Estudio del Pie

Repaso Anatómico
El Pie: Estructura relativamente rígida. Consta
de 33 articulaciones y 26 huesos agrupados
formando una cúpula que se extiende desde el
calcáneo hasta los extremos distales de los cinco
metatarsianos
La forma y curvatura plantar se modifica para
que el pie se adapte a las modificaciones del
terreno y de este modo crear, entre el suelo y la
pierna que transmite el peso del cuerpo, un
sistema amortiguador para que el paso sea
elástico y fácil.

Amplitudes de movimiento
Flexión: 20º a 30º
Extensión: 30º a 50º
Se dan en la art. tibioastragalina

Amplitudes de movimiento
Aducción:/Abducción: Amplitud total
– 35º a 45º
No sumar la rotación de rodilla si
esta en flexión o la rotación de
cadera si esta la rodilla en extensión.

Amplitudes de movimiento
Pronación: 25º a 30º
Supinación:

Movimientos
La aducción se acompaña siempre
necesariamente de una supinación y una
ligera extensión.
En conjunto lo llamamos INVERSION
La abducción va acompañada
necesariamente de una pronación y flexión
En conjunto lo llamamos EVERSION
La aducción no podrá nunca asociarse a
una pronación, ni la abducción a una
supinación.

Articulación subastragalina
Existe solo una posición de congruencia de esta
articulación y es la posición media, es decir, el pie
en rectitud bajo el astrágalo, sin eversión ni
inversión, posición del pie normal (ni plano, ni
cavo), en ortostatismo sobre un plano horizontal
a posición parada, en apoyo simétrico.
En esta posición las sup. Art. se apoyan unas
sobre otras por la gravedad y no por los
ligamentos. Es estable estable y puede
conservarse por largo tiempo.
Todas las otras posiciones son inestables y
solicitan a los músculos y ligamentos.
En esta articulación se dan movimientos de
inversión y eversión, solicitándose los tras planos
de movimiento.

El Astrágalo
Es el hueso distribuidor del peso del
cuerpo y los esfuerzos sobre el conjunto
del pie.
Distribuye el peso del cuerpo en 3
direcciones:
-Atrás: a la tuberosidad mayor del calcáneo por la art
astrágalo escafoidea post
-Adelante y adentro: en dirección al arco interno y la
art astrágalo escafoidea
-Adelante y afuera: al arco externo x la art astrágalo
escafoidea anterior
No presenta ninguna inserción muscular.

El Tarso posterior
Su función es adaptar la orientación
y la forma de la bóveda plantar en su
totalidad
Son las articulaciones subastragalina
y mediotarsiana (Chopart)

La inversión y la Eversión
Inversión: esta limitada por cadenas
ligamentosas del retropié.
Eversión: esta limitada preponderantemente por
topes óseos (el astrágalo choca con el calcáneo y
con el maléolo externo y se rompe si sigue el
desplazamiento) y también por cadenas
ligamentosas.
Así se puede decir que generalmente en la
lesiones por inversión se rompen ligamentos y en
las que son por eversión se producen fracturas,
en primer lugar del maléolo externo, además de
las lesiones ligamentosas.

Músculos de pierna y pie

Músculos Principales
Pronacion-Abducción: peróneo laterales, peroneo
anterior y extensor común
Supinación-aducción: Tibial posterior, tibial
anterior, Extensor propio del hallux
El Peroneo Lat Largo: Exagera la curvatura de los
tres arcos de la bóveda plantar y constituye un
sostén muscular principal.
Tibial Posterior: También es importante en el
sostén y orientación de la bóveda plantar. Su
ausencia y de sus expansiones determina el pie
valgo
Tibial anterior: Eleva todos los elementos del arco
interno (su contractura provoca el pie talo varo con
flex de dedos).

Equilibrio Muscular
La potencia de los supinadores es
mayor que la de los pronadores. Si el
pie esta en el aire gira por si solo en
supinación.
Este desequilibrio compensa la
tendencia natural del pie en apoyo a
girar en pronación cuando el peso del
cuerpo se aplica contra el suelo

La Bóveda Plantar
Conj. Arquitectónico que asocia de manera
armónica todos los elementos osteoarticulares,
ligamentarios y musculares del pie.
Gracias a sus cambios de curvatura y elasticidad
se adapta a las irregularidades del terreno y
transmite al suelo los impulsos y el peso del
cuerpo.
Actúa como amortiguador indispensable en la
marcha.
Las alteraciones que aumentan o disminuyen sus
curvaturas afectan severamente el apoyo en el
plano horizontal y son de repercusión obligada en
la marcha o simple bipedestación.
Sostenida por 3 arcos con tres puntos de apoyo
(cabeza de 1er y 5to meta y tuberosidad
posterior del calcáneo)

Arco Interno
Puntos de apoyo: Calcáneo y M1
Piezas Óseas: M1. C1, escafoides, astrágalo y
calcáneo.
Conserva su concavidad gracias a:
- Ligamentos (calcáneo escafoide inf y
calcáneo astragalino) – resisten esfuerzos
violentos pero de duración limitada.
- Músculos (Tibial posterior, peróneo lat largo,
flexor propio del hallux, flexor común, aductor del
hallux) – resisten deformaciones prolongadas.
El tibial Anterior y el extensor propio del hallux
disminuyen la curvatura del arco y lo aplanan.

Músculos que tensan el arco interno

Arco Externo
Apoyos: Calcáneo y M5
Piezas Óseas: M5, cuboides y calcáneo
Conserva su concavidad gracias a:
- Músculos (peroneo lat corto, peroneo
lat largo, abductor del 5to dedo)
- Es un arco mucho mas rígido que el
interno para poder transmitir el impulso
motor del tríceps. Esta rigidez se da por el
lig. Calcáneo cuboideo plantar.
El peroneo anterior y el extensor común
disminuyen su curvatura.

Arco Transverso
Arco transverso anterior:
Apoyos: M1 y sus sesamoideos y M5
Piezas Óseas: M1 y sesamoideos, M2, M3, M4 y M5.
Conserva su concavidad gracias a:
- Lig intermetatarsiano
- Músculo aductor transverso del hallux
*Ambos son de escasa potencia, este arco se desploma con
frecuencia o incluso se invierte (pie convexo anterior)
Arco transverso medio:
Apoyos: Cuboides
Piezas Óseas: Cuboides C1, C2 y C3.
Conserva su concavidad gracias a:
- Peroneo Lateral Largo
Arco transverso posterior:
Apoyos: Cuboides
Piezas Óseas: Cuboides y escafoides
Lo sostiene las expansiones plantares del tibial posterior

Resumen Arcos Plantares
Los principales músculos que mantienen los arcos
son:
Arco interno: Aductor de hallux, PLL, Tibial
Posterior, flexor común de los dedos, flexor
plantar corto, flexor propio del hallux.
Arco externo: Abductor del 5to dedo, PLL, PLC.
Arco Transverso: Abductor del hallux (fascículo
transverso), PLL, Tibial Posterior (expansiones).

Distribución de las cargas
El peso del cuerpo descansa sobre el
tarso posterior a nivel de la polea
astragalina.
La distribución es:
- Apoyo posterior: 50% del peso (3/6)
- Apoyo arco interno: 33,5% (2/6)
- Apoyo arco externo: 16,5% (1/6)

Efecto de las cargas
Por efecto de las cargas los arcos se
aplanan y alargan:
Arco interno externo:
- bajan 4mm
- el calcáneo retrocede 7 a 10mm
- M1 y M5 se adelantan 6mm
Arco anterior:
- se ensancha 12,5mm
*La curvatura suele desaparecer.
Además la cabeza del astrágalo se
desplaza y retropié gira en pronación-
aducción (y ligera extensión) y el antepié
gira levemente en abducción y supinación
(y ligera flexión).

Equilibrio Estructural
La exageración de las curvaturas puede
derivar de:
-retracción de los ligamentos plantares
-contractura muscular
-insuficiencia de flexores de tobillo
El aplanamiento (pie plano) de las
curvaturas puede derivar de:
-insuficiencia de ligamentos plantares
-Insuficiencia muscular
-tono exagerado de músculos
anteriores o posteriores

Los pies cavos
Tres tipos:
Pie cavo talo posterior:
- Insuficiencia del tríceps
- dominio de músculos de la concavidad
- los flexores de tobillo inclinan el pie en flexión
*También puede tomar una inclinación en valgo por contractura de
abductores (Ext común y peroneos)
Pie cavo medio:
- contractura de los músculos plantares
- retracción de aponeurosis plantar
Pie cavo anterior:
Existen variedades cuyo carácter común es la actitud equina
- Pie cavo equino: contractura de peroneos y tibial posterior q
descienden el antepié
- Pie cavo equino valgo: contractura de peroneos únicamente
- Predominio de extensores de los dedos sobre interoseos, lo que
lleva a la art metatarso falangica a la hiperextensión descendiendo la
cabeza de los meta.
- Insuficiencia del tibial anterior, por lo que el extensor común
intenta suplirlo, hiperextiende los dedos y descienden las cabezas de los
meta. El extensor común determina un ligero valgo
- Calzado demasiado corto o taco alto: los dedos se hiperextienden y
descienden las cabezas de los meta. Si hay taco alto el peso del cuerpo
hace resbalar el pie hacia los dedos y exagera mas la curvatura plantar.

Los pies planos
El hundimiento de la bóveda plantar se debe a la debilidad
de sus medios de sostén naturales (músculos y/o
ligamentos)
Los lig pueden mantener por si solos la curvatura normal
de la bóveda por corto tiempo, los soportes musculares por
periodos mas prolongados. Pero si los músculos se
debilitan, los lig acaban por distenderse.
El pie plano se debe ante todo a insuficiencia muscular
(ppalmente del tibial posterior y con frecuencia del PLL)
El pie gira en valgo por dos factores:
- El PLL no sostiene el arco transversal medio y este se
aplana junto con el arco interno. La parte anterior del pie
se curva hacia fuera.
- El calcáneo gira en pronación y tiende a apoyarse
sobre su cara interna. El valgo aumenta de los 5º de
variación fisiológica hasta los 20º en algunos extremos.
*Puede existir una malformación de las sup art de la
subastragalina y laxitud anormal del lig interoseo
El valgo desplaza el centro de presión hacia el borde
interno y l cabeza del astrágalo se inclina hacia abajo y
adentro.

Tipos morfológicos de pie
Pie griego: 2º dedo mas largo que el
hallux. En este tipo de pie las cargas se
distribuyen mejor sobre el antepié.
Pie egipcio: El hallux es el dedo mas largo.
Es el pie mas expuesto al hallux valgus
Pie polinesio: o “pie cuadrado”. Los dedos
son casi todos iguales en longitud.

Hallux valgus
Entendemos por hallux valgus (juanete) la
deformación del primer dedo con una
exostosis o excrescencia ósea, que le
confiere la imagen característica.

Causas de Hallux Valgus
Factores intrínsecos:
1. Factores hereditarios: afectan alrededor del 60-80% de los
pacientes con deformidad de HAV. Es un rasgo autonómico
dominante con penetrancia incompleta, que afecta mayormente a
mujeres.
2. Factor biomecánico: una excesiva pronación del pie a nivel
de la AMT -articulación mediotarsiana- genera una inversión y
rotación en varo del primer metatarsiano continuada, provocando
la luxación de la articulación MTF.
3. Factores genéticos: se hereda la morfología del pie, sin que
sea este factor responsable de la aparición de un HAV.
4. Factores morfológicos: longitud del primer MTT, si es
demasiado corto, se abre en ABD para aumentar la superficie de
carga. Han de haber un máximo de 2 mm entre 1º y 2º.
5. Forma de la cabeza metatarsal, factores
neuromusculares, yatrogenias...
Factores extrínsecos:
- Se debe nombrar, de entre otros tantos, a uno que es el que
más presencia tiene, sobre todo en mujeres: el calzado. En
condiciones normales, un calzado que cumple con los parámetros
de normalidad albergará al pie con total comodidad y garantía. En
el momento en que estas características de la horma se pierden,
se rompe este equilibrio: altura del tacón superior a los 3 cm,
poca amplitud en la zona digital, poca altura de pala, etc

PRINCIPALES CUADROS PATOLOGICOS
ORTOPEDICOS DEL PIE
Son múltiples las causas capaces de generar un pie doloroso,
incompetente para sostener el peso del cuerpo, propulsarlo en la
marcha o equilibrarlo sobre el piso.
Clasificación
Malformaciones congénitas. Ejemplos: pie plano-valgo
congénito, pie bot, pie cavo congénito, primer metatarsiano
atávico.
Lesiones neurológicas. Ejemplos: pie del poliomielítico, pie de
la parálisis cerebral, pie del diabético.
Deformaciones adquiridas:
- Del pie: pie plano longitudinal, pie plano valgo, pie plano
anterior (o transverso).
- De los dedos: hallux-valgus, hallux-rigidus, dedos en garra
(o en martillo), lesiones del 5º dedo.
Metatarsalgias.
Talodineas o talalgias.
Artropatías reumáticas: gota úrica, artrosis, artritis
reumatoídeas.
Lesiones vasculares.
Lesiones de partes blandas.
Tumores óseos y de partes blandas.
Lesiones de la piel y fanéreos: uña encarnada, queratosis
(callosidades).

Reconocimientos clínicos
Observación:
-Apoyo bipodal desde posterior:
- Línea de Helvin
-Apoyo bipodal desde medial:
- Línea de Feiss (relativa)
- Pie plano: tres prominencias – maléolo interno en prominencia
anormal, cabeza del astrágalo y tubérculo del escafoides.
-Distinguir entre unos pies planos flexibles y rígidos pidiendo al
paciente que se ponga de puntas de pie para ver si reaparece el arco y el
talón se desplaza en varo. Posteriormente el paciente se mantiene de
puntillas sobre un sólo pie para ver si hay insuficiencia del tibial posterior.
El signo de "demasiados dedos" demuestra la abducción del antepié
-Palpar arco interno, se debe palpar aproximadamente hasta el M2
-Apoyo monopodal, observar inestabilidad y tendencia de desviación
y prominencias mediales.
-Marcha con y sin calzado
-Calzado con uso
-Callosidades plantares

Pronación y supinación
Son dos términos que designan una actitud
dinámica del pie, es decir que a diferencia del
plano, el cavo, el valgo y el varo, estos términos
se refieren a movimientos.
Por lo tanto para definir si una sujeto es
sobrepronador o supinador es necesario
observarlo en movimiento durante la marcha o la
carrera de fondo.
En la carrera de velocidad el apoyo comienza por
el antepié y el comportamiento dinámico del pie
es diferente al de la marcha y carrera de fondo.
Aunque suele coincidir, no necesariamente el pie
plano es siempre sobrepronador.

Comportamiento del pie en la carrera
Durante el movimiento de la carrera el pie recibe el peso del
cuerpo aumentado en 2 o 3 veces en cada paso. Desde un punto
biomecánico el correr es un movimiento repetitivo que consta de
400 a 600 apoyos por kilómetro promedio con cada pie. Uno de
los mejores métodos del cuerpo para protegerse de las fuerzas de
impacto repetitivas es la pronación, la rotación interna del pie. Es
claro que este movimiento de pronación es fundamental para
absorber y reducir el impacto. Sin embargo, puede convertirse en
un problema si es excesiva y va mas allá del rango normal
fisiológico (5º). Debido a la naturaleza repetitiva de la carrera,
hasta el mas mínimo grado de excesiva pronación puede llevar a
una lesión.
El ciclo de apoyo en la carrera se inicia con el contacto del talón,
sigue con el apoyo del antepié y luego el despegue de talón. Esto
lleva entre unos 200 y 220 milisegundos, dependiendo de la
velocidad de la carrera. Este movimiento puede ser dividido en
dos partes: La fase inicial de pronación, que ocurre entre el
contacto del talón y el contacto del antepié, y seguida de la
pronación máxima, que ocurre entre el contacto del antepié y el
despegue de talón. En un movimiento normal de la articulación
subastragalina en la carrera, el pie prona de una posición supina
al inicio del contacto del talón a una posición de máxima
pronación durante la fase media de apoyo.

Sobrepronación
Los 3 factores contribuyentes al examinar la pronación son:
- Angulo de máxima pronación: es la máxima pronación
durante el contacto del pie y ocurre por lo general
inmediatamente después del despegue de talón en la fase que va
del apoyo del mediopié al antepié.
- Velocidad de pronación: es la máxima velocidad de eversión
que ocurre entre el contacto inicial del talón y el contacto del
mediopié.
- Rango de movimiento: es calculado midiendo el ángulo del
tendón de Aquiles justo antes del contacto talón y el ángulo de
máxime pronación.
En algunas personas la sobrepronación puede ocurrir por laxitud
en ligamentos, músculos o tendones. Esta debilidad acentua el
ángulo de máxima pronación durante la dase que va del apoyo del
medio al antepié.
Algunos estudios sugieren una conexión entre algunas lesiones y
el excesivo movimiento de la articulación subastragalina. Esta
conexión, en lesiones relativas a la carrera, ocurre
particularmente con lesiones en las rodillas.

Durante la fase media en la
pisada el pie rota
medialmente y la tibia rota
internamente. La
sobrepronación incrementa
esta rotación interna de la
tibia y puede resultar en
estrés adicional en
tegumentos anatómicos
inferiores

Sobrepronación
El diseño o uso de calzado incorrecto puede
incrementar tanto la sbrepronación y la velocidad
de pronación como la supinación. Claramente uno
de los métodos mas efectivos para regular esa
excesiva pronación es el diseño de zapatillas con
materiales de mayor densidad en la suela medial.
En las últimas dos décadas los estudios del
movimiento del retropié se han concentrado en
los efectos de la doble densidad específicamente
en el talón, pero ha habido poca investigación
sobre los beneficios del soporte en antepié y sus
efectos en los grados de movimiento y la máxima
pronación.

Higher pressure under the 1st and 2nd metatarsal heads, as seen through the
adidas footscan imagery. It is widely accepted that higher pressure under the
first and second metatarsal heads during the stance phase of running can cause
the midsole to compress. Over time, this repetitive compression underneath
these metatarsal heads causes the midsole to break down and become less
durable. This compression increases the midsole lever arm resulting in greater
maximum pronation. A forefoot medial second density (or better a medially
extended Torsion System) canhelp to prevent this increase in lever arm.

Bibliografía
KAPANDJI, A. L., Fisiologia Articular.
RASCH, Philip J., BURKE, Roger K.,
Kinesiología y anatomía aplicada.
BROTZMAN, Brent S. , WILK, Kevin
E., Rehabilitación ortopédica clínica.
Artículos varios. Disponibles en
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

Muchas Gracias!!!!
Nicolás Laprida