Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Wir verwenden Ihre LinkedIn Profilangaben und Informationen zu Ihren Aktivitäten, um Anzeigen zu personalisieren und Ihnen relevantere Inhalte anzuzeigen. Sie können Ihre Anzeigeneinstellungen jederzeit ändern.
VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM - DOPPLER TIM           TRONG PHẪU THUẬT TIM                                   PGS.TS. NGUYỄN HỮU ƯỚC*...
các nhà ngoại khoa, mà còn đối với cả các nhà siêu âm tim,vì* Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà Nội.  Trưởng khoa ...
   Còn ống động mạch: lưu lượng và chênh áp lực qua ống rất    lớn giống như trong thông liên thất, nên bệnh tiến triển  ...
hệ thống tim phải lên ĐM chủ, có thể là do hẹp đường ra thấtphải (phễu - vòng van - van - thân - nhánh ĐM phổi) hoặc ĐMchủ...
2.3. Bệnh van tim    Phần lớn bệnh van tim thuộc nhóm bệnh mắc phải. Thườnggặp nhất là do thấp tim (90 %), sau đó đến nguy...
-   Hẹp eo ĐMC   Đối với bệnh van tim, phẫu thuật tim kín chỉ áp dụng đượccho bệnh hẹp van 2 lá do thấp - đó chính là phẫu...
hướng dẫn cách thức phẫu thuật và hồi sức sau mổ, và làphương tiện chủ chốt để theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật ...    Tu...
siêu âm - Doppler tim trong phẫu thuật tim”, Siêu âm - Dopplertrong thấp tim và các bệnh tim do thấp, 2006, Tr: 259 - 280)...
40% < FE < 50% <=> chức năng giảm nhẹ - vừa.       FE < 40% <=> chức năng giảm nặng.       + Trong bệnh hẹp - hở van: cần ...
tim ... Cần mô tả đầy đủ các thương tổn theo yêu cầu giống   như các phần trên (xem mục 2.2, mục 4.1.2, và mục 4.1.3).4.1....
4.1.3. Bệnh van 3 lá: Chẩn đoán chính xác bệnh: cần xác định là hở van hay hở -    hẹp van. Thương tổn cơ năng hay thực t...
thuật, trước khi cho tim ngừng đập, vì có nguy cơ làm bong    và di chuyển huyết khối vào ĐMC.   Mô tả cụ thể và chính xá...
Bệnh tim vẫn luôn là một loại bệnh phổ biến ở Việt nam, vàphẫu thuật tim hở điều trị bệnh tim luôn là một loại phẫu thuậtc...
Nächste SlideShare
Wird geladen in …5
×

7

Teilen

Herunterladen, um offline zu lesen

Vai trò siêu âm tim trong phẫu thuật tim

Herunterladen, um offline zu lesen

Ähnliche Bücher

Kostenlos mit einer 30-tägigen Testversion von Scribd

Alle anzeigen

Ähnliche Hörbücher

Kostenlos mit einer 30-tägigen Testversion von Scribd

Alle anzeigen

Vai trò siêu âm tim trong phẫu thuật tim

  1. 1. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM - DOPPLER TIM TRONG PHẪU THUẬT TIM PGS.TS. NGUYỄN HỮU ƯỚC*1. Đại cương Cùng với sự phát triển nhanh chóng của khoa học - kỹ thuật,siêu âm Doppler tim đã ra đời và liên tục được cải tiến, nâng caochất lượng trong vài chục năm gần đây, để trở thành một trongnhững thăm dò hình ảnh quan trọng nhất, mang tính chất quyếtđịnh, đặc biệt đối với phẫu thuật tim. Nhờ sự tăng trưởng kinh tế vượt bậc, nên trong khoảng 10năm trở lại đây, phẫu thuật tim - một phương pháp điều trị bệnhtim rất đắt tiền, đã được phát triển nhanh chóng ở Việt Nam, tớinay đã phần nào đuổi kịp được trình độ phẫu thuật tim của khuvực và trên thế giới, góp phần quan trọng vào công tác chăm sócsức khỏe nhân dân. Đối với phẫu thuật tim, siêu âm Doppler tim là một bộ phậnkhông thể tách rời, có vai trò quyết định liên quan đến chỉ địnhphẫu thuật, kỹ thuật mổ, và công tác đánh giá - theo dõi sauphẫu thuật. Chính vì vậy, kết quả của siêu âm Doppler tim cóảnh hưởng lớn đến kết quả của phẫu thuật tim, và cần lưu ý đếnviệc tăng cường sự gắn kết giữa các nhà siêu âm tim và các nhàngoại khoa, để có thể tạo ra một tiếng nói chung, góp phần nângcao chất lượng chẩn đoán và chất lượng phẫu thuật các bệnhtim.2. Một số đặc điểm giải phẫu - sinh lý bệnh các bệnh tim Mỗi loại bệnh tim có một đặc điểm giải phẫu bệnh và ảnhhưởng sinh lý bệnh rất đặc thù. Việc tìm hiểu hiểu và nắm vữngnhững đặc điểm này có ý nghĩa rất quan trọng, không chỉ đối với
  2. 2. các nhà ngoại khoa, mà còn đối với cả các nhà siêu âm tim,vì* Phó Chủ nhiệm Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà Nội. Trưởng khoa Phẫu thuật tim mạch - Bệnh viện Việt Đức.điều đó giúp họ nhận định các thương tổn một cách nhanh -chính xác - đầy đủ hơn, nên sẽ đưa lại một kết quả siêu âm mangtính ngoại khoa hơn, giúp cho phẫu thuật tim trở nên chủ độngvà dễ dàng hơn. Phần dưới đây sẽ giới thiệu một số đặc điểm giải phẫu - sinhlý bệnh dưới góc nhìn ngoại khoa, trong một số bệnh tim thườnggặp nhất:2.1. Bệnh tim bẩm sinh có luồng thông Trái - Phải: Nhóm bệnh này có đặc điểm chủ yếu là gây dãn động mạch(ĐM) phổi, dãn thất trái, tăng áp lực ĐM phổi (kiểu tiền maomạch phổi), sau đó là dãn thất phải và hở van 3 lá. Đặc điểm cụthể ở một số bệnh như sau: Bệnh thông liên nhĩ lỗ thứ phát: cơ chế gây bệnh do sự phát triển không hoàn chỉnh của vách thứ phát / vách liên nhĩ. Lưu lượng luồng thông không lớn, chênh áp lực qua lỗ thông không cao, nên tiến triển chậm, biểu hiện chủ yếu ở dãn thất phải, hở van 3 lá, dãn và tăng áp lực ĐM phổi. Vị trí lỗ thông có thể ở phần cao - giữa - hay dưới của vách thứ phát. Bệnh thông liên thất: thường gặp thể quanh màng, thể dưới 2 van chủ - phổi, thể phễu. Có cơ chế tự đóng lỗ thông. Lưu lượng và chênh áp lực qua lỗ thông rất lớn, nên bệnh tiến triển nhanh nếu kích thước lỗ thông rộng. Biểu hiện chủ yếu là gây dãn động mạch (ĐM) phổi, dãn thất trái, tăng áp lực ĐM phổi (kiểu tiền mao mạch phổi), sau đó là dãn thất phải. Có 1 thể ít gặp là thông liên thất + hẹp phổi (tiên phát hoặc thứ phát - hẹp phản ứng), còn gọi là thông liên thất phổi được bảo vệ, lỗ thông thường rất rộng trong thể này.
  3. 3.  Còn ống động mạch: lưu lượng và chênh áp lực qua ống rất lớn giống như trong thông liên thất, nên bệnh tiến triển nhanh nếu kích thước ống rộng. Biểu hiện chủ yếu là gây dãn động mạch (ĐM) phổi, dãn thất trái, tăng áp lực ĐM phổi (kiểu tiền mao mạch phổi). Thông sàn nhĩ - thất: cơ chế gây bệnh do rối loạn phát triển của nụ nhĩ - thất. Thường gặp thể bán phần (không có thông liên thất thể buồng nhận), hoặc thể trung gian (thiếu tổ chức rộng giữa 2 lá trước). Van nhĩ thất ở vị trí 2 lá gồm 3 thành phần (không phải khe lá trước) với hệ thống cột cơ - dây chằng riêng biệt, thường thiếu lá vách van 3 lá. Sinh lý bệnh giống như thông liên nhĩ lỗ thứ phát + hở van nhĩ thất (thể bán phần), hoặc là sự kết hợp của thông liên thất + thông liên nhĩ + hở van nhĩ thất (thể toàn phần). Vỡ phình xoang Valsalva: trong đa số các trường hợp ở Việt nam, cơ chế gây bệnh là do thiếu hụt phát triển phần vách nón của vách liên thất, nên gặp chủ yếu là thể vỡ phình xoang Valsalva vành phải vào thất phải + thông liên thất nhỏ thể dưới van ĐM chủ, có thể kèm theo hở van ĐM chủ do sa lá vành phải. Bệnh gây dãn cấp tính cả buồng tim trái và phải, tăng áp lực ĐM phổi và hở các van tim. Thể phình xoang chưa vỡ thường chỉ biểu hiện như 1 lỗ thông liên thất lỗ nhỏ. Tĩnh mạch phổi lạc chỗ: có thể là bán phần (chỉ có 2 tĩnh mạch phổi phải đổ về nhĩ phải) hoặc toàn phần (cả 4 tĩnh mạch đều đổ về nhĩ phải). Bắt buộc phải có thông liên nhĩ. Sinh lý bệnh giống như thông liên nhĩ nhưng tiến triển và mức độ nặng hơn.2.2. Bệnh tim bẩm sinh có Tím: Bao gồm một loạt các bệnh lý có lỗ thông giữa 2 buồng timphải và tim trái + các thương tổn khác làm cho máu đi thẳng từ
  4. 4. hệ thống tim phải lên ĐM chủ, có thể là do hẹp đường ra thấtphải (phễu - vòng van - van - thân - nhánh ĐM phổi) hoặc ĐMchủ xuất phát từ thất phải, hoặc giai đoạn cuối của bệnh tim bẩmsinh có luồng thông trái - phải (tăng áp lực ĐM phổi cố định,luồng thông đảo chiều). Bệnh Fallot 4: thương tổn nguyên phát gồm thông liên thất rộng, hẹp đường ra thất phải và ĐM chủ cưỡi ngựa trên lỗ thông liên thất. Dầy thất phải chỉ là thương tổn thứ phát. Chỉ khi SaO2 < 80 % mới biểu hiện rõ tím trên lâm sàng. Chiều của luồng thông qua thông liên thất thường không rõ ràng và không có ý nghĩa. Hẹp đường ra thất phải có thể ở nhiều tầng, nếu hẹp cả toàn bộ nhánh là thể bệnh rất nặng - không có khả năng sửa chữa toàn bộ. ĐM chủ tuy lệch phải nhưng liên tục 2 lá - ĐM chủ vẫn bình thường. Bệnh thường gây dãn ĐM chủ, giai đoạn muộn có dầy, sau đó là dãn thất phải. Có thể gặp một số thương tổn phối hợp như ống động mạch, thông liên nhĩ, tĩnh mạch chủ trên trái, đặc biệt là bất thường xuất phát ĐM vành và thất trái nhỏ. Bệnh thông liên nhĩ lỗ thứ phát + hẹp đường ra thất phải: trước đây hay gọi là Fallot 3. Hẹp đường ra thường là hẹp van ĐM phổi. Thương tổn gây dầy - dãn thất phải, hở van 3 lá, luồng thông phải - trái qua thông liên nhĩ. Nếu là hẹp van ĐM phổi thì có dãn thân ĐM phổi dạng dãn sau chỗ hẹp. Bệnh thất phải 2 đường ra: cả ĐM chủ và phổi đều xuất phát từ thất phải. Bao giờ cũng có thông liên thất rộng và mất liên tục 2 lá - ĐM chủ. Có nhiều thể tùy theo tương quan vị trí giữa 2 ĐM và giữa ĐM chủ với vị trí lỗ thông liên thất, trong đó có những vị trí rất khó mổ sửa chữa. Teo đường ra thất phải: thương tổn tương tự Fallot 4, nhưng rất nặng do đường ra thất phải bị teo rất nhỏ hoặc mất đoạn. Chỉ có thể có lỗ thông liên thất mới sống được sau sinh.
  5. 5. 2.3. Bệnh van tim Phần lớn bệnh van tim thuộc nhóm bệnh mắc phải. Thườnggặp nhất là do thấp tim (90 %), sau đó đến nguyên nhân viêmnội tâm mạc nhiễm khuẩn (Osler), rồi thoái hóa, vôi hóa. Bệnh van tim do thấp: (tham khảo bài “Vai trò của siêu âm - Doppler tim trong phẫu thuật tim”, Siêu âm - Doppler trong thấp tim và các bệnh tim do thấp, 2006, Tr: 259 - 280). Bệnh van tim do Osler: thương tổn đặc trưng là van bị hở nặng, có cục sùi, đứt dây chằng, sa lá van, thủng lá van, có khi bị áp xe vòng van (hay gặp ở van ĐM chủ). Các buồng tim dãn to, tăng áp lực ĐM phổi.2.4. Bệnh hẹp ĐM vành: Hẹp ĐM vành có thể gây thiếu máu hoặc nhồi máu 1 vùngcơ tim, gây suy giảm chức năng tim, dãn các buồng tim gây hởvan chức năng, có khi gây đứt các dây chằng - cột cơ gây hở vanthực thể nặng.3. Các phương pháp phẫu thuật bệnh tim Phẫu thuật tim nói chung gồm 2 loại chính là phẫu thuật timkín và tim hở.3.1. Phẫu thuật tim kín: là loại PT tiến hành trên quả tim vẫn đập bình thường, nên có chỉ định hạn chế trong một số ít các bệnh tim. Đối với bệnh tim bẩm sinh, phẫu thuật loại này chỉ giải quyết được 1 số ít bệnh, ví dụ như: - Cầu nối chủ - phổi trong Fallot PT - Nối TM chủ - ĐMP trong teo 3 lá, Ebstein... tạm - Thắt hẹp ĐMP trong luồng thông trái - phải thời có tăng áp ĐM phổi nặng. PT - Cắt ống động mạch triệt để
  6. 6. - Hẹp eo ĐMC Đối với bệnh van tim, phẫu thuật tim kín chỉ áp dụng đượccho bệnh hẹp van 2 lá do thấp - đó chính là phẫu thuật tách van.3.2.Phẫu thuật tim hở: Phẫu thuật tim hở là phương pháp chủ yếu để điều trị ngoạikhoa hầu hết các bệnh tim. Đặc điểm chính của phẫu thuật nàylà: tim và phổi được ngừng hoạt động với sự trợ giúp của hệthống tuần hoàn ngoài cơ thể, quả tim được tách khỏi hệ tuầnhoàn và được bảo vệ bằng một dung dịch làm liệt tim; sau đómở vào các buồng tim để nhìn thấy rõ và xử lý các thương tổn(ví dụ vá lỗ thông hoặc thay van ); khâu lại chỗ mở tim, tái lậpsự kết nối giữa tim với hệ tuần hoàn và quả tim được kích thíchđể đập trở lại. Do vậy, phẫu thuật loại này có ưu điểm rất lớn làcho phép điều trị nhiều thể loại bệnh tim, kết quả điều trị mangtính triệt để hơn nhờ thấy rõ và xử lý được các thương tổn chínhcủa bệnh cũng như các tổn thương phối hợp khác. Tuy nhiên, nócũng rất phức tạp về mặt kĩ thuật, đòi hỏi chi phí lớn, và kèmtheo một số nguy cơ - biến chứng nhất định. Dưới đây là nhữngloại phẫu thuật chính. (Tham khảo bài “Vai trò của siêu âm - Doppler tim trongphẫu thuật tim”, Siêu âm - Doppler trong thấp tim và các bệnhtim do thấp, 2006, Tr: 259 - 280).4. Vai trò của siêu âm doppler trong phẫu thuật tim Ngày nay, để chẩn đoán bệnh tim, bên cạnh việc thăm khámlâm sàng, tuy vẫn cần các thăm dò cận lâm sàng kinh điển nhưX quang ngực, điện tâm đồ, nhưng quan trọng nhất là siêu âmdoppler tim, vì đây là thăm dò mang tính quyết định trong chẩnđoán, là cơ sở để đưa ra chỉ định thích hợp, là dữ liệu chính để
  7. 7. hướng dẫn cách thức phẫu thuật và hồi sức sau mổ, và làphương tiện chủ chốt để theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật ... Tuy nhiên, cần lưu ý là độ tin cậy và đặc hiệu của kết quảsiêu âm tim phụ thuộc rất nhiều vào chất lượng của máy siêuâm, vào kinh nghiệm của thầy thuốc, và đặc biệt là những hiểubiết về giải phẫu - sinh lý bệnh của các bệnh tim. Chính vì vậy,để làm siêu âm tim và đánh giá một kết quả siêu âm có tốt haykhông - theo cách nhìn nhận của các nhà ngoại khoa, thì cầnphải bám sát vào 3 mục đích của siêu âm như sau: Siêu âm để chẩn đoán có bệnh tim hay không: số lượng người bệnh ngày càng nhiều, tập trung chủ yếu ở các phòng khám - cơ sở y tế đa khoa. Yêu cầu của siêu âm tương đối đơn giản: có bệnh tim không, sơ bộ là bệnh gì ( ví dụ: bệnh van 2 lá, thông liên nhĩ, dầy thất trái), đánh giá kích thước các buồng tim, chức năng tim ... Siêu âm để chỉ định phẫu thuật: tập trung chủ yếu ở các cơ sở khám chữa bệnh chuyên khoa tim. Yêu cầu của siêu âm khá cao: chẩn đoán chính xác loại bệnh tim (hẹp hở van 2 lá), mức độ bệnh (van 2 lá hẹp vừa, hở nặng), đánh giá các thương tổn phối hợp (huyết khối nhĩ trái, bệnh van ĐMC), lưu ý các thông số cho phép chỉ định và tiên lượng phẫu thuật (đường kính thất trái, chức năng tim, áp lực ĐMP ...). Siêu âm để hướng dẫn cho phẫu thuật: mục đích này đòi hỏi tính chuyên khoa và tính đồng bộ nội - ngoại khoa rất cao, vì bên cạnh các yêu cầu như trên, kết quả siêu âm cần lưu ý đến những thông số cần thiết để giúp các nhà phẫu thuật lựa chọn đường mổ, kĩ thuật mổ (thay van hay tạo hình van ...) cho phù hợp với từng bệnh nhân. Như vậy, 2 mục đích sau có vai trò rất lớn trong phẫu thuật.Xin được cụ thể hóa nội dung trên với ví dụ về siêu âm dopplertim trong bệnh van tim do thấp (trích dẫn từ bài “Vai trò của
  8. 8. siêu âm - Doppler tim trong phẫu thuật tim”, Siêu âm - Dopplertrong thấp tim và các bệnh tim do thấp, 2006, Tr: 259 - 280).4.1. Siêu âm để chỉ định phẫu thuật:4.1.1. Bệnh van 2 lá: Chẩn đoán chính xác bệnh: - Cần xác định là hẹp van, hở van hay là hẹp - hở van. - Mô tả các thương tổn đặc trưng do thấp (xem mục 2.1.1). - Cho biết mức độ hẹp van (vừa hay khít), qua các thông số như diện tích van (2D và PHT), độ chênh áp lực qua van. - Cho biết mức độ hở van, qua các thông số như diện tích, chiều cao dòng hở so với nhĩ trái (lưu ý đánh giá khác nhau giữa người lớn và trẻ em). Xác định cơ chế của hở van (xem mục 2.1). Xác định mức độ và tiên lượng bệnh: các thông số rất khác nhau tùy theo mức độ hẹp - hở van, thời gian bị bệnh, cách thức điều trị nội khoa . Các thông số cần thiết nhất là: - Mức độ dãn thất trái: thất trái chỉ dãn to ra khi có hở van. Thông số chính là đường kính thất trái tâm trương (Dd). - Chức năng co bóp thất trái : thông số chủ yếu là phân suất tống máu (FE), nhưng việc đánh giá chức năng thực tế của thất trái phải dựa trên loại bệnh van: + Trong bệnh hở van (hở đơn thuần hay hở nặng - hẹp nhẹ), thường có 3 giai đoạn tiến triển chức năng thất trái: FE > thông số bình thường : chức năng bình thường. FE = thông số bình thường : chức năng giảm nhẹ. FE < thông số bình thường : chức năng giảm nặng. + Trong bệnh hẹp khít van (hẹp đơn thuần hay hẹp nặng - hở nhẹ), việc đánh giá chức năng càng phải tế nhị hơn. Thực tế phẫu thuật cho thấy: FE > 50% <=> chức năng trong giới hạn bình thường.
  9. 9. 40% < FE < 50% <=> chức năng giảm nhẹ - vừa. FE < 40% <=> chức năng giảm nặng. + Trong bệnh hẹp - hở van: cần cân nhắc kỹ lưỡng khi đánh giá chức năng. Thường khi tổn thương nghiêng về phía nào nhiều (hẹp nhiều hay hở nhiều), thì cách đánh giá cũng nên nghiêng theo hướng đó. - Mức độ dãn thất phải (đường kính thất phải) và hở van 3 lá: thường thì 2 thông số này đi song hành với nhau, tuy nhiên có một số trường hợp không phải như vậy, ví dụ như: + Thấy thất phải dãn rất to không tương xứng với hình ảnh hở van không nhiều trên siêu âm Doppler mầu, nhưng khi xem xét kỹ trên siêu âm 2 bình diện lại thấy rõ hình ảnh lá van đóng không kín (có khi cách nhau tới 5 - 10 mm). Đây là một dấu hiệu gián tiếp rất quan trọng thể hiện sự suy giảm nặng chức năng thất phải - một yếu tố tiên lượng rất nặng cho phẫu thuật. + Khi van 3 lá bị thương tổn thực thể do thấp tim, có thể thấy thất phải dãn chưa nhiều nhưng đã hở van rất nặng. - Áp lực ĐMP: đây là thông số rất quan trọng, thường dựa vào áp lực ĐMP tâm thu. Tăng áp lực ĐMP là biểu hiện thường gặp trong bệnh van 2 lá - đặc biệt ở thể hẹp khít van hay ở giai đoạn muộn, có khi xấp xỉ với áp lực đại tuần hoàn. Tuy thuộc loại tăng áp lực ĐMP hậu mao mạch (do ứ trệ máu), nhưng ở những bệnh nhân có áp lực ĐMP rất cao (hơn 90 mmHg) - mặc dù vẫn có chỉ định mổ, song tiên lượng phẫu thuật rất nặng (đặc biệt ở người lớn tuổi, mắc bệnh lâu ngày - do có một phần đã chuyển thành tăng áp lực cố định). Đánh giá thương tổn phối hợp: ví dụ như bệnh van ĐMC, bệnh van 3 lá, huyết khối nhĩ - tiểu nhĩ trái, tràn dịch màng
  10. 10. tim ... Cần mô tả đầy đủ các thương tổn theo yêu cầu giống như các phần trên (xem mục 2.2, mục 4.1.2, và mục 4.1.3).4.1.2. Bệnh van ĐMC: Chẩn đoán chính xác bệnh: - Cần xác định là hẹp van, hở van hay là hẹp - hở van. - Mô tả các thương tổn đặc trưng do thấp (xem mục 2.1.2). - Mức độ hẹp van được thể hiện qua biên độ mở van, độ chênh áp lực qua van thì tâm thu. - Mức độ hở van thể hiện qua đường kính dòng hở / đường kính đường ra thất trái, và chiều cao dòng hở / trục dọc của thất trái. Xác định cơ chế của hở van. Xác định mức độ và tiên lượng bệnh: tương tự bệnh van 2 lá - Mức độ dãn thất trái: thất trái bị dãn rất sớm trong trường hợp hở van. Thông số là đường kính thất trái tâm trương. - Mức độ dầy thất trái: hẹp van ĐMC càng nặng, thời gian bị bệnh càng dài, thì thất trái càng dầy. Khi dầy phối hợp với dãn thất trái thì tiên lượng rất nặng nếu phẫu thuật. - Chức năng co bóp thất trái : dựa vào phân suất tống máu (FE). Trong bệnh hở van ĐMC, việc đánh giá chức năng thực tế của thất trái cũng tương tự như bệnh hở van 2 lá. - Dãn thất phải, hở van 3 lá, tăng áp lực ĐMP: các thông số này thường duy trì ở trong giới hạn bình thường hoặc chỉ thay đổi ở mức độ nhẹ trong bệnh van ĐMC. Do vậy, khi xuất hiện những thay đổi ở mức độ vừa hay nặng thì chứng tỏ hoặc bệnh đã ở giai đoạn muộn, và tiên lượng phẫu thuật rất nặng; hoặc có thương tổn của van 2 lá - 3 lá phối hợp. Đánh giá thương tổn phối hợp: lưu ý nhất là bệnh van 2 lá, cần mô tả đầy đủ giống như phần trên (xem mục 4.1.1), cần phân biệt đó là thương tổn cơ năng (hở van 2 lá do dãn vòng van / bệnh hở van ĐMC) hay thương tổn thực thể do thấp.
  11. 11. 4.1.3. Bệnh van 3 lá: Chẩn đoán chính xác bệnh: cần xác định là hở van hay hở - hẹp van. Thương tổn cơ năng hay thực thể do thấp (xem mục 2.1.3). Biểu hiện và mức độ hẹp van được thể hiện bằng độ chênh áp lực qua van 3 lá. Mức độ hở van biểu hiện qua thông số chiều cao dòng hở / trục dọc của nhĩ phải. Xác định mức độ và tiên lượng bệnh: bên cạnh yếu tố dãn thất phải và hở van 3 lá, sự tương xứng về mức độ của 2 thương tổn này (xem mục 4.1.1) có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá chức năng co bóp của thất phải.4.2. Siêu âm để hướng dẫn cho phẫu thuật: Dựa vào các thông số nêu trên (mục 4.1), cho phép đưa racác chẩn đoán chính xác thể loại bệnh, chỉ định và tiên lượngphẫu thuật. Nhưng trên thực tế, đối với mỗi loại thương tổn, cóthể có nhiều kỹ thuật xử lí khác nhau. Do vậy, siêu âm tim cầntập trung vào một vài thông số đặc biệt để giúp các nhà phẫuthuật lựa chọn cách thức điều trị phù hợp với từng người bệnh.4.2.1. Phẫu thuật van 2 lá: Kích thước nhĩ trái: việc xác định chính xác kích thước này (xem mục 2.2.1) giúp lựa chọn đường mở nhĩ trái để tiếp cận van 2 lá, ví dụ khi nhĩ trái nhỏ < 45 mm thì rất khó bộc lộ van bằng các đường mở nhĩ kinh điển [5], hoặc khi nhĩ trái bị dãn khổng lồ lại cần tạo hình làm nhỏ bớt nhĩ, giúp hạn chế các rối loạn sau mổ (nhịp tim, huyết khối ...). Huyết khối nhĩ trái: không nên bỏ sót thương tổn này vì nó sẽ giúp kíp mổ dự tính được là thời gian mổ sẽ kéo dài và khó hơn bình thường, vì sẽ thêm một công đoạn lấy huyết khối nhĩ một cách rất tỉ mẩn. Mặt khác, không được làm thủ thuật hút nhĩ trái - một thủ thuật rất thông thường của phẫu
  12. 12. thuật, trước khi cho tim ngừng đập, vì có nguy cơ làm bong và di chuyển huyết khối vào ĐMC. Mô tả cụ thể và chính xác thương tổn của cả “bộ máy van 2 lá” (xem mục 2.1.1) để lựa chọn phương pháp phẫu thuật - thay van hay tạo hình van, nếu tạo hình thì nên chọn kỹ thuật nào, chuẩn bị những phương tiện nào. Nên sử dụng bảng điểm Willkins để đánh giá thương tổn van [5]. Cần cho biết vị trí cụ thể của các thương tổn trên lá trước hay lá sau, ở vùng nào của lá van (A1, A2, A3 - P1, P2, P3), tỉ lệ của chiều dài lá trước/ vòng van (nếu < 0,75 thì cần làm thủ thuật mở rộng lá van khi tạo hình van). Độ hở van ĐMC: cần xác định rất chính xác khi có thương tổn van ĐMC phối hợp, nhất là trong bệnh hẹp khít van 2 lá, để dự kiến xem có cần can thiệp trên van ĐMC hay không.4.2.2. Phẫu thuật van ĐMC: Kích thước vòng van: rất cần thiết đối với trẻ em và bệnh nhân có khổ người nhỏ bé nếu có chỉ định thay van. Vì dựa vào đó có thể dự trù các van nhân tạo số nhỏ, hoặc dự tính kĩ thuật mở rộng vòng van - một kĩ thuật khá phức tạp, để đặt được một van nhân tạo số lớn hơn. Độ dầy lá van: ở người bệnh có chỉ định tạo hình van, cần mô tả chính xác độ dầy lá van và tính chất dầy đều ở cả 3 lá hay khu trú ở một lá van, để tính toán kĩ thuật tạo hình van.4.2.3. Phẫu thuật van 3 lá: cần xác định chính xác xem là hởvan chức năng hay thương tổn van do thấp để lựa chọn cáchthức sửa van. Vì thương tổn van 3 lá do thấp có đặc điểm: gâysuy tim phải rất nặng, kĩ thuật tạo hình van khó, kết quả sau mổhạn chế.5. Kết luận
  13. 13. Bệnh tim vẫn luôn là một loại bệnh phổ biến ở Việt nam, vàphẫu thuật tim hở điều trị bệnh tim luôn là một loại phẫu thuậtcơ bản tại tất cả các trung tâm mổ tim. Cho đến nay, siêu âmdoppler tim vẫn là một thăm dò quan trọng nhất giúp chẩn đoánbệnh, chỉ định mổ, và định hướng cho phẫu thuật. Do vậy, songsong với việc nâng cao chất lượng phẫu thuật tim, việc tăngcường chất lượng siêu âm tim là rất cần thiết, tạo ra những tácđộng tương hỗ với nhau, để góp phần quan trọng giúp nâng caochất lượng điều trị bệnh van tim do thấp.
  • NguynVnn1

    Apr. 12, 2021
  • NgcTutTrn

    Dec. 17, 2018
  • TippoMini

    Nov. 29, 2016
  • mifu35

    Sep. 24, 2013
  • anhngocle

    Aug. 7, 2013
  • BchPhng1

    Dec. 19, 2012
  • TruocTruoc

    Aug. 6, 2012

Aufrufe

Aufrufe insgesamt

5.559

Auf Slideshare

0

Aus Einbettungen

0

Anzahl der Einbettungen

7

Befehle

Downloads

12

Geteilt

0

Kommentare

0

Likes

7

×