Presentación de un caso clínico visto en consulta de la Unidad de Salud Mental Comunitaria de AGS Este de Málaga-Axarquia

1. PRESENTACIÓN
DE UN CASO
CLÍNICO DE
SALUD MENTAL
Daniela Pérez Martínez.
MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja

2. DESCRIPCIÓN DEL CASO
Daniela Pérez Martínez.
MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja

3. DATOS DE FILIACIÓN
 Mujer de 16 años
 Población: Nerja
 Vive con sus padres y un hermano menor de 13 años
 Estudiante de 4º de la ESO
 Deportista de alto rendimiento (Lanzamiento de martillo) con entrenamiento diario.
 Tiene pareja estable
ANTECEDENTES MÉDICO-PSIQUIÁTRICOS
 NAMC
 No enfermedades crónicas de interés
 No antecedentes psiquiátricos
 No Iqx
 No Tto habitual
 No hábitos tóxicos
 Daniela Pérez Martínez.
 MIR 3º MFyC.
 Centro de salud de Nerja

4. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Tío paterno con trastorno bipolar
Núcleo familiar:
Es la primera de dos hermanos. Vive con sus padres biológicos y con su
hermano de 13 años con el que mantiene una buena relación. Sus padres
mantienen una buena relación entre ellos. Realiza deporte con un grado
de alta exigencia. Siempre ha sido buena estudiante, tendente a
sobreexigirse, con buenos resultados. Mantiene una relación un tanto
tensa con sus padres, existe poca comunicación y a la hora de poner
límites presenta importantes problemas de confrontación con su madre,
no con su padre a quien parece acatar sus normas de un modo más
pacífico.
PSICOBIOGRAFÍA
 Daniela Pérez Martínez.
 MIR 3º MFyC.
 Centro de salud de Nerja

5. 1º infancia
Al parecer sin problemas.
Niñez
Tendencia a la sobreexigencia en sus tareas, mostrando
ocasionalmente síntomas ansiosos.
Es alegre y tiene amigos.
Adolescencia
Comienza a tener problemas de relación con sus
compañeros, ligera tendencia al aislamiento, se muestra
muy irritable con sus padres, muestra sentimientos de
tristeza, llanto fácil. Alteraciones del sueño. Cefaleas y
mareos frecuentes que le llevan a consultar.
 Daniela Pérez
Martínez.
 MIR 3º MFyC.
 Centro de salud
de Nerja

6. MOTIVO DE CONSULTA EN URGENCIAS
 Llanto incontrolable
 Consumo de fármacos (ibuprofeno)
 Tristeza
 Problemas de sueño (insomnio de conciliación)
 Daniela Pérez Martínez.
 MIR 3º MFyC.
 Centro de salud de Nerja

7. ENFERMEDAD ACTUAL
 Acude al servicio de urgencias por la madrugada por presentar llanto
incontrolable, con una importante carga ansiosa. Refiere haber tomado 4
comprimidos de ibuprofeno con el fin de dormir (no autolisis), quería
marearse y quedarse dormida para no pensar y olvidarse de todo. Desde
hace más de 3 meses se encuentra muy triste y no encuentra placer ni
sentido a nada de lo que hace.
 Sin otra clínica en la anamnesis por órganos y aparatos
Se controla el episodio con
benzodiacepina (diazepam sl) y
se deriva para valoración
psiquiátrica por la mañana.
 Daniela Pérez Martínez.
 MIR 3º MFyC.
 Centro de salud de Nerja

8. CONSULTA CON PSIQUIATRÍA
 Acude con su madre, las dos llorando. Entra y permanece en
consulta cabizbaja, poco comunicativa. Madre muy
demandante y desesperada. Refiere que ya no aguanta esta
situación, que lleva meses irritable, se enfada con ellos, no
sabe como tratarla ni ayudarla, que esto ha explotado y
necesitan ayuda, tienen una cita pendiente con un psicólogo
en clínica privada. Invitamos a que la madre se retire y
hablamos con la paciente.  Daniela Pérez Martínez.
 MIR 3º MFyC.
 Centro de salud de Nerja

9.  Intenta hablar y se rompe nuevamente a llorar, dice que
lleva más de tres meses triste, sin ganas de nada, que
ella era una persona alegre pero que ya no quiere salir,
no quiere quedar con sus amigos, que no sabe por qué
le ocurre esto. Dificultades para concentrarse aunque
de momento presenta buen rendimiento escolar.
 Refiere que ha tenido problemas con amigos pero que
no lo reconoce como causante del problema. Sí refiere
que se siente muy presionada por sus padres y que la
agobian, querría que la dejasen un poco en paz y no
estén tanto encima de ella.

10. EXAMEN FÍSICO
 BEG. Conciente y orientada, colaboradora. BHyP.
Normocolreada.
 Entra cabizbaja, poco comunicativa.
 CyC: Ojos llorosos y ojerosos, cabello despeinado.
Sin alteración
 ACP, Abdomen, exremidades: sin alteraciones
 Neurológico: PC normales. Marcha normal. Tono,
fuerza y sensibilidad conservada. No signos
meníngeos.
 Daniela Pérez Martínez.
 MIR 3º MFyC.
 Centro de salud de Nerja

11. EXAMEN PSÍQUICO
 Aspecto: vestimenta de acuerdo a su edad y sexo. Aseada aunque desalineada,
despeinada. Apática, hipoactiva, con autoestima baja. Colaboradora en la
entrevista.
 Conciente y orientada
 Memoria: sin alteración
 Atención: sin alteración
 Lenguaje: de tono bajo, congruente y coherente
 Pensamiento: de curso normal
 Afecto: labilidad emocional, depresión y ansiedad
 Inteligencia: sin alteración
 Juicio: autocrítico y heterocrítico sin alteración. Consciente del problema, solicita
ayuda.
Se inicia tratamiento pautado con
benzodiacepina (lormetazepam) y se
deriva a consulta de psicología para
valoración. Se prefiere antes de
iniciar tratamiento antidepresivo.
 Daniela Pérez Martínez.
 MIR 3º MFyC.
 Centro de salud de Nerja

12. PRIMERA CONSULTA PSICOLOGÍA
(A LAS 2 SEMANAS)
 Acude sólo su madre.
Refiere que la niña no puede acudir por la mañana, por lo que solicita una cita por la
tarde esa misma semana, ya que está con exámenes finales, la semana siguiente no
puede por que tiene una competición fuera para la que ha estado entrenando por lo
que no estará en el pueblo y la semana siguiente un campamento.
 Hablamos con su madre y le preguntamos por la situación y como se encuentra en el
momento actual la paciente:
refiere que continúa de forma similar, que las peleas son prácticamente diarias, teniendo
graves problemas de comunicación con ella, tras ellas se encierra en su cuarto a
llorar, aunque no ha vuelto a tener una crisis tan importante como la que le llevo a
consultar en urgencias.

13.  Refiere la madre que las peleas ocurren sobre todo
cuando le pone un límite. Refiere que a su padre le
hace más caso, con él no pelea, por lo que está
intentando que sea él quien ponga los límites. La
madre repite muchas veces que quiere un “mínimo de
órden”.
 La paciente ya ha sido valorada por una psicóloga
gestáltica con la cual la madre se sintió muy molesta,
porque textualmente “engrandeció a la niña y la dejó a
ella como la mala de la película y eso no puede ser”

14. ACTITUD
 Se decide citar a la paciente cuando empiece las
vacaciones y esté algo más desocupada.
 Mientras tanto se recita a su madre y se negocia la
posibilidad de empezar a trabajar con ella desde sus
demandas y necesidades.
 Daniela Pérez Martínez.
 MIR 3º MFyC.
 Centro de salud de Nerja

15. ANÁLISIS CLÍNICO
Daniela Pérez Martínez.
MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja

16. DATOS
 Sentimiento de tristeza
 Labilidad emocional
 Llanto fácil
 Irritabilidad
 Autoagresión (podemos entender la toma de 4 comprimidos de
ibuprofeno como una forma de autoagresión y/o llamada de
atención e intento e evasión)
 Lenguaje de tono bajo
 Anhedonia
 Apatía
 Baja autoestima
 Daniela Pérez Martínez.
 MIR 3º MFyC.
 Centro de salud de Nerja

17. SÍNDROME DEPRESIVO
Observamos un predominio de síntomas
depresivos, por lo que elaboraremos un
diagnóstico diferencial en torno a este
síndrome.
TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO

18. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Principales fármacos, tóxicos y enfermedades que pueden
manifestarse con síntomas depresivos en niños y adolescentes
(según CIE-10 y DSM IV-TR)
No hay datos en la
clínica ni en la
exploración física ni
psíquica que nos
sugieran estas
patologías
No consta
toma de
medicamentos
Niega consumo de
tóxicos (aunque con los
datos disponibles no
podemos descartarlo
totalmente)

19. La tristeza y la irritabilidad son una parte normal y adaptativa de la
condición humana, en particular en respuesta a la pérdida, desilusión o
fracaso percibido.
OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Angold A,Costello EJ,Erkanli A.Comorbidity.J Child Psychol Psychiatry.2003;40(1):57-80.
Trastornos de conducta (40%)
Trastornos de ansiedad (34%)
Los más frecuentemente asociados a
trastornos depresivos después de
abuso de sustancias

20. Frecuentes en atención primaria y
su prevalencia es aún mayor en la
población general, pero la mayoría
de los afectados rara vez demandan
cuidados médicos o psiquiátricos.

21. La COMORBILIDAD una regla más que una excepción¹
Entre el 40 y el 90% de los adolescentes deprimidos padecen un
trastorno comórbido²
1. Ulloa RE,Apiquian R,de la Peña F.Comorbilidad en Psiquiatría Infantil.En:Gutierrez JR,Rey F,editores.Planificación
Terapéutica de los Trastornos Psiquiátricos del niño y del adolescente.Madrid:SmithKline-Beecham,2000.p. 1345-54.
2. Ruiz Lozano MJ,Gómez-Ferrer C.Trastornos depresivos en el niño y adolescente.En:Ballesteros
C,coordinador.Práctica Clínica Paidopsiquiátrica.Historia Clínica. Guías Clínicas. Madrid:Adalia; 2006. p. 203-9.
Todo ello hace que a menudo la
evaluación y diagnóstico sea
COMPLEJO

22. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Los criterios diagnósticos de depresión más utilizados, tanto en
la clínica como en los estudios de investigación, son la
Clasificación Internacional de Enfermedades (Trastornos
mentales y del comportamiento, CIE-10) y la de la American
Psychiatric Association (DSM-IV-TR).
 Daniela Pérez Martínez.
 MIR 3º MFyC.
 Centro de salud de
Nerja

23. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10

24. En principio se
descarta
Más de 3 meses
No encuentra
interés en nada de
lo que hace
No quiere quedar
con sus amigos

25. Insomnio de
conciliación
Mareos y cefaleas
frecuentes
 Daniela Pérez Martínez.
 MIR 3º MFyC.
 Centro de salud de Nerja

26. CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
DSM-IV

28. EVALUACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA
PSICOSOCIAL
 Problemas psicosociales:
Aquéllas situaciones de estrés social que producen, en los afectados, crisis y
disfunciones familiares con alteraciones, a veces muy graves, de la
homeostasis familiar, que pueden generar manifestaciones clínicas en
forma de enfermedades somáticas y/o psíquicas
Alta incidencia de problemas psicosociales en pacientes de Atención Primaria
(24-70%)
Luis dela Revilla Ahumada y Ana de los Ríos Álvarez. Adolescencia y salud. Abordaje
biopsicosocial.

29. PARA COMPLETAR LA EVALUACIÓN…
 Información aportada por los padres y por el entorno escolar.
 Es importante obtener información de diferentes fuentes además del niño.
 Orientar la evaluación hacia síntomas que tienen que ver con problemas de conducta
(agresividad,rendimiento escolar…) o hacia aspectos como las quejas somáticas y el
retraimiento social.
 Se han utilizado diferentes instrumentos, fundamentalmente cuestionarios autoinformados o
entrevistas semiestructuradas (no deben ser usados ​​como la base para el diagnóstico).
- the Mood and Feelings Questionnaire
- Patient Reported Outcome Measurement
- Information System
- Beck Depression Inventory
- the Child Depression Inventory
- the Reynolds Adolescent Depression Scale

30. EPIDEMIOLOGÍA
 En los últimos años se ha asistido a un importante aumento de la
prevalencia de la depresión a nivel mundial y,
 de forma paralela, a una disminución de su edad de comienzo
 se ha convertido, según la OMS, en un importante problema de salud
pública que afecta a unos 120 millones de personas, de los que menos
del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos¹.
 1 de cada 5 personas llegará a desarrollar un trastorno depresivo a lo
largo de la vida, proporción que aumentará si concurren otros factores,
como enfermedades médicas o situaciones de estrés.
 La depresión pasará a convertirse en el año 2020 en la segunda causa
de discapacidad, después de las enfermedades cardiovasculares².
1. World Health Organization.Depression [Internet].Geneva:World Health Organization;2007 [citado 1 abr
2008].Disponible en:http://www.who.int/mental_health/management/ depression/definition/en/.
2. Murray CJ,Lopez AD.Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020:Global Burden of
Disease Study.Lancet.1997;349(9064):1498-504.

31.  Existen múltiples estudios sobre prevalencia, diagnóstico y tratamiento
de la depresión en la edad adulta
 Son escasos los realizados entre la población infantil y adolescente
 Sus resultados son variables debido fundamentalmente a la dificultad
diagnóstica en esta etapa de la vida, por las diferencias en los estudios
respecto del tamaño muestral, criterios diagnósticos empleados o tipo
de técnicas de entrevista utilizadas.

32.  En los niños y adolescentes la depresión tiene gran impacto
sobre:
- su crecimiento y desarrollo personal
- el rendimiento escolar
- relaciones familiares e interpersonales.
 Existen evidencias de la posible continuidad del trastorno
depresivo a lo largo de la adolescencia y de su prolongación
durante la etapa adulta.
 los trastornos depresivos pueden asociares con abuso de
alcohol y drogas, promiscuidad sexual, conductas delictivas y
con aumento de la violencia y de la agresividad.

33.  La depresión mayor es además uno de los principales factores de
riesgo de suicidio en los adolescentes
 Según las estimaciones de la OMS, el suicidio es la cuarta causa de
fallecimiento en el tramo de edad de 15-44 años
Debido a su prevalencia, a su papel como uno de los principales
factores de riesgo de suicidio y a su repercusión sobre la estructura
familiar y social, la depresión infanto-juvenil se considera de gran
importancia no solo para el sistema sanitario, sino también para la
sociedad.
World Health Organization.Suicide prevention and special programmes.Geneva:World Health
Organization;2008 [citado 7 abr 2008].
Disponible en:http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/country_reports/en/index.html

34. SINTOMATOLOGÍA
 Daniela Pérez Martínez.
 MIR 3º MFyC.
 Centro de salud de Nerja

35. PECULIRIDADES
 Aparecen más conductas negativistas y disociales
 abuso de alcohol y sustancias
 Irritabilidad, inquietud, mal humor y agresividad,
 hurtos, deseo e intentos de fugas
 sentimientos de no ser aceptado
 falta de colaboración con la familia
 aislamiento, descuido del aseo personal y autocuidado
 hipersensibilidad con retraimiento social, tristeza,
anhedonia y cogniciones típicas (autorreproches,
autoimagen deteriorada y disminución de la autoestima)
 Daniela Pérez
Martínez.
 MIR 3º MFyC.
 Centro de
salud de Nerja

36. FACTORES DE RIESGO
 FACTORES FAMILIARES Y DEL ENTORNO
 FACTORES PSICOLÓGICOS
 FACTORES INDIVIDUALES
 Depresión en los padres
 Conflictos conyugales
 Dificultades relacionales con los padres
 Abuso físico, emocional, sexual
 Negligencia en el cuidado
 Eventos vitales negativos (divorcio o separación de los padres)
 Conflictos interpersonales y de rechazo, el acoso, la humillación
 Vivir en estructuras familiares diferentes de las de los padres
biológicos
 Problemas de salud
 Mala adaptación a la familia, amigos, escuela, trabajo y pareja
 Pérdida de amistades, de un familiar o un amigo
 Afectividad negativa o neuroticismo como sentimientos de abandono
o pérdida y/o de baja autoestima
 estilo cognitivo rumiativo
 pueden dificultar el afrontamiento y aumentar la probabilidad de
sufrir depresión en comparación con aquellos individuos sin estas
características
 discapacidades físicas o de aprendizaje, déficit de atención,
hiperactividad o alteraciones de conducta
 Sexo femenino, fundamentalmente en la primera etapa de la
adolescencia
 Hisoria familiar de depresión o de otra enfermedad mental
 Ciertas alteraciones bioquímicas u horonales

37. ¿QUÉ FACTORES DE RIESGO PODEMOS
IDENTIFICAR EN NUESTRA PACIENTE?
Daniela Pérez Martínez.
MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja

38.  Factores familiares y del entorno:
- Problemas de relación con sus compañeros, amigos, pareja
(compromisos con respecto a relaciones y sexualidad). (Hipótesis).
- Conflicto con su madre acerca de las reglas
- Presiones académicas (Época de exámenes y competiciones con
alto nivel de exigencia)
 Factores psicológicos:
- alto nivel de auto y hetero exigencia
- síntomas ansiosos antes las dificultades desde la niñez.
 Factores individuales:
- Sexo femenino (16 años)
- Antecedentes familiares (tío con trastorno bipolar?)

39. ¿CÓMO DEBEMOS ACTUAR COMO
MÉDICOS DE FAMILIA?
Daniela Pérez Martínez.
MIR 3º MFyC.
Centro de salud de Nerja

40. Weisz JR,McCarty CA,Valeri SM.Effects of Psychotherapy
forDepression in Children and Adolescents:A Meta-
Analysis.Psychol Bull.2006;132(1):132-49.
VALORAR PROBLEMÁTICA
PSICOSOCIAL, ENTORNO
FAMILIAR
COMPLETAR EVALUACIÓN
ABORDAJE
March JS,Silva S,Petrycki S,Curry J,Wells
K,Fairbank J,et al.The Treatment for Adolescents
With Depression Study (TADS):long-term
effectiveness and safety outcomes.Arch Gen
Psychiatry. 2007;64(10):1132-43.

41. CONCLUSIÓN
 Los médicos de familia y pediatras de atención
primaria deberían tener una adecuada formación que
les permitiese evaluar aquellos niños y adolescentes
con riesgo de depresión y registrar el perfil de riesgo
en su historia clínica.
 Ante un niño o adolescente que ha sufrido un evento
vital estresante, en ausencia de otros factores de
riesgo, los profesionales de atención primaria
deberían realizar un seguimiento y fomentar la
normalización de la vida cotidiana.

42. BIBLIOGRAFÍA
o Grupo de Trabajo sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Guía de Práctica
Clínica sobrela Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Madrid: Plan Nacional para el
SNS del MSC. Axenciade Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2009. Guías de
Práctica Clínica en el SNS: avalia-tNº 2007/09.
o Unipolar depression in children and adolescents: Epidemiology, clinical features, assessment, and
diagnosis. Uptodate. Apr 10, 2014.
o Overview of treatment for pediatric depression. Uptodate. This topic last updated: May 16, 2014.
o Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication. Utodate. This topic
last updated: May 16, 2014.
o Psychosocial treatment for adolescent depression. Utodate. This topic last updated: Oct 22, 2013.
o Adolescencia y salud. Abordaje biopsicosocial. Luis de la Revilla Ahumada y Ana de los Ríos
Álvarez.

43. o Ministerio de Sanidad y Consumo.Encuesta Nacional de
Salud.Madrid:Ministerio de Sanidad y Consumo;2006 [citado 14 mar
2008];Disponible
en:http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encu
esta 2006.htm.
o Saluja G, Iachan R, Scheidt PC, et al. Prevalence of and risk factors for
depressive symptoms among young adolescents. Arch Pediatr Adolesc
Med 2004; 158:760.
o Perou R, Bitsko RH, Blumberg SJ, et al. Mental health surveillance
among children--United States, 2005-2011. MMWR Surveill Summ 2013;
62 Suppl 2:1.
o Wesselhoeft R, Sørensen MJ, Heiervang ER, Bilenberg N. Subthreshold
depression in children and adolescents - a systematic review. J Affect
Disord 2013; 151:7.

44. ¡Gracias por
vuestra atención!