 2 siguientes, sin alteraciones de la sensación pero en el pensamiento mantiene una
idea fija que se manifiesta con barrenillo.
Esfera afectiva: Muestra notables rasgos de ansiedad, le sudan las manos, siente que el
corazón le late a prisa en numerosas ocasiones, sensación de falta de aire, inquietud, que a
veces siente temor sin poder precisar a que es; también presenta tristeza, llora con facilidad
y frecuentemente, en cuantiosas ocasiones se torna irritable con explosiones de mal genio.
Manifestando también una labilidad muy relacionado con el estado de salud.
Esfera conativa: Su alimentación es adecuada, cuando duerme se despierta varias veces en
la noche, no refiere alteraciones en cuanto a Sexualidad, no tiene Astenia, Abulia, ni
Hiperquinesia.
Preguntas indirectas: En la actualidad lo que más le preocupa en orden de importancia es:
- Familia, enfermedad, economía y trabajo.
Lo que más extraña de las cosas habituales son las distracciones y la familia siendo ambas
muy necesarias para su bienestar.(ver anexo 2)
Una vez aplicado el test de ansiedad, cuando se evalúa estado de ansiedad obtiene la
calificación de 22 puntos que demuestra una ansiedad moderada, cuando se aplica ansiedad
peculiar obtiene 17 puntos para un total de 39 después de sumado ambos aspectos y nos
permite diagnosticar una ansiedad moderada.
En la prueba de ZUNG-CONDE que evalúa depresión obtiene 30 puntos que representa un
valor normal.
Una vez aplicado el test de stress obtiene una calificación de 11 puntos que se encuentra
dentro de los valores normales.

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Conclusiones
1- Existen factores psicosociales que influyen en la enfermedad del paciente entre
estos se puede citar:
Factores predisponentes
- Tipo de personalidad: Dependiente de la madre, compulsiva, ansiosa,
agresiva, inmadura y susceptible.
- Sueño deficiente: Insomnio intermitente
Factores desencadenantes
- Divorcio de los padres
- Frustración
2- También presentan alteraciones psíquicas en las distintas esferas:
Esfera cognoscitiva
- Distractibilidad de la atención
- Idea fija
Esfera afectiva
- Ansiedad
- Tristeza
- Irritabilidad
- Labilidad afectiva
Esfera conativa
- Insomnio intermitente
3- Teniendo en cuenta los signos y síntomas que presenta el paciente unido al
resultado de los test aplicados se puede apreciar que la paciente presenta un
Síndrome Ansioso Moderado.
4- Existe una estrecha relación entre las alteraciones psíquicas y la enfermedad del
paciente pues realmente se aprecia un componente alérgico y otros psíquicos ambos
muy combinados reforzando la dependencia marcada que posee la respuesta alérgica
y el estado emocional, el cuál puede reprimir o potencializar en grado notable dicha
respuesta. Muchos autores plantean que:”Las sustancias devienen alergenos con la
mediación de componentes emocionales.