Filtros de vena cava inferior en embarazadas
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Este documento resume las guías clínicas y la evidencia disponible sobre el uso de filtros de vena cava inferior (FVCI) en mujeres embarazadas con tromboembolismo venoso (TEV). Los FVCI pueden considerarse en embarazadas con contraindicaciones a la anticoagulación o TEV recurrente a pesar de la anticoagulación, aunque la experiencia con estos dispositivos durante el embarazo es limitada y pueden aumentar el riesgo de complicaciones. Los estudios existentes sugieren que los FVCI son seguros y e
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- 1. 11
- 2. FVCI & Gestantes ¿ Qué nos dice RIETE ? Dr. Vladimir Salazar Rosa Unidad de Corta Estancia/Trombosis. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Profesor Asociado de la Universidad de Murcia. www.slideshare.net
- 6. Serena Williams sufre embolia pulmonar antes del parto
- 8. 88 20%20%
- 9. Filtro de vena cava inferiorFiltro de vena cava inferior
- 10. Chest 2012;141:419S. IndicacionesIndicacionesIndicacionesIndicaciones ETEV + contraindicación de anticoagulación ETEV + contraindicación de anticoagulación ETEV recurrente a pesar de anticoagulación correcta ETEV recurrente a pesar de anticoagulación correcta
- 11. 1111 && ¿ FVCI ?¿ FVCI ?
- 12. Guías clínicas
- 14. Se debería considerar el uso de un FVCI temporal en el período periparto para pacientes con TVP de vena iliaca para reducir el riesgo de EP o en pacientes con TVP probada y que tienen EP recurrente a pesar de una anticoagulación adecuada. Grado D.
- 15. Chan WS et al. Pregnancy Guideline Working Group. J Obstet Gynaecol Can 2014;36:527-53. Se debería considerar los FVCI temporales si una paciente presenta EP aguda dentro de las 2 semanas antes del parto o si la terapia anticoagulante debe ser interrumpida debido a problemas hemorrágicos. Grado 3C.
- 16. Chan WS et al. Pregnancy Guideline Working Group. J Obstet Gynaecol Can 2014;36:527-53. Los FVCI temporal só lo deberían usarse en mujeres embarazadas con TVP o EP aguda y contraindicaciones para la anticoagulación. Grado 3C.
- 17. McLintock C et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2012;52:14-22. Se debería considerar los FVCI en mujeres embarazadas con TVP reciente en quien la anticoagulación estaba contraindicada debido a un alto riesgo de sangrado o en quienes se había confirmado una ETEV recurrente a pesar de anticoagulación adecuada.
- 18. Baglin TP et al. Br J Haematol 2006;134:590-95. Puede considerarse la inserció n de un FVCI en mujeres embarazadas que tienen contraindicaciones para la anticoagulació n y desarrollan una TVP extensa en las 2 semanas previas al parto.
- 19. Bates SM et al. Chest 2012;141 (suppl):e691S-e736S.
- 20. ACCP 2012-2016ACCP 2012-2016ACCP 2012-2016ACCP 2012-2016 Bates SM et al. Chest 2012;141 (suppl):e691S-e736S. En mujeres con TVP proximal o EP en las 2 semanas antes de la fecha prevista de parto se podría valorar el cambio a HNF o insertar un FVCI temporal para extraer en el postparto.
- 21. ACCP 2012-2016ACCP 2012-2016ACCP 2012-2016ACCP 2012-2016 Bates SM et al. Chest 2012;141 (suppl):e691S-e736S. La experiencia con estos dispositivos durante el embarazo es limitada y el riesgo de migración y de perforación de la vena cava puede aumentar con el embarazo.
- 22. Linnemann B et al. Vasa 2016;45:103-18.
- 23. Linnemann B et al. Vasa 2016;45:103-18. Se debería limitar los FVCI en mujeres embarazadas con ETEV y contraindicaciones severas al tratamiento anticoagulante o a mujeres con EP recurrente a pesar de anticoagulación adecuada.
- 24. Linnemann B et al. Vasa 2016;45:103-18. Tener en cuenta las complicaciones: Migració n (20%). Fractura (5%). Perforació n VCI (hasta 5%). Radiació n recibida: < 2 min < 5 mSv (con protecció n abdominal)
- 26. Harris SA et al. J Vasc Interv Radiol 2016;27:354-60. 1981-2014. 44 estudios. 124 embarazadas. FVCI recuperables. Efectivos. Seguros.
- 27. Harris SA et al. J Vasc Interv Radiol 2016;27:354-60. No hay pruebas suficientes para sugerir la utilización rutinaria de FVCI en embarazadas. Hasta que se realicen nuevos estudios, su uso se debería considerar para las mismas indicaciones que las no embarazadas.
- 28. Kaufman JA et al. Intervent Cardiol Clin 2018;7:129-35. 2003-2012: ↑ uso FVCI. ↓ uso desde 2012. ↑ publicaciones de las complicaciones. ↑ publicidad desfavorable. “Data desert”. No suficiente evidencia para su uso.
- 29. Bikdeli B et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:1587-97. 11 estudios (5 EC + 5 cohorte). 2055 pacientes vs 2149 controles. Menos riesgo de EP. Más riesgo de TVP. Misma mortalidad global y por EP. Sólo datos de EC: similar resultados.
- 30. Bikdeli B et al. Thrombosis Research 2018;165:79-82. 4 estudios (3 EC + 1 cohorte). 852 pacientes. No diferencias en cuanto: EP. Mortalidad (EP y todas las causas). Recurrencia. Sangrado.
- 31. Crosby DA et al. European Journal of Obstetrics & Gynecology and reproductive biology 16 publicaciones. 1997-2016. 43 embarazadas. 2-365 días. Media 13 días. Comparació n con no gestantes con FVCI.
- 32. Crosby DA et al. European Journal of Obstetrics & Gynecology and reproductive biology Complicación FVCI gestantes (N=43) FVCI población general (N=6291) P-valor TVP 0 108 (1.7%) 1.00 Trombosis FVCI 1 (2.3%) 58 (0.9%) 0.33 Embolia de pulmón 0 57 (0.9%) 1.00 Oclusión FVCI 2 (4.7%) 58 (0.9%) 0.06 Migración FVCI 1 (2.3%) 104/5014 (2.1%) 0.60 Penetración 3 (7.0%) 221/5033 (4.4%) 0.44 Fallo recuperación FVCI 11 (26%) 335/2054 (11%) 0.006
- 35. Gestantes + FVCI Gestantes + FVCI 77.484 Pacientes77.484 Pacientes 30
- 36. gestantes + FVCI gestantes + FVCI 10 EP10 EP 30 20 TVP20 TVP
- 37. 32 años. 76 Kg. 3er trimestre: 67%. Inmovilización reciente: 17%. Gestantes + FVCIGestantes + FVCI
- 38. 14 FVCI recuperados. 2 FVCI no recuperados. 1 Complicación: Perforación de pared. Gestantes + FVCIGestantes + FVCI
- 39. Días desde ETEV hasta FVCIDías desde ETEV hasta FVCI Incidental Sintomática
- 40. Días desde FVCI hasta partoDías desde FVCI hasta parto Incidental Sintomática
- 41. gestantes + FVCI gestantes + FVCI 481 gestantes + TVP/EP sin FVCI 481 gestantes + TVP/EP sin FVCI 30
- 42. TEP Tratamiento en peripartoTratamiento en periparto Incidental Sintomática TVP 0
- 43. Evolución durante el partoEvolución durante el parto Incidental Sintomática TEP TVP
- 44. Evolución durante anticoagulaciónEvolución durante anticoagulación Incidental Sintomática TEP TVP
- 45. Evolución tras anticoagulaciónEvolución tras anticoagulación Incidental Sintomática TEP TVP
- 47. 4747 ETEV & gestación: frecuente. FVCI & gestación: FVCI recuperables. Seguros y eficaces. No hay estudios. ¿ Útiles ? RIETE.
Hinweis der Redaktion
- Buenas tardes a todos. Antes de nada agradecer a la organización su amble invitación. Es un honor estar de nuevo en un congreso nacional de la SEMI y
- Vamos a empezar esta presentación con un caso clínico real. Mujer deportista de élite que en el 2011 cuando tenía 29 años sufrió un TEP tras inmovilización y vuelo en avión de costa a costa en EEUU por lo que estuvo anticoagulada.
- Y 7 años después, hace un años sufrió otra EP en le puerperio.
- Ella ha contado todos los detalles del episodio, tras la cesárea sufre un episodio de disnea y dolor torácico que ella asume que es otra embolia de pulmón por lo que exige heparina y un angioTAC, opinión que no comparte la enfermera ni el médico de guardia por lo que realizan primero una ecografía y finalmente el TAC que confirma la EP. Se le anticoagula sufriendo una hemorragia que obliga a la colocación de un FVCI.
- Ahora les invito a un ejercicio de reflexión mental, y es que imagínense por un momento que Serena Williams ingresa en su hospital con una EP antes del parto, en la semana 38 de gestación. ¿Cómo manejarían cada uno de ustedes esa situación?
- Recordar que la ETEV en la gestación es una asociación conocida
- Representando el TEP la primera causa de muerte maternal en el mundo occidental con un total del 20% de la mortalidad materna, superior a la hemorragia materna (17%) y la HTA asociada al embarazo (16 %). PE is the seventh leading cause of maternal mortality, responsible for 9 percent of maternal deaths PE is the sixth leading cause of maternal mortality, responsible for 20 to 30 percent of maternal deaths
- Sobre los FVCI todos sabemos las indicaciones universales aceptadas de éstos… Fredrick Trendelemburg 1910 ligó la VCI por tromboflebitis septica pelvica postparto. Comienzo del desarrollo de los FVCI en 1970 Con la aprobación por la FDA en 2003 de los FVCI recuperables su utilización aumenta dramaticamente. En 2010, la FDA emitió un aviso instando a la eliminación de filtros IVC recuperables y en 2012 Medicare disminuyó el reembolso por la colocación de FVCI, eventos que coincidieron con una disminución observada en ubicaciones de filtro IVC.
- De ETEV reciente con contraindicación de la anticoagulacion o ETEV recurrente a pesar de la anticoagulación correcta….
- Pero ¿que sabemos del uso de los FVCI durante la gestación?
- Cuando consultamos las guías clínicas encontramos que….
- En las guias de la royal college of obstetricians y gynaecologist
- Recomeindan el uso de FVCI en el periodo periparto en mujeres con una TVP iliaca con un grado de evidencia bajo como era de esperar ya que no existen ensayos clínicos en este tema….
- Las guias canadienses recomiendan el uso de FVCI temporal si la gestante sufre una EP dentro de las 2 semanas antes del parto o si la anticoagulación debe ser interrumpida por problemas hemorrágicos
- Las mismas guias dicen que sólo debería usarse el FVCI en mujeres embarazadas con TVP o EP aguda y contraindicaciones para la anticoagulación, con un grado de evidencia bajo
- Cuando vemos las guías australianas y de nueva zelanda recomiendan el uso de los FVCI en mujeres embarazadas con TVP reciente en quien la anticoagulación estaba contraindicada debido a un alto riesgo de sangrado o en quienes se había confirmado una ETEV recurrente a pesar de anticoagulación adecuada
- Las guías de los hematólogos británicos dicen que puede considerarse la inserción de un FVCI en mujeres embarazadas que tienen contraindicaciones para la anticoagulación y desarrollan una TVP extensa en las 2 semanas previas al parto.
- Cuando vamos a las guías americanas, nuestra biblia, la ACCP
- Recomiendan en mujeres con TVP proximal o EP en las 2 semanas antes de la fecha prevista de parto se podría valorar el cambio a HNF o insertar un FVCI temporal para extraer en el postparto.
- Y ya nos alertan de la escasa experiencia en el embarazo de estos dispositivos y de sus complicaciones.
- Hace un par de años el grupo de trabajo de la mujer de la sociedad de trombosis y hemostasia
- Nos dan unas recomendaciones muy semejantes a las anteriores y
- También nos alertan sobre las complicaciones del uso de FVCI en este tipo de población, como la migración , la fractura, la perforación de la vena cava inferior y la radiación recibida.
- Además de las guías clínicas que podemos encontrar en la literatura científica al respecto…?
- En esta revisión sistemática de 2016(9) en la que se analizan los casos publicados en la literatura hasta diciembre de 2014 de mujeres que fueron tratadas con un FVCI debido a un proceso de TEV durante su embarazo. En total se identifican 44 estudios (todos series de casos e informes de casos) con un total de 124 embarazos evaluados. Los autores recomeindan que los filtros de elección son los recuperables y pueden usarse de manera efectiva y segura durante el embarazo para prevenir el EP.
- Sin embargo, concluye que actualmente no hay pruebas suficientes para sugerir la utilización rutinaria de los FVCI en el embarazo y, hasta que se realicen nuevos estudios, su uso debería considerarse para las mismas indicaciones absolutas que en la población no embarazada.
- Recientemente este artículo sobre el uso del FVCI Donde nos muestra que con la aparición de los FVCI recuperables a principios del año 2000 hay un boom de su uso, utilizándose en 1 de cada 6 embolias de pulmón. A partir del 2012, se publican varias complicaciones y publicidad desfavorable que incluso obliga en EEUU a Medicare a dejar de financiar su uso. Este articulo acaba diciendo que no hay de suficiente evidencia para su uso y hablamos de la población general.
- El año pasado se publicó una revisión sistemática y metaanalisis donde colaboraron el doctor Monreal y el doctor Jimenez que abarcaba 11 estudios y vieron que en los pacientes con FVCI había menos EP, más TVP con la misma mortalidad global y por TEP. Cuando se analizaron los datos exclusivamente de los ensayos clínicos encontraron resultados similares.
- Este mismo grupo analizó los datos de los FVCI recuperables, encontrando que no había diferencias en cuanto a EP, mortalidad, recurrencia y sangrado. Estudio muy limitado por ser una muestra pequeña &lt; 1000 y estudios muy heterogéneos.
- Sobre FVCI recuperables y embarazada se ha publicado hace pocos meses una revisión donde sólo encontraron 43 casos y las compararon con no gestantes con FVCI
- Dados los resultados, con tendencias a mayores complicaciones en las mujeres embarazadas, concluyen que no hay pruebas suficientes para cuantificar con precisión el perfil de riesgo / beneficio de los filtros de IVC en el embarazo
- Esta es la cara de Serena William cuando le contamos los resultados de los estudios y de las guías sobre FVCI en embarazo.
- ¿Qué datos tenemos en el mundo RIETE?
- Cuando se analizaron los 77484 pacientes de RIETE, les presento la seria más corta en la historia de este registro con 30 mujeres embarazadas donde se colocó un FVCI.
- 10 con embolia de pulmón y 20 con TVP.
- Se trataban de mujeres, el 67% de ellas estaban en el tercer trimestre de gestación cuando sufrieron la trombosis y como factor de riesgo añadido destacaba la inmovilización reciente con el 17% de los casos.
- No tenemos los datos de las 30 mujeres pero de los que tenemos , destacar que 14 FVCI se recuperaron y 2 no se recuperaron y hubo una complicación que fue una perforación de pared. Motivo de la colocación del filtro: Cirugía prevista (puede incluir el parto): 13, Riesgo de sangrado 3 (puede ser por el parto también), Hemorragia 2, Recidiva durante el tratamiento 2. Resto: no info. El filtro fue extraíble en todos los casos. Se recuperó en 15 y hubo problemas en la recuperación en 2. En el resto, no sabemos. Dos mujeres tuvieron problemas con el filtro: una tuvo una perforación de la pared y la otra tuvo “otras complicaciones”. Solamente en 43 mujeres embarazadas se valoró si tenían síndrome postrombótico al año: de ellas, solo 3 tenían filtro.
- Cuando analizamos los días desde el evento trombótico hasta la colocación del FVCI, vemos que en la EP fueron 19 días y en la TVP 11 días.
- Y cuando analizamos los días desde la colocación del FVCI hasta el parto vemos que en la EP fueron 57 días y en la TVP 31 día. Si buscamos las dos semanas que marca las guías como periodo de indicación vemos que sólo 1 paciente en la EP y en la mitad de las TVP. Insisto en recordar que nos faltan algunos datos.
- Como los datos eran escasos decidimos comparar las mujeres gestantes con ETEV sin filtro que fueron 481 con nuestras 30 embarazadas con FVCI.
- Entre los datos del tratamiento en el periparto destacar que en los pacientes sin filtro hubo un porcentaje bastante llamativo que no recibieron ningún tratamiento. Y si recordamos las guías decían que utilizar FVCI o HNF y como vemos en muy pocas pacientes se utilizó HNF.
- Durante el parto se realizaron más cesáreas en las pacientes con TEP sin FVCI y en las TVP con FVCI. En cuanto al sangrado mayor y muerte intrauterina sólo se registraron 2 eventos en las mujeres con TVP sin FVCI.
- Durante la anticoagulación se dieron más eventos de sangrado y TVP en las gestantes sin filtro.
- Y en la evolución tras la anticoagulación sólo encontramos 5 TVP y 2 sangrados en las mujeres con TVP sin FVCI.
- ¿Cuáles son las verdaderas conclusiones tras la revisión de esta muestra tan pequeña de RIETE?
- Que la aparición de la ETEV en la gestación es frecuente y asusta. En el uso del FVCI en la gestación deberían utilizarse sin duda alguna los FVCI recuperables. Con los datos que tenemos parece que son seguros y eficaces. Faltan estudios, no tenemos estudios de calidad de ningún tipo para su utilización. Ante la falta de estudios no tenemos la verdadera seguridad de que su utilización sea de utilidad en estos pacientes salvo en los casos quizás de hemorragia activa con tratamiento anticoagulante. Por este motivo, los trombólogos como dice mi abuela, tenemos la obligación de dar algo de luz en estas situaciones de penumbra con nuestra herramienta más poderosa como es RIETE, sobre todo en aquellos lugares donde jamás existirán ensayos clínicos, como las embarazadas. Desde aquí os animo a todos aquellas que veáis este tipo de pacientes, a participar en RIETE con la inclusión de vuestros pacientes.
- Para así intentar que nuestras pacientes acaben en un final feliz como el de Serena Williams.
- Muchas gracias.