Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Wir verwenden Ihre LinkedIn Profilangaben und Informationen zu Ihren Aktivitäten, um Anzeigen zu personalisieren und Ihnen relevantere Inhalte anzuzeigen. Sie können Ihre Anzeigeneinstellungen jederzeit ändern.

Pflege und Fehlermanagement

4.058 Aufrufe

Veröffentlicht am

Fehlermanagement als Teil des Qualitätsmanagements

Veröffentlicht in: Gesundheitswesen
  • Als Erste(r) kommentieren

Pflege und Fehlermanagement

  1. 1. Aus Vehlern lernen Fehlermanagement als Mittel der Qualitätsverbesserung Hartmut Vöhringer
  2. 2. Poka Yoke • Japanisch für: Fehler vermeiden • Schloss und Schlüssel Prinzip • Bankautomaten: Geld nach Karte!. • SIM-Karten: Form nur korrekt einlegbar • USB-Stecker können nur in einer bestimmten Richtung eingesteckt werden. • Abfrage Einkaufswagennummer • Frage nach Augenfarbe? Fehlermanagement 2Hartmut Vöhringer
  3. 3. Geringe Kunden- zufriedenheit Schlechtes Management Geringe Dienstleitungsqualität Hoher Pflegesatz Falsche Antworten Kommunikations- fehler Schlechte Erreichbarkeit Essen geringwertig Inkompetente Mitarbeiter Pflegefehler Ineffektives Marketing Personal kosten Ursachen für die geringe Kundenzufriedenheit
  4. 4. Fehlerbaum Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 4 Dekubitus Bewegung Lagerung Zeitplan Durchführung Technik Scherkräfte Kondition Ernährung Eiweißmangel Erkrankung Durchblutung
  5. 5. Six Sigma • Abgeleitet von Normalverteilungskurve • Vermeidung von Fehlern – Schon vor Entstehung – Prozessveränderung • Normal ist 3 Sigma • Fehler kommen „kaum“ mehr vor Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 5
  6. 6. Gaussche Normalverteilung Durchschnitt Fehlermanagement 6Hartmut Vöhringer
  7. 7. Bodenfrüchte: Logik und Intuition Niedrig hängende Früchte: Kontinuierliche Verbesserung Meiste Früchte: Optimierung Prozess Beste Früchte: Prozess mit Six Sigma Fehlermanagement 7Hartmut Vöhringer
  8. 8. Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 8
  9. 9. Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 9 Problem beschreiben D define Wirkungen messen M measure Ursachen ermitteln A Analyze Verbessern I improve Kontrolle C control
  10. 10. Fehlermanagement 10Hartmut Vöhringer
  11. 11. FMEA • Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse • Failure Mode and Effects Analysis • Kurz: • Was kann passieren? • Wie wahrscheinlich ist es? • Welche Auswirkungen hat es? Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 11
  12. 12. Verschiedene FMEA • System - FMEA – Zusammenwirken von Teilsystemen in Systemverbund • Planungs - FMEA – Planung einzelner Leistungen und Ausfallmöglichkeiten • Prozess - FMEA – Planung, Sicherstellung und Optimierung eines Leistungs- oder Arbeitsprozesses Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 12
  13. 13. Risikoprioritätszahl • Auftretenswahrscheinlichkeit 1 bis 10 • Bedeutung (Ausmaß) 1 bis 10 • Entdeckungswahrscheinlichkeit 1 bis 10 Formel: A x B x E = RPZ • Ohne Information ist jeweils A oder B oder E = 10 zu setzen! Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 13
  14. 14. RPZ • Hoch: 100 bis 1.000 unbedingt Maßnahmen festlegen und umsetzen • Mittel: 50 bis 100 Maßnahmen sollten durchgeführt werden • Niedrig: 2 bis 50 Restrisiko in Kauf nehmen Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 14
  15. 15. Beispiel Prozess Fehler Folge Ursache Kunde Bewertung Ist - Zustand RPZ A B E Gesundheit Rauchen Tod Krebs Raucher 4 8 6 192 Medizin Falsch Krank Personal Patient 2 10 8 160 Ernährung Zu viel Gewicht Wissen Patient 3 4 2 24 Hartmut Vöhringer Fehlermanagement 15

×