2. Objetivos
Resaltar la relevancia del problema
(prevalencia y gravedad potencial).
Tratar de definir conductas desde el 1º
nivel de atención
Observacion y pautas de alarma vs.
necesidad de evaluacion por 2º/ 3º nivel
Solicitud de imágenes vs. no hacerlo
Rx vs. TAC
3. Aclaración
Controversias al respecto de TEC:
Definición: a que llamamos TEC leve?
Signos y síntomas: que valor tienen los
vómitos o la perdida de conciencia post TEC?
Estudios por imágenes: Son necesarios?
Cuando pedirlos? Cual pedir?
4. Definición
Entendemos por TEC a cualquier
alteración física o funcional producida
por fuerzas mecánicas que actúan
sobre el encéfalo o alguna de sus
cubiertas.
5. Clasificación según Glasgow
TEC leve: cuando cursa con ausencia de focalidad
neurológica y un nivel de consciencia igual o superior a 13
en GCS (mortalidad < al 1%).
Algunos autores diferencian…
- TEC mínimo (GCS=15) del TEC leve (GCS de 14 y 13).
- Otros toman como TEC leve (a secas) al que presenta
GCS de 15*.
TEC moderado: si la puntuación es de 9 a 12
(mortalidad cercana al 3%).
TEC grave: puntuación de 3 a 8 (mortalidad 40-50%).
6. TEC leve: Criterios*
Cuadro mental normal al exámen inicial,
Exámen Neurológico normal, sin signos
de foco,
Sin evidencia física de Fractura de Cráneo
(cefalohematoma, hemotímpano, etc)
7. La morbimortalidad por accidentes en
la infancia, constituye la primera causa
de muerte entre 1 y 18 años en nuestro
país.
El traumatismo de cráneo es una de las
principales causas de muerte y
discapacidad en niños.
8. Epidemiología
Los TEC presentan una alta incidencia en la edad infantil,
La demanda de atención en un área primaria es del 3,6%
y del 5,2% en urgencias hospitalarias.
El grupo que es atendido con mayor frecuencia es el de
menores de 2 años.
Se considera que uno de cada diez niños sufrirá un
traumatismo craneoencefálico (TEC) importante durante
su infancia,
El 50% de todos los TEC se producen en individuos
menores de 15 años.
80% de la patología traumática general infantil tiene una
participación craneoencefálica.
Hasta el 80% de los TEC tienen una intensidad leve.
9. ETIOLOGÍA
Depende de la edad del niño, ya que ésta
determina los diferentes mecanismos del
traumatismo.
En todos los grupos de edad predomina la
caída accidental como mecanismo
etiológico
Asimismo es muy elevado el porcentaje de
accidentes acaecidos en el propio domicilio,
alcanzado en algunas series valores
superiores al 50%.
Los accidentes de tráfico son la segunda
causa en frecuencia, pero ocupan el primer
lugar en lesiones graves y fallecimientos.
10.
11. Factores que sustentan la sospecha de maltrato
infantil:
– Demora no justificable en la asistencia.
– Presencia de lesiones geométricas, en zonas
relativamente protegidas o en distinto estadio evolutivo.
– Presencia de otras fracturas o hemorragias retinianas.
– Actitudes extrañas de los padres.
– Incongruencia entre intensidad del traumatismo en
relación al mecanismo atribuido, especialmente en los
niños más pequeños.
A cualquier edad debe tenerse en
cuenta la posibilidad del maltrato
infantil.
12. Manifestaciones clínicas
La mayoría de los traumatismos no producen daño
cerebral y cursan con ausencia de síntomas o
signos exploratorios.
A partir de los dos años los hallazgos físicos y los
síntomas sugerentes de lesión intracraneal han
demostrado tener un valor predictivo positivo de
lesión intracraneal similar al de los adultos (nivel
de evidencia B).
13. Manifestaciones clínicas
Alteraciones de la conciencia:
La pérdida de consciencia inmediata al
traumatismo es relativamente frecuente, y sólo
ha demostrado ser un factor de riesgo
independiente si su duración supera los 5
minutos*.
14. Manifestaciones clínicas
Signos neurológicos:
Son variados y dependen de las áreas
cerebrales lesionadas.
Pueden aparecer desde el momento del
traumatismo, acompañar a una alteración de
la consciencia inicial o presentarse tras un
intervalo libre de síntomas.
Los signos neurológicos positivos, presentan
alto valor predictivo de lesión intracraneal
15. Manifestaciones clínicas
Alteración de las funciones vitales:
En los momentos iniciales se producen
alteraciones transitorias de la frecuencia cardiaca y
la tensión arterial, que se normalizan en un corto
espacio de tiempo.
Pueden ser desencadenadas por una reacción
vagal, que suele acompañarse de vómitos, cefalea
y obnubilación leve, que mejoran paulatinamente.
Pasado este primer momento, las alteraciones del
ritmo cardiaco, la tensión arterial o la frecuencia
respiratoria deben considerarse como un motivo de
alarma.
16. En el manejo del TEC en
urgencias, ¿requieren los
menores de 2 años
recomendaciones
específicas por sus
características fisiológicas?
17. Particularidades clínicas
de los menores de 2 años
Grupo de particular riesgo de lesión intracraneal
(sobre todo < de 1 año). Con > probabilidad de fx
y/o lesión intracraneal, incluso en casos de
traumatismo aparentemente banal.
La forma de presentación de las lesiones
cerebrales significativas puede ser sutil, con
ausencia de los signos o síntomas de alarma
neurológica.
La fx de cráneo se ha mostrado como un factor
de riesgo independiente de lesión intracraneal.
Asociación entre la presencia de
cefalohematoma y de fractura craneal
19. ¿Existe alguna forma de graduar
el posible riesgo de lesión
intracraneal en función
de la exploración y la historia
clínica?
20. Anamnesis
• Edad
Hora y lugar del accidente
Mecanismo de producción.
Si existió o no pérdida inicial de consciencia
Enfermedades o condiciones previas
Síntomas que ha presentado
No infravalorar la preocupación de los padres con respecto
al estado del niño, incluso en los casos de que no
impresione de gravedad.
21. Exploración física:
A (vía aérea+control de columna cervical)
B (Ventilación) requiere además control de los
movimientos tóraco-abdominales, así como la
auscultación pulmonar.
C (Circulación), ritmo y frecuencia, así como el
estado de perfusión y regulación de la temperatura
corporal.
D (Evaluación neurológica)
E (Examen físico)
22. Exploración neurológica
Nivel de Conciencia
Las variaciones en el nivel de consciencia son el
mejor indicador de la intensidad del traumatismo y de
la función general del cerebro.
Escala de coma de Glasgow (NIVEL de evidencia B).
Para niños < de 2 años, se utiliza la GCS
modificada.
La escala de GCS es poco sensible para los TEC
leves.
23. Actividad Mejor respuesta Actividad Mejor respuesta
Apertura de ojos
Espontánea
Al hablarle
Con dolor
Ausencia
4
3
2
1
Apertura de ojos
Espontánea
Al hablarle
Con dolor
Ausencia
4
3
2
1
Verbal
Orientado
Confuso
Palabra inadecuadas
Sonidos inespecíficos
Ausencia
5
4
3
2
1
Verbal
Balbuceo, palabras y frases
adecuadas, sonríe, llora
Palabras inadecuadas, llanto continuo
Llanto y gritos exagerados
Gruñidos
Ausencia
5
4
3
2
1
Motora
Obedecer órdenes
Localizar dolor
Retirada al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Ausencia
6
5
4
3
2
1
Motora
Movimientos espontáneos
Localizar dolor
Retirada al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Ausencia
6
5
4
3
2
1
ESCALA DE GLASGOW
ESCALA DE COMA MODIFICADA
PARA LACTANTES
24. …más examen físico…
Simetría y la reactividad de las pupilas.
Fondo de ojo. (normal no descarta una hipertensión
intracraneal de inicio reciente, ya que la instauración
del papiledema puede tardar 24-48 horas).
Fuerza muscular
La exploración neurológica puede completarse
con: exploración de los pares craneales y los reflejos
del tronco del encéfalo, ROT.
En lactantes tienen importancia la presencia de
signos sutiles como la ausencia de contacto visual, la
irritabilidad, la palidez o el llanto agudo.
25. ¿Ante qué pacientes se plantea
la necesidad de realizar una
prueba de imagen para
descartar una lesión
intracraneal?
26. Predictores clínicos de injuria
intracraneal
Historia de Pérdida del conocimiento (> a 1 min?)
*,
Disminución de conciencia (puntaje en la escala
de Glasgow <15),
Signos neurológicos focales,
Fracturas de cráneo (las fx de cráneo aumentan 4
veces el riesgo de HIC) &,
Fontanela abombada,
Convulsiones,
Amnesia @,
Cefalea (intensa y persistente) **,
Vómitos recurrentes (3 o + ?) **.
27. En el caso de requerir una
prueba de imagen, ¿cuál sería la
prueba a realizar?
29. Radiografía simple de
cráneo
Utilidad potencial: diagnóstico de fractura ósea, ya que se ha señalado un
aumento del riesgo de lesión intracraneal con la presencia de lesiones óseas.
Se ha evidenciado la posibilidad de lesión intracraneal sin la presencia de
fractura
La mayoría de las fracturas craneales no se asocian a un daño cerebral
subyacente.
Se desaconseja la utilización sistemática de la
radiografía craneal y sólo se admite su uso en
algunas situaciones clínicas , más numerosas en
menores de 2 años (Nivel de evidencia B).
31. INDICACIONES DE Rx DE CRÁNEO
Mayores de 2 años
Historia incierta o sospecha de maltrato
Sospecha de cuerpo extraño
Sospecha de fractura deprimida o herida penetrante
Ser portador de válvula de derivación intracraneal
Menores de 2 años (además de las anteriores)
Hematoma o contusión en cuero cabelludo
Mecanismo de alta energía (por ejemplo vehículos a motor)
Caída desde más de 50 centímetros de altura
Caída contra superficies duras (hormigón, o madera)
Traumatismo no presenciado con la posibilidad de un
mecanismo significativo
33. Tomografía computarizada (TC):
Técnica de referencia en el TCE.
No siempre está disponible.
Requiere una interpretación especializada.
Representa un coste económico considerable
posee unos potenciales efectos iatrogénicos (La dosis de radiación de una
exploración es superior a la radioexposición ambiental recibida en un año de
vida, y para su realización en los lactantes y niños no colaboradores se ha de
recurrir a la sedación)
Por todo esto…
Su utilización queda restringida a una serie de
situaciones clínicas con sospecha de lesión
intracraneal (Nivel de evidencia B).
35. INDICACIONES DE TC CRANEAL
(evidencia B)
Mayores de 2 años
Cualquier alteración de la GCS en la exploración
Focalidad neurológica durante la exploración
Signos de: fractura deprimida, lesión penetrante, fractura
de la base
Pérdida de conciencia superior al minuto
Convulsión postraumática
Amnesia postraumática
Vómitos persistentes
Cefalea persistente
Irritabilidad
36. Menores de 2 años:
Cualquier alteración de la GCS modificada para
lactantes
Focalidad neurológica durante la exploración
Signos de: fractura deprimida, lesión penetrante,
fractura de la base
Pérdida del conocimiento superior al minuto
Convulsión postraumática
Irritabilidad perdurable
Fractura de cráneo
Más de 2 episodios de vómitos
INDICACIONES DE TC CRANEAL
(evidencia B)
39. ¿En qué casos está indicada
la derivación al segundo
nivel?
40. Indicaciones para remitir al
Hospital:
Ante una pérdida de conciencia (GCS<15) en cualquier
momento desde el traumatismo
Amnesia de lo ocurrido o de los eventos posteriores
Cualquier síntoma neurológico (ej: cefalea, náuseas y vómitos,
irritabilidad o alteración del comportamiento, convulsión...)
Evidencia clínica de fractura craneal (debilidad en superficie
craneal, hematoma periorbitario, cefalohematoma en lactantes)
41. Indicaciones para remitir al
Hospital:
Ante cualquier mecanismo causal sugerente de alta energía
(accidente de tráfico, caída desde más de 1 metro)
Posibilidad de daño penetrante
Sospecha de maltrato
Dudas diagnósticas tras una primera valoración
Comorbilidad (Discrasia sanguínea, válvula de derivación
ventricular)
Factores sociales adversos (falta de unos cuidadores
competentes para la observación del paciente)
42. Grupo de bajo riesgo para
lesiones intracraneales
(Todas las edades)
43. Mecanismo de baja energía
Asintomático
Exploración física normal
¿Existen garantías de observación por adultos durante
48 horas?
ALTA DOMICILIARIA
44. ¿En qué casos estaría justificada
la observación del paciente?
¿Cuántas horas?
45. Observación
Debe hacerse en todos lo pacientes con TEC leve
(ya sea en el hospital o en la casa).
Si se decide la observación en el hospital, este
período debería ser de por lo menos 4 - 6 horas
después del trauma*.
En lactantes, el tiempo ha se ser mayor (mínimo 24
horas).
Durante la observación se deben realizar controles
periódicos de constantes hemodinámicas y controles
neurológicos repetidos.
47. Es imperativo que en el momento del alta
domiciliaria, que pacientes y familias
reciban instrucciones precisas (verbales y
escritas), incluyendo qué síntomas
pueden esperarse en casa, en qué
circunstancias es necesaria la atención
medica y cómo prevenir futuros
accidentes.
48. Medidas generales
- La dieta absoluta no es imprescindible y sólo se realizará
en casos de vómitos y/o náuseas o en las horas previas a la
realización de TAC.
- Dolor. Es un problema muy frecuente. La sedación altera la
valoración del estado neurológico, pero también el dolor y la
agitación aumentan la PIC.
En general, se controla con facilidad con analgésicos-
antipireticos o con AINE.
-Si el niño se va a dormir en las primeras 8 horas y después
del traumatismo, un miembro de la familia deberá
despertarle al menos cada 2 horas si el niño es menor de 4
años y cada 4 horas para los más mayores.
-Pasadas 24 horas del accidente, puede comenzar a hacer
una vida normal.
49. Recomendaciones: Solicitar nueva
valoración médica en caso de aparecer algunos de los siguientes
signos / síntomas :
1. Vómitos recurrentes (3 o más)
2. Somnolencia progresiva (distinta al sueño normal) o dificultad para despertarlo
3. Dolor de cabeza intenso o progresivo
4. Dolor/dificultad para la movilización del cuello
5. Sensación de mareo progresivo (cada vez más acentuado), o que se favorece al
movilizar al niño
6. Convulsiones, o movimientos anómalos de la musculatura facial o de las
extremidades aunque no haya alteración de conciencia.
7. Dificultad para caminar o para utilizar las manos, disminución de fuerza o
sensación de hormigueo en alguna extremidad.
8. Alteración del comportamiento (comportamiento extraño) o confusión
9. Diferencia de tamaño pupilar (una pupila [parte negra del ojo] más grande que la
otra).
10. Alteraciones de la visión (borrosidad, visión doble, etc.) o de la posición ocular
(desviaciones de la mirada)
11. Anomalías en la emisión del lenguaje
12. Alteraciones o desviaciones en la deambulación
13. Salida de líquido o sangre del oído o por fosas nasales.
14. Cualquier síntoma o signo que proporcione preocupación familiar
50. El desafío mayor es identificar los
pacientes que tienen bajo riesgo de
complicaciones, para poder enviarlos a
casa con seguridad*.
51. No olvidar lo mas
importante…
Prevenir accidentes!!
52. Niños menores de 1 año
CUIDANDO A SU BEBÉ DE LOS ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y
TRANSPORTE
En el auto debe viajar en la parte trasera y sujeto en asientos de seguridad, no debe ser
llevado en brazos
Es muy riesgoso transportarlo en bicicletas, motos, cajas de camionetas o camiones,
vehículos descubiertos o sobre animales
Respete y haga respetar las normas de tránsito como peatón, en su vehículo y en el
transporte público
Espere con su bebé sobre el cordón la señal del semáforo
No anteponga el cochecito al tráfico, llévelo al lado suyo
CUIDANDO A SU BEBÉ DE LAS CAÍDAS
Nunca lo deje solo en un sitio alto ( mesa, mesada, cama, cochecito, sillas, sillones,
camillas ), ni dormido ni despierto, tampoco en un bebesit
Escaleras: Coloque puertitas protectoras
Ventanas y Balcones: Coloque protecciones, Impida que se asomen, Coloque la cuna
lejos de ellos
No permita que sean alzados por otros niños o hermanos, en ausencia de una persona
mayor
Las cunas deben ser estables y la altura de los barrotes mayor de 60 cm
No utilice andadores
Los pisos no deben ser resbalosos ( manténgalos secos y no utilice ceras)
Evitar ubicar la cuna debajo de estantes o cuadros pesados.
53. Niños de 1 a 5 años
CUIDANDO A LOS NIÑOS EN LA CASA
De las caídas
Escaleras: coloque puertitas protectoras
Ventanas y balcones:
* coloque protecciones
* enseñe a que no se asomen por las ventanas o balcones
* coloque los muebles (sillas o camas) lejos de las ventanas
* No permita que jueguen en sitios elevados
Si utiliza sillas altas en las comidas sujételo con correas y asegúrese que no pueda
caerse hacia atrás cuando empuja con sus piernas
*Las sillas deben ser estables, seguras y no presentar roturas
*En caso de camas superpuestas debe dormir en la de abajo
*Las camas de arriba deben tener barandas
*Nunca los deje solos o al cuidado de hermanos o personas no responsables
*Evite que sean alzados por otros niños o hermanos mayores
*No juegue con ellos haciéndolos hamacar dentro de camisas o ropas con costuras
*Evite que jueguen en el baño o en la cocina
*Evite que los pisos estén mojados o resbalosos
*En las bañeras, utilice alfombras o superficies antideslizantes
*Repare las superficies irregulares y corrija los pliegues de las alfombras
54. Bibliografia
- Manejo del traumatismo craneal pediátrico. Protocolos
Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Urgencias
Pediátricas. Actualización 2008 www.aeped.es/protocolos
- Utilidad diagnóstica de la radiografía en el traumatismo craneal. Una
revisión crítica de la bibliografía. P.J. Alcalá Minagorrea, J. Aranaz
Andrésb, J. Flores Serranoa, L. Asensio Garcíab y A. Herrero
Galiana. An Pediatr (Barc) 2004;60(6):561-8.
- Criterios de diagnostico y tratamiento en pediatria. Hospital Pedro
Elizalde.
- Head injury Triage, assessment, investigation and early management
of head injury in infants, children and adults Quick reference guide
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence. September
2007.
- Emergency Medicine Practice. August 2005. Volume 7, number 8.
Review. Mild Traumatic Brain Injury: What to do when there is
nothing (obviously) wrong.
- The journal of pediatrics J Pediatr 2004; 144:701-2.
Notas del editor
*: algunos autores incluyen al glasgow de 13 como TEC leve. Tené en cuenta que el riesgo de hemorragia intracraneana es de 26,5% en niños con puntaje de 13 y de 2,6% en pacientes con puntaje de 15. Tener en cuenta que en la práctica clínica no existe mayor controversia a la hora de realizar estudios de imágenes en niños con un Glasgow de 13 pero sí genera más discusión hacer lo mismo si el score es de 15. También existen autores que afirman que la definición TCE leve no debe incorporar a pacientes con un nivel de conciencia en la escala de Glasgow inferior a 15. (La presencia de un nivel de conciencia disminuido en el momento de la exploración se considera uno de los factores pronósticos más importantes, por lo que la incorporación de pacientes con un nivel de Glasgow de 13 o 14 en la definición de TCE leve resulta por lo menos discutible).
*: The Mangenemet of Minor Closed Head Injury in Children (AC8858) American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 104(6): 1407-15 Tomando la definición de TEC leve: glasgow 15
*: (aunque afecta con mayor frecuencia a los menores de dos a ñ os)
*: algunos autores hacen el corte en 1 minuto
*: En los niños más pequeños la pérdida de conciencia inmediata, breve y de recuperación rápida y completa suele traducir un espasmo del sollozo (Los espasmos del sollozo, pueden presentarse desde los 6 meses de edad, con un pico de incidencia a los 2 años y una remisión a los 5). No así con una pérdida de conciencia postraumática de lenta recuperación. Muchos autores consideran la perdida de conciencia por un lapso menor a un minuto (o 5?) como de bajo riesgo. En el Consenso de expertos publicado en Pediatrics (año 2001) sobre el manejo del trauma de cráneo leve en niños menores de 2 años, aclaran que el antecedente de pérdida de conciencia transitorio no representan por sí solo, riesgo de lesión intracraneal (Intuitivamente pareciera que un niño con pérdida de conocimiento luego de un trauma leve tiene mayor riesgo de daño cerebral que un niño sin esta historia. Sin embargo, varios estudios establecieron que la pérdida de conciencia como signo único luego de trauma de cráneo no tiene suficiente valor predictivo de HIC [hematoma intracraneal] como para justificar el pedido de neuroimágenes. [en la practica, generalmente, si tuvo perdida de la conciencia (sobre todo si fue mayor a 1 minuto de duración), se le suele pedír una tomografía, ni hablar si la recuperación fue lenta (mayor a unos pocos minutos) y progresiva]). &: Fx craneo incluye presencia de otorragia/ hemotimpano u otorraquia, ojos en mapache (equimosis unilateral o bilateral) [estas son evidencias de fractura de bases de cráneo]; un cefalohematoma puede estar indicándote la presencia de una fractura de cráneo. Por otro lado, los mareos también serían un predictor de anormalidades en la tomografía (aunque hay que tener en cuenta que hay ciertas variables como cefalea, amnesia y mareos, que no pueden ser utilizadas de manera confiable en los niños pequeños). También una obnubilación leve y transitoria, inmediatamente posterior al evento, también puede deberse a una reacción vagal. @: ojo, a veces los chicos se golpearon luego de hacer una travesura, por lo que puede pasar que no te digan nada (como si no lo recordasen) para que no los reten. La amnesia no puede ser utilizada de manera confiable en los niños pequeños. **: el dolor de cabeza y la presencia de vómitos no aumentaron significativamente el riesgo de hematoma intracraneal, en un metaanalisis con algunos cuestionamientos metodologicos (por la heterogenicidad de los estudios, que dificulta la recolección y traducción de los resultados). Por lo contrario, la cefalea y los vómitos si fueron variables de importancia en recientes estudios prospectivos multivariados en grandes series pediátricas. (!?) [En general, en los casos de cefalea o vómitos persistentes , se piden neuroimagenes./ Una cefalea leve después de un TEC es esperable (no así, una intensa y persistente)./ Inmediatamente al TEC, puede haber algún episodio de vómitos (se suelen considerar como normales hasta tres episodios de vómitos) , debidos al estrés, que genera una reacción vagal, que a su vez lleva a una distensión gástrica, que desencadena el vómito; pero si éstos persisten o son muy intensos te obliga a pedir una TAC.] (Se suele considerar como normal hasta tres episodios de vómitos). Otros autores consideran como patologico: mas de 5 vomitos o vomitos de mas de 6 hs de duracion.
*: para los niños de todas las edades, el período de observación en la guardia recomendado es de 4 a 24 hs Las primeras 6 a 12 horas son determinantes para comprobar la recuperación completa o la aparición de signos / síntomas de sospecha que puedan precisar una valoración más prolongada y especializada. Durante la observación, debe evaluarse el glasgow y el examen neurológico completo, un deterioro en la puntuación del Test de Glasgow o la aparición de otro signo neurológico en éste período de observación, es indicativo de una complicación postraumática.
*: Los restantes representarán el grupo de pacientes de “alto riesgo” que requerirán una combinación de hospitalización, estudios radiológicos y tomográficos para descartar injuria intracraneal . El problema es que la mayoría de los niños sintomáticos (vómitos, cefalea, letargia, pérdida transitoria del conocimiento) no tienen injuria intracraneal y que algunos pacientes asintomáticos efectivamente la tienen.