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Update en Apendicitis Aguda

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revision de los ultimos 5 años en el abordaje diagnostico y terapeutico; guia jerusalem

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Update en Apendicitis Aguda

  1. 1. Apendicitis Aguda: Diagnóstico y Manejo Actual Wagner Romero Hualca Especialista en Cirugía General Hospital Verdi Cevallos Balda
  2. 2. Impacto de la Enfermedad  EEUU: 250.000 casos/año  Incidencia 233 casos / 100.000 hab  7% de la población  Lifetime Risk: 17%  Relación H/M 3:2  Pico de incidencia en la adolescencia.  Grupos menos afectados  Perforación 50 – 85% Martin, et al. 2016
  3. 3. Recuento Anatómico  4% 4% AJR Am J Roentgenol. 2006; 187(4):987-90
  4. 4. Consideraciones Clínicas: Anamnesis  Cronología de Murphy ¿es la regla?  Dolor 100%  Migración 50 – 60%  Nausea 60 – 90%  Anorexia 73 – 78%  Diarrea y/o constipación 18%  Otros síntomas: pujo, tenesmo, disuria, polaquiuria, dolor lumbar  Antecedente de dolor similar en el 23%  DURACION DE LOS SINTOMAS < 48H EN EL 80% DE LOS CASOS Medisur vol.9 no.2 Cienfuegos mar.-abr. 2011 Craig, et al. 2015 Martin, et al. 2016
  5. 5. Consideraciones Clínicas: Examen Físico  Fiebre >38,3°C sugiere perforación.  Blumberg S: 97%  Mc Burney S: 50 – 94%  Rovsing S: 22 – 68%  Psoas S: 13 – 42%  Obturador S: 8%  Dunphy S: >80% (pediátricos)  Markle S: 73% Craig, et al. 2015 Martin, et al. 2016 El tacto rectal no apoya al diagnostico
  6. 6. Diagnóstico  Clínico 90%  Herramientas de apoyo  Laboratorio  Imagen  TC  RM  US  Scores de predicción diagnostica  Laparoscopia diagnostica
  7. 7. Hallazgos de Laboratorio  Leucocitosis + Shift a la izquierda 80% S: 80% E: 55%  Fase inicial: 14,500 ± 7,300 cells/mm3  Gangrenosa: 17,100 ± 3,900 cells/mm3  Perforada: 17,900 ± 2,100 cells/mm3  BT >1mg/dl S: 70% E: 86%  PCR >1mg/dl S: 97% VPN: 100%  Solicitar screening de embarazo en todas las mujeres en edad fértil.  UN EMO PATOLÓGICO NO EXCLUYE EL DIAGNÓSTICO Martin, et al. 2016
  8. 8. Diagnóstico por Imágenes  TC S y E del 98%  Diámetro >6 mm  Pared >2 mm  Grasa periapendicular “sucia”  Realce de la pared  Apendicolito 25%  RM S: 94%; E: 97%  Rx S: 20% Craig, et al. 2015
  9. 9. World J Surg. 18 Nov 2016 • ECO positivo: 92% • ECO negativo: 55%ECO negativo: 55% • Sensibilidad global del 69% • Especificidad global del 81% •No supera al juicio clínico
  10. 10. Scores de Predicción clínica  Alvarado  Alvarado modificado  Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA)  Acute Inflamatory Response (AIR)  Eskelinen  Ohhmann  Lintula  Fenyö-Lindberg
  11. 11. Singapore Med J 2011; 52(5) : 340 SCORE RIPASA
  12. 12. AIR Score World J Surg. 23 Sep 2014
  13. 13. ¿Existe un “Gold Standard”? INDIAN JOURNAL OF RESEARCH. Agosto 2015 Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 Nov, Vol-8(11): NC03-NC05
  14. 14. Apendicitis Aguda Complicada  Predictores de perforación  Temperatura > 39,4°C  Leucocitos > 18.000  Liquido libre visible en US  BT > 1mg/dl  PCR > 2,5mg/dl  Fibrinógeno > 572mg/dl  VPM <7,2fl  IDP > 15.1%  Nuevos marcadores  IL 6  PCT  5 HIIA urinario Martin, et al. 2016 Disease Markers, 2015 Surg Endosc. 2017 Mar;31(3):1022-1031. 90% de los pacientes tendrán necrosis a las 24H 80% tendrán perforación a las 48H
  15. 15. Tratamiento  Manejo  La cirugía sigue siendo el estándar de oro en el manejo de apendicitis aguda  ¿Manejo no quirúrgico?  Tasa de recurrencia baja  Apendicectomía de intervalo no necesaria  Solo en pacientes seleccionados
  16. 16. Manejo Quirúrgico: ¿Se puede esperar?  No hay mayor incidencia de perforación en cirugía retardada  ISO mas frecuente (OR:1,5 >6h)  Se puede esperar hasta máximo 24 horas  Pacientes que deben ser intervenidos de inmediato:  Mayores de 55 años  Sexo masculino  PCR alta  Neutrofilia importante JAMA Surg. 2014 Aug;149(8):837-44
  17. 17. Consideraciones En El manejo Quirúrgico  Abordaje laparoscópico (Ia)  Ofrece ventajas en pacientes obesos, de edad avanzada y con comorbilidades (IIb)  No hay superioridad vs cirugía abierta en varones jóvenes (IIb)  No se recomienda en el embarazo (Ib)  Reduce estancia hospitalaria y morbilidad en niños (Ia)  En manos expertas es superior y costo-efectiva en apendicitis complicada en relación a la cirugía abierta (IIIb) World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34
  18. 18. Consideraciones En El manejo Quirúrgico  ¿Lavar o secar?  El lavado peritoneal no es superior a la aspiración sola (IIb)  Manejo del mesoapéndice y el muñon. (IIb)  No hay diferencias entre coagulación monopolar, bipolar, ultrasónica o ligadura  Endoloops deben ser preferidos por su bajo costo  No hay diferencias entre ligar e invaginar el muñón  Herida diferida no previene ISO y aumenta estancia hospitalaria (Ia) World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34
  19. 19. Consideraciones En El manejo Quirúrgico  Uso de drenajes  No se recomienda en pacientes pediátricos con apendicitis complicada (IIIb)  Deben usarse con precaución en adultos con apendicitis perforada (Ia)  Se relacionan con mayor estancia hospitalaria, mayor íleo postoperatorio y no previenen colecciones residuales LOS DRENAJES NO HAN PROBADO BENEFICIOS World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34
  20. 20. Consideraciones En El manejo Quirúrgico  Apéndice normal: ¿Qué hacer?  33% de los especímenes “normales” muestran inflamación  En pacientes sintomáticos sin otra patología que justifique el dolor, se debe remover  Siempre buscar Divertículo de Meckel  Tomar muestra de liquido peritoneal en mujeres en edad fértil  Tasa aceptada <10% en varones y hasta 20% en mujeres. World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34
  21. 21. Consideraciones En El manejo Quirúrgico  Manejo conservador  Drenaje percutáneo + antibióticos parecen ser seguros en casos de absceso o flemón apendicular (IIb)  Se puede considera de elección en estos casos (Ia)  En manos expertas, el manejo quirúrgico del flemón es seguro. (IIb)  La apendicectomía de intervalo no se recomienda, salvo síntomas recurrentes (Ia)  Screening de CCR en mayores de 40 años (IIIc) World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34
  22. 22. Annals of Surgery Volume 260, Number 1, July 2014
  23. 23. Annals of Surgery Volume 260, Number 1, July 2014
  24. 24. WJES, 2017
  25. 25. WJES, 2017
  26. 26. Antibioticoterapia  Profilaxis en todos los pacientes (Ia)  En casos no complicados no se justifica el uso postoperatorio (IIb)  Siempre usar en casos complicados (IIb)  La duración de la antibioticoterapia debe ser basada en criterios clínicos y de laboratorio, se recomienda 3 – 5 días (IIb)  Regímenes recomendados  Ciprofloxacina o Ceftriaxona + metronidazol  Ampicilina – sulbactam  Ertapenem World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34
  27. 27. Resumen  El diagnostico es clínico  El examen físico varia dependiendo de la posición de la punta apendicular  Síntomas atípicos en edades de riesgo  Ante la duda: Imagen, si no dispongo: OPERAR  La cirugía sigue siendo el gold estándar en el manejo  Es preferible intervenir una apéndice normal a dejar sin manejo una peritonitis

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