Anticonceptivos orales

1. ANTICONCEPTIVOS ORALES
COMBINADOS
LI HOLGUÍN, WUINNY.
LOU D’ANGLES, CARLOS
Trujillo, Junio del 2016
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

5. Estrógenos
EtinilEstradiol Mestranol
Valerato de
Estradiol

6. Progestágenos
17-a-hidroxiprogesterona

7. Vía Oral
Vía parenteral
Propiedades químicas
Acetato de noretindrona, Noretinodrel y Diacetato de Etinodiol
- Menos selectivos que 17ª-
hidroxiprogesterona
- Actividad androgénica variable
- Menor amplitud estrogénica y
antiestrogénica

8. Propiedades químicas
Progestágeno más potente que el de
origen (Noretindrona) pero con
menor actividad androgénica
Desogestrel
Gestodeno
NUEVOS PROGESTÁGENOS ESTEROIDEOS:
• gonano – dienogest
• derivado de 19-norprogestina: nomegestrol, nestorona y trimegestona
Drosperinona: Antagonismo mineralcorticoide.

9. Efectos beneficiosos de los gestágenos
Actividad antiandrogénica
Síntesis de Globulina Fijadora Hormona Sexual (SHBG)
Actividad mineralocorticoide
Testosterona 5a-DHT
5a-reductasa
Estrógenos
aromatasa
Unión a receptor
androgénico
Acetato de ciproterona, Acetato de clormadinona, Dienogest.
Estrógenos Andrógenos

10. Efectos en el organismo
• Antiestrógeno:  # ER y  actividad 17-hidroxiesteroideDH=estrona
Útero
• Síntesis hepática de numerosas proteínas… ANGIOTENSINÓGENO
SRAA
• 19-nortestosterona revierten el  de HDL por los estrógenos
• Gestágenos no androgénicos: Comportamiento neutro hacia el metabolismo de CHO.
Perfil lipídico y metabolismo carbohidratado

11. Contraindicaciones
Enfermedad
Tromboembólica
ECV
Arteriopatía
coronaria
Hiperlipidemia
congénita
Carcinoma de
mama identificado
o sospecha
Mayor a 35 años –
fumadora
exagerada
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Uso de ACO

12. Contraindicaciones
Migraña HTA DM
Ictericia
Obstructiva
embarazo
Uso previo de
ACO
Vesiculopatías
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Uso de ACO
Cirugía: Interrumpir 1 mes antes

13. Selección de ACO
Dosis mínima de esteroides: Protección anticonceptiva eficaz
Píldora típica: 30-35 ug de EE
20 ug: Menor peso o Transición menopáusica
50 ug: Mayor IMC
Goteo intermenstrual ? – Reajustar proporción Estrógenos/Progesterona
¿Estrógenos CI? – Indicar progestágenos
Lactancia
Mujeres mayores de 40 años

14. Selección de ACO
Interacciones:
Intensifican el metabolismo: Rifampicina, barbitúricos y fenilhidantoína
Disminuyen su absorción: Tetraciclinas y Ampicilina

15. Selección de ACO
Componente progestágeno:
19-nortestosterona: Grado variable de actividad androgénica
Peso ponderal
Acné
Mayor secreción de glándulas sebáceas
Norgestrel – noretindrona, acetato de etinodiol – desogestrel norgestimato, drosperidona
Pautas administración prolongada: Metrorragia intermenstrual y Actividad ovárica
Folículos ováricos crecen en el período de 7 días sin píldoras.
FSH empieza aumentar al cabo de 4 días sin píldora
Tamaño 10 mm

16. Trombosis Venosa & Tromboembolia
Trombosis
previa
Enfermedad
vascular
preexistente
Enfermedad
coronaria
arterial
Cáncer
Traumatismo
grave
Berek, J. Berek y Novak Ginecología. Lippincott Williams & Wilkins. 2014. 15° Edición. Filadelfia.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Uso de ACO

17. Trombosis Venosa & Tromboembolia
Constituyen la complicación más seria asociada al uso de ACO que se conoce desde
1960.
Es un efecto dependiente del component estrogénico. Existe una clara asociación del
riesgo de TV y TE de la administración de estrógenos con una dosis de 20 µg EE.
Variaciones con respecto a la progesterona: Riesgo parece ser mayor en
preparaciones con los nuevos progestágenos: desogestrel, gestodene and
drospirenone.
El riesgo de TV y TE es mayor en los primeros 3 meses de uso de ACO.
Dinger J., Moehner S., Do Minh T. (2010b) Early use effects on the risk of venous thromboembolism after
initiation of oral contraceptive use. Eur J Contracept Reprod Health Care 15(Suppl. 1): 43

18. Trombosis Venosa & Tromboembolia
HISTORIA FAMILIAR: Historia familiar positive de TV es tres veces más común en
mujeres con TV que en el grupo control. [Cosmi et al. 2003].
Trombofilia
FACTORES ADQUIRIDOS:
Edad
Obesidad
Inmovilización y trauma
Cirugía Previa
Dinger J., Moehner S., Do Minh T. (2010b) Early use effects on the risk of venous thromboembolism after
initiation of oral contraceptive use. Eur J Contracept Reprod Health Care 15(Suppl. 1): 43
FACTORES ASOCIADOS A UN AUMENTO DEL RIESGO DE TV Y TE

19. Trombosis Venosa & Tromboembolia
HISTORIA FAMILIAR: Historia familiar positive de TV es tres veces más común en
mujeres con TV que en el grupo control. [Cosmi et al. 2003].
Trombofilia
Defectos congénitos de antitrombina III, Proteína C, Proteína S
Factor V de Leiden (3-5% población caucásica)
RR en mujeres sin mutación: 2.2
RR en mujeres con mutación: 27.7
Gen de la protrombina: G20210A
Dinger J., Moehner S., Do Minh T. (2010b) Early use effects on the risk of venous thromboembolism after
initiation of oral contraceptive use. Eur J Contracept Reprod Health Care 15(Suppl. 1): 43
FACTORES ASOCIADOS A UN AUMENTO DEL RIESGO DE TV Y TE

20. Trombosis Venosa & Tromboembolia
FACTORES ADQUIRIDOS:
Edad:
El RA de TV está fuertemente asociado con la edad:
1.84 por cada 10 000 mujeres de 15 – 19 años
6.59 por cada 10 000 mujeres de 45 – 49 años
Obesidad
El riesgo en mujeres obesas que usan ACO se ha reportado que es 10 -25 veces mayor al de
mujeres normales que no usan ACO.
Inmovilización y trauma
Cirugía Previa (RR 5) [Bergendahl et al. 2012].
Dependiente de la duración y localización del Cirugía en MMII se asocial con un mayor riesgo.
Recomendación: Dejar de usar ACO 4 -6 antes de una cirugía electiva.
Dinger J., Moehner S., Do Minh T. (2010b) Early use effects on the risk of venous thromboembolism after
initiation of oral contraceptive use. Eur J Contracept Reprod Health Care 15(Suppl. 1): 43
FACTORES ASOCIADOS A UN AUMENTO DEL RIESGO DE TV Y TE

21. Enfermedad Coronaria Isquémica
Principales determinantes de riesgo: edad avanzada y tabaquismo
Actualmente, las usuarias de ACO de bajas dosis no tienen un aumento de riesgo de
infarto de miocardio después de ajustar los principals factores de riesgo y socio-
demográficos.
Berek, J. Berek y Novak Ginecología. Lippincott Williams & Wilkins. 2014. 15° Edición. Filadelfia.

22. Ictus
Hipertensión
Diabetes
Mellitus
Obesidad Tabaquismo Etnia negra
FACTORES DE RIESGO PARA ECV
 Enfermedad de Moya Moya está claramente relacionada con el uso de ACO, en especial
entre fumadoras.
Berek, J. Berek y Novak Ginecología. Lippincott Williams & Wilkins. 2014. 15° Edición. Filadelfia.

23. Enfermedad Coronaria Isquémica e ictus
ACO modernos con menos de 50 µg de EE no presentan un aumento de riesgo de
IMA o ictus en mujeres saludables, no fumadoras sin importar la edad. [WHO,
1996, 1997; Margolis et al. 2007; Yang et al. 2009]. Si presentan Hipertensión Arterial,
el riesgo de estas complicaciones se eleva considerablemente.
X 10 en mujeres hipertensas, usuarias de ACO
X 5 en mujeres hipertensas no usuarias de ACO.
Migraine headache is common in women and is associated with an increased risk of
ischemic stroke. If the migraine headache is with aura, use of COC implies an
additional risk (RR 7.0; 95% CI 1.5–32.7) [Schürkset al. 2009].
Dinger J., Moehner S., Do Minh T. (2010b) Early use effects on the risk of venous thromboembolism after
initiation of oral contraceptive use. Eur J Contracept Reprod Health Care 15(Suppl. 1): 43

24. Presión Arterial
Los ACOs tienen efectos sobre la PA relacionados con las dosis.
Las píldoras actuales de bajas dosis tienen efectos mínimos sobre la PA, pero se
recomienda revisarla para detectar respuestas idiosincráticas ocasionales.
Berek, J. Berek y Novak Ginecología. Lippincott Williams & Wilkins. 2014. 15° Edición. Filadelfia.

25. Metabolismo de la glucosa
Los estrógenos orales por sí solos NO tienen efectos sobre el metabolismo de la
glucosa.
Los progestágenos antagonizan la insulina.
Berek, J. Berek y Novak Ginecología. Lippincott Williams & Wilkins. 2014. 15° Edición. Filadelfia.

26. Metabolismo lipídico
Andrógenos
Estrógenos
Lipasa
Hepática
 ESTRÓGENOS:  LDL HDL :  Riesgo de ateroesclerosis.
 ANDRÓGENOS Y PROGESTERONA: Antagonizar el efecto anterior.
 Mujeres con alteraciones lipídicas antes del tratamiento podrían presentar
complicaciones tras el uso de ACO.
Berek, J. Berek y Novak Ginecología. Lippincott Williams & Wilkins. 2014. 15° Edición. Filadelfia.

27. ANTICONCEPTIVOS
ORALES Y CÁNCER

29. Cáncer de endometrio & Ovario
El uso de ACO disminuye los riesgos de cáncer de endometrio y ovario subsecuente.
Disminución del riesgo en un 20% por cada 4 años
Tiempo (en años) Disminución del riesgo (%)
2
4
10
40
60
80

30. Cáncer de cuello uterino
Factores de riesgo: Inicio temprano de RS y VPH.
Mayor predisposición al uso de ACO.
Uso de dispositivos intrauterino: RR 0.41

31. Cáncer de mama
No está constatado el aumento del Riesgo Global, pero podría aumentarse en los
siguientes casos:
Mujeres que han usado ACO antes de su primera gestación a término
Mujeres que han tomado ACO por varios años
Nuligestas
Jóvenes al diagnóstico
Mujeres que continúan usando ACO a los 40 años

32. Tumores hepáticos
Hiperplasia nodular focal (HNF). La HNF es la segunda LFH benigna más común
después del hemangioma y representa 8% de todos los tumores hepáticos.28 Se
observa en entre 2 y 5% de la población de cualquier edad y afecta a ambos sexos con
una relación de 2:1 en mujeres adultas. Rara vez es sintomática, por lo general puede
crecer más de 10 cm de diámetro, es benigna, única o múltiple y se le ha relacionado
con la ingesta de anticonceptivos orales.

34. BENEFICIOS ANTICONCEPTIVOS
ACO alta efectividad y previenen embarazos no
deseados – Disminuyen abortos inducidos y
complicaciones
Bloquean ovulación y ofrecen protección frente
a embarazo ectópico – riesgo 1/500
embarazos sin ACO
. * Solo progestágeno aumenta
riesgo

37. FECUNDIDAD LUEGO DE ACO
Ciclos ovulatorios reaparecen hasta unos pocos
meses luego
Amenorrea por más de 6 meses luego de ACO –
Estudio completo (riesgo tumor hipofisario
productor de prolactina)

38. SEXUALIDAD
En mujeres sin ACO la actividad sexual
aumenta en el momento de la ovulación – en
mujeres con ACO no hay este aumento
. * Deseo sexual disminuye con el
tiempo

39. INTERACCIONES DE OTROS FÁRMACOS CON ACO
Antiepilépticos (fenitoina, fenobarbital, carbamazepina,
oxcarbamazepina, felbamato y topiramato) y la
Rifampicina
 Inducen síntesis de las enzimas hepáticas CYP450,
disminuyen concentraciones plasmáticas de estrógenos y
aumenta probabilidad del fracaso
 Anticonvulsivantes sin efectos sobre los ACO: acido
valproico, vigabatrina, lamotrigina, gabapentina, tiagabina,
levericetam, zonisamida, etosuximida y benzodiazepinas

40. Antifúngicos (griseofulvina, ketoconazol, itraconazol)
 Inducen CYP450 y disminuyen eficacia
Ampicilina y Tetraciclínas
 Casos de fallo
 Destruyen bacteria intestinales (clostridios) responsables de
hidrolisis de los glucorónidos de esteroides en el intestino, que
permiten reabsorción de esteroides en la circulación enterohepática
Ácido ascórbico (vit C), paracetamol, antirretrovirales (efavirenz,
ritonavir)
 Elevación de las concentraciones plasmáticas de estrógenos

41. INTERACCIONES DE ACO CON OTROS FÁRMACOS
ACO - derivados de Diazepam
 Reducen aclaramiento metabólico e incremento de la semivida de aquellas
benzodiazepinas que son metabolizadas principalmente por oxidación
(clordiazepóxido, alprazolam, diazepam, nitrazepam)
ACO - Cafeína y Teofilina
 Se metabolizan en el hígado por dos de las isoenzimas P450, ACO producen
aclaramiento y aumentan su concentración
ACO – ASS y Morfina
 Aumenta aclaramiento y disminuye concentración (requiere más dosis)
ACO – Etanol
 Reducido su aclaramiento

43. GRACIA
S