Acreditación

1. GERENCIA EN SERVICIOS DE SALUD PUBLICA
Acreditación de Servicios
de Salud
Dr. Luis Humberto Legua García
luislegua@yahoo.com

2. Mecanismos de regulación del
funcionamiento
CALIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
Mejoramiento
Acreditación
Categorización
Habilitación
Tiempo
Norma Orjuela de Deeb – Centro de Gestión Hospitalaria de Bogotá

3. Habilitación
• Implica que el recurso sanitario cumple una serie
de requisitos mínimos para iniciar / desarrollar su
actividad. Utiliza Estándares básicamente de
estructura, calificándose cumple / no cumple.
No evalúa proceso ni resultado
No implica auto – evaluación
No condiciona actividad de calidad
Primera Disposición Complementaria, Transitoria y Final de la Ley General de Salud (Ley Nº 26842)
Artículo 7º del Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo (D. S. Nº 013-2006/SA)

4. Categorización
• Proceso mediante el cual se sitúa un
establecimiento sanitario en función de su
equipamiento, su cartera de servicios y el nivel
resolutivo.
No evalúa proceso ni resultado
No condiciona actividad de calidad
R. M. Nº 769-2004/MINSA aprueba la Norma Técnica de Categorías de Establecimientos del Sector Salud

5. Acreditación
• Proceso de evaluación, periódico, basado en la comparación
del desempeño del prestador de salud con una serie de
estándares óptimos y factibles de alcanzar, formulados y
conocidos por los actores de la atención de la salud.
• Evalúa el desempeño del establecimiento en función de
los diferentes atributos de calidad.
Tiene en cuenta
las necesidades y las preferencias
de los usuarios
R. M. Nº 456-2007/MINSA aprueba la Norma Técnica de Acreditación de Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo
R. M. N° 270-2009 /MINSA aprueba la Guía Técnica del Evaluador para la Acreditación

7. Componentes del Sistema
PLANIFICACION DE LA ORGANIZACIÓN
CALIDAD PARA LA CALIDAD
• Sistemas Nacional
• Políticas de calidad DISAS/DIRESAS
• Estrategias políticas y planes de Redes , Microrredes
acción establecimientos
Usuarios satisfechos y
saludables
• Seguridad del Paciente Instrumentos de medición
• ACREDITACIÓN, Auditoria Mecanismos de
• Procesos de Mejora Continua. atención al usuario
• Evaluación de Tecnología INFORMACIÓN PARA
Sanitaria
LA CALIDAD
GARANTIA Y MEJORAMIENTO
RM N° 519-2006/MINSA “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”

8. Los Principios de la Acreditación
1 2 3 4
Universalidad Unidad Gradualidad Confidencialidad
Es un proceso Debe someterse La información
El total de único a nivel a ajustes a la que tiene
prestadores del país y se periódicos que acceso el
de servicios maneja expresen una Equipo
de salud debe por los Adecuada evaluador es
demostrar distintos niveles Interrelación de absoluta
a la sociedad de Autoridad entre los diversos reserva. Es de
niveles Sanitaria agentes del Dominio
óptimos de Según sistema de salud publico tras
calidad competencias y y orientarse la calificación
funciones hacia niveles Final
mayores de aprobatoria
exigencia
RM N° 456-2007/MINSA. Acreditación de EESS y SMA

9. Base Legal
• Ley Nº 26790 – Ley de Modernización de
la Seguridad Social.
• Ley Nº 26842 – Ley General de Salud.
• Ley Nº 27657 – Ley del Ministerio de Salud.
• Ley Nº 27783 – Ley de Bases de la Descentralización.
• Ley Nº 27806 – Ley de Transparencia y Acceso a la
Información Pública.
• Ley Nº 27813 – Ley del Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud.
• Ley Nº 27867 – Ley Orgánica de los Gobiernos
Regionales.
• Ley Nº 27972 – Ley Orgánica de Municipalidades.

10. Definiciones Operacionales
1. Acreditación
2. Atención de Salud
3. Atributos de Calidad
4. Autoevaluación
5. Constancia para la Acreditación
6. Criterios de Evaluación
7. Establecimiento de Salud
8. Estándar
9. Estándar de Estructura
10. Estándar de Proceso
11. Estándar de Resultado

11. Organización para la Acreditación
 Comisión Nacional Sectorial
 Comisión Regional Sectorial
 Equipo de Acreditación
 Unidades Orgánicas
 Evaluadores Internos
 Evaluadores Externos
RM N° 456-2007/MINSA. Acreditación de EESS y SMA

12. Capacidades de un evaluador
Para aplicar la evaluación el evaluador debe mostrar
capacidades
1. Para aplicar técnicas sencillas de evaluación,
2. Conocer las normas sectoriales de referencia,
3. Conocer sobre metodologías de mejoramiento continuo,
y
4. Formular recomendaciones con un enfoque holístico y
5. Ser capaz de establecer relaciones entre los distintos
estándares.

13. PROCESOS
PROCESOS MACRO- META-
INTERNOS PROCESOS PROCESOS
AUDITORIA GESTION DE
MEDICAMENTOS GESTION DEL
CONOCIMIENTO

14. Mapa de Procesos: representación gráfica de la estructura de
procesos que conforman un sistema de gestión
Modelo propuesto de agrupación de procesos (Porter)

15. Clasificación de Procesos
PROCESOS PROCESOS PROCESOS DE APOYO
ESTRATEGICOS O DE OPERATIVOS O O SOPORTE
GESTION CLAVE
Necesarios para el Guardan relación directa Apoyan a los procesos
mantenimiento y con los clientes. Tiene operativos para que se
progreso de la impacto sobre su cumplan;
organización; satisfacción;
Recursos Humanos / Personal Proceso clínico - asistencial Almacén, hostelería
Dirección Mantenimiento
Control de Gestión Farmacia

16. Macroprocesos en los EESS
Gestión de Recursos Gestión de
Direccionamiento 8%
Gerenciales Humanos 6% Calidad 7%
35% Manejo de Riesgo Gestión de Seguridad Control de la Gestión
de la Atención 7% ante Desastres 2% y Prestación 5%
Atención de
Atención Atención
Prestacionales Hospitalización
Ambulatoria 7% Extramural 7%
7%
Misionales
Docencia e
40% Atención de Atención
Investigación
Emergencias 7% Quirúrgica 7%
5%
Atención de Apoyo Dx y Terapéutico 2,5%
Admisión y Alta 2,5%
Referencia y Contrarreferencia 2,5%
Gestión de Medicamentos 2,5%
Apoyo Gestión de la Información 2,5%
25%
Descontam., Limp., Desinfec. y Esteril. 2,5%
Manejo del Riesgo Social 2,5%
Nutrición y dietética 2,5%
Gestión de Insumos y Materiales 2,5%
Gestión de Equipos e Infraestructura 2,5%
RM N° 270-2009/MINSA. Guía del Facilitador en Acreditación

17. Procesos Asistenciales
DEFINICIÓN GLOBAL 1. Definición funcional del proceso
DEL PROCESO
2. Límites del proceso: entrada, marginal y final
3. Responsable del proceso
DESTINATARIOS Y 1. Destinatarios y expectativas del proceso
OBJETIVOS DEL
PROCESO 2. Objetivos y flujos de salida. Características de calidad
COMPONENTES DEL 1. Elementos que intervienen y recursos del proceso
PROCESO
2. Actividades del proceso. Características de calidad
REPRESENTACIÓN Diagramas de flujo del proceso
GRÁFICA DEL
PROCESO
INDICADORES Estructura de indicadores del proceso

18. Niveles de Arquitectura de Procesos
MACROPROCESOS
PROCESO CLINICO - ASISTENCIAL
SUBPROCESOS
ACTIVIDADES
TAREAS

19. Instrumentos de la Acreditación
1. Listado de Estándares de Acreditación.
- Listado para las categorías desde I-1
hasta III-1.
- Listado para la categoría III-2.
- Estándares organizados en Macroprocesos.
- Los estándares se despliegan en criterios de
evaluación.
2. La Guía Técnica del Evaluador.
3. El aplicativo para el registro de los resultados es un
instrumento informático.
RM N° 456-2007/MINSA “Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”

20. Flujograma de Autoevaluación.1
La Selección del
Evaluador Líder en
todos los casos, la
realizan los
integrantes del
grupo, ninguna
autoridad.
RM N° 270-2009/MINSA. Guía del Facilitador en Acreditación

21. Flujograma de Autoevaluación.2
Es obligatorio el
reporte del inicio de
la Autoevaluación
para que el/los EESS
sean registrados en
la base oficial del
MINSA.
RM N° 270-2009/MINSA. Guía del Facilitador en Acreditación

22. Pasos de la Autoevaluación
Coordinación con Alta
Coordinación con la Ejecución de Elaboración de
Elaboración del Plan
Dirección
Autoridad Institucional Evaluación Informe Técnico
- Procesamiento datos
- Definición de
- Introducción - Análisis de
responsables - Discusión de Listado
- Justificación resultados
- Servicios a evaluar - Reunión de apertura
- Alcance - Elaboración de
por MP - Revisión de
- Base legal Informe preliminar
- Emisión de referencias
- Metodología de - Revisión y corrección
documentos - Visita de evaluación
evaluación de Informe
aprobación - Despliegue de
- Cronograma de - Entrega a equipo de
- Emisión de técnicas de evaluación
evaluación gestión y personal
documentos fechas y - Reunión de cierre
- Equipo de evaluación - Presentación a
responsables
autoridades

23. Criterios de Evaluación
Macroproceso
Número de
Número de criterio
estándar
de evaluación
Criterio de
Evaluación
Código Criterio de evaluación
El establecimiento de salud identifica las necesidades de información
GIN 1-2 de todos los procesos asistenciales y administrativos con
participación del personal de las áreas fuente
Escala de (0: No se identifica; 1: Se identifica las necesidades, pero no con
Calificación participación del personal de las áreas fuente; 2: Cumple con lo
establecido)

24. Técnicas de Evaluación
RM N° 270-2009/MINSA. Guía del Facilitador en Acreditación

25. Ejemplo (1 de 4)
Código Criterio
GCA1-1 El establecimiento cuenta con responsable de la
calidad formalmente designado y continuamente
formado para cumplir sus funciones
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no está
capacitado, 2: Cumple con todo lo establecido)
RM N° 270-2009/MINSA. Guía del Facilitador en Acreditación

26. Ejemplo (2 de 4)
Código Criterio
GCA1-1 El establecimiento cuenta con responsable de la
calidad formalmente designado y continuamente
formado para cumplir sus funciones
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no está
capacitado, 2: Cumple con todo lo establecido)
Macroproceso: Gestión de la Calidad
Estándar: 1
Criterio de evaluación: 1
RM N° 270-2009/MINSA. Guía del Facilitador en Acreditación

27. Ejemplo (3 de 4)
Código Criterio
GCA1-1 El establecimiento cuenta con responsable de la
calidad formalmente designado y continuamente
formado para cumplir sus funciones
(0: No se cuenta , 1: Se cuenta pero no está
capacitado, 2: Cumple con todo lo establecido)
Debe verificarse que el Debe verificarse que el
responsable de calidad responsable de calidad
esta designado mediante esta continuamente
un documento. capacitado.
RM N° 270-2009/MINSA. Guía del Facilitador en Acreditación

28. Ejemplo (4 de 4)
Observación Técnica de Fuente auditable
evaluación
Debe verificarse que el Revisión Resolución que
responsable de calidad documentaria designa al
esta designado mediante responsable de
un documento.
calidad
Debe verificarse que el Revisión Legajo personal del
responsable de calidad esta documentaria responsable de
continuamente capacitado. calidad
RM N° 270-2009/MINSA. Guía del Facilitador en Acreditación

29. Hoja de Registro para Autoevaluación
Código de Puntaje Fuente auditable Técnica utilizada Sustento del puntaje /
criterio de Comentarios
evaluación
Resolución No 8 Revisión
GCA1-1 del 10/2/2005 documentaria
Legajo de XX,
certificados del
5/3/05, 20/9/05 y
22/4/06
RM N° 270-2009/MINSA. Guía del Facilitador en Acreditación

30. Resultados de la Evaluación
La calificación de la evaluación:
1. Aprobado / Acreditado
2. No Aprobado / No Acreditado
* Aprueba con el 85%
No Aprobado / No Acreditado
1. 70 a 84.9% 6m nueva evaluación
2. 50 a 69.9% 9m nueva evaluación
3. Menor 50% autoevaluación
RM N° 456-2007/MINSA “Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”

31. Otorgamiento de la Acreditación
Comisión Sectorial
entrega Constancia
1 de Acreditación
MINSA o Gobierno
Regional expide
2 la Resolución
Para Lima
Metropolitana se
3 expide la RM
En las Regiones se
Expide la Resolución
4 Ejecutiva Regional
La Resolución de
Acreditación tiene
5 vigencia de 3 años
La Resolución debe
exhibirse en un
6 lugar visible

32. Fin o continua
Inicio PROCEDIMIENTOS según
establecido
Acredit
(CA y
No RM/RER)
¿Prestador
Prestador informa solicita Ev.
inicio autoevaluación Externa?
a DCS
Emite CA y envía para
DCS publica expedición de RM/RER
Sí resultado
-Sí
DCS registra inicio Comisión Nacional No
autoevaluación ¿Cumple
Sectorial selecciona Acredit
con
aleatoriamente No a
criterios
evaluadores externos
?
Prestador informa
EVALUACION EXTERNA
resultados
autoevaluación Envía Informe Técnico a
Comisión Sectorial de
Acreditación
Prestador expresa
anuencia y convoca
DCS registra evaluadores externos Sí
resultados en Base seleccionados del listado
de Datos regional
y/o nacional ¿Cumple
con
criterios
Equipo evaluador ? No
externo realiza visita
y procede a
AUTOEVALUACION evaluación
Equipo entrega a la
DCS Inf..Técnico de
Evaluación Externa
RM N° 456-2007/MINSA “Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”

33. Incentivos para la Acreditación
1. Incentivos Inmediatos.
- EL MINSA y los GR deberán publicar para conocimiento
del público la relación de establecimientos de salud
acreditados.
- El MINSA y los GR podrán establecer mecanismos
adicionales de reconocimiento a los establecimientos.
2. Incentivos Mediatos
- Tarifas escalonadas de seguros: se podrá promover el
establecimiento de tarifas con incentivos de acuerdo
a la condición de acreditado.
- Intercambio de servicios de salud: considera la
condición de acreditado como elemento determinante
para el establecimiento de convenios entre
subsectores.

34. Infracciones y Sanciones
1. Infracciones:
- Adulteración de la información presentada en las evaluaciones.
- Incumplimiento de las condiciones que permitieron ser acreditados.
- No levantamiento de las observaciones del equipo evaluador externo.
2. Sanciones:
- Amonestación si incumple el mantenimiento de un número de
estándares inferior al 10% del total de estándares que permitió la
acreditación o cuando incumple la implementación progresiva de al
menos 5% de las recomendaciones
- Suspensión si incumple el mantenimiento de un número de
estándares que permitió la acreditación del 10% al 25%.
- Cancelación de la Resolución cuando adultera información
presentada en las evaluaciones o incumpleel mantenimiento de un
número de estándares mayor al 25%.

35. “ El éxito consiste en ir de fracaso en
fracaso sin desesperarse”
Winston S. Churchill (1874-1965)
Primer Ministro Reino Unido, 1940-1945
Muchas Gracias !!!