2. OBJETIVO
Esta norma establece los criterios científicos,
éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios
en la elaboración, integración, uso, manejo,
archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.
4. EXPEDIENTE CLÍNICO
Es un conjunto único de información y datos personales de un
paciente que consta de documentos escritos, gráficos,
imagenológicos y de otra índole.
7. Los prestadores deben
conservar el expediente
clínico mínimo 5 años.
El EC es propiedad de la
institución
Los prestadores están
obligados a cumplir
esta norma.
8. Los datos deben ser
confidenciales.
Las notas deben contener
fecha, hora, nombre y firma
de quien elabora.
Las notas deben contener
nombre, edad, sexo y cama
en caso del paciente.
9. HISTORIA CLINICA NOTA DE EVOLUCIÓN
NOTA DE
INTERCONSULTA
NOTA DE
REFERENCIA/TRASADO
EXPEDIENTE CLÍNICO EN
CONSULTA GENERAL Y DE
ESPECIALIDAD
14. NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
•Fecha y hora, signos
vitales, motivo,
Resumen de
interrogatorio, Dx y
Tratamiento.
Inicial
Nota de
traslado
Nota de
evolución
15. NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
1 •De ingreso
2 •Historia clínica
3 •Nota de evolución
4
•Nota de referencia/traslado
5
•Nota preoperatoria
6
•Reporte de la verificación de cirugía
19. 6 •Hallazgos transoperatorios
7 •Reporte de instrumental
8 •Incidentes y accidentes
9
•Cuantificación de sangrado
10
•Estudios auxiliares
11
•Ayudantes
20. 12
• Estado postquirúrgico inmediato
13
• Plan de manejo postoperatorio inmediato
14
• Pronóstico
15
•Envió de piezas o biopsias quirúrgicas
16
•Otros hallazgos de importancia para el
paciente
17
•Nombre y firma del responsable de la cirugía
21. NOTA DE EGRESO
1 •Fecha de ingreso/egreso
2 •Motivo de egreso
3 •Diagnósticos finales
4 •Evolución y estado actual
5 •Manejo de la estancia
22. 6
•Problemas clínicos pendientes
7
•Plan de manejo y tratamiento
8
•Recomendaciones de vigilancia
9
•Atención de factores de riesgo
10
•Pronóstico
11
•En caso causa de muerte.
