2. MÓDULO I
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este Programa de Educação Continuada, é proibida qualquer forma de comercialização do
mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores
descritos na Bibliografia Consultada.
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3. “Patch Adams recomenda que você ajude a manter a sua saúde através do
riso e da gentileza. Também sugere que, às vezes, o tratamento mais eficaz
é a esperança, o amor e a simples alegria de viver”. Robin Willians
Carolina Mariano Pompeo de Moraes
Enfermeira formada pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Especialista em enfermagem em unidade de terapia Intensiva pela UCG – Goiânia/GO
Enfermeira coordenadora da Unidade Coronariana do Hospital Regional de MS
Enfermeira assistencialista da Unidade Coronariana da Associação Beneficente de
Campo Grande – Santa Casa.
Mercy da Costa Souza
Enfermeira formada pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul
Especialista em enfermagem em unidade de terapia Intensiva pela UNISC – São Paulo
Enfermeira assistencialista da unidade de internação da infectologia do NHU - UFMS
MÓDULO I
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4. ÍNDICE
MÓDULO 1
História e evolução no tratamento de feridas
A ética no tratamento de feridas
Anatomia e fisiologia da pele
Classificações e definições
MÓDULO 2
Fisiologia da cicatrização
Características de diferenciação das lesões
MÓDULO 3
Ferida infectada
Avaliação da ferida
MÓDULO 4
Técnica de curativo
Tipos de curativo
Vantagens do meio úmido
Material para curativo
Antissépticos
Desbridantes
MÓDULO 5
Medicamentos favoráveis à granulação
Curativos naturais
Ostomas
Queinados
Medicina hiperbárica no tratamento de feridas
Considerações finais
Referências bibliográficas
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5. A HISTÓRIA E A EVOLUÇÃO NO TRATAMENTO DE FERIDAS
Para que possamos exercer a enfermagem, no âmbito do tratamento de feridas,
não basta apenas conhecermos os novos produtos disponíveis nesta área ou as últimas
descobertas científicas, é preciso conhecer o passado para que possamos criar um futuro
de uma forma mais concreta e precisa.
E para que possamos ilustrar esta evolução vamos apresentar, sistematicamente,
algumas práticas naturais que, há vários milênios, vêm sendo utilizadas e que, muitas
delas foram incorporadas a muitas tecnologias descobertas.
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6. A HISTÓRIA
Os homens da pré-história eram utilizados plantas e seus extratos como
cataplasmas, para estancar hemorragias e umidificar as feridas abertas. Sendo o
Cataplasma um emplasto de substâncias preparadas com linhaça, massa de argila,
farinha de mandioca ou fubá colocadas entre dois panos, com capacidade de absorção
das toxinas da pele e para tratar hematomas.
Papiro de Edwins Smith
Foi a descoberta mais recente da história. Era chamado o Livro de feridas, continha
tratados cirúrgicos e de clínica médica.
Por volta de 2700 a.C. os egípcios utilizavam produtos que, hoje, denominamos
“Fármacos da sujeira”, esses produtos eram derivados de produtos aparentemente
absurdos como urina humana e outros, associados a orações e sacrifícios. Os médicos
egípcios acreditavam que quanto mais a ferida supurava, mais rápida era a cicatrização.
Foram os precursores do adesivo atual, com a descoberta da ligadura adesiva, que
consistia em tiras de linho impregnado de goma.
Os chineses em 2800 a.C. foram os primeiros a relatar o uso do mercúrio, os
mexicanos e peruanos utilizavam o Mactellu como anti-sépticos para feridas.
Quando falamos da civilização Grega, chegamos ao clássico A Ilíada, escrita por
Homero (800 a.C) que descreve o tratamento de 147 feridos militares utilizando práticas
de cauterização de feridas com ferro quente. Nessa época a taxa de mortalidade era
bastante elevada.
Na era Cristã, Celsius (200 d.C): classificou tipos de ferida, definiu tratamentos,
descreveu os sinais inflamatórios, técnicas de desbridamento e sutura.
No período medieval, Galeno (século II d.C), que era médico do grande imperador
Marco Aurélio, instaurou a teoria da secreção purulenta. Nessa teoria acreditava-se que a
formação da secreção era fundamental para a cicatrização.
Usava na sua terapêutica:
•
Água do mar, do mel, tinta de caneta e barro.
•
As lesões ulceradas eram ligadas com figos (que contêm Papaína);
•
Teia de aranha.
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7. Já os médicos árabes Foram os inventores da ligadura de gesso.
Chegando a era do Misticismo, temos a Teoria dos Miasmas, nesta teoria os
corpos deviam ser incinerados e após, deveria ser feita a defumação do local com
incenso.
A igreja contribuiu, e muito, para a divulgação dessa teoria e proibiu a dissecação e
métodos cirúrgicos impedindo a evolução das técnicas.
Já Teodorico de lucca e Henri de Mondeville utilizaram pensos embebidos em
arnica e vinho (ação antisséptica). E observaram que havia diminuição da formação de
secreção e aumento da cicatrização.
Ao relembrarmos a história do tratamento de feridas não podemos nos esquecer de
Hipócrates (300 a.C), considerado o pai da medicina moderna que foi o primeiro a
implementar os princípios da assepsia, no tratamento das feridas.
Não acreditava que a formação de pus fosse essencial para a cicatrização (teoria
que existiu por séculos) e quando a ferida infeccionava, utilizava emplastos para
drenagem de secreção e que estas deveriam ser lavadas com limpa.
Fez uso de ervas medicinais, mel, leite e vinagre. Aconselhava desbridamentos e
cauterizações.
Avançando ainda mais na história, chegamos à Revolução industrial, marco da
história mundial. No século XVIII, alguns prisioneiros se dedicavam a confecção de
pensos. Estes eram feitos de trapos velhos, estopa de linho e estopa (corda velha
desfiada). Os pensos eram utilizados e depois lavados e reutilizados, já que este
processo tornava-os mais macios e absorventes.
Com a revolução industrial aconteceu a mecanização deste processo de
confecção.
Infelizmente, com a evolução dos tempos começaram as guerras locais e mundiais.
Com a guerra da Criméia deu-se a introdução da pólvora no mundo ocidental. As
feridas causadas por pólvora eram venenosas e era necessária a remoção da parte
lesada (amputação) e para cauterizar o coto era utilizado óleo fervente.
Entretanto nessa época houve uma grande escassez de óleo, o que possibilitou a
substituição por gema de ovo e óleo de rosa, o que aumentou a taxa de sobrevida da
população.
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8. A EVOLUÇÃO
A partir deste século várias descobertas favoreceram para a melhoria do
tratamento das feridas. Destacamos, brevemente, algumas evoluções principais que
impeliram as novas descobertas atuais neste campo.
•
1676 = descoberta do microscópio;
•
1752 = primeiro passo na desinfecção química, por John Pringle, com o uso de ácidos
minerais para prevenir e impedir a putrefação.
•
1860 (Gangee) = 1º curativo absorvente a base de algodão;
•
Em 1862, Pasteur concluiu que a putrefação era resultante da fermentação causada
pelo crescimento dos microorganismos. Descobriu, ainda, que eles eram destruídos
pela ação do calor. Apontou a falta de limpeza como causa da infecção, e que as
pessoas
que
tratavam
as
feridas
eram
meio
de
transporte
para
esses
microorganismos.
•
Em 1880 = foi construída com êxito a primeira estufa, vindo permitir a esterilização
pelo calor seco. Dois anos mais tarde surgiu a esterilização pelo vapor.
•
No final de 1840: Deu-se a utilização de antissépticos e a proteção da lesão com
coberturas secas. Foi nesta fase que se descobriu o efeito antisséptico do Iodo,
mercúrio e Alumínio, além da utilização do meio seco.
•
Luvas e mascaras foram introduzidas em 1890 e 1897, por Willian Hasteld e Johann
Miculizz.
•
1945: Bloom relata pela primeira vez o uso do filme transparente permeável ao vapor.
•
Após 1960 = descobertos os princípios de leito úmido e limpo para acelerar a
cicatrização. Entre outras descobertas como: limpeza da ferida, aproximação das
bordas através da sutura, controle da infecção. Sendo descobertas do antibiótico um
dos maiores feitos desta época.
•
A partir de 1980 estudos em larga escala começaram a ser realizados nos Estados
Unidos e em vários países da Europa, visando o aperfeiçoamento dos das técnicas
para realização dos curativos.
8
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9. •
Em 1982 as coberturas a base de Hidrocolóides são lançadas nos EUA e Europa,
porém somente em 1990 chegaram ao Brasil com elevado custos dificultando o seu
uso pela população brasileira.
Apesar de todos estes avanços de tecnologias, produtos e técnicas para o
desenvolvimento do tratamento de feridas, a incidência das úlceras crônicas em nosso
meio ainda é bastante elevada. E embora várias descobertas já tenham sido feitas ainda
existe muito a ser pesquisados e muitos mitos a serem quebrados para aperfeiçoar estes
recursos.
ÉTICA NO TRATAMENTO DE FERIDAS
Como vimos no capítulo anterior, com a evolução das tecnologias o tratamento de
feridas vêm se tornando uma área cada vez mais específica e científica, exigindo do
profissional constantes atualizações.
Entretanto, não basta apenas o domínio do conhecimento técnico-científico, é
necessário se priorizar àquele que recebe a nossa ação, que é o alvo do nosso
conhecimento – o portador da lesão de pele.
Ao pensarmos dessa forma é importante o conhecimento dos preceitos legais que
regulamentam à nossa profissão e que nos darão o apoio necessário ao nosso cuidar,
nos favorecendo e nos preparando para o ato ético.
Sendo assim, comecemos relembrando alguns termos que serão utilizados no
decorrer deste capítulo.
Ética = do grego Ethos, Casa. Preocupa-se com os aspectos práticos da vida do
indivíduo e da sociedade, tenta criar regras e normas de conduta para a atividade livre do
ser humano.
Direito = do Grego Directum, o que é reto (DANTAS, 2003).
•
Imperícia: execução de uma função sem plena capacidade para tal;
•
Imprudência: cometer um erro conscientemente. Conhece as regras e não as
executa com perfeição; Negligência: saber como o trabalho deve ser feito e não
fazer corretamente.
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10. CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM
Capítulo I: Dos princípios fundamentais
•
Art. 1°: A enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do ser humano
e da coletividade. Atua na promoção, proteção, recuperação da saúde e
reabilitação das pessoas, respeitando os preceitos éticos legais.
•
Art. 4°: O profissional da enfermagem exerce suas atividades com justiça,
competência, responsabilidade e honestidade.
•
Art. 5°: O profissional de enfermagem presta assistência à saúde visando a
promoção do ser humano como um todo.
Capítulo II: Dos direitos
Art. 7°: recusar-se a exercer atividades que não sejam de sua competência legal.
Art. 14°: Atualizar seus conhecimentos técnicos, científicos e culturais.
Capítulo III: Das responsabilidades
Art. 16°: Assegurar ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrentes
de imperícia, negligência ou imprudência.
LEI DO EXERCÍCIO PROFISSIONAL
ENFERMEIRO
Lei nº 7.498/86 em seu Artigo 11, Alínea j:
É privativo do enfermeiro: A prescrição da assistência de enfermagem
TÉCNICO DE ENFERMAGEM
Lei 1498/1986, Artigo 10, Parágrafo II
Executar atividades de assistência de enfermagem, excetuadas as privativas do
enfermeiro e as referidas no artigo 9° deste decreto.
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11. AUXILIAR DE ENFERMAGEM
Lei 7.498/1986, Artigo 11, Parágrafo III
Executar tratamentos especificamente prescritos, ou de rotina, além de outras
atividades de enfermagem, tais como: Alínea c, fazer curativos.
CÓDIGO CIVIL BRASILEIRO
O artigo 159 do Código Civil enuncia que "aquele que, por ação ou omissão
voluntária, negligência ou imprudência, violar direito, ou causar prejuízo a outrem, fica
obrigado a reparar o dano".
CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR
Ser avisado, antes de comprar um produto ou utilizar um serviço, dos possíveis
riscos que podem oferecer à sua saúde ou segurança. Quando for prejudicado, o
consumidor tem o direito de ser indenizado por quem lhe prestou o serviço, inclusive por
danos morais.
O profissional liberal pode ser responsabilizado por algum dano que causou se sua
culpa for provada (Art. 14, § 4º, CDC).
As causas das falhas ou erros profissionais são:
• negligência:
• imprudência:
• imperícia:
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12. PARECERES
COREN-SP: Parecer (1998) sobre a prescrição de curativo e criação da comissão de
curativos. Parecer (1999) sobre o desbridamento de feridas;
COREN-MS: Parecer 001/2005, sobre o desbridamento de feridas.
“O desbridamento cirúrgico pode ser realizado pelo enfermeiro, desde que não atinja
tecido muscular e que não necessite de narcose ou anestesia.”
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE
INTRODUÇÃO
É o maior órgão do corpo humano, representando cerca de 15% do peso corporal
total e apresenta grandes variações ao largo de sua extensão.
FUNÇÕES
•
Sua principal função é revestir e proteger;
•
Auxiliar na manutenção da temperatura (termorregulação);
•
Percepção;
•
Metabolismo;
CAMADAS DA PELE
São três:
•
EPIDERME
•
DERME
•
TECIDO SUBCUTÂNEO
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13. Epiderme
Derme
Tecido Subcutâneo
Fonte: www.theses.ulaval.ca
EPIDERME
Tecido avascular possui células dispostas em múltiplas camadas.
É nesta camada que encontramos os melanócitos, que são células responsáveis
pela pigmentação da pele (melanina) e os queratinócitos responsáveis pela produção de
queratina, que fornece resistência a atritos e variações de temperatura.
A renovação da pele: A
pele renova-se continuamente,
as células nascem na camada
basal e vão empurrando as
células mais externas até que
estas
desprendem-se
da
epiderme.
Fonte: www.theses.ulaval.ca
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14. DERME
Camada vascularizada possui uma rica rede nervosa.
É nesta camada que encontramos os anexos da pele: glândulas sudoríparas,
sebáceas e folículos pilosos.
A derme contém muitos tipos diferentes de células, incluindo: Fibroblastos e
fibrócitos, macrófagos, mastócitos e leucócitos sangüíneos, particularmente: neutrófilos,
eosinófilos, linfócitos e monócitos.
Fonte: www.theses.ulaval.ca
TECIDO SUBCUTÂNEO
É vascularizada, possui tecido adiposo em sua constituição histológica envolvido na
termorregulação, reserva nutricional e provisão de energia.
CLASSIFICAÇÕES E DEFINIÇÕES
FERIDA: É caracterizada pela perda da continuidade dos tecidos, podendo ser superficial
ou profunda, que deve se fechar em até seis semanas.
ÚLCERA: A FERIDA se torna uma úlcera após seis semanas de evolução sem intenção
de cicatrizar.
CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO
As lesões podem ser classificadas conforme:
•
Comprometimento tecidual.
•
Como foram produzidas.
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15. •
Grau de contaminação.
COMPROMETIMENTO TECIDUAL
•
Quanto à localização anatômica;
•
Quanto ao tamanho, comprimento, largura, profundidade e formação de túneis;
• Aspectos do leito da ferida e pele circunjacente;
•
Drenagem, cor e consistência;
•
Dor ou hipersensibilidade e temperatura.
Foto: Mercy Souza
COMO FORAM PRODUZIDAS
CONTUSAS: Produzido por objeto
rombo traumatismo das partes moles,
hemorragia.
Fonte:Anjos do norte
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16. INCISAS:
Produzidas
por
um
instrumento cortante. Feridas limpas
geralmente fechadas por sutura.
Fonte: Anjos do norte
LACERADAS: com margens irregulares.
Fonte:Anjos do norte
PERFURANTES: pequenas aberturas
na pele.
Fonte:Anjos do norte
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17. GRAU DE CONTAMINAÇÃO
1. LIMPAS
Sem presença de infecção.
Lesão
sem
exsudato
ou
com
pequena quantidade de exsudato de
cor clara ou transparente.
Foto: Mercy Souza
2. CONTAMINADAS
Presença de bactérias e outros
microorganismos,
com
presença
transitória ao tecido, sem presença
de infecção instalada. Não há sinais
flogísticos.
Foto: Carolina Pompeo
3. INFECTADAS
Presença e a multiplicação de
bactéria e outros microorganismos
associado a um quadro infeccioso já
instalado, há presença dos sinais
flogísticos.
Foto: Mercy Souza
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18. ALGUNS TIPOS DE LESÕES DE PELE
1.
MÁCULA:
Lesão
superficial,
circunscrita, coloração marrom, azulada
ou avermelhada.
2. PÁPULA: Lesão sólida e elevada,
plana ou encurvada e coloração
variada.
3. NÓDULO: Lesão sólida, superficial,
circunscrita, chega a 0,5 cm de
altura,
não
necessariamente
faz
relevo a superfície.
4. VESÍCULA: Coleção de fluidos claros,
podendo
tornar-se
turvo
ou
hemorrágico, circunscrita à superfície
da pele, com diâmetro médio de 0,5
cm.
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19. 5. BOLHA:
Lesão
circunscrita,
com
coleção de líquido claro, com diâmetro
maior que 1cm.
6. PÚSTULA: Coleção de leucócitos,
circunscrita à superfície da pela e de
tamanho variado.
7. ESCAMAS:
excesso
de
células
epidérmicas mortas ou por alterações
inflamatórias.
8. PLACA:
Lesão
sólida,
elevada,
diâmetro superior a 1 cm.
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20. 9. CROSTAS: Lesão formada por uma
coleção de soro, sangue ou pus, que
junto aos restos epiteliais, desidrata a
superfície da pele.
10. FISSURAS: São fendas cutâneas,
formato linear que podem acometer a
epiderme e derme.
11. ATROFIA: Depressão ocasionada
pela falta de nutrição e oxigenação das
células.
Fotos fonte: www.iqb.es
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO TIPO DE TECIDO
TECIDO NECRÓTICO
Restrito a uma área – Isquemia, redução da circulação, tecido não viável.
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21. Pode ser caracterizada por liquefação e ou coagulação produzido por enzimas que
acarretam a degradação dos tecidos isquêmicos, se diferenciam pela coloração e
consistência.
•
ESCARA: De coloração marrom ou preta escara é descrito como uma capa de
consistência dura e seca
•
ESFACELO: De cor amarelada ou cinza; descrita de consistência mucóide e macia;
pode ser frouxo ou firme a sua aderência no leito da ferida; formado por fibrina
( concentração de proteína).e fragmentos celulares
ESCARA
ESFACELO
Fotos: Mercy Souza
TECIDO
DE
GRANULAÇÃO:
aumento da vascularização é um
tecido de cor vermelho vivo.
Foto: Mercy Souza
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22. EPITELIZAÇÃO:
redução
da
vascularização e um aumento do
colágeno, contração da ferida. Tecido
róseo
Foto: Mercy Souza
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO EXSUDATO
SECA: Fundo pálido, gaze seca gruda
na ferida com pequena hemorragia,
para a repitelização.
Foto: E. Ricci
ÚMIDA:
Fundo
brilhante
de
cor
vermelho vivo, a gaze fica por 24 horas
úmida. Tem borda ativa
Foto: Mercy Souza
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23. MUITO EXSUDATIVA: Vermelho vivo,
tecido próximo umedecido, gaze troca
no
período
de
24
horas.
Borda
lesionada e ou macerada.
Foto: Mercy Souza
ALGUNS TIPOS DE ÚLCERAS
•
Úlceras de estase: Ocorre geralmente por: Varizes, trombose venosa, insuficiência
valvular.
Características: Não tem necrose, não é isquêmica, tem um hiperpigmentação, com
edema no tornozelo e possui uma atrofia branca na pele.
•
Úlceras tropicais:
EX: leishmaniose: mucosa e cartilagem.
Incubação: 1 a 3 meses
Foto: Mercy Souza
23
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24. •
Úlceras arteriais:
Característica: Edema, ausência de pulso arterial, não possui pêlos devido a danos
causados em órgãos anexos da pele, apresenta alteração de temperatura do órgão
lesado.
•
Úlceras mistas: Presença de lesão venosa e arterial associadas.
•
Úlceras neuropáticas; Presença de lesão em terminações nervosas periféricas,
principalmente em membros inferiores.
•
Úlceras diabéticas:
Característica: Ferida contaminada apresenta desidrose – estase com hipóxia,
ressecamento dá área circunjacente.
•
Úlcera por pressão:
É o tipo mais comum de úlcera, encontrada em larga escala nas unidades de
internação hospitalar e domiciliar. Além de ser uma enfermidade cutânea é considerado,
também, um indicador de qualidade da assistência de enfermagem.
É caracterizada por uma área localizada de perda de pele e dos tecidos
subcutâneos causadas por pressão, tração, fricção ou de uma combinação destes fatores.
Estas úlceras serão descritas mais detalhadamente no módulo II.
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