Este documento describe el método de Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) para prevenir errores de medicación. El AMFE involucra analizar los procesos de forma sistemática para identificar puntos de falla potenciales, evaluar sus causas y consecuencias, y establecer acciones preventivas. El documento explica los pasos del AMFE, incluyendo definir un equipo interdisciplinario, diagramar el proceso, identificar fallas y efectos mediante tormentas de ideas, priorizar riesgos, y desarrollar estrategias de mejor

1. Inmaculada Vallejo Rodríguez
4 de Noviembre de 2013
PREVENCIÓN DE ERRORES DE
MEDICACIÓN: AMFE

2. Fundamentos de la prevención
de los errores de medicación
• Analizar los errores de medicación como
errores del sistema
• Crear una cultura de seguridad no punitiva
que permita aprender de los errores

3. Objetivos para la reducción
de los errores de medicación
• Identificar los componentes del sistema
proclives a errores (puntos de riesgo) que es
preciso mejorar
• Implementar estrategias efectivas que
permitan prevenir ó reducir errores
• Comprobar el resultado de las estrategias de
mejora que se incorporen

4. ANTECEDENTES
l Años 50: tácticas militares Evaluar la
seguridad y determinar los fallos de los
equipos
l Años 60: NASA
l Industria del automóvil, aviación, química,
nuclear, aeroespacial…
l Finales de los 90: sector sanitario

5. ¿QUÉ ES EL AMFE?
Es un método de análisis para evaluar diseños,
procesos o servicios de forma estructurada y
sistemática, con el propósito de identificar y
prevenir los posibles fallos, evaluando su
probabilidad de aparición, posibilidad de detección,
los posibles efectos y su gravedad, así como sus
causas. Permite la priorización para establecer
acciones de mejora y poder eliminar o reducir la
probabilidad de que se produzcan dichos fallos.

6. l Método de trabajo en equipo
l Tarea interdisciplinar
l Técnica prospectiva y de prevención
l Identifica fallos y problemas de seguridad
para prevenir la ocurrencia
l Examina sistemas y procesos (no personas)
l De forma estructurada se cuantifican los
efectos y se priorizan

7. ¿CUÁNDO REALIZAR UN AMFE?
l Al diseñar nuevos procesos, servicios, etc
l Al modificar diseños, procesos o servicios.
l Para mejorar los diseños, procesos o
servicios establecidos.

8. CARACTERÍSTICAS DEL AMFE
l Proactiva: antes de que ocurran (preventivo).
l Sistemática y estructurada.
l Para cada posible fallo, identifica sus potenciales
efectos.
l Contribuye a la estimación de la gravedad y
ocurrencia de un fallo así como a la posibilidad
de su detección.
l Evalúa el impacto relativo de los diferentes tipos
de fallo Prioriza las acciones preventivas.
l Fomenta la colaboración y la comunicación

9. Bases de la metodología AMFE
l ¿Qué puede ir mal?
l Si algo va mal, ¿cuál es la probabilidad de
que ocurra?
l ¿Cuáles podrían ser sus consecuencias?
l ¿Cuál es la posibilidad de detectarlo?
l ¿Por dónde empiezo?
l ¿Cómo lo puedo minimizar?¿Cómo
prevenir?

10. 1. Seleccionar el proceso de riesgo
2. Creación del equipo de trabajo
3. Hacer un diagrama del proceso
4. Hacer un análisis de riesgos
5. Definir acciones de mejora y medidas de
resultado
6. Definir responsabilidades
7. Analizar y evaluar de nuevo el proceso
METODOLOGÍA AMFE

11. 1. Seleccionar el proceso, diseño o
servicio
l … un procedimiento especialmente
problemático en nuestro medio:
– Implica distintos niveles asistenciales
– No existe protocolo o no está actualizado
– Se lleva a cabo en situaciones de estrés
– Se trata de un proceso nuevo
– Están apareciendo muchos problemas

12. 2. Creación del equipo de trabajo
l 3-12 profesionales relacionados con el
proceso y con formación en AMFE.
l Representadas todas las categorías.
l Cada equipo:
– Objetivos definidos
– Cronograma claro de reuniones
– Acta de reuniones
– Duración definida (< 2h)
– Convocatoria con tiempo (orden del día y tareas)

13. 3. Hacer un diagrama del proceso
l Describir detalladamente el proceso:
Proceso Subproceso Pasos

14. 4. Hacer el análisis de riesgos
l Tormenta de ideas de los fallos para cada
paso y probabilidad de aparición.
l Tormenta de ideas de posibles efectos y
causas.
l Listar controles o métodos de detección de
fallos.
l Priorizar los errores por el NPR (nº de
Prioridad de Riesgo)

15. l Asignar puntuaciones para identificar los
riesgos principales:
– Gravedad: evalúa la severidad del efecto o
consecuencia de un determinado fallo.
– Detección: evalúa la probabilidad para detectar
la causa y modo de fallo de forma anticipada
antes de que resulte afectado el paciente.
– Ocurrencia: evalúa la probabilidad de que un
determinado modo de fallo suceda por alguna de
las potenciales causas identificadas.

19. • Cálculo del Número de Prioridad del Riesgo (NPR)
NPR = Ocurrencia (1-10) X Detección (1-10) X Gravedad (1-10)
• Permite priorizar las acciones de reducción del riesgo
(nos da idea de cuáles son las causas del fallo sobre las que se debe actuar
prioritariamente para evitar que aparezcan o para atenuar sus efectos)
• Varía entre 1-1000

20. 5. Definir áreas de mejora
l A partir de los NPR se propone:
l Rediseñar circuitos, mejorar recursos,
supervisar capacitación, revisar entorno,
condiciones laborales ….

21. 6. Definir responsabilidades
l Establecer responsabilidades por cada
acción de mejora.
l Establecer fechas previstas de implantación
de las mejoras

22. 7. Analizar y evaluar de nuevo el proceso
l Controlar y evaluar las medidas de mejora
l Medidas de resultado:
– Determinar indicadores cuanti o cualitativos
– Hacer estudios de evaluación
– Registro de incidencias …
l Revisión periódica

24. Ejemplo: Pedido de pizzas a domicilio
1. Seleccionar proceso
2. Creación el equipo de trabajo: pizzero,
motero, empresario.

25. 3. Hacer el diagrama del proceso

26. 4. Hacer al análisis de riesgos
a) Tormenta de ideas de fallos
b) Tormenta de ideas de consecuencias
c) Tormenta de las causas
d) Controles o métodos de detección

27. Tormenta de ideas de fallos

28. Tormenta de ideas de los efectos

29. Tormenta de ideas de las causas

30. Controles o métodos de detección

31. Puntuar y calcular el NPR

32. 5. Definir acciones de mejora

33. 6. Definir responsabilidades
7. Analizar y evaluar de nuevo el proceso

36. Ejemplo de NP

38. Ejemplo de prescripción, validación y
dispensación
Delgado Silveira E y cols. Análisis modal de fallos y efectos del proceso de prescripción, validación y dispensación de
medicamentos. Farm Hosp 2011

39. Ejemplo de pacientes externos