Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Ultrasound (O-RADS US),ULTRASONOGRAPHY,ADNEXİAL MASS,GYNECOLOGY,PELVİC ULTRASONOGRAPHY,BAHRİ YILDIZ ,ULTRASOUND,PELVİS,ADNEXİA,O-RADS,İOTA,MERSİN TIP FAKÜLTESİ,MERSİN MEDİCİNE,ONCOLOGY ULTRASOUND,İOVA ,MORPHOLOGİC İNDEX,ŞIRNAK ,UZM.DR.BAHRİ YILDIZ,TEMEL ULTRASONOGRAFİ,PRNİNCİPL OF ULTRASOUND,KADIN DOĞUM ASİSTANLARI,

1. DR.BAHRİ YILDIZ
MERSİN TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANA BİLİM DALI
ARAŞTIRMA GÖREVLİSİ

2. ADNEKSİYEL KİTLELERE YAKLAŞIM
Tanım
Adneksiyel kitleler
Tanı yöntemleri
Pelvik muayene
ULTRASONOGRAFİ
Radyolojik yöntemler
Laboratuar yöntemleri
Tedavi yaklaşımları

3. ADNEKSİYAL KİTLELER
• Adneksiyal kitleler, jinekolojik bir endikasyonla hastaneye başvuru
nedenleri arasında 4’üncü en sık sebeptir ve %90’ı benign
karakterdedir (1)
• (1)Westhoff C, Randall MC. Ovarian cancer screening: potential effect on mortality. American journal of obstetrics and gynecology. 1991;165(3):502-5.

4. Adneksial kitlelere yaklaşım önemlidir.çünkü;
• Amerika Birleşik Devletleri (ABD) verilerine göre her yıl yaklaşık
300.000 kadın adneksiyal kitle nedeniyle hospitalize edilmektedir (1).
Çoğunluğu over orijinlidir ve benigndir. Ömrü boyunca kadınların %5-
10’una ovaryan neoplazi şüphesi ile cerrahi uygulanmaktadır. Bu
Kadınların %13- 21’inde malignite saptanmaktadır (2).
• 1. Ayhan A, Durukan T, Günalp S. Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. 2. Baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevi; 2008. s. 943-4. 2. Yüce K, Dursun P. Adneksiyal Kitle ve Erken Ovaryan Kanser. Ayhan A, çeviri editör. Klinik Jinekolojik Onkoloji. 6.
Baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; 2003. s. 259-88.

5. Adneks Nedir ?
• Öncelikle adneks dediğimizde, sağ veya sol over (yumurtalık), tüp ve
bunları çevreleyen bağ ve destek dokuları ile bu dokuların içinde
seyreden sinir ve damar paketinin hepsine denir. Adneksiel kitle
aslında over veya tüpe ait bir patolojiyi ifade eder.

6. ADNEKSİAL ALAN

7. Pelvik Kitle ise
• alt karın bölgesinde yerleşen herhangi bir organdan veya yumuşak
dokudan gelişmiş bir kitle demektir. Ayırıcı tanıda öncelikle adneksiel
bir kitle olabileceği akılda tutulmalıdır. Bunun dışında, uterus (rahim ),
mesane (idrar torbası) veya barsaklara ait kitle ile seyreden hastalıklar,
pelvik yerleşimli bir böbrek yine bu bölgede enfeksiyon sonrası gelişen
apseler ya da tüm karın zarını tutan benign (iyi) veya malign (kötü)
huylu hastalıklar akılda tutulmalıdır.
• 1-National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Ovarian cancer: screening, treatment, and follow-up. Gynecol Oncol 1994; 55:S4

9. Adneksiyal kitle
• sık karşılaşılan jinekolojik bir problemdir. Adneksiyal kitleler
fonksiyonel, konjenital, inflamatuar ve neoplastik süreçlere bağlı
olarak adnekslerde (tuba uterinalar, overler, broad ligament) ve
bunlara komşu organlarda oluşan kitlelerdir.

10. Adneksiyal kitlelerin köken aldıkları dokulara göre sınıflandırılması

11. • Pelvik kitleler çok çeşitli organlardan köken alabilir. En sık ovaryan
kaynaklı pelvik kitleler görülmektedir. (5, 6).
• 5. Sanfilippo J. Surgery for benign disease of the ovary. Te Linde's operative gynecology. 2011:480-775. 6. Rauh-Hain JA, Melamed A, Buskwofie A, Schorge JO. Adnexal mass in the postmenopausal
patient. Clinical obstetrics and gynecology. 2015;58(1):53-65.

12. Adneksiyel Kitle: Overlere Ait
Nedenler
• Non neoplastik
– Fonksiyonel kistler
– Endometriyoma
– Polikistik over hastalığı
– Enfeksiyonlar
– Ektopik gebelik
– Gebelik luteoması
• Neoplastik
– Over tümörleri

15. Yaş gruplarına göre en sık görülen over
tümörleri

16. • Over kanseri ABD verilerine göre kadınlarda yedinci sırada görülen bir
kanserdir. Bununla birlikte kadınlarda tüm kanserler içinde ölüm
nedeni olarak beşinci sıradadır (1). En öldürücü jinekolojik kanserdir.
• 1.Hillard PA. Kadın Genital Traktus Malign Hastalıkları: Semptom ve B3.ulgular. Berek JS, Adashi EY, Hillard PA, editörler. Novak Jinekoloji. Erk A, çeviri editör. 13. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2007. s. 443-541.

17. • Over kanserleri içerisinde ise yaklaşık %90’ı epitelyal kaynaklıdır (1).
Tanıda olguların %70’i ileri evrede yakalanmaktadır. Evre 1a’da 5 yıllık
sağkalım %86.9 iken evre 4’te %11’dir (2). Yaşla beraber görülme
sıklığı artan over kanserlerinin ortalama tanı yaşı 63’tür.
• 1. Scully RE. Tumors of the ovary, maldeveloped gonads, fallopian tube and broad ligament. In: Young RH, Clement PB. Atlas of tumor pathology. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1998. p. 51-79. 2.
Penson RT, Wenzel LB, Vergote I, Cella D. Quality of life considerations in gynecologic cancer. FIGO 6th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. Int J Gynaecol Obstet. 2006; 95(Suppl 1):
S247-57.

18. • Yıllık insidans 17/100.000; yaşam boyu toplam risk ise %1.4’tür. En
yüksek görülme sıklığı ise 75-77 yaş grubundadır. Over kanseri
görülme olasılığı 40-44 yaş grubunda yaklaşık 16/100.000 iken 50
yaşın üzerinde 35/100.000, 75-79 yaş grubunda ise 54/100.000’e
ulaşır (1)
• 1 Webb PM, Purdie DM, Grover S, Jordan S, Dick ML, Green AC. Symptoms and diagnosis of borderline, early and advanced epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2004; 92(1): 232-9.

19. • Erken menarş geç menopoz, infertilite, nulliparite önemli risk
faktörleridir. Her gebeliğin over kanseri gelişme riskini %10 azalttığı
tahmin edilmektedir. Erken tanı mortalitenin azaltılması, hastanın
yaşam kalitesinin yükseltilebilmesi ve tedavi giderlerinin azaltılması
için çok önemlidir (1).
• 1. Ayhan A, Yapar E. Overin Malign Hastalıkları. Atasü T, Aydınlı K, editörler. Jinekolojik Onkoloji. İstanbul: Logos Tıp Yayıncılık; 1997. s. 198-243.

20. • Bu nedenlerle adneksiyal kitlelerin preoperatif olarak ovarian bir
malignansi açısından yüksek riskli olup olmadığının tespiti,
uygulanacak operatif prosedürün belirlenmesi, hastanın uygun şekilde
bilgilendirilmesi gereksiz işlem yapılmasını önlemek için çok önemlidir.

21. • Adneksiyal kitlelerin preoperatif değerlendirilmesinde ayrıntılı
anamnez, fizik muayene, görüntüleme yöntemleri ve uygun tümör
belirteçlerinin kullanımı gerekmektedir.
• Adneksiyal kitlelerin malign-benign ayrımında kullanılmak üzere son
yıllarda ultrasonografi ve doppler bulguları, tümör markırları ve
hastanın menopozal durumuna dayanan çeşitli malignite risk
indeksleri geliştirilmiştir.

22. Benign over kitlelerinin sınıflaması

23. WHO OVER TM SINIFLANDIRMA

26. Adneksiyel Kitlenin
Değerlendirilmesi
• Anamnez, yaş
• Pelvik-fizik muayene
• Görüntüleme yöntemleri
• Laboratuar
• Cerrahi
• Takip

27. Öykü ve Fizik Muayene
• Over kanseri olan kadınların çoğunda tanılarından önce pelvik veya
abdominal semptomlar görülür (1). Pelvik muayene ile asemptomatik
10.000 kadından ancak birinde over kanseri saptanabilmektedir.
Kadınların %80’i tanı anında ileri evredir (lenf nodu metastazı ve uzak
metastaz) ve 5 yıllık hayatta kalma oranı %29.2 olarak gösterilmiştir
(147). Lokalize hastalıkta ise %92.4’tür (2).
• 1. Bankhead CR, Kehoe ST, Austoker J. Symptoms associated with diagnosis of ovarian cancer: a systematic review. Bjog. 2005;112(7):857-65. 2. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Miller D, Brest A, Yu M, et al. SEER cancer statistics review,
1975-2016 2018 [Available from: https://seer.cancer.gov/statfacts/html/ovary.html

28. Benign ve malign adneksial lezyonların kliniği birbirine benzer

29. Benign-Malign Ayırımı
1- Yaş ,kişisel anamnez ve aile anamnezi
2- Pelvik muayene
3-USG ( konvansiyonel,doppler,3D,4D )
4-Diğer görüntüleme yöntemleri ( BT,MRI,PET-CT )
5-CA-125
6-Diğer tm markerleri
7-Cerrahi eksplorasyon ve gerekirse frozen patoloji

30. Diğer risk faktörleri
Rölatif Risk Yaşamboyu risk (%)
Ailevi over kanseri
sendromları
BRCA 1
BRCA 2
30-50
35-46
12-23
2-3 akrabasında over
kanseri öyküsü
4.6 5.5-1nci derece ise %15
1 akrabasında over kanseri
öyküsü
3.1 3.7- 1nci derece ise %5
Risk faktörü yok 1.0 1.4
Öyküde OK 0.65 0.8
Öyküde gebelik 0.5 0.6
İnfertilite 2.8
Öyküde doğum yok 1.6
Emzirme 0.81
Tubal ligasyon 0.59 Muto M, 2013

31. Adneksiyel Kitlenin Değerlendirilmesi-
Özgeçmiş, Aile Öyküsü
• Hayat boyu over CA görülme riski %1.4
• Birinci derece;
• 1 akrabası over CA ise risk:%5,
• 2 akrabası over CA ise risk:%30
• Daha fazla ise risk: %50

32. Adneksiyel Kitlenin Değerlendirilmesi-
Özgeçmiş, Aile Öyküsü
• Meme CA öyküsü, adneksiyal kitlenin malignite riskini 9
kat arttırır (%2-%18)
Yaşam Boyu Risk
• BRCA 1 35‐46
• BRCA2 12‐23

33. Risk faktörü: Yaş
Adneksial kitlede malignite insidansı menopoz ile beraber şiddetle artar.
Adneksiyel kitleleri değerlendirirken primer over tümörlerinin yaşamın
dekadlarına göre dağılımı bilinmelidir. (Koonings PP. Obstet Gynecol1989;74:921-26 )
Malignite riski yönünden hastanın yaşı en önemli belirleyici faktördür.
Over kanseri tanısı esnasında ortalama yaş 63 tür.
Premenopozal over tümörlerinde malignite oranı : % 24
Postmenopozal “ “ “ “ : % 60
Gillis CR, Hole DJ, Still RM, Davis J, Kaye SB. Medical audit, cancer registration, and survival in ovarian cancer. Lancet 1991;337:611–2.
Vasilev SA, Schlaerth JB, Campeau J, Morrow CP. Serum CA 125 levels in preoperative evaluation of pelvic masses. Obstet Gynecol 1988;71:751–6.

34. Risk faktörü:Yaş
Over kanseri oranı yaş ile beraber yükselir .
Yaş 100.000 kadındaki oran
20-29 1.8-2.2
30-39 3-5
40-49 9-15
ACOG, Practice Bulletin Management of adnexal masses, 2007

35. Adneksiyal kitlelerin yaşa göre sınıflandırılması

37. • 25-40 yaş arasındaki 335 asemptomatik kadının dahil edildiği bir
çalışmada transvajinal ultrasonografi ile bakıldığında over kisti
prevelansı %6.6 bulunmuştur (3). Asemptomatik postmenopozal
kadınların rutin jinekolojik muayenesinde %2.5 oranında basit
adneksial kitle saptanmıştır (4)
• (3.) Borgfeldt C, Andolf E. Transvaginal sonographic ovarian findings in a random sample of women 25–40 years old. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: The Official Journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and
Gynecology. 1999;13(5):345-50.
• (4.) Castillo G, Alcázar JL, Jurado Ma. Natural history of sonographically detected simple unilocular adnexal cysts in asymptomatic postmenopausal women. Gynecologic oncology. 2004;92(3):965-9.

38. YENİDOĞAN, ÇOCUK ve ADÖLESANLARDA ADNEKSİYAL KİTLELER
• Yenidoğanlarda intrauterin hormonal uyarı nedeniyle en sık fizyolojik
kistler görülür (1). Adolesanlarda malign neoplazi riski çocuklara
oranla daha azdır, çünkü menarşla fonksiyonel kitle olma olasılığı
artmaktadır. Matür kistik teratom, çocuk ve adolesan dönemde en sık
gözlenen neoplastik tümördür ve 20 yaş altı kadınlarda görülen
ovaryan neoplazilerin %50 den fazlasını oluşturur (2). Çocuk ve
adölesan dönemde gözlenen ovaryan neoplazilerin %35’i maligndir
(3). Malign tümörlerden en sık disgerminom görülür (4).
• 1. Teele RL, Share JC, editors. The abdominal mass in the neonate. Seminars in roentgenology; 1988: Elsevier. 2. BREEN JL, MAXSON WS. Ovarian tumors in children and
adolescents. Clinical obstetrics and gynecology. 1977;20(3):607-23. 4. Norris HJ, Jensen RD. Relative frequency of ovarian neoplasms in children and adolescents. Cancer.
1972;30(3):713-9.

39. DOĞURGANLIK DÖNEMİNDE ADNEKSİYAL KİTLELER
• Adneksial kitleler en sık bu dönemde görülür ve en sık benign
tümörler görülür (1)
• 1. ACOG Practice Bulletin. Management of adnexal masses. Obstet Gynecol. 2007;110(1):201-14.

40. DOĞURGANLIK DÖNEMİNDE ADNEKSİYAL KİTLELER
• Uterin Kitleler Üreme çağında pelvik kitle olan kadınlarda gebelik mutlaka
ekarte edilmelidir. Bu dönemde gebelik durumu dışlanan kadınlarda en sık
görülen pelvik kitle nedeni uterin miyomlardır (1, 2). İntraligamenter ve
pedinküler subseröz miyomların adneksial kitleler ile karışabileceği akılda
tutulmalıdır. Ovaryan Kitleler Ovaryan tümörlerin 2/3’ ü doğurganlık
döneminde görülür (3). Neoplastik ovaryan kitlelerden en sık görüleni germ
hücreli tümörlerden matür kistik teratomdur, seröz kistadenom ve müsinöz
kistadenom sırasıyla diğer sık nedenlerdir (4-5). Matür kistik teratomların
(dermoid kist) %80’den fazlası reprodüktif dönemde görülür ve ortalama
yaş 30’dur (6). Epitelyal tümörlerden en sık seröz kistadenom görülür (5).
Seröz kistadenomlar %20-25 malign olurken genelde benigndirler. Müsinöz
kistadenomların %5-10’u maligndir. Malign kistik neoplazmlar sıklıkla seröz
ve müsinöz kistadenokarsinomlardır. Overin gerçek bir neoplazmı (seröz /
müsinöz kistadenom, matur kistik teratom vb.) takipte spontan olarak
gerilemez.
• 1. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(1):100-7. 2. Serden SP, Brooks PG. Treatment of
abnormal uterine bleeding with the gynecologic resectoscope. J Reprod Med. 1991;36(10):697-9. 3. Hernandez E, Miyazawa K. The pelvic mass. Patients' ages and pathologic findings. The Journal of reproductive medicine. 1988;33(4):361-4. 4.
Scully RE. Tumors of the ovary and maldeveloped gonads. Atlas of tumor pathology. 1979;2(16):152-73. 44. Timmerman D, Van Calster B, Testa A, Savelli L, Fischerova D, Froyman W, et al. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses
based on the Simple Rules from the International Ovarian Tumor Analysis group. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(4):424-37. 5. Nowak M, Szpakowski M, Malinowski A, Romanowicz H, Wieczorek A, Szpakowski A, et al. [Ovarian tumors in the
reproductive age group]. Ginekol Pol. 2002;73(4):354-8. 6. Koonings PP, Campbell K, Mishell JD, Grimes DA. Relative frequency of primary ovarian neoplasms: a 10-year review. Obstetrics and Gynecology. 1989;74(6):921-6. 7. Schmeler KM,
Mayo-Smith WW, Peipert JF, Weitzen S, Manuel MD, Gordinier ME. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol. 2005;105(5 Pt 1):1098-103.

41. GEBELİKTE ADNEKSİYAL KİTLELER
• Gebelikte görülen adneksial kitle insidansı %0.05 ile %2.4 oranındadır
ve bu kitlelerin %1-6’sı maligndir (1-2).
• 1. Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, Weitzen S, Manuel MD, Gordinier ME. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol. 2005;105(5 Pt 1):1098-103. 2. Aggarwal P, Kehoe S. Ovarian tumours in
pregnancy: a literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;155(2):119-24.

42. POSTMENOPOZAL DÖNEMDE ADNEKSİYAL KİTLELER
• Postmenopozal dönemde overler atrofik hale gelir. Bu dönemde en sık
kitleler ovaryan tümörlerdir. Over kisti insidansı postmenopozal
dönemde %5 ile %17 arasındadır (1,2). Bir cm’den küçük olan kistler
klinik olarak önemsiz olarak değerlendirlmiştir ve takip edilmesine
gerek olmadığı söylenmektedir (1, 2). Over kanseri insidansı yaş
ilerledikçe artmaktadır.
• 1. Levine D, Brown DL, Andreotti RF, Benacerraf B, Benson CB, Brewster WR, et al. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US: Society of Radiologists in Ultrasound Consensus
Conference Statement. Radiology. 2010;256(3):943-54 2. Sharma A, Apostolidou S, Burnell M, Campbell S, Habib M, Gentry‐ Maharaj A, et al. Risk of epithelial ovarian cancer in asymptomatic women with ultrasound‐
detected ovarian masses: a prospective cohort study within the UK collaborative trial of ovarian cancer screening (UKCTOCS). Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2012;40(3):338-44.

43. POSTMENOPOZAL DÖNEMDE ADNEKSİYAL KİTLELER
• . Shalev ve ark’ı, kompleks kisti olmayan ve CA-125 seviyeleri normal
olan 55 hastaya operatif laparoskopi uygulamış ve hepsini benign
bulmuşlardır. Aynı süre içerisinde bir yandan da kompleks kisti olan ve
CA-125 seviyesi yükselmiş 75 hastaya ise laparaskopi/laparotomi
uygulamış, bunların 23’ünde de malign lezyon saptamışlardır.

45. Pelvik muayene
Pelvik muayene (rektal tuşe dahil ) anestezi altında yapılsa
bile özellikle BMI 30 ve üzerinde olan kadınlarda adneksial
kitlenin tanısında ve tanımlanmasında düşük değere sahiptir.
(Sensitivite : % 45 CLIN OBSTET GYNECOL 2009 )
Malignite kriterleri : solid ve düzensiz yapılanma ,kitlenin
fikse olması , nodülarite , bilateralite ve asit varlığı
Ayni kriterler endometriozis,kronik pelvik enfeksiyon,
korpus luteum hemorajikum ve subseröz myomlarda’da
görülür.
Sensitivite :bir testin hastalar içinden gerçek hastaları ayırma yeteneği

47. Adneksiyel Kitlenin Değerlendirilmesi-
Görüntüleme Yöntemleri
• Adneksiyel kitlelerin değerlendirilmesinde
en sık kullanılan yöntem USG
• Ancak yalancı pozitiflik oranı yüksek
• Sensitivite % 86-91
Spesifite % 68-83
Myers ER, Evid Rep Technol Assess 2006
Sensitivite :bir testin hastalar içinden gerçek hastaları ayırma

48. Ultrasonografi (USG)
• Pelvik muayene sonrası adneksiyal kitle tesbit edilen hastanın
jinekolojik değerlendirilmesinde ilk tercih edilmesi gereken yöntemdir
.USG adneksiyal kitlenin yerini, diğer pelvik yapılarla ilişkisini,
boyutunu, solid alan içermesini, sınırlarının düzenini belirler.
Adneksiyal kitlelerin değerlendirilmesinde TVUSG (Transvajinal USG)
daha ayrıntılı bilgi vermesi ve daha yüksek duyarlılığa sahip olması
nedeniyle TAUSG (Transabdominal USG)’ye tercih edilmelidir .(1)
• 1. Nguyen HN, Averette HE, Hoskins W, Sevin BU, Penalver M, Steren A. National survey of ovarian carcinoma VI: critical assessment of current International Federation of Gynecology and Obstetrics staging system.
Cancer. 1993;72(10):3007-11.

49. Usg
• Sensitivite :bir testin hastalar içinden gerçek hastaları ayırma
yeteneği (hastalık varken testin pozitif olma durumu .):testin
hastayı yakalayabilme yeteneği
• Spesivite hastalık yokken testin negatif olma hali
• Pozitif prediktivite :öngörü=gerçek pozitif/tüm pozitif
x100

52. Ultrasonografi:
Konvansiyonel ultrason adneksial kitle tanı ve ayırıcı
tanısında en sık kullanılan yöntemdir.Yüksek frekanslı
transvaginal probların geliştirilmesiyle değeri artmıştır.
TVS, özellikle postmenopozal olgularda jinekolojik
muayenenin rutin bir parçası olmalıdır.
Kullanıcaya bağlı yorum farklılıkları en belirgin
dezavantajıdır. Bunu giderebilmek için ve tekrarlanabilir
standardize edilebilen morfolojik skorlama sistemleri
geliştirilmiştir.

54. Ultrasonografi (USG)
• ‘’Gray-scale’’ usg ve doppler usg adneksial kitlelerin
değerlendirilmesinde kullanılabilir (1,2). Yapılan çalışmalarda tek
başına ‘’gray-scale’’ usg yerine ikisinin birlikte kullanımının daha iyi
performans gösterdiği bulunmuştur (3,4).
• 1. Barroilhet L, Vitonis A, Shipp T, Muto M, Benacerraf B. Sonographic predictors of ovarian malignancy. Journal of Clinical Ultrasound. 2013;41(5):269-74. 2. Szymanski M, Socha MW, Kowalkowska ME, Zielińska IB,
Eljaszewicz A, Szymanski W. Differentiating between benign and malignant adnexal lesions with contrast-enhanced transvaginal ultrasonography. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2015;131(2):147-51.
3. Kinkel K, Lu Y, Mehdizade A, Pelte MF, Hricak H. Indeterminate ovarian mass at US: incremental value of second imaging test for characterization--metaanalysis and Bayesian analysis. Radiology. 2005;236(1):85-94. 4.
Kinkel K, Hricak H, Lu Y, Tsuda K, Filly RA. US characterization of ovarian masses: a meta-analysis. Radiology. 2000;217(3):803-11

55. Ultrasonografi (USG)
• Campbell ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 5000 kişi ultrason ile
taranmış, 5 tanesi primer olmak üzere toplam 9 tane over kanseri
teşhis etmişlerdir (1).
• 1. Campbell S, Bhan V, Royston P, Whitehead MI, Collins WP. Transabdominal ultrasound screening for early ovarian cancer. BMJ. 1989;299(6712):1363-7. 2. Hata T, Hata K, Senoh D, Makihara K, Aoki S, Takamiya O, et al. Doppler ultrasound
assessment of tumor vascularity in gynecologic disorders. Journal of Ultrasound in Medicine. 1989;8(6):309-14

56. Ultrasonografi (USG)
• Pi=(peak sistolik velocity-
minimal diastolik
velocity)/mean velocity
• Ri=(peak systolic veocity-
diastolic velocity)/peak systolic
velocity
Tümör nedeniyle oluşan damarlar tümörün kendi merkezinde
olup, tunica mediası yoktur. Tümörün çevresinde arterio-venöz
şantlardan dolayı düşük dirençli akımın oluşmasına yol açar.
Yapılan çalışmalarda (rezistans indeksi) RI’ın 0,4 ve / veya
(pulsatilite indeksi) PI’ın 1 den küçük olması halinde malignite riski
yüksek olduğunu göstermektedir. Diastol akımda normalde var
olan diastolik çentiğin kaybolması malignite lehine bulgudur (1).
1. Campbell S, Bhan V, Royston P, Whitehead MI, Collins WP. Transabdominal ultrasound screening for early ovarian cancer. BMJ. 1989;299(6712):1363-7. 2. Hata T, Hata K, Senoh D, Makihara K, Aoki S, Takamiya O, et al. Doppler ultrasound assessment of tumor
vascularity in gynecologic disorders. Journal of Ultrasound in Medicine. 1989;8(6):309-14

57. International Ovarian Tumor Analysis (IOTA)
grubu
• International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) grubu adneksiyel
kitlelerde ultrason terimlerini standardize etmiş ve doppler ultrason
da kullanılarak herhangi bir belirteç kullanmadan ultrason
görüntüsüne göre adneksiyel patolojileri olan hastaları %90 sensitivite
ve %93 spesivite ile benign, malign ve sınıflandırılamayan olmak üzere
üç gruba ayırmıştır (1)
• 1. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International
Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;16(5):500-5.

58. • Skorlama sistemleri arasında yapılan karşılaştırılmalı çalışmalar
sonucunda IOTA skorlaması ile daha yüksek sensitivite ve spesifite ile
adneksiyal kitleye tanı koyulabileceği görülmüştür. Bu sayede
hastaların preoperatif olarak daha doğru bir şekilde
değerlendirilmesiyle optimal cerrahi yöntem planlanabilecektir.

59. IOTA grubuna göre benign grubun ultrason özellikleri ‘B Bulguları’olarak adlandırılır.

60. IOTA grubuna göre malign usg özellikleri (M
Bulguları)

63. Adnexal Masses:Prediction of Malignancy
IOTA Simple Rules
• B1, unilocular cyst
• B2, presence of solid components (largest diameter<7mm)
• B3, presence of acoustic shadowing
• B4, smooth multilocular tumor with largest diameter < 100 mm
• B5, no blood flow (color score 1)

64. Adnexal Masses:Prediction of Malignancy
IOTA Simple Rules
• M1, irregular solid tumor
• M2, ascites present
• M3, at least four papillary structures present
• M4, irregular, multilocular solid tumor with largest diameter ≥ 100 mm
• M5, very strong blood flow (color score 4).

65. Adnexal Masses:Prediction of Malignancy
IOTA Simple Rules
• B1, unilocular cyst
• B2, presence of solid components (largest diameter<7mm)
• B3, presence of acoustic shadowing
• B4, smooth multilocular tumor with largest diameter < 100 mm
• B5, no blood flow (color score 1)

66. Adnexal Masses:Prediction of Malignancy
IOTA Simple Rules
• M1, irregular solid tumor
• M2, ascites present
• M3, at least four papillary structures present
• M4, irregular, multilocular solid tumor with largest diameter ≥ 100 mm
• M5, very strong blood flow (color score 4).

67. IOTA kurallarına göre sınıflandırma %91.66 duyarlılık ve %984.84 özgüllük ile güvenilirliğini ortaya
koymuştur
• Bening grup (konservatif tedavi veya genel jinekoloji servisinde
cerrahi): B bulgularından en az bir tanesinin izlenmesi ve M
bulgularının izlenmemesidir.
• Malign grup (ileri onkoloji merkezlerinde tedavi ve takip): M
bulgularından en az bir tanesinin izlenmesi ve B bulgularının
izlenmemesidir

68. IOTA kurallarına göre sınıflandırma %91.66 duyarlılık ve %984.84 özgüllük ile güvenilirliğini ortaya
koymuştur
• Sınıflandırılamayan grup (ileri ultrason veya onkoloji merkezlerine
gönderilerek takip ve tedavilerinin düzenlenmesi): M veya B
bulgularından her ikisinden de en az bir tanesinin izlenmesi veya
hiçbir bulgunun izlenmediği hastalardır.
• Garg S, Kaur A, Mohi JK, Sibia PK, Kaur N. Evaluation of IOTA Simple Ultrasound Rules to Distinguish Benign and Malignant Ovarian Tumours. J Clin Diagn Res. 2017;11(8):Tc06-tc9.

69. “Borderline Tumors”
How do we handle these?

70. Adnexal Masses: Risk of Malignancy

71. An example of the mathematical risk prediction IOTA-ADNEX model, showing the average risk of malignancy or benignity of an ovarian
tumor, based in clinical and ultrasound criteria. Taken from: www.iotagroup.org/sites/default/files/adnexmodel

72. the average risk of malignancy or benignity of an ovarian tumor, based in clinical and ultrasound criteria. Taken from:
www.iotagroup.org/sites/default/files/adnexmodel

73. Skorlama Sistemleri
• 1.OVA1
• 2.Overa (OVA2)
• 3.Risk of Malignancy Algorithm (ROMA)
• 4.Risk of Malignancy Index (RMI)

74. OVA1:
• FDA tarafından malignite olasılığını değerlendirmek için adneksial kitle
nedenli operasyon planlanan hastalarda bakılabileceğini 2009 yılında
onaylamıştır. Beş serum biyobelirtecini içeren sistemdeir. CA-125,
beta2 mikroglobülin, transferrin, transtretin, apolipoprotein A1’ içerir
. Duyarlılığı %92, özgüllüğü %54 bulunmuştur (1).
• 1. Bristow RE, Smith A, Zhang Z, Chan DW, Crutcher G, Fung ET, et al. Ovarian malignancy risk stratification of the adnexal mass using a multivariate index assay. Gynecol Oncol. 2013;128(2):252-9.

75. Overa (OVA2):
• CA-125 II, HE4, apolipoprotein A1, folikül sitimüle edici hormon ve
transferrin’i içerir. Duyarlılığı %91, özgüllüğü %69 bulunmuştur (1).
• 1. Coleman RL, Herzog TJ, Chan DW, Munroe DG, Pappas TC, Smith A, et al. Validation of a second-generation multivariate index assay for malignancy risk of adnexal masses. Am J Obstet Gynecol. 2016;215(1):82.e1-.e11.

76. Risk of Malignancy Algorithm (ROMA):
• CA-125 ve HE4’ü içeren risk indeksidir. Malignite riskini hesaplamak
için 2011 yılında FDA tarafından onaylanmıştır. Duyarlılığı %89 ve
özgüllüğü %83 olarak bulunmuştur (1).
• 1. Li F, Tie R, Chang K, Wang F, Deng S, Lu W, et al. Does risk for ovarian malignancy algorithm excel human epididymis protein 4 and CA125 in predicting epithelial ovarian cancer: a meta-analysis. BMC Cancer. 2012;12:258.

77. Risk of Malignancy Index (RMI):
• RMI 1, 1990 yılında geliştirilmiştir ve adneksial kitlesi olan hastalarda
CA-125, pelvik usg ve menopoz durumunu bir indeks skora
dönüştürerek malignensi risk tahmini yapılır (1).
• Malignensi risk indeksi 1 (RMI 1), ultrason skoru (U), menopoz skoru
(M) ve serum CA-125 değerleri kullanılarak [U] x [M] x [CA-125]
formülü ile hesaplanır.
• 1. Jacobs I, Oram D, Fairbanks J, Turner J, Frost C, Grudzinskas JG. A risk of malignancy index incorporating CA 125, ultrasound and menopausal status for the accurate preoperative diagnosis of ovarian cancer. Br J
Obstet Gynaecol. 1990;97(10):922-9.

78. Risk of Malignancy Index (RMI):
• Menopoz skoru (M), hasta eğer premenopozal ise 1, postmenopozal
ise 3 değerini alır. Serum CA-125 değeri formüle doğrudan
eklenmektedir. Ultrason skoru (U), beş bulgunun varlığına
dayanmaktadır.

79. Risk of Malignancy Index (RMI):
• Ultrason skoru (U), beş bulgunun varlığına dayanmaktadır. Bu
bulgular; multiloküle kist varlığı, kist içinde solid alan varlığı, metastaz
varlığı, batında asit varlığı, bilateral lezyon varlığıdır. Hiçbir bulgu yoksa
U= 0, sadece bir bulgu varsa U=1, iki ve üzerinde bulgu varsa U=3
olarak hesaplanır.
• Jacobs ve ark’ı RMI’nin eşik değerini 200 olarak önermişlerdir. RMI 1
duyarlılığı %78, özgüllüğü %87 olarak bulunmuştur (1).
• 184. Geomini P, Kruitwagen R, Bremer GL, Cnossen J, Mol BW. The accuracy of risk scores in predicting ovarian malignancy: a systematic review. Obstet Gynecol. 2009;113(2 Pt 1):384-94.

80. Malignite Riski İndeksi (Risk of Malignancy
Index-RMI)

81. RMI
(Risk of Malignancıy Index)
RMI : CA 125 x Menopozal durum x Ultrason skoru
Serum CA 125 düzeyi (U/ml)
Hastanın menopozal durumu
– Premenopoz:1
– Postmenopoz:3
Transvajinal sonografik değerlendirme
– Multiloküler kist:1
– Solid alanların varlığı:1
– Metastaz lehine bulgular:1
– Ascite varlığı:1
– Bilateralite:1
RMI > 250 Ca riski %75

82. Risk of Malignancy Index (RMI-2):
• Malignensi risk indeksi 2 (RMI 2), 1996 yılında tanımlanmıştır (28).
RMI 2 ile aynı şekilde ultrason skoru (U), menopoz skoru (M) ve serum
CA-125 değerleri kullanılarak [U] x [M] x [CA-125] formülü ile
hesaplanır.

83. Risk of Malignancy Index (RMI-2):
• Menopoz skoru (M), hasta eğer premenopozal ise 1, postmenopozal
ise 4 değerini alır. Serum CA-125 değeri formüle doğrudan eklenir.
Ultrason skoru (U); hiçbir bulgu yoksa veya sadece bir bulgu varsa
U=1, iki ve üzerinde bulgu varsa U=4 olarak hesaplanır. Eşik değerini
200 olarak önermişlerdir.

84. Malignensi risk indeksi 3 (RMI 3)
• 1999 yılında tanımlanmıştır . Ultrason skoru (U), menopoz skoru (M)
ve serum CA-125 değerleri kullanılarak [U] x [M] x [CA-125] formülü
ile hesaplanır. Menopoz skoru (M), hasta eğer premenopozal ise 1,
postmenopozal ise 3 değerini alır. Serum CA-125 değeri formüle
doğrudan eklenir. Ultrason skoru (U); hiçbir bulgu yoksa veya sadece
bir bulgu varsa U=1, iki ve üzerinde bulgu varsa U=3 olarak hesaplanır.
Eşik değerini 200 olarak önermişlerdir.

85. Malignensi risk indeksi 4 (RMI 4)
• 2010 yılında tanımlanmıştır (32). Ultrason skoru (U), menopoz skoru
(M), tümör çapı skoru (S) ve serum CA-125 değerleri kullanılarak [U] x
[M] x [S] x [CA-125] formülü ile hesaplanır. Menopoz skoru (M), hasta
eğer premenopozal ise 1, postmenopozal ise 4 değerini alır. Serum
CA-125 değeri formüle doğrudan eklenir. Tümör çapı skoru (S); tümör
çapı 7 cm’den küçükse S=1, tümör çapı 7 cm ve üzerindeyse S=2
olarak hesaplanır. Ultrason skoru (U); hiçbir bulgu yoksa veya sadece
bir bulgu varsa U=1, iki ve üzerinde bulgu varsa U=3 olarak hesaplanır.
Eşik değerini 450 olarak önermişlerdir.

87. RMI

88. Morfolojik İndeks (DePriest morfolojik
skorlama sistemi)
• Tümör volümü ve kitlenin morfolojik görünümünü birlikte
değerlendiren modifiye bir morfolojik skorlama sistemidir . Tümörün
hacmi, duvar yapısı ve septum yapısını kullanan morfolojik bir
indekstir

91. Morfolojik İndeks
MI<5: malignite riski: %0.3
MI>8: malignite riski: %84
Ueland FR. Gynecol Oncol, 2003

92. Morfolojik İndeks (DePriest morfolojik
skorlama sistemi)

93. Ultrason Skorlama Sistemleri:

94. Ultrason Skorlama Sistemleri:

95. O-RADS US Risk Stratification and Management
System: A Consensus Guideline from the ACR
Ovarian-Adnexal Reporting and Data System
Committee
OvarianAdnexal Reporting and Data System (O-
RADS)

96. • Sassone ve ark’ları, 1991 yılında “gray scale” TVUSG ile
adneksiyal kitlenin benign-malign ayrımında yardımcı olması
için bir skorlama sistemi bildirmişlerdir. Bu skorlama kitlenin
cidar kalınlığına, septa varlığına, iç duvar yapılarına ve kitlenin
ekojenitesine bakılarak yapılan bir skorlama sistemidir. Verilen
puanlar ile tümörün özellikleri görülmekte ve kabul edilebilir
düzeyde benign-malign ayrımı yapabilmektedir

97. • Jacobs ve ark’larının 1990 yılında 143 hasta ile yaptıkları bir
çalışmada USG özellikleri (multiloküle olup olmaması, solid
alan varlığı, asit varlığı, metastaz varlığı ve lezyonun bilateral
olmamasına göre), menopoz durumu ve serum CA 125 düzeyi
kullanılarak hesaplanan Risk of Malignancy Index’i (RMI)
bulmuşlardır. Hesaplanan 3 RMI skorunda eşik değer 200
alındığında testin %85 sensitif, %97 spesifik olduğu belirtilmiştir

98. • Moore ve ark’larının 2011 yılında 472 hasta ile yaptıkları bir
çalışmada serum CA 125 ve HE 4 düzeyleri ile menopoz
durumuna bakılarak hesaplanan Risk of Ovarian Malignancy
Algorithm (ROMA) testinin benign-malign ayrımında doğruluğu
araştırılmıştır. Postmenopozal hasta grubunda sensitivite
%92,3, spesifisite %76,0; premenopozal hasta grubunda ise
sensitivite %100, spesifisite %74,2 bulunmuştur .

99. • adneksiyal kitlelerde benign-malign ayrımını daha iyi yapabilmek
için International Ovarian Tumor Analysis grubunun yayınlamış
olduğu Adnex model testi geliştirilmiştir. Bu test hastanın yaşı,
kitlenin boyutu, solid kısım içerip içermemesi, asit varlığı ve serum
CA 125 seviyesi kullanılarak yapılmaktadır. Calster ve ark’larının
yaklaşık 6000 hasta ile yapmış olduğu bir çalışmada IOTA Adnex
Modelin benign-malign ayrımında %96,5 sensitif ve %71,3 spesifik
olduğu bulunmuştur . Araujo KG. ve ark’larının 2014 ve 2015’te
preoperatif dönemde olan 131 adneksiyal kitleli hasta ile yapmış
olduğu çalışmaya göre IOTA Adnex Model’in sensitivitesi %88,2 ve
spesifisitesi %85,7 olarak bulunmuştur .

100. • Ovarian-Adnexal Reporting and Data System (O-RADS) adında
adneksiyal kitlelerde ultrasonografi kullanılarak benign-malign
ayrımı yapılabilmesi için bir skorlama sistemi geliştirilmiştir.
Canon ve ark’larının 73 hasta ile retrospektif olarak yaptıkları
çalışmada O-RADS testinin sensitivitesi %52, spesifisitesi ise
%84 olarak bulunmuştur .

101. • Daha önce yayınlanan Multivariate Index Assay (MIA), Risk of
Malignancy Index (RMI) ve the Risk of Ovarian Malignancy
Algorithm (ROMA) gibi testlerin yanında benign-malign
ayrımını daha doğru yapabilmek için O-RADS ve IOTA Adnex
Model risk sınıflandırma sistemleri de son olarak geliştirilmiştir.

102. • American College of Radiology (ACR), sonografik bulguların
rapor edilmesini standardize etmek ve bir kitlenin malignite
riskini değerlendirmek için OvarianAdnexal Reporting and Data
System (O-RADS) adında bir sınıflandırma sistemi tanımlamıştır.
O-RADS malignite riskini belirlemede umut verici olsa da henüz
geniş bir alanda kullanılmamaktadır (). Bu sınıflandırma sistemi
ise aşağıdaki gibidir:

103. O-rads color scor

105. Normal over (O-RADS 1)
• Normal over (O-RADS 1) –
Folikülleri (basit kist gibi) ve 3
cm’den küçük veya eşit olan
corpus luteum kistlerini
içermektedir

107. Yüksek olasılıkla benign (O-RADS 2
• Yüksek olasılıkla benign (O-RADS 2; Malignite riski %1 den
küçük -10 cm’den küçük olmak üzere tipik hemorajik kist,
dermoid kist ve endometriomalar ile herhangi bir boyuttaki
basit paraovaryan kistleri, tipik peritoneal inklüzyon kistlerini
ve tipik hidrosalpinksleri içermektedir

112. Düşük risk (O-RADS 3
• Düşük risk (O-RADS 3; Malignite riski %1-10)

115. Orta risk (O-RADS 4
• Orta risk (O-RADS 4; Malignite riski %10-50)

119. Yüksek risk (O-RADS 5
• Yüksek risk (O-RADS 5; Malignite riski ≥%50)

129. Ultrasonografi
Malignite Kriterleri
• Gross septa (>3 mm)
• Gross papiller çıkıntılar (>3 mm),
• Solid duvar noduleri,
• Multiloküle
• İrregular sınırlar
• Semi-solid karekter
• Asit
• Bilateralite
Alcazar JL, Int J Gynaecol Obstet, 1999

136. Doppler USG
• Pulsatilite ve Rezistans İndeksi Malignite
riski
• İntratümöral neovaskülarizasyon
• Yanlış-pozitiflik oranı % 0-20

137. ADNEKSİAL SONOGRAFİ
• tvusg de normal
over görünümü
• oklar multipl
ovaryan folıkulleri
gösteriyor

138. NORMAL OVER LOKALİZASYONU
• Tvusg de
vaskuler
yapıların hemen
komşuluğunda

139. Uterus normal sonoanatomi
• Uterusun
tvusgde
midsagital
planda
görünümü

140. Uterus normal sonoanatomi
• Uterusun midsagital
planda fundus
düzeyinde 90 derece
çevirdiğin anda
transvers görünümü

141. Utero-ovaryan ligaman sonografisi
• Uterusun
tvusgde
transvers
görüntüleme
yaparken sağ
overe probe
açılandırıldığı
nda ovarian
ligament
görünür

142. Overin boyut ölçümü
• Overin 3
boyutlu
ölçümü

143. Üreme çağında en sık görülen benign
adneksial kitleler

144. Basit kist sonografisi
• Basit kistin sonografik özelliği
:ince düzgün yüzeyli yuvarlak ses
geçişi mükemmel
• Kapsulde internal düzensizlik ve
iç papiller projeksiyon
olmamalıdır.
• Kist içeriği anekoik olmalıdır.
• * geride kalan oblitere olmuş
over dokusu

145. ???
• Sol overde kist içinde duvardan
köken alan papiller
projeksiyonlar malignite
açısından ileri değerlendirmeyi
gerekli kılar.

146. Basit ovaryan kist

147. Hemorajik kist
• Kapsulun düzenli olduğunu
• Ve kist içinde ince düzenli
retiküller çizgilenmeler
• Ve ses geçişi oldukça iyi

148. Hemorajik kist
• Yukarıdaki hastanın 10
gün sonraki görüntüsü,
• Kanın geri çekilmesi ile
sıvı tabakasının
oluşumu

149. Hemorajik kist
• Geri çekilen pıhıtının papiller
projeksiyondan ayırımı ise
• Doppler ile kan pıhtısında
kapiller kan akımının olmadığını
görmelisiniz

151. HEMORAJİK KİST

152. Hemorajik kist
Kan akımı yok
Papiller projeksiyon içinde kan akımı
var

154. Özetle Hemorajik kistlerin sonografik
özellikleri
• Mükemmel ses iletimi
• İnce retiküller dantel görünümü
• Zamanla görünümde değişim
• Solid-sıvı seviyesi
• Prob baskısı ile sallanma
• Düşük hızlı renkli doplerde vaskuler sinyallerin olmayışı
• Retraksiyona uğradığında tek pıhtılaşmış kan kütlesi
• Takipte rezolusyon

155. Corpus luteum:buyuk taklitçi

156. Corpus luteum
• Kalın duvarlı
• Periferal ring of fire görünümü

158. BETA POZİTİFLİĞİ

159. Ectopic pregnancy
USG has now
become a diagnostic
gold standard for
ectopic pregnancy.

160. ENDOMETRİOMALAR (sonografik özellikleri)
• Mükemmel ses iletimi
• Homojen buzlu cam görünümü
• Tipik olarak unılokuler
• Zamansal değişim olmayışı yada minimal olması
• Düşük seviyede Hiperekoik odakların olması
• Düşük hızlarda vaskuler sinyal yokluğu

161. Endometrioma
• Color doplerde unılokuler
buzlu cam görünümde
• akım paterni izlenmeyen
• düşük seviyede iç ekolar
barındıran düzgün sınırlı
kitle

162. Endometrioma
• Mükemmel ses iletimi
• Düşük seviyede iç ekolar
barındıran
• Düzgün sınırlı
• Unılokuler kıtle lezyon

163. endometrioma
• Mükemmel ses iletimi
• Düşük seviyede iç ekolar
barındıran
• Düzgün sınırlı
• Unılokuler kıtle lezyon
• Bazen içerisinde hiperekojen
kalsifik odaklar ise
endometriomalarda gözlenir ve
buna kalsifik beneklenme denir

164. endometrioma
• Endometrıomada kapsülde
vaskuler kodlanma izlenir

166. endometrıoma

169. DERMOID KİST (MATURE KİSTİK TERATOMA)
• Zayıf ses iletimi
• Heterojen içerikte solid komponent
• beyaz ekojenik toplar (rokitanski nodülleri)
• İnce lineer çizgilenmeler
• Vaskuler sinyal yokluğu

170. Matur kıstık teratom(dermoıd tm )
• Solid içerik
• Komplex kistik yapı

171. Dermoid tm

172. Dermoıd tm
• Dermoıd tm de rokıtanski
nodulu
• Lineer ekojenık çizgilenmeler ise
kılları gösteriyor

173. Dermoid
• Dermoidde ekojenik
odaklar yağ odaklarını
gösteriyor.

174. Dermoid
• Dermoıd tm de vaskuler
kodlanması olan papiller
projeksiyon olması halinde
immatur teratom düşünülmeli

175. dermoıd

176. Dermoıd tip of iceberg

181. Leiyomyoma –fibromaların sonografik
özellikleri
• Zayıf ses geçirgenliği
• Düzenli ekojenik çizgilenmeleri olan solid tümörler
• Uterus ile bağlantılı vaskuler pedinküller
• Venetian blinds shadowing jaluzik gölgelenme ????

182. Pedınkullu leıyomyoma
• Düzgün sınırlı heterojen iç eko
• Zayıf ses geçirgenliği,
• venetian blinds shadowing=oklar
• Leıyomyom arkasında posterıor
gölgelenme

183. Ovaryan fibroma
• Overe yapışık
fibromada venetian
blinds shadowing”
görünüm

184. HYDROSALPINX sonografik görünümü
• Sıvı dolu sosis biçimli yapı
• Sosis biçimli yapı orjin aldığı uterus yakınında incelir
• İnce duvarlı multipl inkomplet septasyonlar
• Sosis biçimli yapıda peristaltizm yokluğu
• Kesitinde dişli çark görünümü

185. Hidrosalpinks
• Sol adnekste multıpl
septasyonları olan tubuler bir
yapı

186. hidrosalpinx

187. hidrosalpinx

188. Hidrosalpinx-3d

189. Hidrosalpinks
• 3d de hidrosalpinxin tubuler 3d
görünümü

190. Tuboovaryan absenin sonografik görünümü
• İnkomplete septasyon gösteren
kalın duvarlı multilokuler kıtle
görünümü
• Buzlu cam görünümünde
ekojenik sıvı içeriği
• Over tutlumuda izlenebilir

191. TUBOOVARYAN ABSE

192. PARAOVARYAN KIST

193. Peritoneal inkluzyon kistleri
• Peritoneal organlara yapışık
multipl ince septasyonlar
• Normal görünümde over

194. Adneksial torsiyon
• Büyümüş ödematoz adneksial kitle
• Kitle içerisinde değişik derecede ekojeniteye sahip kistik alanlar
• Prob ile artan hassasiyet

195. OVER TORSIYONU
• Ultrasound
• enlarged (>4 cm) ovary,
• ovarian edema 17
• variable echogenicity (hypo- or hyperechoic)
• a long-standing infarcted ovary may have a more complex appearance with cystic or hemorrhagic degeneration
• peripherally displaced follicles with hyperechoic central stroma
• follicular ring sign 16
• midline ovary position
• Doppler findings in torsion are widely variable 3
• little or no ovarian venous flow (common; sensitivity of 100% and specificity of 97%) 14
• absent arterial flow (a less common, sign of poor prognosis)
• absent or reversed diastolic flow
• normal vascularity does not rule out intermittent torsion
• normal Doppler flow can also occasionally be found due to dual supply from both the ovarian and uterine arteries
• whirlpool sign of twisted vascular pedicle 3
• an underlying ovarian lesion may be seen (possible lead point for torsion)
• ovary tenderness to transducer pressure 13
• free pelvic fluid may be seen in >80% of cases

196. OVER TORSIYONU

197. POLİKİSTİK OVER
• Periferal yerleşimli
• Çok sayıda yuvarlak birbirine
benzer görünümde
• Santral stroması ekojenik hal
almış
• Kolye benzeri dizilm gösteren
görünüm

198. Malign adneksial kitleler sonografik özellikleri
• Kapsül ve içerikte düzensizlikler
• Kalın septasyonlar(bölmeler)
• Solid komponent varlığı (katı
içerikli.)
• Papiller projeksiyonlar
• Doplerde vaskuler kodlanma

199. Malign over sonografisi
• Multipl kalın vaskuler
kodlanması olan septasyonları ile
overin
musinozkıstadenokarsinoması ile
tanışın

200. Malign over sonografisi
• Doplerde vaskularıte artışı
gösteren papiller projeksiyon
varlığı malignite lehinedir

201. Malignite
• Papiller projeksiyon vaskularite
artışı

202. Malignite
• Kalın septasyonlu solid kitle
düşük dirençli vaskularıte artışı

206. Solid tm ler

208. ADNEKSİAL KİTLELERİN DEĞERLENDİRİLMESİNDE DİĞER GÖRÜNTÜLEME
YÖNTEMLERİ
• BT (Bilgisayarlı Tomografi), MR (Manyetik Rezonans Görüntüleme) ve
PET (Pozitron Emisyon Tomografisi) adneksiyal kitlelerin
değerlendirilmesinde önemlidir. BT, over kanserinin evrelemesinde,
patolojik lenf bezi taranmasında, abdomen ve toraks metastazlarının
saptanması için tercih edilen bir yöntemdir (1).
• 1. Walsh J. Computed tomography of gynecologic neoplasms. Radiologic clinics of North America. 1992;30(4):817-30.

209. PET-BT
• PET over kanserininde nüksü tespit etmede BT’den daha başarılıdır.
PET primer hastalığı tespit etmede başarılıdır; ancak diğer
görüntüleme yöntemlerine üstünlüğü bulunmamıştır (1).
• 1.Grab D, Flock F, Stöhr I, Nüssle K, Rieber A, Fenchel S, et al. Classification of asymptomatic adnexal masses by ultrasound, magnetic resonance imaging, and positron emission tomography. Gynecologic oncology. 2000;77(3):454-9.

210. MR
• MR ‘ın diğer görüntüleme yöntemlerine üstünlüğü yumuşak doku
kontrastı, hamilelerde kullanılabilmesi, kontrast madde kullanmadan
damarları iyi ayırt edebilmesi ve direkt multiplanar inceleme
yeteneğidir. MR, saptanan ama net emin olunamayan şüpheli
lezyonları ayırt etme, hastalığın evresi ve takibinde faydalıdır.

211. GÖRÜNTÜLEME
• Kurtz ve ark’ı, MR’ın adneksiyal kitlelerin tanısında BT ve USG’ye göre
üstün olduğu fakat malign-benign ayrımında bu üç yöntemin birbirine
üstün olmadığını bulmuştur (1). Yöntemlerin aralarında kombine
edilmesi halinde duyarlılık, özgüllük ve doğru tanı koyma oranının
artabileceğini, negatif MR veya PET sonuçları elde 29 edilen
hastalarda ise erken evre veya borderline over kanseri tanısından
tamamen uzaklaşılmaması gerektiği belirtilmektedir (1).
• Kurtz AB, Tsimikas JV, Tempany CM, Hamper UM, Arger PH, Bree RL, et al. Diagnosis and staging of ovarian cancer: comparative values of Doppler and conventional US, CT, and MR imaging correlated with surgery and
histopathologic analysis—report of the Radiology Diagnostic Oncology Group. Radiology. 1999;212(1):19-27

212. TÜMÖR BELİRTEÇLERİ
• 1.Kanser antijen 125 (CA-125)
• 2.Kanser antijen 15-3 (CA15-3)
• 3.Kanser antijen 19-9 (CA 19-9):
• 4.Alfa-Fetoprotein (AFP):
• 5.Karsinoembriyonik antijen (CEA):
• 6.İnsan koryonik gonadotropin (hCG):
• 7.Laktat dehidrogenaz izoenzimi (LDH-1):
• 8.Human epididymis protein 4 (HE4):

213. 1.Kanser antijen 125 (CA-125):
• Bir biyobelirteç olarak kullanımı ilk olarak 1983’te tanımlanmıştır .
İnsan çölomik epiteli (perikardiyum, plevra, periton), müllerian
epitelde (fallopi tüpü, endometrial, endoservikal) bulunan
glikoprotein yapıda bir antijendir .
• Ca-125; sadece OC125 monoklonal antikorlarla reaksiyona girerken,
CA-125 II hem OC125 hem de M11 monoklonal antikorlarla
reaksiyona girer . Ancak CA-125 II’nin CA-125’e üstün olduğu
gösterilememiştir .

214. 1.Kanser antijen 125 (CA-125):
• . Normalde insan over dokusunda bulunmazken, epitelyal over
kanserlerinin %80’inde saptanmaktadır .
CA-125 tümör belirtecinin klinikte 4 önemli rolü; pelvik adneksiyal
kitlenin değerlendirilmesi, epitelyal over tümörü olduğu bilinen bir
hastanın sitoredüktif cerrahi sonrası tedavinin izlemi ve takibi, tedavi
sonrası nüks belirlenmesidir ve negatif second look laparotomi
yönünden öngörüde bulunabilmesidir.

215. CA125
• Kanserin klinik bulguları ortaya çıkmadan 1- 60 ay öncesinden
yükselmeye başlar . CA-125 seviyelerinin FIGO evre I ovaryan
kanserlerin %50’sinde, evre II’ de %90, evre III’ te %92 ve evre IV’ te
%94 artmış olduğu tespit edilmiştir. CA-125 düzeyindeki değişimler;
olguların % 87-94’ünde over kanserinin regresyon, stabilite ve
progresyonuyla koreledir .

216. CA-125
• CA-125 tümör belirtecinin değeri; over kanseri tanısı alan olguların %
10- 20’sinde, evre I hastalıkta ise yaklaşık %50 oranında normal
saptanmaktadır .Bu nedenle CA-125’in over kanserinde tek başına
tarama testi olarak kullanılması önerilmemekte, mutlaka fizik
muayene ve radyoloji bulguları ile birlikte değerlendirilmesi
önerilmektedir .

217. CA-125
• CA-125’in serum seviyesi normal adet döngüsüyle ve benign
patolojilerde değişebilmektedir .Yükselmiş Ca125’in (>35 U/mL) %78
duyarlılık ve özgüllüğü olduğu bulunmuştur .Postmenopozal ve
premenopozal kadınların dahil edildiği bir meta-analizde
postmenopozal kadınlarda duyarlılık %69-87, özgüllük %81-93,
premenopozal kadınlarda ise duyarlılık %50-74, özgüllük %69-78
bulunmuştur .Bu nedenle premenopozal kadınlarda cut-off değerinin
>200U/mL olarak kullanılması önerilmiştir .

218. Kanser antijen 125 (CA-125) yüksekliğine neden olan durumlar

225. Kanser antijen 15-3 (CA15-3):
• CA15-3 glikoprotein yapıda antijendir. Meme hücrelerinin normal bir
ürünüdür. Meme kanseri hastalarının takibinde duyarlı ve özgül bir
belirteçtir. Pankreas, kolon, akciğer, over kanserlerinde, sirozda ve
benign meme hastalarında yükselebilmektedir. Özellikle CA-125 ile
kombine edildiğinde ovaryan kanserin erken tespitinde ve relapsın
izlenmesinde faydalıdır .

226. Kanser antijen 19-9 (CA 19-9):
• Over kanseri ile reaksiyon verecek bir başka monoklonal antikor
olarak bulunmuştur. Malign hücrelerdeki monosialo ganglioside karşı
reaksiyon gösterir. CA125 belirleyicisi ile beraber bulunabilir. CA19-9
over kanser hastalarının serumlarında %25 oranında bulunur.

227. Alfa-Fetoprotein (AFP):
• Yolk sac, karaciğer ve genital traktustan sentezlenen polipeptid yapıda
bir onkofetal antijendir. Gebelik sırasında fetüs nedeniyle AFP yükselir.
Jinekolojik onkolojide germ hücreli over tümörlerinin izleminde
kullanılmaktadır. Endodermal sinüs tümörü olgularının tümünde ve
embriyonel karsinom olgularının %90’nının fazlasında yüksek
saptanmaktadır.

228. Karsinoembriyonik antijen (CEA):
• Hücre zarı yüzey glikoproteinidir. CEA proteini fetal ve embriyonik
dokularda normal olarak bulunur. İlk olarak kolon adenokanserinde
tanımlandı. Gastrointestinal sistem ve overin müsinöz tümörlerinde
yükselir. Meme kanseri, tiroid kanseri, pankreas kanseri ve aksiğer
kanserinde yükselebilir. Sigara içimi, over ve apendiksin müsinöz
kistadenomlarında yükselebilir. CA-125/CEA oranı (CEA >5 ng/ml)
25’ten büyükse primer ovaryan kanser ile ilişkili olabileceği
gösterilmiştir .

229. İnsan koryonik gonadotropin (hCG):
• İnsan koryonik gonadotropin alfa ve beta olmak üzere iki subünitten
meydana gelen bir glikoproteindir. Alfa subuniti FSH, LH ve TSH gibi
diğer glikoprotein hormonlarla belirgin homoloji gösterir. Beta
subüniti ise hCG’ye spesifiktir. Koryokarsinom ve embriyonal
karsinomda yüksek seviyede bulunabilir. Trofoblastik ve bazı germ
hücreli tümörlerin tanı ve izleminde yararlı olmaktadır.

230. Laktat dehidrogenaz izoenzimi (LDH-1):
• Beş izoenzimden oluşur bunlar icinde LDH-1 overin germ hücreli
tümörlerinde %88 oranında yüksek bulunmaktadır .

231. Human epididymis protein 4 (HE4):
• Epitelyal over kanserlerinde rekürrensin değerlendirilmesi ve progresif
hastalığın takibinde 2008 yılında Food and Drug Administration (FDA)
tarafından onaylanmıştır (166). Reprodüktif ve respiratuvar dokularda
eksprese edilen proteaz inhibitörüdür. Seröz ve endometrioid tip
kanserlerde CA-125 ile birilikte artmaktadır . Müsinöz ve germ hücreli
tümörde kullanılmamalıdır. CA-125 gibi endometriozisden etkilenmez

232. HE4
• Premenapozal over tümörlerinde CA125’ten daha güvenilir
• Premenapozal benign HE4 %8
CA125 %41
• Seröz ve endometrioid tümörlerde yüksek
• Müsinöz ve germ hücreli tümörlerde sensitivitesi düşük
Moore RG, Gynecol Oncol, 2008

240. Premenapozal Kitlelerin Yönetimi
Takip
Cerrahi
Laparoskopi Laparotomi

250. Kist Aspirasyonu ?
• 24 hasta, transvajinal aspirasyon, rekürrens %75
Duke D, Cardiovasc Intervent Radiol,2006
• 121 hasta, transvajinal aspirasyon, rekürrens % 58,9
Koutlaki N, Minim Invasive Ther Allied Technol, 2011

251. Kist Aspirasyonu, Sonuç
• Rekürrens
• Rüptür
• Malign tümörü ileri evreye taşıma
Nedenleri ile kabul edilen bir yaklaşım değildir.

252. Kist Rüptürü ?
• Evre IA Evre IC
• Sağkalım
Evre IA: %94
Evre IC: %84

253. • Sağ kalım üzerine olumsuz etki
• Evre IA olgular IC olarak değerlendirilmekte
• Bu hastalarda adjuvan kemoterapi gerekmekte
• Kist rüptürü açısından dikkatli olunmalı
Kist Rüptürü, Sonuç

256. Adneksiyal/pelvik bir kitlenin jinekolog onkologa refere
edilme koşulları
(ACOG)
Postmenapozal Premenapozal
* Yüksek Ca-125 düzeyi * CA-125>200 u/ml
* Nodüler veya fikse kitle * Metastatik hastalık
* Metastatik hastalık * Ascites
* Ascites * Güçlü aile öyküsü(meme,
* Meme veya over kanseri aile over ca)
öyküsü
Gastout et al, Clin Obsted Gynecol, 2006

258. • Premenapozal adneksiyel kitleleri değerlendirmek için
USG ve laboratuar testleri kullanılmalı
• Deneyimli hekimlerin yapmış olduğu USG ve/veya pelvik
muayenenin yeri tanıda tartışılmaz
• Üreme çağında mutlaka gebeliği ekarte etmeliyiz
SONUÇLAR

259. • Temel prensip benign/malign ayırımının yapılabilmesi
• USG en önemli ve ilk görüntüleme yöntemi
• Benign/Malign ayırımında tek başına Ca‐125 düzeyi
yeterli değildir.
SONUÇLAR

260. • Kist aspirasyonu ve kist rüptürüne dikkat edilmeli
• Laparoskopik cerrahi deneyimli hekimlerce uygulanmalı
SONUÇLAR