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Neumonia grave de la comunidad

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NAC del curso de emergencia 2015

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Neumonia grave de la comunidad

  1. 1. NEUMONIA GRAVE DE LANEUMONIA GRAVE DE LA COMUNIDADCOMUNIDAD DR REIMUNDO J.DR REIMUNDO J. CARLOSCARLOS
  2. 2. ..  NAC: INFECCION AGUDA DELNAC: INFECCION AGUDA DEL PARENQUIMA PULMONAR, QUE SEPARENQUIMA PULMONAR, QUE SE MANIFIESTA POR: SIGNOS YMANIFIESTA POR: SIGNOS Y SINTOMAS DE INFECCIONSINTOMAS DE INFECCION RESPIRATORIARESPIRATORIA BAJABAJA:: tos, disnea, producción de esputo, fiebre y estertores (80% de los casos) y a veces puntada de costado (dolor pleurítico)  INFILTRADOSINFILTRADOS NUEVOS EN LA RX DENUEVOS EN LA RX DE TORAXTORAX que, asociados a los signos clínicos antes mencionados hacen diagnóstico de neumonía.  EN PACIENTES NO HOSPITALIZADOSEN PACIENTES NO HOSPITALIZADOS DURANTE LOS 10 DIAS PREVIOS.
  3. 3. ..
  4. 4. .. NO SE INCLUYENNO SE INCLUYEN  1) LA DEL PACIENTE1) LA DEL PACIENTE INMUNOCOMPROMETIDOINMUNOCOMPROMETIDO (OPORTUNISTAS)(OPORTUNISTAS) 2) LA DEL ANCIANO RESIDENTE EN2) LA DEL ANCIANO RESIDENTE EN INSTITUCION CERRADAINSTITUCION CERRADA (NOSOCOMIAL)(NOSOCOMIAL)  3)3) NEUMONIA NOSOCOMIALNEUMONIA NOSOCOMIAL  CUARTO DIA DE INTERNACION YCUARTO DIA DE INTERNACION Y HASTA DIEZ DIAS POSTERIORES ALHASTA DIEZ DIAS POSTERIORES AL ALTA.ALTA.
  5. 5. ..  VIA DE INFECCIONVIA DE INFECCION  BRONCOASPIRACIONBRONCOASPIRACION  MICROASPIRACION DE SECRECIONESMICROASPIRACION DE SECRECIONES BUCOFARINGEAS COLONIZADAS PORBUCOFARINGEAS COLONIZADAS POR MICROORG. PATOGENOSMICROORG. PATOGENOS  DISPERSION DE AEROSOLESDISPERSION DE AEROSOLES  PROPAGACION HEMATOGENAPROPAGACION HEMATOGENA
  6. 6.  LA IDENTIFICACION DE LOS AGENTESLA IDENTIFICACION DE LOS AGENTES CAUSALES DE LA NEUMONIA, ESCAUSALES DE LA NEUMONIA, ES DIFICILDIFICIL  POR LAS LIMITACIONES DE LAPOR LAS LIMITACIONES DE LA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DESENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOSLOS PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS  POR ESO LA TERAPEUTICA SEPOR ESO LA TERAPEUTICA SE REALIZA SATISFACTORIAMENTE ENREALIZA SATISFACTORIAMENTE EN LA MAYORIA DE LOS CASOS CONLA MAYORIA DE LOS CASOS CON TRATAMIENTO ATBTRATAMIENTO ATB  EMPIRICO.EMPIRICO. 
  7. 7.  COMORBILIDAD PATÓGENOS A CONSIDERAR  EPOC y/o tabaquismo S. pneumoniae, Haemphilus influenzae, Mycoplasma catharrhalis, Legionella pneumophilla,  Diabetes Neumonía bacteriémica por S. pneumoniae, Staphilococcus aureus  Residente en geriátricos S. pneumoniae, BGNA, H. influenza, S. aureus, anaerobios, Chlamydia pneumoniae  Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios, BGNA, Mycobacterium tuberculosis  Mala higiene dental Anaerobios  Epidemia de Legionelosis Legionella pneumophilla  Drogadicción endovenosa S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis, Pneumocistis jiroveci  Infección con HIV temprana S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis  Infección con HIV tardía Igual que el anterior más P. jiroveci, Cryptococcus sp., Histoplasma sp  Aspiración masiva Anaerobios, BGNA, Neumonitis química
  8. 8. .. Obstrucción de la vía aérea Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus  Epidemia de Influenza Influenza, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae  Contacto con aguas estancadas, bañados Leptospira interrogans  Exposición a aves C. psitacci, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum  Exposición a roedores contaminados Hantavirus  Exposición a murciélagos Histoplasma capsulatum  Exposición a conejos Franciscella tularensis  Exposición a animales de granja o gatos parturientos Coxiella burnetti  Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasisas, fibrosis quística) Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, S aureus  Viajes a zona endémica de micosis Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, H. capsulatum  Tratamiento antibiótico reciente S. pneumoniae resistente, P. aeruginosa
  9. 9. ..  DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL  UNILOBAR:UNILOBAR:  TEP (INF. DE PULMON)TEP (INF. DE PULMON) ATELECTASIA CON INFECCION DISTALATELECTASIA CON INFECCION DISTAL BRONCOASPIRACIONBRONCOASPIRACION NEOPLASIASNEOPLASIAS METASTASISMETASTASIS
  10. 10. ..  MULTILOBAR:MULTILOBAR:  INSUFICIENCIA CARD. CONG.INSUFICIENCIA CARD. CONG. DESCOMP. POR FOCO INFECCIOSODESCOMP. POR FOCO INFECCIOSO EXTRAPULMONAREXTRAPULMONAR  NEUMONIAS EOSINOFILICASNEUMONIAS EOSINOFILICAS  HEMORRAGIA INTRAPULMONARHEMORRAGIA INTRAPULMONAR  NEUMONITIS POR DROGAS ONEUMONITIS POR DROGAS O TOXICOSTOXICOS  AUTOINMUNES (LES)AUTOINMUNES (LES)
  11. 11. ..  TIPICASTIPICAS  ABRUPTAABRUPTA  FIEBREFIEBRE  TOS PRODUCTIVA MUCOPURULENTATOS PRODUCTIVA MUCOPURULENTA  DOLOR PLEURITICODOLOR PLEURITICO  TAQUIPNEATAQUIPNEA  TAQUICARDIATAQUICARDIA  CONSOLIDACIONCONSOLIDACION  RALESRALES  CONDENSACION LOBARCONDENSACION LOBAR
  12. 12. ..  ATIPICASATIPICAS  INSIDIOSASINSIDIOSAS  FIEBREFIEBRE  TOS NO PRODUCTIVATOS NO PRODUCTIVA  CEFALEASCEFALEAS  MIALGIASMIALGIAS  INFILTRADO INTERSTICIALINFILTRADO INTERSTICIAL  DISOCIACION CLINICO RADIOLOGICADISOCIACION CLINICO RADIOLOGICA
  13. 13. ..  HAY TRES TIPOS DE PACIENTES CONHAY TRES TIPOS DE PACIENTES CON NEUMONIANEUMONIA  ES AMBULATORIOES AMBULATORIO  INTERNAR EN SALA GENERALINTERNAR EN SALA GENERAL  INTERNAR EN UTIINTERNAR EN UTI
  14. 14. ..
  15. 15. .. ..
  16. 16. ..
  17. 17. ..  COMORBILIDAD:COMORBILIDAD:  EPOC, INS. CARD.EPOC, INS. CARD. CIRROSIS, INSUF. RENAL, ANEMIA,CIRROSIS, INSUF. RENAL, ANEMIA, HIPOALBUMINEMIA. DBT. NEOPLASIAHIPOALBUMINEMIA. DBT. NEOPLASIA ESPLENECTOMIA, ACV,ESPLENECTOMIA, ACV, ALCOHOLISMO, DESNUTRICION.ALCOHOLISMO, DESNUTRICION.
  18. 18. ..
  19. 19. .. Criterios ATS IDSA 20076-7  Mayores:   Necesidad de Ventilación mecánica Invasiva   Requerimiento de Vasopresores  Menores:   Frecuencia respiratoria ≥ 30 ciclos/minuto   PaO2/FiO2 < 250   Radiología: Infiltrados multilobares   Confusión/Desorientación   Uremia (≥ 50mg/dl)   Leucopenia (<4000/mm3)   Trombocitopenia (<100.000/mm3)   Hipotermia (<36°C)
  20. 20. ..
  21. 21. ..  Grupo 1: Pacientes ambulatorios  a- sin comorbilidades  Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia Pneumoniae  Tratamiento sugerido  Amoxicilina 1gr c/8-12 hs. VO  Alternativa y alérgicos  Eritromicina 500 mg c/6 hs. VO  Claritromicina 500 mg c/12 hs.VO  Azitromicina 500 mg/día  El orden es aleatorio.
  22. 22. .. b-Con comorbilidad  Patógenos blanco: S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Aureus y Bacilos Gram negativos aerobios (BGNA)  Tratamiento sugerido  Amoxicilina/Clavulanato 875/125 mg c/8-12 hs. VO  Amoxicilina/Sulbactam 875/125 mg c/8-12 hs. VO  Alternativa y alérgicos  Levofloxacina 750 mg/día VO  Moxifloxacina 400 mg/día VO  Ceftriaxona 1 gr/día IM NO en alérgicos
  23. 23. .. Grupo 2: Paciente que requieren internación en sala general  a- Menores de 65 años, sin comorbilidades  Patógeno blanco: S. pneumoniae  ATB  Ampicilina 1 gr c/6 hs IV o  Claritromicina 500 mg c/12 hs IV  Alternativa y alérgicos  Clindamicina 600 mg c/8 hs IV o  Levofloxacina 750 mg c/12 hs IV La elección depende de la disponibilidad y del costo
  24. 24. ..  b- Con comorbilidades y/o mayores de 65 años o uso de antibióticos en los últimos 3 meses  Patógenos blanco: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophilla  ATB  Ampicilina/Sulbactam 1,5 gr. c/6 hs IV  Amoxicilina/clavulanato 1,5 gr. c/8 hs IV  Amoxicilina/Sulbactam 1,5 gr. c/6 hs IV  Levofloxacina 750mg IV/día  MAS  Claritromicina 500 mg c/12 hs IV  o  Ciprofloxacina 400 mg c/12 hs IV
  25. 25. .. Alternativa  Ceftriaxona 2 gr./día IV  o Cefotaxime 1 gr. c/ 6 hs.  MAS  Claritromicina o Ciprofloxacina  Alérgicos Levofloxacina o Ciprofloxacina MAS  Clindamicina 600 mg c/8 hs IV
  26. 26. DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL
  27. 27. ..  Más del 90 % de los casos obedecen a una o más de las siguientes etiologías: insuficiencia cardíaca, neoplasias, neumonías y tuberculosis. En el 10-15 % de los casos no se logrará el diagnóstico de certeza.
  28. 28.  RADIOLOGÍA  Se requieren 200 ml de líquido para que se visualice en la Rx perfil (seno costofrénico posterior) y más de 300 ml como opacificación del seno costofrénico lateral en la Rx anteroposterior.  COMO MINIMO 1 CM EN DECUBITO LATERAL, PARA PUNCION
  29. 29. ..
  30. 30. ..  ..
  31. 31. ..  ..
  32. 32. ..  TORACOCENTESIS  La toracocentesis está indicada ante cualquier derrame pleural, excepto en:  a) Paciente con insuficiencia cardíaca característica, situación en la que se comprueba la desaparición del derrame pleural en pocos días con el tratamiento diurético, y  b) el derrame pleural es tan pequeño que el riesgo de iatrogenia con la punción es elevado (neumotórax, punción hepática o esplénica)  Solo se requieren extraer entre 10-20 ml de líquido pleural para su análisis completo (bioquímicos, microbiológicos y citológicos)
  33. 33. .. EXUDADO - TRASUDADOEXUDADO - TRASUDADO
  34. 34.  CRITERIOS DE LIGTH  Un derrame pleural se clasifica como exudado si cumple alguna de las siguientes condiciones:  − Cociente entre las proteínas del LP y del suero > 0,5  − Cociente entre la LDH del LP y del suero > 0,6  − LDH pleural > 2/3 del límite superior de la normalidad para la LDH sérica. 
  35. 35. ..  EXUDADOEXUDADO  EMPIEMAEMPIEMA: PUS MACROSCOPICA: PUS MACROSCOPICA  TUBO DE AVENAMIENTO PLEURALTUBO DE AVENAMIENTO PLEURAL  O DERRAME + DE ½ HEMITORAXO DERRAME + DE ½ HEMITORAX  SI ENGROSAM.PLEURAL LOCULADO:SI ENGROSAM.PLEURAL LOCULADO: DECORTICACIONDECORTICACION  DERRAME PARANEUM. COMPLICADODERRAME PARANEUM. COMPLICADO  MICROOGANISMOS EN EL DIRECTOMICROOGANISMOS EN EL DIRECTO  PH < 7,20PH < 7,20  GLUCOSA < 60GLUCOSA < 60  LDH> 1.000LDH> 1.000  TORACOCENTESIS EVACUADORATORACOCENTESIS EVACUADORA  SE VE EVOLUCION EVENTUALSE VE EVOLUCION EVENTUAL AVENAMIENTOAVENAMIENTO  DERRAME PARANEUMONICO NODERRAME PARANEUMONICO NO
  36. 36. ..  EXUDADOEXUDADO  LINFOCITOS >50%LINFOCITOS >50% CANCER TBCCANCER TBC NEUTROFILOS >50%NEUTROFILOS >50% DERRAME PARANEUMONICODERRAME PARANEUMONICO
  37. 37. .. TRASUDADOS:TRASUDADOS:  INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA  CIRROSISCIRROSIS  SINDROME NEFROTICOSINDROME NEFROTICO
  38. 38. ..  EVALUAR  *Macroscopia del líquido: aspecto, color, presencia de sangre, olor.  *Físico-químico: pH, glucosa, proteínas, LDH, recuento celular diferencial.  Evaluar CRITERIOS DE LIGTH solicitando también LDH y proteínas en sangre  *ADA  *Citología  *Bacteriológico: Gram, baciloscopia, cultivos gérmenes comunes y mycobacterias.  *Otros: amilasa, triglicéridos, colesterol.
  39. 39. ..  ECOPLEURA  Detecta la presencia de líquido a partir de 50 ml con una sensibilidad cercana al 100%.  Entre otras aplicaciones la ecografía permite:  a) seleccionar el lugar idóneo para efectuar una toracocentesis o colocar un drenaje pleural, evitando la punción accidental de órganos, en particular cuando el derrame pleural es pequeño o está loculado;  b) identificar la naturaleza de una densidad radiológica de causa incierta (LP, engrosamiento o masa pleural, o consolidación pulmonar)  c) diferenciar una elevación diafragmática de un derrame pleural subpulmonar,  d) identificar la presencia de loculaciones y septos en un derrame pleural paraneumónico.
  40. 40. .. NAC GRAVENAC GRAVE
  41. 41. .. INTERNACION EN UTI ( NAC GRAVE)INTERNACION EN UTI ( NAC GRAVE)  LA NEUMONIA GRAVE DE LA COMUNIDADLA NEUMONIA GRAVE DE LA COMUNIDAD  ES LA QUE NECESITA VIGILANCIA YES LA QUE NECESITA VIGILANCIA Y MONITORIZACION EN UNA UTI, DONDEMONITORIZACION EN UNA UTI, DONDE PUEDE RECIBIR VENTILACION MECANICAPUEDE RECIBIR VENTILACION MECANICA YY  SOPORTE HEMODINAMICO.SOPORTE HEMODINAMICO.
  42. 42. .. Criterios ATS IDSA 20076-7  Mayores:   Necesidad de Ventilación mecánica Invasiva   Requerimiento de Vasopresores  Menores:   Frecuencia respiratoria ≥ 30 ciclos/minuto   PaO2/FiO2 < 250   Radiología: Infiltrados multilobares   Confusión/Desorientación   Uremia (≥ 50mg/dl)   Leucopenia (<4000/mm3)   Trombocitopenia (<100.000/mm3)   Hipotermia (<36°C)
  43. 43. .. UN CRITERIO MAYOR, O TRESUN CRITERIO MAYOR, O TRES MENORESMENORES INDICAN GRAVEDAD YINDICAN GRAVEDAD Y NECESIDAD DE UTINECESIDAD DE UTI RECONOCERLARECONOCERLA PEDIR DERIVACIONPEDIR DERIVACION TOMAR MUESTRASTOMAR MUESTRAS INICIAR TRATAMIENTOINICIAR TRATAMIENTO
  44. 44. .. LOS MAS COMUNES EN LA NAC GRAVELOS MAS COMUNES EN LA NAC GRAVE  NEUMOCOCONEUMOCOCO  BGN ENTERICOSBGN ENTERICOS  LEGIONELALEGIONELA  S.AUREUSS.AUREUS  H.INFLUENZAH.INFLUENZA  ANAEROBIOSANAEROBIOS  CLAMIDIACLAMIDIA  MYCOPLASMA P.MYCOPLASMA P.  VIRUS RESPIRATORIOSVIRUS RESPIRATORIOS
  45. 45. .. ANAEROBIOSANAEROBIOS  HABITANTES NORMALES DE LA CAVIDAD BUCALHABITANTES NORMALES DE LA CAVIDAD BUCAL  BACTEROIDES FRAGILISBACTEROIDES FRAGILIS  PENSAR EN SEPSIS BUCALPENSAR EN SEPSIS BUCAL  ASPIRACIONASPIRACION  ATIPICOSATIPICOS  MYCOPLASMA PNEUMONIAE (BACTERIA SINMYCOPLASMA PNEUMONIAE (BACTERIA SIN PARED)PARED)  CLAMYDIA PNEUMONIAECLAMYDIA PNEUMONIAE  CLAMYDIA PSITTACICLAMYDIA PSITTACI  LEGIONELA PNEUMOPHILALEGIONELA PNEUMOPHILA  COXIELLA BURNETII ( BACILO GRAM – FIEBRE Q)COXIELLA BURNETII ( BACILO GRAM – FIEBRE Q)
  46. 46. ..  VIRUS INFLUENZAVIRUS INFLUENZA  PARAINFLUENZAPARAINFLUENZA  ADENOVIRUSADENOVIRUS  SINCICIAL RESPIRATORIOSINCICIAL RESPIRATORIO  HANTAVIRUSHANTAVIRUS TBCTBC
  47. 47. .. DIAGNOSTICAMOS NACDIAGNOSTICAMOS NAC GRAVEGRAVE PEDIMOS DERIVACION APEDIMOS DERIVACION A UTIUTI AHORA: A TOMARAHORA: A TOMAR MUESTRAS PARAMUESTRAS PARA TRATAR DE AISLAR ELTRATAR DE AISLAR EL GERMEN CAUSALGERMEN CAUSAL
  48. 48. ..  ESPUTO:ESPUTO:  GRAMGRAM  CULTIVO GERM.COMUNESCULTIVO GERM.COMUNES  BAARBAAR  CULTIVO KOCHCULTIVO KOCH  MENOS DEL 50% DE LOS PACIENTESMENOS DEL 50% DE LOS PACIENTES CON NAC, SON CAPACES DECON NAC, SON CAPACES DE PRODUCIR UN ESPUTO DE BUENAPRODUCIR UN ESPUTO DE BUENA CALIDADCALIDAD
  49. 49. ..  1) SIN ATB PREVIOS1) SIN ATB PREVIOS  2) > 25 POLIMORFONUCLEARES2) > 25 POLIMORFONUCLEARES  3) < 10 CELULAS EPITELIALES PLANAS3) < 10 CELULAS EPITELIALES PLANAS  EN 100 AUMENTOSEN 100 AUMENTOS  EL ESPUTO INDUCIDO O LAVADOEL ESPUTO INDUCIDO O LAVADO BRONCO- ALVEOLAR (ENBRONCO- ALVEOLAR (EN INTUBADOS), EN SOSPECHA DE TBCINTUBADOS), EN SOSPECHA DE TBC O PNEUMOCISTIS JIROVECII.O PNEUMOCISTIS JIROVECII.
  50. 50. .. HEMOCULTIVOSHEMOCULTIVOS  RINDEN ENTRE 14 A 27% SIN ATBRINDEN ENTRE 14 A 27% SIN ATB  DERRAME PLEURALDERRAME PLEURAL  GRAM, BIOQUIMICO, CITOLOGICO,GRAM, BIOQUIMICO, CITOLOGICO, CULTIVO.CULTIVO.  ANTIGENO URINARIOANTIGENO URINARIO  LEGIONELA Y NEUMOCOCOLEGIONELA Y NEUMOCOCO
  51. 51. .. SEROLOGIASEROLOGIA ANTICUERPOSANTICUERPOS  MYCOPLASMA P. CLAMIDIA PNEUMONIAE.MYCOPLASMA P. CLAMIDIA PNEUMONIAE. CLAMIDIA PSITACI , HANTAVIRUS. ADENOV.CLAMIDIA PSITACI , HANTAVIRUS. ADENOV. INFLUENZA, PARAINFLUENZA.INFLUENZA, PARAINFLUENZA.  ANTIGENOSANTIGENOS DEL VIRUS INFLUENZA A Y BDEL VIRUS INFLUENZA A Y B  EN HISOPADO O ASPIRADO NASO –EN HISOPADO O ASPIRADO NASO – FARINGEO.FARINGEO.  IGMIGM  AUMENTA EN ATIPICOSAUMENTA EN ATIPICOS  PROCALCITONINA Y PCRPROCALCITONINA Y PCR  AUMENTAN EN BACTERIANASAUMENTAN EN BACTERIANAS
  52. 52. ..  DIAGNOSTICAMOS NAC GRAVEDIAGNOSTICAMOS NAC GRAVE  PEDIMOS DERIVACION A UTIPEDIMOS DERIVACION A UTI  TOMAMOS MUESTRAS PARATOMAMOS MUESTRAS PARA TRATAR DE AISLAR EL GERMENTRATAR DE AISLAR EL GERMEN CAUSALCAUSAL  AHORA: INICIAMOS TRATAMIENTOAHORA: INICIAMOS TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICOANTIBIOTICO EMPIRICO
  53. 53. ..  CON FACTORES DE RIESGO PARACON FACTORES DE RIESGO PARA PSEUDOMONAPSEUDOMONA  SIN FACTORES DE RIESGO PARASIN FACTORES DE RIESGO PARA PSEUDOMONAPSEUDOMONA
  54. 54. ..  PSEUDOMONA AERUGINOSAPSEUDOMONA AERUGINOSA  FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO:: ENFERM. ESTRUCTURAL PULMONARENFERM. ESTRUCTURAL PULMONAR (BRONQUIECTASIAS, EPOC, FIBROSIS(BRONQUIECTASIAS, EPOC, FIBROSIS QUISTICA)QUISTICA)  TTO CRONICO CON CORTICOIDESTTO CRONICO CON CORTICOIDES  TTO CON ATB >7 DIAS EL MES PREVIOTTO CON ATB >7 DIAS EL MES PREVIO  MALNUTRICIONMALNUTRICION  INMUNUDEPRESIONINMUNUDEPRESION  RESIDENTES EN 3ª EDADRESIDENTES EN 3ª EDAD
  55. 55. ..  Grupo 3: Paciente con NAC grave que requieren internación en UTI  a-Sin factores de riesgo para P. aeruginosa  Patógenos blanco: S.pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophilla.  ATB  Ampicilina/sulbactam 1,5 gr. c/8 hs IV  Amoxicilina/clavulanato 1,5 gr. c/8 hs IV  Amoxicilina/Sulbactam 1,5 gr. c/6 hs IV  MAS  Claritromicina 500 mg c/12 hs IV o  Levofloxacina 750 mg c/24 hs IV
  56. 56. .. Alternativa  Ceftriaxona 2 gr./día IV o  Cefotaxime 1 gr. c/ 6 hs.  MAS  Claritromicina 500 mg c/12 hs IV o  Levofloxacina 750 mg c/24 hs IV  Alérgicos  Levofloxacina 750 mg c/24 hs IV  +  Clindamicina 600 mg c/8 hs IV 
  57. 57. .. Grupo 3: Paciente con NAC grave que requieren internación en UTI  b)- Con factores de riesgo para P. aeruginosa  Patógenos blanco: P. aeruginosa, S.pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA, L. pneumophilla.  ATB  Cefepima 2 gr. c/12 hs IV o  Piperacilina/tazobactam 4,5 gr c/ 6 hs IV o  Imipenem 500mg c/ 6 hs IV  MAS  Ciprofloxacina 400 mg c/8 hs IV
  58. 58. .. Alternativa  Cefepime o  Piperacilina/tazobactam o  Imipenem  +  Amikacina 15 mg/kg/día (en dosis única) IV  +  Claritromicina 500 mg c/12 hs IV o  Ceftazidima 2 gr c/8 hs IV  +  Levofloxacina 750 mg c/24 hs
  59. 59. .. Alérgicos  Aztreonam 2 gr c/8 hs IV  +  Levofloxacina 750 mg/día IV  +  Amikacina 15 mg/kg/día (en dosis única) IV   Con riesgo de SAMR (cavitación, empiema, uso de ATB o influenza reciente)  Idem al tratamiento anterior  + Considerar el uso de Vancomicina 500 mg/6 hs IV  Considerar carga inicial de 1000 mg y luego 500 mg/6hs. Controlar Vancocinemia
  60. 60. .. NEUMONIA NOSOCOMIALNEUMONIA NOSOCOMIAL  POLIMICROBIANAPOLIMICROBIANA  ENTEROBACTERIASENTEROBACTERIAS  STAPHILOCOCUS AUREUSSTAPHILOCOCUS AUREUS  ACINETOBACTERACINETOBACTER  PIPER-TAZO O CEFTAZIDIMA 1 G C 8PIPER-TAZO O CEFTAZIDIMA 1 G C 8 HSHS  MAS CIPROFLOXACINA O AMIKACINAMAS CIPROFLOXACINA O AMIKACINA
  61. 61. .. FALTA DE RESPUESTA A LAS 72 HSFALTA DE RESPUESTA A LAS 72 HS  RX PUEDE TARDAR 1 MES EN MEJORARRX PUEDE TARDAR 1 MES EN MEJORAR  RELACIONADA CON LA DEFENSA DELRELACIONADA CON LA DEFENSA DEL HUESPEDHUESPED  SI EL DX DE NAC FUE INCORRECTO.SI EL DX DE NAC FUE INCORRECTO.  TEP, CANCER, VASCULITIS.TEP, CANCER, VASCULITIS.  SI EL TTO ES EL APROPIADOSI EL TTO ES EL APROPIADO  PATOGENO INUSUAL, RESISTENTEPATOGENO INUSUAL, RESISTENTE (BRONCOSCOPIA BAL CON CEPILLADO)(BRONCOSCOPIA BAL CON CEPILLADO) HONGO O TBC O VIRUS.HONGO O TBC O VIRUS.  SI HAY ALGUNA COMPLICACIONSI HAY ALGUNA COMPLICACION  ( EMPIEMA, ABSCESO, CAVITACION,( EMPIEMA, ABSCESO, CAVITACION, DISTRES.)DISTRES.)  TERRENO- PATOGENO -TRATAMIENTOTERRENO- PATOGENO -TRATAMIENTO
  62. 62. .. EXTREMAR BUSQUEDA DEL GERMENEXTREMAR BUSQUEDA DEL GERMEN  RELIZAR GRAM Y CULTIVORELIZAR GRAM Y CULTIVO  MEDIO PARA LEGIONELLAMEDIO PARA LEGIONELLA  GIEMSA (JIROVESSI)GIEMSA (JIROVESSI)  ZIEHL NEELSENZIEHL NEELSEN  TINCION Y CULTIVOS PARA HONGOSTINCION Y CULTIVOS PARA HONGOS  EXUDADO OROFARINGEO ( VIROLOGIAEXUDADO OROFARINGEO ( VIROLOGIA  ANTIGENOS CLAMIDIA, VIRUS RESP.)ANTIGENOS CLAMIDIA, VIRUS RESP.)  HEMOCULTIVOSHEMOCULTIVOS  ORINA: ANT. NEUMO Y LEGIONELLAORINA: ANT. NEUMO Y LEGIONELLA  BRONCOSCOPIA-BALBRONCOSCOPIA-BAL  TACTAC  CAMBIAR ATB POR > ESPECTRO Y COBRETURACAMBIAR ATB POR > ESPECTRO Y COBRETURA PARA ATIPICOS O RESISTENTESPARA ATIPICOS O RESISTENTES
  63. 63. .. BUENA RESPUESTABUENA RESPUESTA  CUANDO CAMBIAR A VO ?CUANDO CAMBIAR A VO ?  SIGNOS VITALES ESTABLES 48 HSSIGNOS VITALES ESTABLES 48 HS  RESOLUCION DE LOS SINTOMAS RESPIRATORIOSRESOLUCION DE LOS SINTOMAS RESPIRATORIOS  SIN REQUERIMIENTO DE O2SIN REQUERIMIENTO DE O2  ESTADO MENTAL NORMALESTADO MENTAL NORMAL  TUBO DIGESTIVO FUNCIONANTETUBO DIGESTIVO FUNCIONANTE  CUANDO DAR EL ALTA ?CUANDO DAR EL ALTA ?  LOS CRITERIOS ANTERIORESLOS CRITERIOS ANTERIORES  Sa02 > 90 CON 0,21Sa02 > 90 CON 0,21  COMORBILIDADES COMPENSADASCOMORBILIDADES COMPENSADAS  SIN FACTORES SOCIALES ADVERSOSSIN FACTORES SOCIALES ADVERSOS
  64. 64. ..

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