Constancia de servicio

1. AASSUUNNTTOO:: CCOONNSSTTAANNCCIIAA DDEE SSEERRVVIICCIIOO
AA QQUUIIEENN CCOORRRREESSPPOONNDDAA::
EEll qquuee ssuussccrriibbee:: __________________________________________________________________________________________________________________________________
((NNoommbbrree))
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CCaarrggoo:: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
((DDiirreeccttoorr,, SSuuppeerrvviissoorr,, JJeeffee SSeeccttoorr yy//oo JJeeffee ddee ÁÁrreeaa EEdduuccaattiivvaa))
HHaaccee ccoonnssttaarr qquuee eell (( llaa )) __________________________________________________________________________________________________________________
((NNoommbbrree ddeell ddoocceennttee))
CCoonn ccllaavvee (( ss )) pprreessuuppuueessttaall((eess)) ________________________________________________________________________________________________________
((CCllaavvee ((ss)) pprreessuuppuueessttaall ((eess)) ddee ppllaazzaa((ss)) ddee ccoobbrroo
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SSee eennccuueennttrraa aaddssccrriittoo (( aa )) eenn llaa eessccuueellaa::__________________________________________________________________________________________
((NNoommbbrree ddee llaa EEssccuueellaa))
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CCllaavvee ddee cceennttrroo ddee ttrraabbaajjoo:: ______________________________________________________________________________________________________________
TTiippoo ddee eessccuueellaa ppaarraa eell nniivveell ddee pprriimmaarriiaa:: ______________________________________________________________________________________
((UUnniittaarriiaa,, IInnccoommpplleettaa yy77oo OOrrggaanniizzaacciióónn CCoommpplleettaa))
ZZoonnaa eessccoollaarr::____________________________________________________________,, MMuunniicciippiioo::______________________________________________________
DDeesseemmppeeññaannddoo llaa ffuunncciióónn ddee:: __________________________________________________________________________________________________________
((DDoocceennttee ffrreennttee aa ggrruuppoo,, DDiirreeccttiivvoo yy77oo SSuuppeerrvviissiióónn,, PPssiiccóóllooggoo yy AATTPP))
TTuurrnnoo:: ______________________________________________ GGrraaddoo:: ________________________________________________________________________________
GGrruuppoo:: ______________________________________________ AAssiiggnnaattuurraa:: __________________________________________________________________________
DDuurraannttee eell cciicclloo eessccoollaarr :: ________________________22000099-- 22001100______________________________________________________________________________
FFeecchhaa ddee iinnggrreessoo aa llaa SS..EE..PP..::____________________________________________________________________________________________________________
FFeecchhaa ddee iinnggrreessoo aall ssuubbssiisstteemmaa::________________________________________________________________________________________________________
((SSuubbssiisstteemmaa ddoonnddee llaabboorraa aaccttuuaallmmeennttee))
TTeell.. OOffiicciiaall :: ____________________________________________ TTeell.. PPaarrttiiccuullaarr:: ____________________________________________________________
AA ppeettiicciióónn ddee llaa ppaarrttee iinntteerreessaaddaa yy ppaarraa llooss ffiinneess yy uussooss lleeggaalleess aa qquuee hhaayyaa lluuggaarr,, ssee eexxttiieennddee llaa
pprreesseennttee ccoonnssttaanncciiaa,, eenn llaa cciiuuddaadd yy ppuueerrttoo ddee SSaann FFrraanncciissccoo ddee CCaammppeecchhee,, CCaammppeecchhee aa llooss qquuiinnccee
ddííaass ddeell mmeess ddee sseeppttiieemmbbrree ddee 22000099..
AA TT EE NN TT AA MM EE NN TT EE
__________________________________________________________________________
NNOOTTAA:: SSEE DDEEBBEERRAA IINNCCLLUUIIRR NNOOMMBBRREE,, CCAARRGGOO,, FFIIRRMMAA YY SSEELLLLOO CCOORRRREESSPPOONNDDIIEENNTTEE..