Retinopatía Diabética: Una Patología del Siglo XXI

RetinopatRetinopatííaa DiabDiabééticatica::
UnaUna PatologPatologííaa deldel SigloSiglo XXIXXI
Dr. Federico GraueDr. Federico Graue WiechersWiechers
Instituto de Oftalmología
"Fundación Conde de Valenciana"

RETINOPATRETINOPATÍÍA DIABA DIABÉÉTICATICA
EPIDEMIOLOGEPIDEMIOLOGÍÍAA
Causa principal de cegueraCausa principal de ceguera
1.5% de la poblaci1.5% de la poblacióón general padece de Diabetesn general padece de Diabetes
mellitusmellitus

Retinopatia diabetica: Epidemiologia
La Diabetes mellitus es la enfermedad
endocrina mas frecuente.
Es una de las principales causas de
Mortalidad y morbilidad en la sociedad
contemporanea
Su prevalencia es dificil de estimar
Su incidencia mundial doblara en el ano 2010 a
la descrita en 1994.

Diabetes mellitus:
1997 Asociacion Americana de Diabetes
Diabetes mellitus tipo I: Ia: autoinmune
Ib: Idiopatica
Diabetes mellitus tipo II
Diabetes mellitus gestacional.
Otros: farmacos, infecciosos, toxicos, etc.

Diabetes mellitus tipo 2:
Es la mas frecuente: representa el 90 a 95%
Su prevalencia va en aumento en forma rapida
debido a los malos habitos alimenticios y la
mayor esperanza de vida de la poblacion
Diabetes mellitus tipo I: Ninos y adolescentes.

Diabetes mellitus: Epidemiologia
Diabetes mellitus: la actitud terapeutica debe
de incluir:
Educacion diabetologica
Elaboracion de un plan dietetico
Recomendacion de ejercicio fisico
Tratamiento farmacologico.

La hiperglicemia cronica se asocia con:
Aparicion de complicaciones microvasculares y
macrovasculares.
Es la causa mas frecuente de CEGUERA
ADQUIRIDA, de INSUFICIENCIA RENAL,
y de AMPUTACION DE MIEMBROS
INFERIORES.

RETINOPATIA DIABETICA
LA RETINOPATIA DIABETICA es una
complicacion relacionada con el TIEMPO de
EVOLUCION de la enfermedad.
Mas de 10 anos de diabetico: 50% presentan ya
algun cambio de Retinopatia diabetica.

El 25% de los diabeticos llegan a tener
RETINOPATIA DIABETICA y el 5% tienen
retinopatia proliferativa.
En Mexico: 1993, 6.7% de los mayores de 20
anos. 2000: 7.5% de mayores de 20 anos
2025:12.3% de mayores de 20 a.
(Aproximadamente 11.7 millones de mexicanos)

Retinopatia diabetica Epidemiologia
En Mexico:
Incrementa el riesgo de los pacientes diabeticos
Glicemia igual o mayor de 193 mgs/dl
Hemoglobina glicosilada de 11%

En DM tipo 2:
9 a 11 anos con DM: 30% padece RD
En mayores de 20 anos cerca del 60% padecen
de Retinopatia diabetica

Edema macular:
Despues de 10 anos de evolucion de DM:
42.1% en DM tipo I ( mas en mujeres)
25.4% en DM tipo 2 ( insulinodependiente
13.9% en DM tipo 2 no insulino dependiente

Efecto del control de la glicemia:
DCCT ( Inglaterra)
1400 pacientes DM tipo I con menos de 10 anos de evoluucion y
de menos de 30 anos:
2 grupos: Control estricto y estandar:
grupo primario sin RD: 9 Hbg 7.5%
grupo secundario: cambios de RD Hbg 9.5%
Despues de 2 anos: disminuyo la progresion en el grupo de control
estricto.

Efecto de control de glicemia en DM tipo 2:
3800 pacientes: 3 grupos: con dieta, insulina y
sulfonilureas:
Mejor control de glicemia con medicamentos
que con dieta.
Disminucion del riesgo de dano microvascular
en un 25% y menor necesidad de aplicacion de
laser.

Factores geneticos:
Mayor riesgo de retinopatia proliferativa en
presencia HLA DR4, DR3 y DRx.
El DCCT: asociacion de RD severa entre
familiares.
Solo 50% de DM tipo I o II desarrollan
proliferaciones: factores geneticos.

ETIOLOGETIOLOGÍÍAA
VVíía dela del polyolpolyol ((aldosaaldosa
reductasareductasa) resulta en un) resulta en un
acacúúmulomulo dede sorbitolsorbitol
intracelular que provoca:intracelular que provoca:
–– Engrosamiento de la membranaEngrosamiento de la membrana
basalbasal
Ruptura de la barrera y de lasRuptura de la barrera y de las
fenestraciones en membranafenestraciones en membrana
basal con pbasal con péérdida de lardida de la zonulazonula
ocludensocludens
–– DaDañño en loso en los pericitospericitos::
propiedadpropiedad contractilcontractil vascularvascular
provocaprovoca microaneurismasmicroaneurismas (tono(tono
mural)mural)

FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGÍÍAA
Cierres capilaresCierres capilares intraretinianosintraretinianos
CierresCierres arteriolaresarteriolares
Zonas de no perfusiZonas de no perfusióón e isquemian e isquemia
FactorFactor vasoproliferativovasoproliferativo
NeovascularizaciNeovascularizacióónn

FISIOPATOLOGFISIOPATOLOGÍÍAA
RD PROLIFERATIVARD PROLIFERATIVA
–– NeovascularizaciNeovascularizacióónn
Sangrado a vSangrado a víítreotreo ReabsorciReabsorcióónn
FibrosisFibrosis DR TraccionalDR Traccional
Rubeosis GNVRubeosis GNV
RETINA
VÍTREO
SA

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓNN DE LADE LA

¿¿PARA QUE UNA CLASIFICACION?PARA QUE UNA CLASIFICACION?
UNIFICACION DE CRITERIOSUNIFICACION DE CRITERIOS
DETERMINACION DE PROGRESIONDETERMINACION DE PROGRESION
DETERMINACION DE TRATAMIENTODETERMINACION DE TRATAMIENTO

¿¿PARA QUE UNA CLASIFICACION ?PARA QUE UNA CLASIFICACION ?
PERDIDA VISUAL MODERADAPERDIDA VISUAL MODERADA
PERDIDA VISUAL SEVERAPERDIDA VISUAL SEVERA

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN DEL ETDRSN DEL ETDRS
ETDRS 3771 PACIENTESETDRS 3771 PACIENTES
DRS 1727 PACIENTESDRS 1727 PACIENTES

LESIONES CARACTERISTICAS:LESIONES CARACTERISTICAS:

MICROANEURISMASMICROANEURISMAS

HEMORRAGIAS INTRARRETINIANASHEMORRAGIAS INTRARRETINIANAS

EXUDADOS DUROSEXUDADOS DUROS

ANOMALIAS MICROVASCULARES INTRARRETINIANASANOMALIAS MICROVASCULARES INTRARRETINIANAS

PSEUDOEXUDADOS BLANDOSPSEUDOEXUDADOS BLANDOS

ENGROSAMIENTO RETINIANOENGROSAMIENTO RETINIANO

ARROSARIAMIENTO VENOSOARROSARIAMIENTO VENOSO

NEOVASCULARIZACINEOVASCULARIZACIÓÓNN

PROLIFERACIPROLIFERACIÓÓN FIBROSAN FIBROSA

HEMORRAGIASHEMORRAGIAS

DESPRENDIMIENTO DE RETINADESPRENDIMIENTO DE RETINA

CLASIFICACICLASIFICACIÓÓN :N :
AA..-- NO RETINOPATIA DIABETICANO RETINOPATIA DIABETICA
BB..-- RETINOPATIA DIABETICA NORETINOPATIA DIABETICA NO
PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA (RDNP)(RDNP)
CC..-- RETINOPATIA DIABETICARETINOPATIA DIABETICA
PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA (RDP)(RDP)

RDNPRDNP
LEVE:LEVE:
ESCASOS MICROANEURISMAS ,ESCASOS MICROANEURISMAS ,
HEMORRAGIAS O EXUDADOS DUROS.HEMORRAGIAS O EXUDADOS DUROS.
5.4 % EVOLUCIONAN A RDP5.4 % EVOLUCIONAN A RDP

RDNPRDNP
MODERADA:MODERADA:
MICROANEURISMAS/HEMORRAGIAS ,MICROANEURISMAS/HEMORRAGIAS ,
ALTERACIONES VENOSAS LEVES,ALTERACIONES VENOSAS LEVES,
PSEUDOEXUDADOS BLANDOS, AMIRPSEUDOEXUDADOS BLANDOS, AMIR
MENOS DE DD.MENOS DE DD.
PROGRESION A RDP DEL 11.9%PROGRESION A RDP DEL 11.9%

2A2A

RDNPRDNP
SEVERA Y MUY SEVERA: (4SEVERA Y MUY SEVERA: (4--22--1)1)
•• 4 CUADRANTES: HEMORRAGIAS DIFUSAS4 CUADRANTES: HEMORRAGIAS DIFUSAS
INTRARRETINIANAS Y MICROANEURISMAS.INTRARRETINIANAS Y MICROANEURISMAS.
•• 2 CUADRANTES: DILATACION VENOSA.2 CUADRANTES: DILATACION VENOSA.
•• 1 CUADRANTE: AMIR DE MAS DE UN DD.1 CUADRANTE: AMIR DE MAS DE UN DD.
PROGRESION A RDP :PROGRESION A RDP :
16 % EN RDNP SEVERA16 % EN RDNP SEVERA
45% EN RDNP MUY SEVERA45% EN RDNP MUY SEVERA

RDP COMPONENTES:RDP COMPONENTES:
NEOVASOS EN DISCONEOVASOS EN DISCO
NEOVASOS EN RETINANEOVASOS EN RETINA
HEMORRAGIA SUBHIALOIDEA O VITREAHEMORRAGIA SUBHIALOIDEA O VITREA
PROLIFERACION FIBROSAPROLIFERACION FIBROSA

RDPRDP
TEMPRANATEMPRANA
NEOVASOSNEOVASOS
20% DESARROLLA RDP SEVERA20% DESARROLLA RDP SEVERA

10A10A

RDPRDP
SEVERA:SEVERA:
NVP 1/3NVP 1/3-- 1/2 DD1/2 DD
NVP Y HV O SUBHIALOIDEANVP Y HV O SUBHIALOIDEA
NVE 1/2 DD Y HV O SUBHIALOIDEANVE 1/2 DD Y HV O SUBHIALOIDEA
60% PERDIDA DE VISION CENTRAL60% PERDIDA DE VISION CENTRAL

EMCSEMCS

EMCSEMCS
ENGROSAMIENTO DENTRO DE LAS 500 MICRASENGROSAMIENTO DENTRO DE LAS 500 MICRAS
DEL CENTRO DE LA MACULADEL CENTRO DE LA MACULA
EXUDADOS DUROS DENTRO DE LAS 500EXUDADOS DUROS DENTRO DE LAS 500
MICRAS DEL CENTRO DE LA MACULA,MICRAS DEL CENTRO DE LA MACULA,
ASOCIADAS A ENGROSAMIENTO ADYACENTEASOCIADAS A ENGROSAMIENTO ADYACENTE
ENGROSAMIENTO MAYOR A 1 DD A 1 DD DELENGROSAMIENTO MAYOR A 1 DD A 1 DD DEL
CENTRO DE LA MACULACENTRO DE LA MACULA

EMCSEMCS
FOCAL Y DIFUSOFOCAL Y DIFUSO
CON O SIN ISQUEMIACON O SIN ISQUEMIA

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:
FOTOCOAGULACIFOTOCOAGULACIÓÓNN

FOTOCOAGULACIFOTOCOAGULACIÓÓNN
RDP Y RDNP MUY SEVERARDP Y RDNP MUY SEVERA
–– PFC: Disminuye en 50% pPFC: Disminuye en 50% péérdidardida
visual severa a 5 avisual severa a 5 aññosos
EMCSEMCS
–– Reduce el riesgo de pReduce el riesgo de péérdidardida
visual en 50%visual en 50%
–– FocalFocal MacularMacular
selectivoselectivo
–– DifusoDifuso ParrillaParrilla

PFC PARPFC PARÁÁMETROSMETROS
Poder hasta obtener quemaduraPoder hasta obtener quemadura
grisgris
1200 disparos o m1200 disparos o mááss
TamaTamañño 500o 500 µµµµµµµµ
DuraciDuracióón 0.1 a 0.2 segundosn 0.1 a 0.2 segundos
Dividir en dos sesionesDividir en dos sesiones
Colocar disparos a 1 disparo deColocar disparos a 1 disparo de
distanciadistancia

RETINOPATIA DIABETICARETINOPATIA DIABETICA
Durante laDurante la fotocoagulacifotocoagulacióónn
se deben evitar lasse deben evitar las
PROLIFERACIONESPROLIFERACIONES
FIBROSAS por el riesgo deFIBROSAS por el riesgo de
ocasionarocasionar retinotomretinotomííasas
iatrogiatrogéénicas o aumentar lasnicas o aumentar las
tracciones.tracciones.

A veces laA veces la fotocoagulacifotocoagulacióónn
esta impedida por turbidez delesta impedida por turbidez del
vvíítreo por HEMORRAGIA, lotreo por HEMORRAGIA, lo
que impide una correctaque impide una correcta
aplicaciaplicacióón deln del laserlaser..

Cuando existeCuando existe
DESPRENDIMIENTO DEDESPRENDIMIENTO DE
RETINA TRACCIONAL queRETINA TRACCIONAL que
no involucra elno involucra el áárea macularrea macular
se debese debe fotocoagularfotocoagular loslos
cuadrantes retinianos nocuadrantes retinianos no
involucrados.involucrados.

Una correctaUna correcta fotocoagulacifotocoagulacióónn
previene la progresipreviene la progresióón de lan de la
retinopatretinopatíía diaba diabéética.tica.
Una insuficienteUna insuficiente
fotocoagulacifotocoagulacióónn empeora elempeora el
pronostico del paciente.pronostico del paciente.

EMQEMQ
DCDC
Glaucoma secundarioGlaucoma secundario
–– áángulo cerradongulo cerrado
DR RegmatDR Regmatóógenogeno
DR SerosoDR Seroso
DaDañño Foveolaro Foveolar
NictalopiaNictalopia
FC COMPLICACIONES

Nuestra realidadNuestra realidad
Nuestra poblaciNuestra poblacióón es den es de
bajos recursos econbajos recursos econóómicosmicos
DificilDificil acceso alacceso al LaserLaser ??

Nuestra realidadNuestra realidad
Se realizo un estudio en nuestroSe realizo un estudio en nuestro
Hospital en diabHospital en diabééticosticos
candidatos acandidatos a vitrectomiavitrectomia..
Solo el 12% de los pacientes noSolo el 12% de los pacientes no
habhabíían recibido lan recibido lááserser
Del 88% restanteDel 88% restante
–– 15 % 1 sesi15 % 1 sesióónn
–– 15% 2 sesiones15% 2 sesiones
–– 58% 4 sesiones o mas de58% 4 sesiones o mas de laserlaser..

RRéétinopathietinopathie diabdiabéétiquetique
vasoprolifvasoprolifééranterante :: complicationscomplications
vitrvitrééororéétiniennestiniennes etet photocoagulationphotocoagulation
rréétiniennetinienne incomplincomplèètete
M.M. ZaninettiZaninetti,, I.KI.K.. PetropoulosPetropoulos,, C.JC.J.. PournarasPournaras [1][1] HôpitauxHôpitaux
UniversitairesUniversitaires GenevoisGenevois,, CliniqueClinique dd’’Ophtalmologie, GenOphtalmologie, Genèève, Suisse.ve, Suisse.
VolVol 2828 -- NN°° 44 -- AvrilAvril 20052005
p. 381p. 381 -- 384384
39 ojos de 36 pacientes, se39 ojos de 36 pacientes, se evaluoevaluo cuantoscuantos
pacientespacientes habianhabian recibidorecibido laserlaser previo a laprevio a la
vitrectomiavitrectomia diabeticadiabetica. Todos. Todos habianhabian recibidorecibido
laserlaser, incompleto, dado lo anterior los, incompleto, dado lo anterior los
pacientes progresan a desprendimiento depacientes progresan a desprendimiento de
retinaretina traccionaltraccional con involucro de la macula.con involucro de la macula.

MANEJOMANEJO QUIRQUIRÚÚRGICORGICO DE LADE LA

IndicacionesIndicaciones::
–– Hemorragia vHemorragia víítreatrea
¿¿6 meses?6 meses?
NeovascularizaciNeovascularizacióón S.A.n S.A.
Edad del pacienteEdad del paciente
OjoOjo úúniconico
Laser previoLaser previo
Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Reserch Group. Early vitreDiabetic Retinopathy Vitrectomy Study Reserch Group. Early vitrectomy for severe retinopathyin eyes with useful vision:ctomy for severe retinopathyin eyes with useful vision:
results of a randomized trial. DRVS report 3. Ophthalmology. 19results of a randomized trial. DRVS report 3. Ophthalmology. 1988;95:130788;95:1307--1652.1652.

–– DR Traccional con involucro macularDR Traccional con involucro macular
4 a 40% DM4 a 40% DM
IndicaciIndicacióón mn máás frecuente de vitrectoms frecuente de vitrectomííaa
21% DRT involucra m21% DRT involucra máácula en dos acula en dos aññosos
Factores pronFactores pronóósticos: tiempo de evolucisticos: tiempo de evolucióón,n,
fotocoagulacifotocoagulacióón previa, hemorragia vn previa, hemorragia víítrea.trea.
Thompson JT, de Bustros S, Michels RG, Rice TA, Results and pronThompson JT, de Bustros S, Michels RG, Rice TA, Results and pronostic factors in vitrectomy for diabetic tractionostic factors in vitrectomy for diabetic traction
retinal detachment of the mretinal detachment of the máácula. Arch Ophthalmol 1987;105:497.cula. Arch Ophthalmol 1987;105:497.
Aaberg, TM et al Changing indications and techniques for vitrecAaberg, TM et al Changing indications and techniques for vitrectomy in management of complications of diabetictomy in management of complications of diabetic
retinopathy, Ophthalmology 94:775retinopathy, Ophthalmology 94:775--779,1987779,1987..

–– DR MixtoDR Mixto
RRáápidamente progresivopidamente progresivo
Convexo, abolsadoConvexo, abolsado
LesiLesióón posterior al ecuadorn posterior al ecuador
¿¿Cerclaje?Cerclaje?
Mal pronMal pronóósticostico
Yeo JH et al Silicone Oil treatment of complicated retinal detacYeo JH et al Silicone Oil treatment of complicated retinal detachments, Ophthalmolgy 94:1109, 1987hments, Ophthalmolgy 94:1109, 1987

–– ProliferaciProliferacióón fibrovascular severan fibrovascular severa
Mas comMas comúún DMIDn DMID
ContracciContraccióón: HV, DR,n: HV, DR,
distorcidistorcióón de mn de mááculacula
VitrectomVitrectomíía tempranaa temprana
Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study Reserch Group. Early vitreDiabetic Retinopathy Vitrectomy Study Reserch Group. Early vitrectomy for severe retinopathyin eyes withctomy for severe retinopathyin eyes with
useful vision: results of a randomized trial. DRVS report 3. Opuseful vision: results of a randomized trial. DRVS report 3. Ophthalmology. 1988;95:1307hthalmology. 1988;95:1307--1652.1652.

–– Hemorragia premacularHemorragia premacular
Hemorragia subhialoideaHemorragia subhialoidea
(6%) (8/131)(6%) (8/131)
Prevenir formaciPrevenir formacióón DRTn DRT
NdNd --YAG laserYAG laser
Desplazamiento neumDesplazamiento neumááticotico
OO’’Hanley, GP and Canny , CLB: Diabetic dense premacular hemorrage:Hanley, GP and Canny , CLB: Diabetic dense premacular hemorrage: a possible indication for prompta possible indication for prompt
vitrectomy, Ophthalmology 92507vitrectomy, Ophthalmology 92507 –– 511, 1985.511, 1985.

–– Edema macular / TracciEdema macular / Traccióón hialoidean hialoidea
Edema refractarioEdema refractario
(Laser)(Laser)
FAG edema difusoFAG edema difuso
OCTOCT
Yamamoto et al Vitrectomy for Diabetic macular edeme: The roleYamamoto et al Vitrectomy for Diabetic macular edeme: The role of posterior vitreous detachment and epimaculrof posterior vitreous detachment and epimaculr
membrane Am J Ophthalmol 2001: 132:369membrane Am J Ophthalmol 2001: 132:369--377.377.

–– Glaucoma de cGlaucoma de céélulas fantasmalulas fantasma
Hemorragia vHemorragia víítreatrea
Eritrocitos degeneradosEritrocitos degenerados
TrabTrabééculo asolvadoculo asolvado
AfaquiaAfaquia
Han DP, et al Mechanisms of intraocular pressure elevation aftHan DP, et al Mechanisms of intraocular pressure elevation after pars plana vitrectomy, Ophthalmology 96:1357. 1989er pars plana vitrectomy, Ophthalmology 96:1357. 1989

–– Neovasos SA con HVNeovasos SA con HV
Factor mal pronFactor mal pronóósticostico
VitrectomVitrectomíía y endolasera y endolaser
¿¿VVáálvula de Amhed?lvula de Amhed?

–– Sx de tracciSx de traccióón macular progresivan macular progresiva
DVP parcialDVP parcial
TracciTraccióón arcadas/ N.O.n arcadas/ N.O.
((--) AV progresiva) AV progresiva
HeterotopiaHeterotopia
Melberg N et al Vitrectomy for vitreomacular traction syndrome with macular detachment
RETINA 15:192- 197, 1995.

ValoraciValoracióón preoperatoria:n preoperatoria:
–– SobrevidaSobrevida
–– Ojo contralateralOjo contralateral
–– Capacidad visualCapacidad visual
–– RubeosisRubeosis
–– CatarataCatarata

–– FotocoagulaciFotocoagulacióón previan previa
–– EvoluciEvolucióónn
–– Involucro macularInvolucro macular
–– Presencia de DR traccional y/o mixtoPresencia de DR traccional y/o mixto
–– EvoluciEvolucióón RD en familian RD en familia

–– ValoraciValoracióón sistn sistéémicamica
–– EcografEcografííaa
–– ElectroretinogramaElectroretinograma
–– FotografFotografííasas
–– Consentimiento informadoConsentimiento informado

Factores pronFactores pronóósticos:sticos:
–– EvoluciEvolucióónn
–– ConfiguraciConfiguracióónn
–– Presencia de HVPresencia de HV
–– NeovascularizaciNeovascularizacióónn
–– GlaucomaGlaucoma

Tipos de DR traccionalTipos de DR traccional::
–– Central o difusoCentral o difuso (tangencial)(tangencial)
–– MesetaMeseta (elevado, peor )(elevado, peor )
–– PerifPerifééricorico (AP)(AP)
–– HamacaHamaca (perivascular)(perivascular)
–– Tienda de campaTienda de campaññaa(focal)(focal)

Complicaciones Transoperatorias:Complicaciones Transoperatorias:
–– RetinotomRetinotomíía y retinectoma y retinectomíía accidentala accidental
–– HemorragiaHemorragia
–– Entrampamiento vEntrampamiento víítreotreo
Faulborn J, Conway BP, Machemer R. Surgical complications of parFaulborn J, Conway BP, Machemer R. Surgical complications of pars plana vitreos surgery.s plana vitreos surgery.
Ophthalmology 1978; 85:116Ophthalmology 1978; 85:116

Complicaciones posoperatorias:Complicaciones posoperatorias:
–– Hemoragia vHemoragia víítrea recurrentetrea recurrente
60% la desarrollan. 70% en los primeros 6 meses.60% la desarrollan. 70% en los primeros 6 meses.
Tx espectante vs agresivo.Tx espectante vs agresivo.
Desprendimiento de retina regmatDesprendimiento de retina regmatóógenogeno
Incidencia 10%Incidencia 10%
Desgarrros inadvertidoDesgarrros inadvertido
Endoftalmitis (0.051%)Endoftalmitis (0.051%)
CatarataCatarata

DebemosDebemos enseenseññarar aa fotocoagularfotocoagular correctamentecorrectamente aa
nuestrosnuestros residentesresidentes
ElEl problemaproblema de lade la fotocoagulacifotocoagulacióónn incompletaincompleta nono eses unun
problemaproblema dede escasezescasez dede recursosrecursos sisi no deno de faltafalta dede
conocimientosconocimientos sobresobre unauna adecuadaadecuada ttéécnicacnica..
DISCUSION

LA CEGUERA SE PUEDE PREVENIR.LA CEGUERA SE PUEDE PREVENIR.
EL LASER DETIENE A LA RETINOPATIAEL LASER DETIENE A LA RETINOPATIA
UN BUEN CONTROL DISMINUYE LAS COMPLICACIONESUN BUEN CONTROL DISMINUYE LAS COMPLICACIONES
CONCLUSIONES

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