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Síndrome de miritzzi

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Síndrome de miritzzi

  1. 1. SÍNDROME DE PESS Karla Martínez MIRIZZI
  2. 2. DEFINICIÓN El síndrome de Mirizzi (SM) define una complicación de la colelitiasis de larga evolución en el que un cálculo impacta en la bolsa de Hartmann o el conducto cístico, originando una colestasis por compresión extrínseca de la vía biliar principal (VBP)
  3. 3. DEFINICIÓN El síndrome de compresión biliar extrínseca, o síndrome de Mirizzi, es una complicación rara de la colelitiasis. Consiste en la obliteración del cuello de la vesícula biliar (bolsa de Hartmann) por un cálculo que causa una obstrucción mecánica extrínseca de la vía biliar; se puede presentar con fístula colecistocoledociana o sin ella, y puede generar dolor, ictericia y, ocasionalmente, colangitis.
  4. 4. ANTECEDENTES La obstrucción parcial de la vía biliar secundaria a un lito impactado fue descrita en primera instancia por Kehr en 1905 y Ruge en 1908.
  5. 5. ANTECEDENTES En 1948, Mirizzi describió un síndrome hepático de tipo funcional, el cual consistía de la obstrucción de conducto hepático común secundario a la compresión por un lito impactado en el cuello de la vesícula biliar o ducto cístico, rodeado de inflamación, colangitis recurrente y espasmo de la capa muscular circular del esfínter en el conducto hepático común.
  6. 6. CLASIFICACIÓN Se han descrito varias clasificaciones de este síndrome; McSherry, en 1982, lo clasificó en tipo I cuando era compresión extrínseca de la vía biliar y tipo II cuando se asociaba con fístula colecistocoledociana
  7. 7. CLASIFICACIÓN Posteriormente, Starling subdividió el tipo I en IA, si se encuentra un conducto cístico largo que corre paralelo a la vía biliar y se encuentra obstruido por cálculos, y el IB cuando el cístico es corto, se encuentra completamente obliterado por los cálculos y no hay fístula
  8. 8. CLASIFICACIÓN Csendez, en 1989, lo dividió en cuatro tipos: tipo I, compresión sin fístula; tipo II, con fístula colecistocoledociana que compromete menos del 33% de la pared del árbol biliar extrahepático; tipo III, con compromiso del 33 al 66%, y tipo IV, con compromiso de más del 66% de la pared del árbol biliar extrahepático
  9. 9. PRESENTACIÓN CLÍNICA El rango de edad va desde los 21 a los 90 años, según autor. Clínicamente, los pacientes con SM presentan ictericia (60-100%) y dolor abdominal (50 a 100%), este último siendo el motivo principal de consulta
  10. 10. PRESENTACIÓN CLÍNICA Ha sido mencionada también la colangitis en un 6 a 35% de los pacientes. La triada de Charcot está presente en un 44 a un 71 % de los casos . La presencia de ictericia no dolorosa puede sugerir un proceso obstructivo maligno de vía biliar. Por último, presentaciones más atípicas como pancreatitis, perforación de vesícula biliar y pérdida de peso han sido descrita
  11. 11. OBJETIVOS Identificar el síndrome. Si es posible en el preoperatorio, lo que nos permitirá planificar nuestra conducta diagnóstica y terapéutica. En los casos en los que no hay sospecha, manteniendo de rutina una actitud prudente durante el acto quirúrgico Realizar una colecistectomía económica, preservando tejidos que pueden resultar vitales para la reparación a posterior del hepato-colédoco dañado(37,38), recordando que cuando la necrosis impide aprovechar la vesícula, existen otras opciones
  12. 12. OBJETIVOS Cuando la anatomía esté distorsionada debemos explorar la VBP, identificando mediante coledocoscopia o colangiografía las estructuras biliares. Con este proceder, prevenimos lesiones yatrógenas de difícil reparación y elevadísima morbilidad Drenaje de la vía biliar, reconstruyendo la fístula con tejidos vesiculares sobre un tubo en T o una endoprótesis. Si la magnitud de las lesiones en la VBP ( Csendes III ó IV) hace inviable este proceder, se aplicaran procedimientos más complejos como una coledoco-duodenostomía o una hepático-yeyunostomía en Y de Roux
  13. 13. DIAGNOSTICO El ultrasonido abdominal es ampliamente usado para el tamizaje inicial de SM La tomografía computarizada abdominal puede mostrar una cavidad irregular cerca del cuello de la vesícula biliar y cálculos afuera del viscus La colangiografía directa es usualmente llevada acabo después del US o la TAC en razón de delinear la causa, nivel o extensión de la obstrucción del conducto hepático común.
  14. 14. DIAGNOSTICO Los hallazgos en la colangiografía sugerentes de SM son la compresión extrínseca curvilínea o estrechez, usualmente comprometiendo la porción lateral del conducto hepático común en su porción distal con dilatación proximal.
  15. 15. DIAGNOSTICO La resonancia magnética ha demostrado tener alta especificidad y sensibilidad en la detección de litos biliares y estenosis de la vía biliar.
  16. 16. TRATAMIENTO Según la literatura, se recomiendan los siguientes procedimientos para los tipos I-IV Tipo I: colecistectomía fundocística sin necesidad de explorar las vías biliares. Tipo II: depende de la gravedad de la fístula; se recomienda colecistectomía y colocación de tubo en T. Tipo III: colecistectomía y tubo en T o coledoco- duodenostomía. Tipo IV: colecistectomía, exploración de vías biliares y hepaticoyeyunostomía en Y de Roux.
  17. 17. MANEJO El manejo del SM con una laparotomía para efectuar una colecistectomía da buenos resultados y excelente recuperación a corto plazo.
  18. 18. MANEJO Para el manejo de un SM tipo I (sin presencia de fístula) se recomienda realizar una colecistectomía subtotal, la cual fue descrita en 1985 por Borman y Terblanche. Un procedimiento menos agresivo, la colecistectomía parcial, ha sido también descrita como efectiva para el SM tipo I
  19. 19. MANEJO En aquellos casos de SM tipo II (con fístula presente), es sumamente importante reconocer la presencia de una fístula colecistocoledocal previo a la operación. Se ha descrito con éxito la coledocoplastía usando la vesícula biliar o conducto cístico como tejido primario.
  20. 20. MANEJO El manejo endoscópico del SM comprende el drenaje biliar con la introducción de stents y la extracción de litos con el uso de una canasta o balón . Las alternativas son liptotripsia mecánica, electrohidráulica, extracorpórea o terapia de disolución
  21. 21. MANEJO Si disponemos de un equipo entrenado en CPRE es posible el abordaje endoscópico preoperatorio de la VBP, lo que nos permitirá tratar la colecolitiasis, descartar la presencia de fístulas biliares y el drenaje de la bilis purulenta.
  22. 22. MANEJO En cuanto al uso de endoprótesis, previenen la compresión extrínseca de la VBP y nuevos episodios de ictericia, aunque no están exentas de riesgos, además de precisarse su retirada o recambio
  23. 23. SECUENCIA DE MANEJO Intentar el abordaje laparoscópico, salvo contraindicación, y valorar en función de los hallazgos las opciones quirúrgicas. La laparoscopia es una vía de abordaje y no un fin en sí misma, por ello, nunca consideramos la conversión como una complicación. Sin duda, empecinarse en concluir la Cole por Lapa predispone a lesionar la VBP
  24. 24. SECUENCIA DE MANEJO Es preferible la vía abierta si se conoce la presencia de una fístula colecisto-coledociana o colecisto- digestiva, una coledocolitiasis o una peritonitis.
  25. 25. SECUENCIA DE MANEJO Por último, si no se dispone de experiencia, entrenamiento o el instrumental adecuado realizaremos un abordaje clásico mediante una laparotomía subcostal

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