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1. Kinoshita S, Adachi W, Sotozono C, et al. Character-
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Higienização palpebral
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cia sempre que necessário.
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nutos, ...
Anti-inflamatório e bactericida
de amplo espectro 1,2
INDICAÇÕES:3
POSOLOGIA:3
Nas blefaroconjuntivites.
Nas blefarites.
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pode mudar
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.
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Entrevista - Dra. Denise de Vuono Chinzon
Higienização palpebral nas blefarites

Artigo - Dra. Mônica Alves
Superfície ocular e olho seco

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  1. 1. ISSN: 0000-0000VOLUME 3 � NÚMERO 1 � �ANEIRO DE 2013VOLUME 2 � NÚMERO 1 � ABRIL DE 2013 em evidênciasvidên Oftalmo Superfície ocular e olho seco Dra. Mônica Alves Artigo Higienização palpebral nas blefarites Dra. Denise de Vuono Chinzon Entrevista ISSN: 2316-1531
  2. 2. Barreira microporosa1 Evita o uso de conservantes memBrana filtrante de 0,2µ1 tuBo flexível e ergonômico1 gotas caliBradas (30µl)1 Doses precisas Até 2 meses de utilização após aberto2 ReferênciasBibliográficas:1)PatentedeLaboratoiresThéa.2)Buladoproduto:Hyabak.RegistroMSnº8042140002. HYABAK® .Soluçãosemconservantesparahidrataçãoelubrificaçãodosolhoselentesdecontacto.FrascoABAK® .COMPOSIÇÃO:Hialuronatodesódio0,15g.Cloretodesódio,trometamol,ácidoclorídrico,águaparapreparaçõesinjetáveisq.b.p.100mL.NOMEEMORADADOFABRICANTE:LaboratoiresThéa,12rueLouis Blériot,63017CLERMONT-FERRANDCEDEX2-França.QUANDOSEDEVEUTILIZARESTEDISPOSITIVO:HYABAK® contémumasoluçãodestinadaaseradministradanosolhosounaslentesdecontato.Foiconcebido:•Parahumedecimentoelubrificaçãodosolhos,emcasodesensaçõesde securaoudefadigaocularinduzidasporfatoresexteriores,taiscomo,ovento,ofumo,apoluição,aspoeiras,ocalorseco,oarcondicionado,umaviagemdeaviãoouotrabalhoprolongadoàfrentedeumecrãdecomputador.•Nosutilizadoresdelentesdecontato,permitealubrificaçãoea hidrataçãodalente,comvistaafacilitaracolocaçãoearetirada,eproporcionandoumconfortoimediatonautilizaçãoaolongodetodoodia.GraçasaodispositivoABAK® ,HYABAK® permitefornecergotasdesoluçãosemconservantes.Pode,assim,serutilizadocomqualquertipodelente decontato.Aausênciadeconservantespermiteigualmenterespeitarostecidosoculares.ADVERTÊNCIASEPRECAUÇÕESESPECIAISDEUTILIZAÇÃO:•Evitartocarnosolhoscomapontadofrasco.•Nãoinjetar,nãoengolir.Nãoutilizeoprodutocasooinvólucrodeinviolabilidade estejadanificado.MANTERFORADOALCANCEDASCRIANÇAS.INTERAÇÕES:Éconvenienteaguardar10minutosentreaadministraçãodedoisprodutosoculares.COMOUTILIZARESTEDISPOSITIVO:POSOLOGIA:1gotaemcadaolhoduranteodia,semprequenecessário. Nosutilizadoresdelentes:umagotaemcadalenteaocolocareretiraraslentesetambémsemprequenecessárioaolongododia.MODOEVIADEADMINISTRAÇÃO:INSTILAÇÃOOCULAR.STERILEA-Paraumautilizaçãocorretadoprodutoénecessárioteremcontadeterminadas precauções:•Lavarcuidadosamenteasmãosantesdeprocederàaplicação.•Evitarocontatodaextremidadedofrascocomosolhosouaspálpebras.Instilar1gotadeprodutonocantodosacolacrimalinferior,puxandoligeiramenteapálpebrainferiorparabaixoedirigindooolharpara cima.Otempodeapariçãodeumagotaémaislongodoquecomumfrascoclássico.Taparofrascoapósautilização.Aocolocaraslentesdecontato:instilarumagotadeHYABAK® naconcavidadedalente.FREQUÊNCIAEMOMENTOEMQUEOPRODUTODEVESERADMINISTRADO: Distribuirasinstilaçõesaolongododia,conformenecessário.EFEITOSNÃOPRETENDIDOSEINCÔMODOS(EFEITOSINDESEJÁVEIS):Rarapossibilidadedeligeirasirritaçõesoculares.CONSERVAÇÃODEDISPOSITIVO:NÃOEXCEDEROPRAZOLIMITEDEUTILIZAÇÃO,INDICADO NAEMBALAGEMEXTERIOR.PRECAUÇÕESESPECIAISDECONSERVAÇÃO:Conservaraumatemperaturainferiora25ºC.Depoisdeaberto,ofrasconãodeveserconservadomaisde8semanas.DATADEREVISÃODESTEFOLHETOINFORMATIVO:04/2009.RegistroMSnº80424140002. Material dirigido exclusivamente a profissionais habilitados a prescrever e/ou dispensar medicamentos. contémumasoluçãodestinadaaseradministradanosolhosounaslentesdecontato.Foiconcebido:•Parahumedecimentoelubrificaçãodosolhos,emcasodesensaçõesde securaoudefadigaocularinduzidasporfatoresexteriores,taiscomo,ovento,ofumo,apoluição,aspoeiras,ocalorseco,oarcondicionado,umaviagemdeaviãoouotrabalhoprolongadoàfrentedeumecrãdecomputador.•Nosutilizadoresdelentesdecontato,permitealubrificaçãoea uso compátivel com lentes de contato2 facilita a colocação e a retirada, e proporciona conforto imediato Produzidoem:Abril/2013
  3. 3. 3 em evidênciasvidên ividên i Oftalmo Editorial Prezado Leitor N esta edição da revista Oftalmo em evidências publicamos artigo sobre “Superfície Ocular e Olho Seco” em que a Dra. Mônica Alves apresenta as principais características e caso clínico abordando essa patologia. Na seção entrevista, a Dra. Denise de Vuono Chinzon fala sobre o tema “Higienização Palpebral nas Blefarites” onde apresenta os agentes etiológicos, grupos de risco e concomitâncias, além de discutir as melhores práticas de manejo da blefarite. Esperamos que esta edição tenha grande utilidade para todos, trazendo o conhecimento e a prática desses grandes oftalmologistas. Boa leitura ! Material de distribuição exclusiva à classe médica. Os anúncios veiculados nesta edição são de inteira responsabilidade do anunciante. O conteúdo desta publicação reflete, exclusivamente, a opinião dos autores e não necessariamente a opinião da Editora Omnifarma Ltda. SUMÁRIO ARTIGO 4 Superfície ocular e olho seco Mônica Alves ENTREVISTA 14 Higienização palpebral nas blefarites Denise de Vuono Chinzon EDITORA OMNIFARMA LTDA. Rua Capitão Otávio Machado, 410 São Paulo, SP - CEP 04718-000. PABX: 55.11.5180-6169. E-mail:atendimento@editoraomnifarma.com.br. Diretor Executivo: Marcelo Valente. Diretor: José Eduardo Valente. Gerente Administra- tiva: Karina Pinheiro. Assistente de Eventos: Patrícia Carvalho. Contato: Selma Brandespim, Magali de Souza, Thaiane Rodrigues. Coor- denador de Produção: Edson Honorio. Dia- gramação: Fernando F. dos Santos. Revisão: Thais Naufel. Jornalista: Daniela Almeida. © 2013 Editora OMNIFARMA Ltda. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/98. Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida, sem autorização pré- via, por escrito da Editora OMNIFARMA Ltda., sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, grava- ção ou quaisquer outros. Cód. da Publicação: 3920.2013.
  4. 4. 4 Superfície ocular e olho seco Superfície ocular A superfície ocular compreende, ana- tomicamente, a mucosa margeada pelas bordas palpebrais, estenden- do-se pela conjuntiva tarsal e bulbar, limbo e córnea e é, histologicamente, composta por epitélio estratificado não queratinizado. As células que recobrem a superfície ocular encontram-se firmemente aderidas umas às outras em distribuição uniforme com carac- terísticas próprias e do tecido de sustentação subjacente que variam conforme cada re- gião. As células epiteliais apicais da superfí- cie apresentam projeções glicoproteicas, de- nominadas glicocálice, nas quais se aderem as moléculas de mucina que compõe o filme lacrimal1,2 . O filme lacrimal tem três frações princi- pais. Uma lipídica, produzida pelas glându- las de meibômio presentes nas bordas palpe- brais, é a porção mais externa que garante a estabilidade do filme em toda sua extensão e previne a evaporação da lágrima. A fra- ção mucoaquosa, produzida pelas glândulas lacrimais principal e acessórias, forma um gradiente, mais concentrado próximo ao epi- télio, com a mucina produzida pelas células caliciformes conjuntivais. O filme lacrimal constitui assim uma fina película que reco- bre toda superfície ocular, formando uma unidade integrada para proporcionar exce- lente qualidade óptica da visão, nutrição, conforto e proteção contra invasão micro- biana. Dessa forma, o filme lacrimal estável protege e nutre o epitélio da superfície ocu- lar e este, por sua vez, participa na formação de alguns dos constituintes da lágrima3,4 . A lágrima apresenta uma composição pe- culiar e extremamente rica. No filme lacrimal estão presentes a glicose, alguns hormônios como insulina, prolactina e hormônio tireoi- diano, fatores de crescimento, vitamina A, Dra. Mônica Alves Docente da Disciplina de Oftalmologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Doutora pela Unicamp. Pós-Doutorado pela Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto. Artigo
  5. 5. 5 diversos eletrólitos e mediadores imunoló- gicos como imunoglobulinas, enzimas e ci- tocinas5,6 . Na Figura 1, podemos observar esquematicamente a disposição dos prin- cipais constituintes da superfície ocular. A interface formada pela córnea e o filme lacrimal é considerada a principal superfície refrativa do olho humano, e a lubrificação contínua e homogênea, pro- porcionada pelas lágrimas, é fundamental para qualidade óptica ideal. Além disso, a distribuição e renovação dos componen- tes da lágrima na superfície são garantidas pelo fechamento periódico das pálpebras durante o piscar e posterior drenagem pe- las vias lacrimais. Variações significativas na acuidade visual são reportadas por pa- cientes portadores de olho seco7 . Dois importantes arcos reflexos media- dos pelo nervo trigêmeo são responsáveis pela integração neuroanatômica da super- fície ocular com o filme lacrimal. As vias aferentes de ambos os arcos reflexos estão localizadas nas terminações sensitivas do nervo trigêmeo na superfície ocular, co- mandando respostas eferentes, via nervo facial, motoras para as pálpebras e secretó- rias para a glândula lacrimal, o que explica como diferentes constituintes anatômicos da superfície ocular, como as glândulas Superfície ocular Lípides Filme lacrimal Mucina Glicocálice Epitélio Fatores de crescimento, vitaminas, eletrólitos, enzimas Citocinas pró-inflamatórias Alves M Figura 1. Superfície ocular e olho seco
  6. 6. 6 anexas e as pálpebras, estão integrados com a superfície epitelial na manutenção do fil- me lacrimal estável e de uma superfície ocu- lar saudável8-10 . O entendimento dos conceitos de super- fície ocular e filme lacrimal e sua integração como unidade funcional permite a melhor compreensão da fisiopatogênese das doen- ças da superfície ocular e a grande associa- ção com sinais e sintomas de olho seco1,11-13 . É imprescindível que o funcionamento e a integração uniforme e harmônica de to- dos os constituintes da superfície ocular e do filme lacrimal ocorram de forma adequada para que haja nutrição, renovação, proteção, qualidade da visão e conforto. Olho seco O olho seco é uma condição muito frequente na prática oftalmológica, apresentando asso- ciações clínicas e oculares, além de diversos fatores de risco e agravantes. Nas últimas dé- cadas, muitos estudos de pesquisa básica, po- pulacionais e ensaios clínicos têm permitido grande avanço no entendimento dessa área. Inicialmente, a síndrome de olho seco era entendida apenas como diminuição da fração aquosa do filme lacrimal, até que, em 1995, surgiu o conceito de que as alterações oculares eram causadas por diminuição da produção lacrimal e/ou aumento da evapo- ração14 . Em 2006, no painel de Delphi, es- pecialistas propuseram o termo “síndrome disfuncional da lágrima”. Esta definição foi ampliada e atualizada, em 2007, no último consenso sobre a doença, o DEWS (Dry Eye Worshop), publicado na revista The Ocular Surface, e trata o olho seco como doença da superfície ocular, que inclui estados de deficiência aquosa e evaporação excessi- va, alterações palpebrais e associações com condições inflamatórias, infecciosas e iatro- gênicas. É difícil determinar a prevalência do olho seco na população mundial, uma vez que os estudos populacionais já realizados apresentam grande variação metodológi- ca, porém estima-se que esteja entre 5% e 35%, e é maior em populações hispânicas e asiáticas, em mulheres e idosos. Embora existam portadores assintomáticos, a grande maioria dos pacientes experimenta sintomas diversos e intensidade variável, tais como irritação, ardência, sensação de corpo estra- nho, fotofobia, prurido, flutuação da visão e até lacrimejamento excessivo reflexo. Casos severos podem apresentar complicações po- tencialmente graves, que põe em risco a vi- são e a integridade ocular, como ceratite, úl- cera corneal, neovascularização e perfuração ocular. Os sintomas de olho seco refletem na qualidade de vida dos portadores e muitas vezes podem se tornar incapacitantes15 . Esta é a definição atual de olho seco, de acordo com o DEWS: “O olho seco é uma doença multifatorial das lágrimas e da superfície ocular que causa sintomas de desconforto e alterações visuais com potencial de dano à superfície ocular. Associa-se ao aumento da osmola- ridade do filme lacrimal e à inflamação da superfície ocular”16 . Dentre os mecanismos fisiopatológicos do olho seco, é importante ressaltar o papel
  7. 7. 7 da inflamação da superfície, que pode estar envolvida tanto na indução quanto na ma- nutenção dos sintomas, do dano à superfí- cie ocular e também nas complicações. A disfunção das glândulas lacrimais altera a composição da lágrima, levando-a a um estado de hiperosmolaridade que ativa a produção de mediadores inflamatórios. Os componentes da superfície ocular envolvi- dos, glândula lacrimal, pálpebras, córnea e conjuntiva, são então expostos a níveis elevados de mediadores pró-inflamatórios e enzimas, que alteram a homeostase da superfície ocular e a integridade epitelial. A Figura 2 mostra esquematicamente a di- minuição dos componentes essenciais do filme lacrimal, o aumento de mediadores inflamatórios e o surgimento de defeitos epiteliais que ocorrem no olho seco. A resposta inicial à irritação ocular é o lacrimejamento reflexo, porém quando a agressão torna-se crônica, esse reflexo não mais consegue compensar a disfunção. In- dependentemente do estímulo inicial, por- tanto, ocorre um ciclo vicioso inflamatório na superfície ocular, levando à gradual disfunção das células responsáveis pela se- creção ou retenção da lágrima. As variações fisiológicas da senilida- de também estão envolvidas na gênese do olho seco e incluem diminuição de volume e fluxo lacrimal, hiperosmolaridade, insta- Olho seco Lípides Filme lacrimal Mucina Glicocálice Epitélio Fatores de crescimento, vitaminas, eletrólitos, enzimas Citocinas pró-inflamatórias Alves M Figura 2. Superfície ocular e olho seco
  8. 8. 8 bilidade da lágrima e disfunção das glându- las de meibômio. Mulheres na menopausa têm maior chance de desenvolver o quadro, provavelmente devido ao desequilíbrio na produção de andrógeno e estrógeno, cujos receptores também se encontram nas glân- dulas lacrimal e meibomianas. Associam-se ainda fatores ambientais, como baixa umida- de, excessiva ventilação, extremos de tem- peratura, agentes irritantes suspensos no ar ou ainda o uso de medicação tópica (como antiglaucomatosos ou cosméticos conten- do ácido retinoico) ou medicação sistêmica com efeitos colaterais redutores da secreção lacrimal (anticolinérgicos, anti-histamíni- cos, diuréticos, bloqueadores androgênicos, reposição hormonal pós-menopausa e ácido retinoico), além do uso de lentes de contato. A Tabela 1 sintetiza as principais condições sistêmicas e oculares e os fatores de risco associados ao olho seco. Os métodos propedêuticos para avalia- ção de superfície ocular e do filme lacrimal apresentam grande variabilidade, o que di- ficulta consenso para os critérios diagnósti- cos. Associação entre a sintomatologia e os achados clínicos pode variar a extremos; por exemplo, há pacientes muitos sintomáticos com poucos sinais clínicos de doença da su- perfície, ou ainda pouco sintomáticos com superfície ocular gravemente comprometida e baixo volume lacrimal. Para estimar o grau de severidade do olho seco, deve-se avaliar em conjunto a graduação de sinais e sintomas, investigar e graduar os sintomas referidos pelo pa- ciente, avaliar a superfície ocular através da medida do tempo de ruptura do filme lacri- Tabela 1. Causas e fatores de risco para desenvolvimento de olho seco. Condições sistêmicas • Síndrome de Sjogren • Artrite reumatoide • Diabetes • Menopausa • Doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD) • Acne rosácea • Esclerodermia • Lúpus eritematoso sistêmico • Infecções virais • Dermatite seborreica • Penfigoide cicatricial • Paralisia facial • Deficiência de vitamina A Condições oculares • Disfunção das glândulas de meibômio • Alergia ocular • Uso de lentes de contato • Ceratoconjuntivites cicatriciais • Irregularidades de superfície: pterígio, pinguecula, conjuntivocalase • Toxicidade por conservantes de medicações oculares • Doença ocular herpética Fatores de risco • Medicações sistêmicas: reposição hormonal, antidepressivos, anti- histamínicos, diuréticos, derivados do ácido retinoico, anticoncepcional oral • Medicações tópicas de contínuo: antiglaucomatosos • Fatores ambientais: baixa umidade, altas temperaturas, vento, ar condicionado, uso de monitores
  9. 9. 9 mal (TBUT), o envolvimento da superfície com uso de corantes vitais, como fluoresceí- na, lisamina verde ou rosa bengala, avaliar também a medida do volume lacrimal pelo teste de Schirmer, além de realizar avalia- ção criteriosa das glândulas meibomianas e pesquisa da sensibilidade da córnea. A Ta- bela 2 correlaciona os principais sintomas e achados propedêuticos à gravidade do olho seco. Entretanto, é fundamental ter em men- te a grande variabilidade desses achados e correlacionar os principais fatores causais e agravantes associados ao olho seco em cada caso. Alguns exemplos de achados clínicos no olho seco são mostrados na Figura 317 . Existem diversas modalidades terapêu- ticas disponíveis para olho seco (Tabela 3). Devido ao caráter multifatorial e crônico da doença, da variabilidade dos sintomas e de grau de envolvimento da superfície ocu- lar, recomenda-se que estratégias de trata- mento sejam tomadas individualmente.18 A estratégia terapêutica deve ser baseada em: [1] identificação e, se possível, elimi- nação das causas; [2] redução dos sintomas com tratamento contínuo, de inflamação, Gravidade do olho seco 1 2 3 4 Tabela 2. Gravidade do olho seco (DEWS). Desconforto Leve e/ou esporádico Moderado e esporádico ou crônico Severo, frequente ou constante Severo e constante Sintomas visuais Ausente ou episódios de fatiga leve Esporádico, limitando atividades Crônico e/ou constante, limitando atividades Constante e limitante Hiperemia conjuntival Ausente ou leve Não ou leve +/- +/++ Coloração de conjuntiva Ausente ou leve Variável Moderada Importante Coloração de córnea Ausente ou leve Variável Central Severa com erosões epiteliais ponteadas Sinais na córnea ou lágrima Ausente ou leve Debris e diminuição do menisco lacrimal Ceratite filamentar, muco, debris Ceratite filamentar, muco, debris, ulceração Pálpebras e glândulas de meibômio Disfunção meibomiana presente Disfunção meibomiana presente Disfunção meibomiana frequente Triquiase, queratinização, simbléfaro Tempo de ruptura do filme lacrimal Variável Menos de 10 segundos Menos de 5 segundos Imediato Teste de Schirmer Variável Menor de 10 mm Menor de 5 mm Menor de 2 mm 1 Leve e/ou esporádico Ausente ou episódios de fatiga leve Ausente ou leve Ausente ou leve Ausente ou leve Ausente ou leve Disfunção meibomiana presente Variável Variável 3 Severo, frequente ou constante Crônico e/ou constante, limitando atividades +/- Moderada Central Ceratite filamentar, muco, debris Disfunção meibomiana frequente Menos de 5 segundos Menor de 5 mm Superfície ocular e olho seco
  10. 10. 10 Figura 3. Achados clínicos relacionados aos testes propedêuticos para olho seco. [A] tempo de ruptura do filme lacrimal (TBUT); [B] disfunção das glândulas de meibômio; [D] teste de Schirmer; [D] coloração de superfície ocular com fluoresceína demonstrando defeitos epiteliais e muco. Tabela 3. Modalidades de tratamento do olho seco. Suplementação • Lubrificantes • Pomada e gel • Soro autólogo Retenção • Oclusores de pontos lacrimais • Óculos de proteção de evaporação da lágrima • Lentes de contato Terapia anti-inflamatória • Corticoides • Derivados de tetraciclinas • Anti-inflamatórios não hormonais • Imunomoduladores: ciclosporina A, tacrolimus • Ácidos graxos Estímulo de secreção • Secretagogos Cirurgias • Tarsorrafia • Oclusão definitiva de pontos lacrimais • Correção de conjuntivocálase • Transplante de membrana amniótica • Transplante de glândulas salivares monitorando a eficácia e segurança; [3] prevenção de complicações, como úlcera, opacidade, perfuração e neovascularização. A condução do tratamento deve ser nortea- da pelas premissas de que esses pacientes apresentam superfície ocular mais suscetí- vel e que o olho seco, na grande maioria das vezes, representa um quadro crônico e sem cura definitiva. A Tabela 4, abaixo, mostra as principais recomendações de tratamento para cada ní- vel, de acordo com sinais e sintomas, que podem ser modificadas de acordo com a resposta. Os lubrificantes são compostos que umi- dificam a superfície ocular e aumentam o tempo de retenção das lágrimas. Nas formu- lações de lubrificantes há uma tentativa de mimetizá-las em sua composição hidroele- trolítica. Além disso, diversos componentes têm sido adicionados às formulações oftál- micas com intuito de melhorar algumas de suas características, como polímeros, glico- proteínas e lípides. Tais agentes podem ga- rantir, por exemplo, maior aporte de agentes com propriedades pró-epitelizantes, maior viscosidade ou, ainda, incremento da ca- mada lipídica, e assim contribuir não só no alívio de sintomas como na proteção da su- perfície ocular19 . A reposição da lágrima, através da insti- lação constante de colírios lubrificantes, ain- da permanece como a modalidade terapêuti- ca mais amplamente utilizada em pacientes portadores de olho seco em qualquer de suas
  11. 11. 11 formas, como também adjuvante em várias doenças da superfície ocular e após cirurgias oftalmológicas. Além da composição do lubrificante, um outro aspecto de suma importância na sua escolha é a presença e o tipo de conservante utilizado. Os conservantes têm papel funda- mental na prevenção de contaminação mi- crobiana de soluções oftálmicas em emba- lagens multidose, nas quais a manipulação constante e o possível contato com os olhos aumentam esse risco. Entretanto, a adição dessas substâncias podem desencadear pro- cessos de toxicidade na superfície ocular. Os conservantes apresentam efeitos epiteliais tóxicos, alguns têm ação detergente no filme lacrimal e podem promover ou agravar a in- flamação de superfície, como por exemplo o cloreto de benzalcônico, ainda muito utiliza- do em formulações oftálmicas. Nos pacien- tes com olho seco moderado e severo devido ao menor volume lacrimal e consequente menor “clearance” da lágrima, o tempo de contato dos conservantes com a superfície é ainda maior, o que pode potencializar seus efeitos tóxicos20 . Nos pacientes portadores de olho seco e de doenças de superfície ocu- lar que necessitem da instilação frequente de lubrificantes para melhor conforto, a utiliza- ção de formulações sem conservantes é alta- mente recomendada. Caso clínico do uso do hialuro- nato de sódio no tratamento de lesões epiteliais decorrentes de olho seco grave Paciente do sexo masculino, de 65 anos, apresenta história pregressa de transplan- te de medula óssea por leucemia mieloide crônica, já tendo apresentado GVHD (Graft Versus Host Disease - doença do enxerto contra o hospedeiro) com acometimento de pelo, fígado, pulmões e olhos. Trata-se de uma causa de olho seco grave e crônica que requer acompanhamento próximo e crite- rioso pelo risco de complicações potencial- mente graves. O paciente referia sintomas de olho ver- Grau 1. Sintomas leves e ou esporádicos Tabela 4. Recomendações terapêuticas de acordo com a gravidade. • Educação ambiental • Modificações dietéticas • Lubrificantes • Cuidados palpebrais (higiene, massagem e expressão manual das glândulas de meibômio, aplicação de calor local) Grau 2. Sinais e sintomas moderados Associar: • Anti-inflamatórios tópicos • Derivados das tetraciclinas (se disfunção meibomiana) • Oclusão provisória de pontos lacrimais • Secretagogos • Óculos de proteção Grau 3. Sintomas crônicos Associar: • Soro autólogo • Lentes de contato • Oclusão definitiva de pontos lacrimais Grau 4. Sintomas severos e comprometimento da superfície ocular Associar: • Anti-inflamatórios sistêmicos • Procedimentos cirúrgicos e conjuntivais: tarsorafia, correções palpebrais, transplante de membrana amniótica, transplante de glândulas salivares Superfície ocular e olho seco
  12. 12. 12 melho, irritação, ardência e fotofobia crôni- cos, porém com piora importante na última semana, sem medicações oculares. Ao exame biomicroscópico, observava- -se em ambos os olhos, nas margens palpe- brais, obstrução de óstios das glândulas de meibômio, hiperemia conjuntival importan- te, menisco lacrimal baixo, tempo de ruptura do filme lacrimal de dois segundos, cerati- te difusa e, no olho direito, ulcera paracen- tral profunda (Figura 4A e 4B). O volume lacrimal pelo teste de Schirmer foi de 4/6 mm e a osmolaridade da lágrima, 324/309 mOsmol. Foi instituído inicialmente tratamento tópico com lubrificante com hialuronato de sódio e sem conservante (HYABAK® ) para suplementação da deficiência aquosa, pelas propriedades pró-epitelizantes do composto de hialuronato e pela vantagem de não apre- sentar conservante em sua formulação, o que poderia agravar a inflamação da super- fície e prejudicar a reepitelização da lesão corneal. Associamos ainda corticoide tópico de baixa concentração, doxiciclina 100 mg/ dia via oral, e orientamos cuidados de higie- ne e massagem palpebral. O paciente evo- luiu com melhora significativa dos sintomas e com cicatrização do defeito epitelial, como se observa na Figura 4C, apenas um peque- no acúmulo de fluoresceína por irregularida- de na região da úlcera. Figura 4. Úlcera de córnea em paciente portador de olho seco severo decorrente de GVHD. [A e B] aspecto da lesão pré-tratamento; [C] coloração com fluoresceína demonstrando fechamento do defeito epitelial.
  13. 13. 13 Superfície ocular e olho seco Referências bibliográficas 1. Kinoshita S, Adachi W, Sotozono C, et al. Character- istics of the human ocular surface epithelium. Prog Retin Eye Res 2001;20(5):639-73. 2. Dua HS, Gomes JA, Singh A. Corneal epithelial wound healing. Br J Ophthalmol 1994;78(5):401-8. 3. Pflugfelder SC. Tear fluid influence on the ocular surface. Adv Exp Med Biol 1998;438:611-7. 4. Watanabe H. Significance of mucin on the ocular surface. Cornea 2002;21(2 Suppl 1):S17-22. 5. Sullivan DA, Hann LE. Hormonal influence on the secretory immune system of the eye: endocrine impact on the lacrimal gland accumulation and se- cretion of IgA and IgG. J Steroid Biochem 1989;34 (1-6):253-62. 6. Rocha EM, Cunha DA, Carneiro EM, et al. Identifica- tion of insulin in the tear film and insulin receptor and IGF-1 receptor on the human ocular surface. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43(4):963-7. 7. Rieger G. The importance of the precorneal tear film for the quality of optical imaging. Br J Ophthalmol 1992;76(3):157-8. 8. Doane MG. Interactions of eyelids and tears in cor- neal wetting and the dynamics of the normal human eyeblink. Am J Ophthalmol 1980;89(4):507-16. 9. Tsubota K, Nakamori K. Effects of ocular surface area and blink rate on tear dynamics. Arch Ophthal- mol 1995;113(2):155-8. 10. Heigle TJ, Pflugfelder SC. Aqueous tear produc- tion in patients with neurotrophic keratitis. Cornea 1996;15(2):135-8. 11. Nelson JD. Ocular surface impressions using cellu- lose acetate filter material. Ocular pemphigoid. Surv Ophthalmol 1982;27(1):67-9. 12. Tseng SC, Tsubota K. Important concepts for treat- ing ocular surface and tear disorders. Am J Oph- thalmol 1997;124(6):825-35. 13. Pflugfelder SC, Solomon A, Stern ME. The diagnosis and management of dry eye: a twenty-five-year re- view. Cornea 2000;19(5):644-9. 14. Lemp MA. Report of the National Eye Institute/In- dustry workshop on Clinical Trials in Dry Eyes. Clao J 1995;21(4):221-32. 15. The epidemiology of dry eye disease: report of the Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5(2):93-107. 16. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Sub- committee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5(2):75-92. 17. Methodologies to diagnose and monitor dry eye disease: report of the Diagnostic Methodology Sub- committee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5(2):108-52. 18. Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5(2):163-78. 19. Murube J, Paterson A, Murube E. Classification of artificial tears. I: Composition and properties. Adv Exp Med Biol 1998;438:693-704. 20. Baudouin C, Labbe A, Liang H, et al. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Prog Retin Eye Res 2010;29(4):312-34.
  14. 14. 14 Higienização palpebral nas blefarites Adequada higienização palpebral é grande aliada no manejo das blefarites Comumente associada à sensação de “olho seco”, a blefarite é uma das queixas mais frequentes nos consultórios oftalmológicos. Embora existam opções de tra- tamentos anti-inflamatórios disponíveis para este sintoma, a higiene da pálpebra é o ponto chave para o controle da doença1 . A Dra. Denise de Vuono Chinzon, es- pecialista em cirurgia refrativa pela Faculdade de Ciências Médicas da Universi- dade Estadual de Campinas (FCM/UNICAMP), concedeu uma entrevista à revista Oftalmo em evidências, na qual descreve os agentes etiológicos, grupos de risco e concomitâncias, além de discutir as melhores práticas de manejo da blefarite. O que é blefarite? A blefarite é qualquer afecção inflamatória envolvendo as pálpebras. Ela representa, sem dúvida, uma das afecções mais comu- mente encontradas na prática diária dos of- talmologistas, principalmente nos grandes centros urbanos. Trata-se de uma enfermidade que pode passar despercebida, pois seus sintomas são inespecíficos, como irritação ocular, quei- mação, dor ao piscar, sensação de corpo es- tranho, fotofobia, olho seco, hiperemia, es- pessamento da margem palpebral, perda dos cílios, prurido e crostas. Entrevista Dra. Denise de Vuono Chinzon Especialista em Cirurgia Refrativa pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/UNICAMP), Membro-sócia do Centro Avançado de Laser.
  15. 15. 15 Higienização palpebral nas blefarites Geralmente bilateral, a blefarite se apre- senta de forma assimétrica e pode ser dividi- da por sua localização: anterior, posterior e mista, manifestando-se de forma crônica ou aguda. É considerada anterior quando a inflama- ção localiza-se anteriormente à linha cinzen- ta da borda palpebral, e posterior quando a localização da inflamação é mais interna. A linha cinzenta corresponde à inserção margi- nal do músculo orbicular das pálpebras. Na margem anterior estão os cílios, glândulas de Zeis e glândulas de Moll. Na face pos- terior, encontram-se as glândulas de Meibo- mius (Figura 1). Qual é a etiologia das blefarites? A blefarite anterior está associada à derma- tite seborreica e/ou infecção estafilocócica. A blefarite seborreica evidencia-se por presença de crostas moles aderentes a qual- quer parte das pálpebras ou dos cílios, po- dendo envolver couro cabeludo, pregas nasolabiais, região posterior das orelhas e tórax. A blefarite estafilocócica apresenta-se como uma resposta celular anormal a com- ponentes da parede de bactérias do S. au- reus, levando a uma reação eritematosa lo- cal e presença de crostas em torno da base dos cílios (colaretes). Observa-se à biomi- croscopia infiltrados na córnea periférica, espessamento e depressão da margem palpe- bral, madarose e triquíase, secundariamente hordéolo, além de ceratite marginal e, oca- sionalmente, ceratite flictenular. A blefarite posterior apresenta-se como disfunção da glândula de Meibomius (DGM). A secreção lipídica da glândula de Mei- bomius (GM) é de grande importância para a manutenção da estabilidade da superfície ocular, em razão de evitar a evaporação do filme lacrimal e servir como barreira para micro-organismos, deixando a superfície lisa e opticamente favorável. A alteração na qualidade e da quantidade dessa secreção causa instabilidade do filme lacrimal (fenô- meno conhecido por olho seco evaporativo). Embora o mecanismo fisiopatológico da DGM não seja totalmente conhecido, obser- va-se alteração qualitativa e quantitativa da secreção glandular e, posteriormente, obs- trução dos ductos terminais das glândulas com menor liberação da secreção meibomia- na, levando a um quadro de irritação ocular, inflamação das pálpebras e doenças da su- perfície ocular. Acredita-se que a função glandular pode ser modulada por ação de hormônios andro- gênicos, fatores de crescimento celulares e neurotransmissores. Fatores externos como a Figura 1. Glândulas de Meibomius, Zeiss e Moll. Pele Glândula de Zeiss Cílios Glândula de Meibomius Glândula de Moll
  16. 16. 16 poluição, ar condicionado e o uso de medica- ções tópicas, como a isotretinoína sistêmica, favorecem a obstrução dos ductos das GM. Inúmeros agentes foram isolados como causadores de meibomites. O predomínio de agentes como Staphylococus aureus, Cory- nebacterium e Propionibacterium acnes produzem lípases que alteram os lipídios da GM. O Demodex folliculorum, cujo me- canismo de ação é controverso, também foi isolado na GM. Existe um grupo de risco, ou seja, indivíduos com maior propensão para a doença? Fatores metabólicos e doenças sistêmicas estão intimamente relacionados às blefarites. Doenças autoimunes, diabetes mellitus, alte- rações tireoidianas, dislipidemias, psoríase e hipertensão sistêmica aumentam o risco desta doença, assim como as dermatites ató- picas e as doenças cutâneas (acne rosácea). O uso de cosméticos e das lentes de contato favorecem o processo. A utilização de iso- tretinoínas sistêmicas para o tratamento da acne vulgar está associada ao desenvolvi- mento de blefarite em 25% dos casos. Ou- tros fatores que influenciam o aparecimento desta enfermidade são a idade avançada e deficiência androgênica. A terapia de reposi- ção hormonal (estrógenos e progesteronas), o uso de anti-histamínicos, antidepressivos e antiandrogênicos (para o tratamento de hiperplasia prostática) também favorecem o aparecimento da blefarite. Quais são os principais sintomas da blefarite? Eles sempre são visíveis? Na forma crônica ela pode passar desperce- bida pelo paciente. Geralmente, o indivíduo refere irritação ocular, ardor, hiperemia ocu- lar, sensação de corpo estranho ou areia nos olhos, secreção matinal, crostas nos cílios, olho seco e perda de cílios. Muitas vezes, o usuário de lentes de contato refere somente intolerância a seu uso. A presença de blefarite aumenta a chance de doenças concomitantes? Conforme discutido previamente, a blefari- te posterior DGM leva a um quadro de olho seco evaporativo. Portanto, além da instabi- lidade do filme lacrimal, está relacionada a: • Formação de hordéolos e calázios; • Doença da membrana basal (erosão epi- telial recorrente); • Ceratite bacteriana associada à doença de superfície ocular secundária à blefari- te crônica; • Ceratoconjuntivite atópica associada à blefarite estafilocócica; e • Intolerância ao uso de lentes de contato. O uso prolongado de lentes de contato na vigência de doença da margem palpebral facilita o desenvolvimento de conjuntivite papilar gigante, dificultando assim o uso das lentes. A blefarite representa um risco para a ceratite bacteriana associada ao uso de len- tes de contato. Mas o uso da lente de contato pelo paciente com blefarite está ou não indicado? A blefarite desestabiliza o filme lacrimal di- ficultando muito a tolerância ao uso de len- tes de contato, quadro que é muito comum na prática diária, principalmente nos porta- dores de blefarite crônica assintomáticos. Acredita-se que as lentes de contato (rí- gidas ou gelatinosas) sejam uma das causas O uso de cosméticos e das lentes de contato favorecem o processo. A utilização de isotretinoínas sistêmicas para o tratamento da acne vulgar está associada ao desenvolvimento de blefarite em 25% dos casos.
  17. 17. 17 do bloqueio do reflexo sensorial do lacrime- jamento, levando à hipossecreção das ca- madas aquosa e lipídica do filme lacrimal. A lente também piora o quadro da blefarite, levando a uma diminuição do reflexo de pis- car, acarretando menor liberação natural das secreções das glândulas das pálpebras. Por outro lado, a blefarite representa um risco maior aos usuários de lentes de conta- to, podendo levar a um quadro de ceratite bacteriana e induzir uma conjuntivite papi- lar gigante. Tratamento das blefarites Doutora, por favor, resuma as principais medi- das que devem ser adotadas cotidianamente pelo paciente com blefarite. Calor local: O calor é obtido por meio de compressas mornas com gazes ou bolsas térmicas géis aquecidas. O aumento da tem- peratura por calor local fluidifica a secreção das glândulas facilitando a sua remoção. Ele também colabora na desobstrução dos duc- tos glandulares, além de facilitar a remoção de crostas e colaretes aderentes aos cílios e à margem palpebral. O calor teria ação anti- -inflamatória e vasodilatadora, melhorando a circulação da margem palpebral. Portan- to, ele deve ser utilizado para todos os tipos de blefarites. Nos quadros assintomáticos, o próprio banho morno já favorece a higie- nização. Nos demais quadros, a frequência deve ser estabelecida conforme a gravidade do processo. Massagem das glândulas: Após o calor local, a massagem expressiva pode ser reali- zada com o dedo indicador ou um cotonete na posição paralela à pálpebra, varrendo-a no sentido nasal para temporal. O processo pode ser aplicado para todas as blefarites. Colírios e pomadas: Os colírios lubrifi- cantes são indicados para o alívio dos sin- tomas. As pomadas combinadas de antibió- ticos com corticosteroides são indicadas na tentativa de equilibrar a flora bacteriana local e diminuir a inflamação da borda palpebral. Antibióticos orais: Nos casos exube- rantes, os pacientes podem ser beneficiados pela administração sistêmica de azitromici- na (nas blefarites estafilocócicas) ou tetraci- clinas e seus análogos, como a doxiciclina e a minociclina. O antibiótico tem uma ação anticolagenase e de inibição das lípases bac- terianas, modificando a secreção glandular, melhorando o processo. Ômega 3: Uma dieta rica em ácidos gra- xos ômega 3 (linhaça e óleo de peixe) deve ser orientada, pois ajuda a equilibrar a com- posição lipídica da secreção meibomiana por meio da redução dos níveis de trombo- xane A2, prostaglandina E2 e leucotrieno B4, além de possuir ação anti-inflamatória. Ainda, deve-se recomendar ao paciente que umedeça o seu ambiente de trabalho e aumente a ingestão de líquidos. Sabe-se que a higiene palpebral é uma eta- pa muito importante do tratamento. Quantas vezes por dia deve ser feito esse processo e como? Nos casos assintomáticos, orienta-se a rea- lização da higienização no final do banho, uma vez ao dia. O banho por si só já re- presenta o calor necessário para facilitar a higienização. Nos casos sintomáticos, oriento a limpe- Higienização palpebral nas blefarites A utilização de um produto especificamente formulado na apresentação gel facilita a adesão do paciente à rotina de tratamento, pois não causa irritação e não há necessidade de enxágue.
  18. 18. 18 za duas vezes ao dia, aumentando a frequên- cia sempre que necessário. Inicia-se com calor local por alguns mi- nutos, seguida da expressão das glândulas. Após esse passo, realiza-se a higienização com xampu neutro ou com Blephagel® . Quais são as vantagens dos produtos especí- ficos para esse processo de higiene quando comparados aos xampus comuns? O mecanismo de ação da limpeza e expres- são das glândulas parece ser multifatorial, incluindo o espessamento e estabilização da camada lipídica e redução da colonização bacteriana. Uma grande variedade de produ- tos (na forma de xampus e lenços umedeci- dos) têm sido formulada ao redor do mundo para auxiliar o tratamento das blefarites. Com frequência, observamos a dificul- dade dos pacientes quanto ao entendimento da cronicidade do processo e da importância da higienização das pálpebras. A utilização de um produto especificamente formulado na apresentação gel facilita a adesão do pa- ciente à rotina de tratamento, pois não causa irritação e não há necessidade de enxágue. Em sua prática clínica, o que a senhora tem observado em relação à preferência dos pa- cientes para a higiene das pálpebras? Em nosso país, ainda é grande o uso de xampu infantil para higiene das pálpebras. Contudo, muitos pacientes desistem do tra- tamento por irritação ocular e ressecamento. Recentemente, um estudo1 demonstrou boa tolerabilidade do Blephagel® para pacien- tes portadores de blefarites com história de atopias e pele sensível, não havendo interfe- rência significativa na estabilidade do filme lacrimal (Figura 2). Portanto, a utilização de produto específico que não agrida a pele da região dos olhos e não altere o filme lacri- mal facilita a adesão ao tratamento. Leitura recomendada 1. Doan S. Tolerability and acceptability of Blephagel: a novel eyelid hygiene aqueous gel. Clin Ophthal- mol. 2012;6:71-77. 2. Guilom,M., Maissa C, Wong S. Eyelid margin modi- fication associated with eyelid hygiene in anterior blepharitis and meibomian gland dysfunction.Eye contact lens. 2012;38(5):319-325. 3. Bernardes,T.F, Bonfioli AA. Blepharitis. Semin Oph- thalmol. 2010;25(3):79-83. 4. Jackson,WB. Blepharitis: current strategies for diagnosis and management. Can J. Ophthalmol. 2008;43(2):170-9. 5. American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Blepharitis. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmol- ogy; 2008. Disponível em:<http://www.aao.org/ ppp>. 12 10 8 6 4 2 0 Olho direito Olho esquerdo P=0,628 P=0,448Início do estudo Fim do estudo (3 semanas) Figura 2. Estabilidade do filme lacrimal antes e após três semanas de uso do Blephagel® , avaliado pelo BUT (breakup time). Recentemente, um estudo1 demonstrou boa tolerabilidade do Blephagel® para pacientes portadores de blefarites com história de atopias e pele sensível, não havendo interferência significativa na estabilidade do filme lacrimal
  19. 19. Anti-inflamatório e bactericida de amplo espectro 1,2 INDICAÇÕES:3 POSOLOGIA:3 Nas blefaroconjuntivites. Nas blefarites. ReferênciasBibliográficas:1)KlacoRK,DRUGDEX® System-ThomsonMicromedex,GreenwoodVillage,Colorado,2005.2)MohanN;TandonR;GuptaSK;VajpayeeRB-Topicalcirprofloxacin-dexamethasonecombinationtherapyaftercataractsurgery;randomizedcontrolledclinicaltrial.-JCataractRfractSurg;27(12):1975-8,2001Dec.3.3)BuladoProduto. Solução Oftálmica Estéril: Instilar 1 ou 2 gotas a cada quatro horas por um período aproximado de 7 dias. CONTRAINDICAÇÕES:hipersensibilidadeaoscomponentesdafórmula,ouaoutrosderivadosquinolônicos.INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS:aadministraçãosistêmicadealgumasquinolonaspodeprovocarelevaçãodasconcentraçõesplasmáticasdeteofilina. Pomada Oftálmica Estéril: Aplicar uma pequena quantidade no saco conjuntival inferior, 3 a 4 vezes por dia, ou a critério médico. CYLOCORT® (cloridratodeciprofloxacino+dexametasona).Soluçãooftálmicaestéril.Pomadaoftálmicaestéril.FORMASFARMACÊUTICASEAPRESENTAÇÕES:Soluçãooftálmicaestéril:Embalagemcontendofrascode5mL.Pomadaoftálmicaestéril:Embalagemcontendobisnagacom3,5g.USOADULTO:VIAOFTÁLMICA:COMPOSIÇÃO:Solução oftálmicaestéril:CadamLdasoluçãooftálmicaestérilcontém:cloridratodeciprofloxacino3,5mg(equivalentea3mgdeciprofloxacinobase)dexametasona1mg.Veículo:ácidobórico,polissorbato,edetatodissódicodi-hidratado,cloretodebenzalcônio,povidona,hidróxidodesódio,águaparainjetáveis.Pomadaoftálmicaestéril:Cadagdepomadaoftálmica estérilcontém:cloridratodeciprofloxacino3,5mg(equivalentea3mgdeciprofloxacinobase)dexametasona1mg.Veículo:petrolatosólido,óleomineral,ceramicrocristalina,clorbutanol.INDICAÇÕES:Infecçõesocularescausadaspormicro-organismossusceptíveisequandofornecessáriaaaçãoanti-inflamatóriadadexametasona.Blefarites,blefaroconjuntivites econjuntivitescausadasporgermessensíveis,incluíndoStaphylococcusaureus,StaphylococcusepidermidiseStreptococcuspneumoniae.CONTRAINDICAÇÕES:Hipersensibilidadeaoscomponentesdafórmula,ouaoutrosderivadosquinolônicos.Infecçõesporherpessimples(ceratitedendrítica),vaccínia,varicelaeoutrasdoençasviraisdacórneaeconjuntiva. Afecçõesmicóticasetuberculosedasestruturasoculares.Glaucoma.Doençascomadelgaçamentodacórneaeesclera.PRECAUÇÕESEADVERTÊNCIAS:Ousoprolongadodociprofloxacinopodeocasionalmentefavorecerainfecçãopormicro-organismosnãosensíveis,inclusivefungos.Recomenda-seexaminarperiodicamenteopacientepelabiomicroscopia comlâmpadadefendae,quandoapropriado,utilizandocoloraçãodefluoresceína.Emtratamentosprolongadoséaconselhávelocontrolefrequentedapressãointra-ocular.Oprodutosomentedeveráserutilizadonagravidezounoperíododeamamentaçãoquando,acritériomédico,obenefícioparaamãejustificaroriscopotencialparaofetoouacriança.Ouso doprodutodeveserinterrompidoaoprimeirosinalderashcutâneoouqualqueroutrareaçãodehipersensibilidade.Ousoprolongadodedexametasonapoderesultaremopacificaçãodocristalino(catarata),aumentodapressãointra-ocularempacientessensíveiseinfecçõessecundárias.Empacientesrecebendoterapiasistêmicacomquinolonas,foramrelatadas reaçõesdehipersensibilidadesériaseocasionalmentefatais,algumasapósaprimeiradose.Algumasreaçõesforamacompanhadasdecolapsocardiovascular,perdadeconsciência,parestesia,edemafaríngeooufacial,dispneia,urticáriaeprurido.Apenasalgunspacientespossuíamhistóriadereaçõesdehipersensibilidade.Reaçõesanafiláticassériasrequerem tratamentodeemergênciacomepinefrinaeoutrasmedidasderessuscitamento,incluindooxigênio,administraçãointravenosadefluidoseanti-histamínicos,corticosteroides,aminaspressoraseventilação,conformeindicaçãoclínica.INTERAÇÕESMEDICAMENTOSAS:Nãoforamrealizadosestudosespecíficoscomociprofloxacinooftálmico.Sabe-se,entretanto queaadministraçãosistêmicadealgumasquinolonaspodeprovocarelevaçãodasconcentraçõesplasmáticasdeteofilina,interferirnometabolismodacafeína,aumentaroefeitodoanticoagulanteoralvarfarinaeseusderivadoseproduzirelevaçãotransitóriadacreatininaséricaempacientessobtratamentocomciclosporina.REAÇÕESADVERSAS:Areação adversamaiscomumfoiardênciaoudesconfortolocal.Outrasreações,ocorrendoemmenosque10%dospacientesincluíramformaçãodecrostasnamargemdapálpebra,sensaçãodecorpoestranho,prurido,hiperemiaconjuntivalemaugostonabocaapósainstilação.Emmenosde1%dospacientes,ocorrerammanchasnacórnea,ceratopatia/ceratite,reações alérgicas,edemadepálpebra,lacrimejamento,fotofobia,infiltradocorneano,náuseaediminuiçãonaacuidadevisual.POSOLOGIA:Soluçãooftálmicaestéril:instilar1ou2gotasacadaquatrohorasporumperíodoaproximadode7dias.Duranteasprimeiras24a48horas,aposologiapodeseraumentadapara1ou2gotasacada2horas,deacordocomo critériomédico.Pomadaoftálmicaestéril:aplicarumapequenaquantidadenosacoconjuntivalinferior,3a4vezespordia,ouacritériomédico.Paramaiorcomodidadeasoluçãooftálmicapoderáserutilizadoduranteodiaeapomadaànoite,aodeitar-se.Notratamentodeblefarites,aplicar1cmdapomadanosacoconjuntivalinferior,3a4vezesaodia,oua critériomédico,recomendando-sereduzirgradativamenteaposologiaemtratamentosprolongados.VENDASOBPRESCRIÇÃOMÉDICASÓPODESERVENDIDOCOMRETENÇÃODARECEITA.Númerodolote,datadafabricaçãoedatadavalidade:videcartucho.RegistroMS–1.0497.1307 APRESENTAÇÕES 3 Colírio 5 ml.Bisnaga com 3,5 g. 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  20. 20. O cuidado com seus olhos pode mudar Referência Bibliográfica: 1) Bula do produto: Blephagel® . SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Informações adicionais disponíveis à classe médica mediante solicitação. ® RondaPropaganda UNIÃO QUÍMICA FARMACÊUTICA NACIONAL S/A Divisão GENOM BLEPHAGEL® Gel hipoalergênico.Higiene diária das pálpebras e dos cílios.Tubo de 40 g.Conteúdo: Gel para a higiene das pálpebras e dos cílios.Tubo de 40 g e 100 compressas.Composição: Aqua, poloxamer 188, PEG-90, sodium borate, carbomer, methylparaben.Indicações: BLEPHAGEL® , gel hipoalergênico, demaquilante, cuida suavemente da limpeza da área dos olhos.Pode ser recomendado aos utilizadores de lentes de contato.Propriedades:BLEPHAGEL® , hipoalergênico (formulado para minimizar os riscos de reação alérgica), sem perfume, não é gorduroso, limpa de forma adequada as pálpebras. A sua fórmula: • Facilita a aderência do produto; • Produz uma agradável sensação de frescor, descongestionando as pálpebras e respeitando o pH da pele;• Não deixa resíduos.Precauções de utilização:• Produto destinado a aplicação sobre as pálpebras e cílios, não aplicar no olho; • Não utilizar em crianças. NÃO USAR EM PELE LESIONADA OU IRRITADA.Modo de usar: Em média duas vezes por dia, de manhã e à noite, ou quantas vezes seja necessária a limpeza das pálpebras. 1) Aplicar uma pequena quantidade de BLEPHAGEL® sobre uma gaze limpa e macia.2) Frente ao espelho, aplicar com delicadeza a gaze sobre as pálpebras e a base dos cílios com o olho fechado. 3) Passar suavemente, várias vezes a gaze com o BLEPHAGEL® sobre as pálpebras e a base dos cílios, friccionar com pequenos movimentos circulares a fim de retirar todos os resíduos. 4) Eliminar o BLEPHAGEL® restante com a ajuda de uma gaze limpa. 5) Repetir cada etapa para o outro olho utilizando sempre gazes limpas.Reg.M.S.nº 2.5203.0006.Importado por: UNIÃO QUÍMICA FARMACÊUTICA NACIONAL S/A. Rua Cel. Luiz Tenório de Brito, 90 – Embu-Guaçu – SP – CEP 06900-000 – SAC 0800 11 1559 – CNPJ 60.665.981/0001-18 – Farm.Resp.:Daniela Batista Paiva – CRF-MG nº 20617.Fabricado por:LABORATOIRES THÉA – 12, rue Louis Blériot – 63017 CLERMONT-FERRAND Cedex 2 – FRANCE / FRANÇA. ProduzidoemJunho/2012Cód:5000691-REVISTAOFTEVIDENCIAS3-ABRIL13

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