GIST Therapietreue Compliance

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Ein topaktuelles Thema, das von Monica Fliedner, Pflegeexpertin Onkologie Inselspital Bern, behandelt wurde und auf reges Interesse stiess, war Therapie-treue/Compliance: „Warum fällt es schwer, Tabletten regelmässig einzunehmen?“ „Welche Aufgaben sollten Ärzte, Pflegefachpersonen und Patienten in der Therapie- Kooperation erfüllen?“

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GIST Therapietreue Compliance

  1. 1. Therapietreue/Compliance: Warum fällt es schwer, Tabletten regelmässig einzunehmen? Welche Aufgaben sollten Ärzte, Pflegefachpersonen und Patienten in der Therapie-Kooperation erfüllen? Monica Fliedner, MSN Inselspital Bern, Schweiz [email_address]
  2. 2. Inhalte der Präsentation <ul><li>Hintergründe von Non-Compliance </li></ul><ul><ul><li>Veränderungen im Leben </li></ul></ul><ul><ul><li>Sich den Herausforderungen stellen </li></ul></ul><ul><li>Was können wir tun? </li></ul>
  3. 3. Veränderungen des Lebens durch die Diagnose Direkt nach der Diagnose: „Achterbahngefühl“ Im Laufe der Zeit: Rückkehr ins „normale“ Leben Bedeutet dies Non-Adhärenz, weil es „zu gut“ läuft…?
  4. 4. Veränderungen des Lebens durch die Diagnose ...?... Termine (z.B Arzt, Blutentnahmen) Rehabilitation (z.B. Physiotherapie) Medikamente (z.B. Mund, Spritzen) Lebensstil (z.B. Rauchen, Ernährung, Sonne) Hygienemassnahmen (e.g. Mundpflege, restrictions)
  5. 5. Änderungen in der Therapiemöglichkeiten Behandlung erfolgte ausschließlich in den Kliniken/Praxen… Regelmässige Kontakte mit Behandlungszentrum  Non-Complince kaum ein Problem <ul><li>Behandlung zu Hause </li></ul><ul><li>weniger Kontakte zum </li></ul><ul><li>Behandelzentrum </li></ul><ul><li>Mitverantwortung Patienten </li></ul><ul><li>Verharmlosung Erkrankung (?) </li></ul><ul><li>Schlüssel = Aufklärung und </li></ul><ul><li>aktives Therapie-Management </li></ul><ul><li> Compliance = Faktor </li></ul>FRÜHER... SEIT EINIGEN JAHREN... Operation, Chemotherapie, Bestrahlung… Zusätzliche Möglichkeiten wie „Targeted Therapies“ (TKI, kleine Moleküle)
  6. 6. Herausforderungen <ul><li>Starten mit einer oralen Therapie </li></ul><ul><ul><li>Wie muss ich es korrekt einnehmen </li></ul></ul><ul><ul><li>Entwickeln einer Routine / Gewohnheit, die Medikamente täglich einzunehmen </li></ul></ul><ul><ul><li>Interaktionen mit anderen Medikamenten / Nahrungsmitteln / Getränken (z.B. Grapefruitsaft, fettreiche Nahrung) </li></ul></ul><ul><ul><li>Umgang zuhause mit Nebenwirkungen durch die Behandlung </li></ul></ul><ul><li>Tägliche Einnahme von Medikamenten (manchmal Lebenslang) </li></ul><ul><li>Langzeit Therapie ohne sichtbare / spürbare Anzeichen der Erkrankung </li></ul><ul><li>Resistenz / Intoleranz zu z.B. Imatinib (nur wenige Patienten) </li></ul><ul><ul><li>Umgang mit vollkommen anderem TKI-Medikament mit einem anderen Einnahmeschema, anderen Interaktionen und Nebenwirkungen </li></ul></ul>
  7. 7. LeCesne, Mai 08
  8. 8. Adhärenz von Glivec kann vermindern <ul><ul><li>In dieser US Studie, war die Persistenz* beinahe 100% nach 4 Monaten </li></ul></ul><ul><ul><li>Persistenz verminderte von 94% nach 5 Monaten, auf 23% nach 14 Monaten </li></ul></ul><ul><ul><li>Imatinib Plasma Spiegel zu testen kann helfen, Patienten zu identifizieren, die weniger adherent werden </li></ul></ul>*Zeit in der Therapie ohne signifikante L ücken bei den R efills. 685 Patienten Monate 0 – 1 3500 3000 2500 2000 1500 0 1000 500 1 – 2 2 – 3 3 – 4 4 – 5 5 – 6 6 – 7 7 – 8 8 – 9 9 – 10 10 – 11 11 – 12 12 – 13 13+ 2921 Anzahl Patienten, die die empfohlene Dosis Imatinib einnahmen Tsang J-P, Rudychev I, Pescatore SL. Poster presented at ASCO 2006.
  9. 9. Jeden Tag Medikamente einzunehmen kann für einige Patienten eine Last sein Synovate Market Research 2005. BASE: All respondents (n=30) Einfluss der Glivec-Einnahme auf den Lebensstil von Patienten Mean = 2.9
  10. 10. QUIZ … <ul><li>Haben Sie jemals… </li></ul><ul><li>… vergessen, Ihre Medikamente zu nehmen? </li></ul><ul><li>… die Einnahme der Medikamente gestoppt, ohne dies mit Ihrem Onkologen zu besprechen? </li></ul><ul><li>… die Einnahme hinausgezögert oder verspätet für mehr als 12 Stunden? </li></ul><ul><li>… Ihre Einnahme mit anderen Medikamenten kombiniert, ohne dies mit Ihrem Onkologen zu besprechen? </li></ul><ul><li>… absichtlich die Dosis angepasst ohne dies mit Ihrem Onkologen zu besprechen? </li></ul><ul><li>… vergessen, in die Apotheke zu gehen um Ihre Medikamente zu holen? </li></ul><ul><li>… jemanden gebraucht, der Sie an die Einnahme der Medikamente erinnert? </li></ul><ul><li>… einige medizinische Empfehlungen zu Ihrer Behandlung ignoriert? </li></ul>Seien Sie jeden Tag ein aktiver Partner in der Behandlung Ihres GIST (Estelle Lecointe, F)
  11. 11. Vergessen von einer Dosis Imatinib In welchen Situationen könnten Sie eine Dosis vergessen? Synovate Market Research 2005. BASE: Alle Antworten (n=30) / Alle, die jemals eine Dosis Imatinib vergessen haben (n=20) Wenn ich im Ausgang bin 17% Wenn ich mich nicht wohl fühle/nichts essen konnte 17% Nur wenn mir so gesagt wurde / medizinischer Rat 10% Zu beschäftigt 10% Würde nie eine Dosis vergessen 10% Vergesslichkeit 10% Übermüdet 7% Wenn die Routine unterbrochen wird 7%
  12. 12. Ein „Dschungel“ an Begriffen <ul><li>“ White coat adherence” </li></ul><ul><li>“ Hypercompliance” </li></ul><ul><li>Unabsichtlich / absichtlich </li></ul><ul><li>Klinisch / Nicht-klinisch </li></ul><ul><li>Compliance / non-compliance </li></ul><ul><li>Adhärenz / Non-Adhärenz </li></ul><ul><li>Konkordanz / Non-Konkordanz </li></ul><ul><li>Interesse in Medikamenteneinnahme </li></ul>... ist das Ausmass, in dem das Verhalten des Patienten den Empfehlungen der Therapie entspricht, die mit dem Verschreiber gemeinsam beschlossen wurden. Das Einverständnis des Patienten zur Therapie wird vorausgesetzt.
  13. 13. Multi-dimensionales Konzept der Non-Compliance WHO (2003) Adherence to long-term therapies: Evidence for Action http://www.emro.who.int/ncd/Publications/adherence_report.pdf Faktoren des Patienten Faktoren der Therapie Faktoren des Gesundheits- systems Faktoren der Erkrankung Soziale/ ökonomische Faktoren <ul><li>Patient: </li></ul><ul><li>Verständnisniveau </li></ul><ul><li>Vergesslichkeit </li></ul><ul><li>Körperliches Wohlbefinden </li></ul><ul><li>Psychisches Wohlbefinden </li></ul><ul><li>Glaube in die Therapie </li></ul><ul><li>Haltung gegenüber der Erkrankung </li></ul><ul><li>Soziale Unterstützung </li></ul><ul><li>Geschlecht und Alter </li></ul><ul><li>... </li></ul><ul><li>Therapie: </li></ul><ul><li>Komplexität </li></ul><ul><ul><li>des Krankheitsmanagements </li></ul></ul><ul><ul><li>der medikamentösen Behandlung, Polypharmazie </li></ul></ul><ul><li>Prognose, Nebenwirkungen </li></ul><ul><li>Ausmass der Beeinträchtigung des täglichen Lebens </li></ul><ul><li>Länge / Kosten der Behandlung </li></ul><ul><li>... </li></ul><ul><li>Gesundheitssystem: </li></ul><ul><li>Abgabe der Informationen </li></ul><ul><li>Glaube in die Behandlung </li></ul><ul><li>Verhältnis zw. Patient und Personal (Arzt/Pflege) </li></ul><ul><li>Supervision der Behandlung </li></ul><ul><li>Betreuung nach der Akutphase </li></ul><ul><li>... </li></ul>
  14. 14. Was bedeutet dies nun konkret? <ul><li>Patient versteht / akzeptiert Therapie nicht </li></ul><ul><li>Er / sie fühlt sich alleine: Fragen, Probleme, Nebenwirkungen, mangelhafte Lebensqualität </li></ul>Aber: “Medikamente wirken nicht in Patienten, die diese nicht einnehmen.” C. Everett Koop, M.D.
  15. 15. <ul><li>Welche Interventionen sind sinnvoll, um dem Patienten zu helfen, „adhärent“ zu sein? </li></ul>
  16. 17. Compliance: eine Partnerschaft zwischen Gesundheitspersonal (GP) und Patient <ul><li>GP: </li></ul><ul><li>Verordnet einen individuellen Behandlungsplan basierend auf seinen Erfahrungen, Richtlinien und Wünschen des Patienten </li></ul><ul><li>Versorgt den Patienten mit dem notwendigen Wissen, Fähigkeiten und Motivation </li></ul><ul><li>Einigt sich mit dem Patienten auf einen Behandlungsplan </li></ul><ul><li>Versteht die Wünsche/Ziele des Patienten einschliesslich dem, was unter deren Beachtung möglich ist </li></ul><ul><li>Patient: </li></ul><ul><li>Äußert seine persönlichen Wünsche in Bezug auf die Gesundheit </li></ul><ul><li>Stimmt dem Behandlungsplan zu </li></ul><ul><li>Erwirbt die notwendigen Fähigkeiten, um die Therapie durch zu setzen </li></ul><ul><li>Frägt um Rat bei offenen Fragen und Problemen </li></ul>Leventhal et al EJCVN 2005;4:298-307 Gemeinsame Entscheidungen für einen optimalen Therapieablauf!
  17. 18. Multifassetten / interdisziplinäre Interventionen <ul><li>Verschiedene Strategien sind notwendig einschliesslich: </li></ul><ul><ul><li>Patientenedukation </li></ul></ul><ul><ul><li>Anwendung von Unterstützungsutensilien / Erinnerungsutensilien </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Strategien, die Gedächtnisleistung zu erhöhen </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Massnahmen zur Verhaltensänderung </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>„ Motivational interviewing“ </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Involvieren des sozialen Netzes des Patienten </li></ul></ul><ul><ul><li>Involvieren von Patientenorganisationen </li></ul></ul>
  18. 19. Wie können Pflegende / Ärzte helfen? <ul><li>Interventionsstrategien sollten: </li></ul><ul><ul><li>...den Bedürfnissen des einzelnen Patienten angepasst werden </li></ul></ul><ul><ul><li>...basieren auf einer sorgfältigen Erfassung der Risikofaktoren z.B. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ungenügendes Wissen </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Depression </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Leiden unter den Symptomen / Nebenwirkungen </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fehlende soziale Unterstützung </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Finanzielle Einschränkungen </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>...kontinuierlich sein </li></ul></ul>
  19. 20. Vorbereiten des Patienten <ul><li>Patientenedukation: </li></ul><ul><li>Erfassen der Lernbedürfnisse und Ressourcen </li></ul><ul><li>Finden der optimalen Zeit , Mittel und Wege , um dem Patienten (und Familie) auf seinem Verständnisniveau etwas zu lehren </li></ul><ul><li>Entwickeln eines kontinuierlichen Programms </li></ul>Information Instruktion Schulung Begleitung Haynes RB et al (2005); Tuma, R.S. (2008)
  20. 21. Welche Möglichkeiten gibt es noch? <ul><li>Verhaltensbeeinflussung: „Verknüpfung der Arzneimitteleinnahme mit täglichen Routinehandlungen / Gewohnheiten, Erinnerungskarten o.ä., Familie als Unterstützung“ </li></ul><ul><li>Alltagshilfen wie Therapie-Tagebücher, Zeitpläne usw. </li></ul><ul><li>Elektronische Erinnerungsservices </li></ul><ul><li>Adhärenz kann verbessert werden, wenn Hersteller – Arzt – Patient – Patientenorganisationen zusammen daran arbeiten! </li></ul><ul><li>http://www.damit-arzneimittel-wirken.de </li></ul>
  21. 22. Beispiele von Erinnerungshilfsmitteln ca. 40.- SFr. http://www.epill.com; http://www.forgettingthepill.com ca. 45.- SFr. ca. 60.- SFr.
  22. 23. Vibrierende Uhren (zw. 30 - 80 SFr.) Erinnerungen auf einen Piepser oder Natel ca. 15 SFr. pro Monat, manchmal gratis
  23. 24. Wir können wir noch enger zusammenarbeiten? <ul><li>Entwickeln von umfassender aber verständlicher Informationen über: </li></ul><ul><ul><li>WARUM muss eine Instruktion genau eingehalten werden </li></ul></ul><ul><ul><li>WARUM man die Medikamente regelmässig nehmen muss </li></ul></ul><ul><ul><li>Das Mass der FLEXIBILITÄT innerhalb eines Medikamentenplanes </li></ul></ul><ul><ul><li>Potentielle INTERAKTIONEN – andere Medikamente / Nahrungsmittel / Vitamine etc </li></ul></ul><ul><ul><li>Einfache Möglichkeiten um mit den NEBENWIRKUNGEN um zu gehen </li></ul></ul><ul><ul><li>Welche TRICKS wären im Alltag hilfreich </li></ul></ul><ul><ul><li>WIE DAS MEDIKAMENT GENAU WIRKT ! </li></ul></ul>
  24. 25. G.I.S.T. Fragebogen <ul><li>Internationale Umfrage </li></ul><ul><li>2. Schritt von einem „drei-Stufen Plan“ </li></ul><ul><li>Primäre Absicht: Erfassen von... </li></ul><ul><ul><li>Verhalten von Patienten gegenüber der Erkrankung </li></ul></ul><ul><ul><li>Grösste Schwierigkeiten mit der Behandlung </li></ul></ul><ul><ul><li>Häufigste Verhaltensweisen von Non-Compliance </li></ul></ul><ul><ul><li>Notwendigkeit der Unterstützung </li></ul></ul><ul><li>Sekundäre Absicht: </li></ul><ul><ul><li>Entwickeln von geeigneten Instrumenten und Strategien </li></ul></ul>www.conticanet.eu
  25. 26. Adhärenz basiert auf einer Partnerschaft A nbieten D iskutieren H elfen bef Ä higen Suppo R t m E ntoring evaluiere N Z usammenarbeiten
  26. 28. Sozio-ökonomische Faktoren <ul><li>Familie </li></ul><ul><li>Soziale Unterstützung / soziales Netz </li></ul><ul><li>Finanzielle Situation </li></ul><ul><li>Sozioökonomischer Status </li></ul><ul><li>Ausbildung </li></ul><ul><li>Gesundheitsverständnis </li></ul><ul><li>Kultur </li></ul><ul><li>Abstand zu Einrichtungen der Gesundheitsförderung </li></ul>
  27. 29. Gesundheitssystem <ul><li>Professionelle Anbieter </li></ul><ul><li>Beziehung zwischen Patient und Professionals </li></ul><ul><li>Unterstützungssysteme des Patienten </li></ul><ul><li>Kosten </li></ul><ul><li>Gutschrift durch die Versicherung </li></ul><ul><li>Zugangsmöglichkeiten </li></ul>Leventhal et al EJCVN 2005;4:298-307
  28. 30. Patient <ul><li>Wissen </li></ul><ul><li>Fähigkeiten </li></ul><ul><li>Glaube & Haltung </li></ul><ul><li>Erwartungen </li></ul><ul><li>Wille & Motivation </li></ul><ul><li>Missverständnisse </li></ul><ul><li>Stärken / Schwächen </li></ul><ul><li>Geschlecht & Alter </li></ul><ul><ul><li>Schwerhörigkeit, Sehschwäche, Handling, Gedächnis, Komorbiditäten, Pharmakokinetik </li></ul></ul>Leventhal et al EJCVN 2005;4:298-307
  29. 31. Medikamenten non-adherence: Patienten-relatierte Faktoren <ul><li>Verständnisniveau </li></ul><ul><li>Vergesslichkeit </li></ul><ul><li>Körperliches Wohlbefinden </li></ul><ul><li>Psychisches Wohlbefinden </li></ul><ul><li>„ Locus of Control“ </li></ul><ul><li>Glaube an die Medikamente </li></ul><ul><li>Haltung gegenüber der Erkrankung </li></ul><ul><li>Soziale Unterstützung </li></ul>Mills EJ et al . PLoS Medicine. 2006, 3(11):e438 http://medicine.plosjournals.org/perlserv?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0030438
  30. 32. Behandlung <ul><li>Veränderungen des Lebensstils </li></ul><ul><li>Komplexität der Behandlung </li></ul><ul><li>Lebenslange Behandlung </li></ul><ul><li>Frühere Erfahrungen </li></ul><ul><li>Zeit bis man einen Effekt durch die (nicht-)Behandlung spürt </li></ul><ul><li>Frequenz von Anpassungen der Behandlung </li></ul><ul><li>Nebenwirkungen durch die Medikamente </li></ul>Leventhal et al EJCVN 2005;4:298-307
  31. 33. Erkrankung <ul><li>Symptome </li></ul><ul><li>Belastung durch die Symptome </li></ul><ul><li>Niveau der Einschränkung </li></ul><ul><li>Fortschreiten & Ernst der Erkrankung </li></ul><ul><li>Status (akut / stabil) </li></ul><ul><li>Effektivität der Behandlung </li></ul><ul><li>Kognitive Dysfunktion </li></ul><ul><li>Depression </li></ul>Leventhal et al EJCVN 2005;4:298-307
  32. 34. Medikamenten non-adherence: Therapie-relatierte Faktoren <ul><li>Komplexität der Krankheits-Management-Strategien </li></ul><ul><li>Komplexität der Medikation </li></ul><ul><ul><li>Schema der Dosierung </li></ul></ul><ul><ul><li>Geschmack/ Grösse/ Anzahl Tabletten </li></ul></ul><ul><ul><li>Diät-Notwendigkeiten </li></ul></ul><ul><li>Polypharmazie </li></ul><ul><li>Mass der Unterbrechung des täglichen Lebens durch Behandlung </li></ul><ul><li>Ort des Behandlungssettings </li></ul><ul><li>Prognose </li></ul><ul><li>Nebenwirkungen </li></ul><ul><li>Dauer und Kosten der Behandlung </li></ul>Mills EJ et al . PLoS Medicine. 2006, 3(11):e438 http://medicine.plosjournals.org/perlserv?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0030438
  33. 35. Medikamenten non-adherence: Kliniker-relatierte Faktoren <ul><li>Abgabe von Information </li></ul><ul><li>Glaube in die Behandlung </li></ul><ul><li>Beziehung zwischen Kliniker und Patient </li></ul><ul><li>Supervision der Behandlung </li></ul><ul><li>Management nach der Behandlung </li></ul>Mills EJ et al . PLoS Medicine. 2006, 3(11):e438 http://medicine.plosjournals.org/perlserv?request=get-document&doi=10.1371/journal.pmed.0030438

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