1. ¿Anticoagulamos al¿Anticoagulamos al
paciente con CHA2DS2-paciente con CHA2DS2-
VASC de 1?VASC de 1?
MEDICINA BASADAMEDICINA BASADA
EN LA EVIDENCIAEN LA EVIDENCIA
Eloisa Mª Fernández MorenoEloisa Mª Fernández Moreno
R3 MFyC Consultorio de La VictoriaR3 MFyC Consultorio de La Victoria
(UGC La Carlota)(UGC La Carlota)
2. 1.ESCENARIO Y DUDA CLÍNICA
Varón de 66 años que acude al Centro de Salud al percibir sensación de
vuelco en el corazón y arritmias mientras practicaba pádel. No hipertenso.
Sin dislipemia. Sin diabetes. No obeso. No fumador.
EXPLORACIÓN FÍSICA Y DERIVACIÓN A URGENCIASEXPLORACIÓN FÍSICA Y DERIVACIÓN A URGENCIAS
En el Centro de Salud se le realiza ECG en el que se aprecia fibrilación
auricular 120 lpm, no conocida previamente.
ACR: tonos arrítmicos a rápida frecuencia sin soplos. MVC sin ruidos
sobreañadidos.
TA 130/75
Se deriva a Urgencias.
En Urgencias, tras seis horas, el ECG salta a ritmo sinusal, sin ninguna
otra alteración.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Tras su estancia en el servicio de observación, haber revertido a ritmo
sinusal y haberse frenado a 85lpm, hay que decidir tratamiento mientras
espera cita para consultas externas de cardiología…
3. Se calcula el CHA2DS2-VASC = 1, se prescribe
bisoprolo 2,5mg/12h y surge la duda:
anticoagulamos, antiagregamos o nada???
En las últimas guías de práctica clínica, tanto americanas como europeas, se recomienda elEn las últimas guías de práctica clínica, tanto americanas como europeas, se recomienda el
empleo del sistema de estratificación CHA2DS2-VASC para estimar el riesgo de ictus en losempleo del sistema de estratificación CHA2DS2-VASC para estimar el riesgo de ictus en los
pacientes con FA no valvular.pacientes con FA no valvular.
Se recomienda anticoagulación para todos los pacientes de riesgo alto de ictusSe recomienda anticoagulación para todos los pacientes de riesgo alto de ictus
(CHA2DS2-VASc ≥ 2), mientras que para los pacientes de riesgo bajo (CHA2DS2-(CHA2DS2-VASc ≥ 2), mientras que para los pacientes de riesgo bajo (CHA2DS2-
VASc = 0) no se recomienda ningún tratamiento antitrombótico. La zona grisVASc = 0) no se recomienda ningún tratamiento antitrombótico. La zona gris
queda para los pacientes con CHA2DS2-VASc = 1queda para los pacientes con CHA2DS2-VASc = 1
4. 2. PREGUNTA PICO MODIFICADA
PARA ESTUDIO DE COHORTES
Pacientes no anticoagulados, con FA y un único factor dePacientes no anticoagulados, con FA y un único factor de
riesgo (CHA2DS2-VASc 1 en varones y 2 en mujeres)riesgo (CHA2DS2-VASc 1 en varones y 2 en mujeres)
Factores de riesgo.Factores de riesgo.
Se compara el riesgo de ictus, según el factor del ScoreSe compara el riesgo de ictus, según el factor del Score
CHA2DS2-VASc que presente el paciente con FA, porCHA2DS2-VASc que presente el paciente con FA, por
un lado hombres y por otro mujeres.un lado hombres y por otro mujeres.
Riesgo de ictus isquémico.Riesgo de ictus isquémico.
Se trata de un estudio de carácter etiológico o
causal, por lo que se llega a la conclusión de
una manera indirectaindirecta.
5. 3. DESCRIPTORES Y ESTRATEGIA DE
BÚSQUEDA
-Búsqueda en PubMed.PubMed.
-Limité los resultados a estudios en los últimos
10 años.
-Palabras clave: atrial fibrillation, intracranial
hemorrhage, ischemic stroke.
-No restricción de idioma.
6. 3. DESCRIPTORES Y ESTRATEGIA DE
BÚSQUEDA
Trabajo recientemente publicado en Journal of the American College ofJournal of the American College of
CardiologyCardiology,, que evalúa el riesgo de ictus en una población con FA y un único
factor de riesgo sin tener en cuenta el sexo.
Se trata de un estudio de cohorte retrospectivo en el que los autores
emplearon información de la base de datos del Sistema Nacional de Salud de
Taiwán. El trabajo incluyó a 12935 varones con Cha2ds2-Vasc=1 y 7900
mujeres con Cha2ds2-Vasc=2 que no recibían tratamiento anticoagulante ni
antiagregante, tras un seguimiento de 5,2 años.
7. 4.LECTURA CRÍTICA CASPe PARA UN
ESTUDIO DE COHORTES
A) ¿Son los resultados válidos?
B) ¿Cuáles son los resultados?
C) ¿Son los resultados aplicables en tu
medio?
8. Aunque la puntuación de la escala de Cha2ds2-Vasc es
recomendada por las guías americanas y europeas para la
estratificación del riesgo de ACVA en FA, las recomendaciones
de tratamiento para un Cha2ds2-Vasc de 1 no están tan claras.
Este estudio tiene como objetivo investigar el riesgo de ACVA
en pacientes con un factor de riesgo adicional (es decir,
CHA2DS2-VASc puntuación 1 [hombres] ó 2 [mujeres]) sin tto
anticoagulante ni antiagregante y el impacto de los diferentes
factores de riesgo.
A)¿Son los resultados válidos?
¿El estudio se centra en un tema
claramente definido?
9. A)¿Son los resultados válidos?
¿Los autores han utilizado un método
apropiado para responder a la pegunta?
-Han utilizado un estudio de cohortes restrospectivo del riesgo de
ictus isquémico.
-Utilizaron la base de datos del Sistema Nacional de Salud de
Taiwán (fue recuperada información sobre comorbilidades
importantes del historial clínico de cada paciente, como HTA, DM,
Hiperlipemia, isquemia miocárdica y EPOC).
-Fueron incluidos en la cohorte de estudio 186.570 pacientes con
FA y un único factor de riesgo adicional, sin terapia
anticoagulante ni antiagregante (12935 varones y 7900 mujeres).
-El estudio responde a la pregunta de manera indirecta, podría
haberse contestado con otro diseño como casos y controles,
pero el estudio de cohortes es mejor a la hora de realizar relación
causal.
10. A)¿Son los resultados válidos?
¿La cohorte se reclutó de la manera
más adecuada?
-Fueron incluidos en la cohorte de estudio 186.570
pacientes con FA y un único factor de riesgo adicional, sin
terapia anticoagulante ni antiagregante (12935 varones y
7900 mujeres).
-Utilizaron la base de datos del Sistema Nacional de Salud
de Taiwán (fue recuperada información sobre
comorbilidades importantes del historial clínico de cada
paciente, como HTA, DM, Hiperlipemia, isquemia
miocárdica y EPOC).
-Se excluyeron del estudio los pacientes diagnosticados de
FA con antecedentes de terapia anticoagulante o
antiagregante.
12. A)¿Son los resultados válidos?
¿La exposición (el factor de riesgo o de
pronóstico) se midió adecuadamente?
-Se utilizaron variables continuas y proporciones de variables
categóricas ( por ejemplo tener una edad comprendida entre 65 y
74 años, ser hipertenso..) y se clasificó a todos los pacientes
utilizando el mismo procedimiento.
-Se utilizó la prueba t de Student de 2 colas para el análisis de
variables continuas, y las diferencias entre las variables
nominales fueron comparadas por la prueba de Chi Cuadrado.
-La incidencia de accidente cerebrovascular isquémico fue
calculado dividiendo el número de eventos por Persona-tiempo
en riesgo con IC 95% estimado mediante el uso de la prueba
exacta de Fisher.
-Otra validación del estudio también demostró que la precisión
diagnóstica de accidente cerebrovascular isquémico fue alta, con
un valor predictivo y sensibilidad de 88,4% y
97,3%,respectivamente.
13. A)¿Son los resultados válidos?
¿El resultado o desenlace se midió de modo
adecuado?
-Se evaluaron según los mismos factores
de riesgo tanto para el grupo de hombres
como para el de mujeres.
- La evaluación del resultado no se midió
de modo ciego respecto de la exposición.
15. A)¿Son los resultados válidos?
¿Han tenido en cuenta los autores el potencial
efecto de los factores de confusión en el diseño y/o
análisis del estudio?
Es multivariante, para controlar los
factores de confusión han utilizado el
análisis de regresión de Cox, ya que las
variables son tiempo dependientes.
16. A)¿Son los resultados válidos?
¿El seguimiento de los sujetos fue suficientemente
largo y completo?
-Tras un seguimiento de 5,2 años se han
demostrado diferencias significativas.
-Podría haberse prolongado más, y se
hubieran demostrado más diferencias,
pero en ese poco tiempo se ha
demostrado que el riesgo de ACVA ha
sido elevado.
17. B)¿Cuáles son los resultados?
¿Cuáles son los resultados de este estudio?
-La edad entre 65-74 años y la DM fueron los fractores de riesgo
de ictus isquémico más prevalentes para hombres y mujeres con
FA respectivamente.
-Dentro de los 12935 hombres con FA y no anticoagulados, 1858
hombres (14,4%) sufrieron un ACVA isquémico durante el
seguimiento (5,2 años), con una tasa anual de 2,75%.
-Dentro de las mujeres con FA y no anticoaguladas, 1174 (14,9%)
experimentó ictus isquémico durante el seguimiento ( 5,2 años),
con un riesgo anual de ictus de 2,55%.
-El riesgo de ictus isquémico en esta población es
significativamente superior al riesgo de hemorragia intracraneal
reportado en los ensayos de los nuevos anticoagulantes orales
de acción directa. Así pues, debería considerarse la
anticoagulación oral para todos los pacientes con FA y un único
factor de riesgo.
19. B)¿Cuáles son los resultados?
¿Cuál es la precisión de los resultados?
-HOMBRES:
Comparando con hombres con FA y
Cha2ds2-Vasc=0, el hazard ratio de ictus
isquémico fue de 1,68 (IC95% : 1,33 a
2,12) para pacientes con enfermedades
vasculares, e incrementado a 3,08 (IC95%:
2,79 a 3,41) para aquellos de edades entre
65 y 74 años.
20. B)¿Cuáles son los resultados?
¿Cuál es la precisión de los resultados?
-MUJERES:
Comparando con mujeres con FA y
Cha2ds2-Vasc=1 (es decir sólo sexo
femenino), el hazard ratio de ictus
isquémico va de 1,71 (IC95%: 1,48 a 1,97)
para hipertensas a 3,03 (IC95%: 2,67 a
3,43) para aquellas que tienen edades
comprendidas entre 65 y 74 años.
22. C) ¿Son los resultados aplicables en tu
medio?
¿Se pueden aplicar los resultados en tu
medio?
Se trata de un estudio interesante, que aporta información
relevante sobre el riesgo de ictus en pacientes con FA y
riesgo “intermedio”.
Sin embargo, la recomendación de anticoagulación para
todos los pacientes con CHA2DS2-VASc = 1 en base a los
resultados de este estudio debe tomarse con cautela, ya
que es un trabajo retrospectivo de una población de un
único país. No se trata de un ensayo aleatorizado en el que
se hayan comparado dos estrategias terapéuticas
(anticoagulación/ no anticoagulación).
23. C) ¿Son los resultados aplicables en tu
medio?
¿Los resultados de este estudio coinciden
con otra evidencia disponible?
Los resultados son totalmente
contrapuestos a los publicados
recientemente en un registro sueco que
analizó pacientes similares y en los que
se encontró una tasa de ictus muy inferior
(< 1%/año).
24. C) ¿Son los resultados aplicables en tu medio?
¿Son útiles los resultados del estudio para
aconsejar al paciente alguna acción concreta?
Debido a la alta tasa anual de ictus isquémico
(>2,5%/año para ambos sexos) que tienen los
pacientes con FA y sin anticoagulación, debe
considerarse la anticoagulación oral para todos
aquellos con un factor de riesgo adicional, tal y
como recomiendan las guías europeas, y en ese
caso mejor un NACO que AVK, dado el perfil
riesgo/beneficio más favorable de estos
fármacos. También parece claro que el AAS no
es una buena opción para estos pacientes con
CHA2DS2-VASc=1 ya que no reduce de forma
significativa ni el riesgo de ictus ni la mortalidad
total.
25. 5. CONCLUSIONES
- La fibrilación auricular (FA) es uno de los principales
factores de riesgo para sufrir un ictus isquémico, y
además estos ictus tienen peor pronóstico que aquellos
de otras etiologías.
- Desde el año 2012 las guías de la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC) recomendaron el uso de la escala
CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardiaca, hipertensión,
edad >75 años, diabetes mellitus, ictus previo,
enfermedad vascular, edad entre 65 y 74 años, sexo
femenino), que se ha convertido en la más utilizada.
- El riesgo de ictus isquémico en pacientes con FA y un
factor de riesgo (CHA2DS2-VASc 1 en varones y 2 en
mujeres) es elevado (> 2,5%/año en ambos sexos).
26. 5. CONCLUSIONES
- Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología
recomiendan el tratamiento anticoagulante oral para
varones y mujeres con algún factor de riesgo adicional, sin
considerar el hecho de ser mujer, como único factor de
riesgo, un criterio para indicar este tratamiento.
- Es importante conocer que factores de riesgo del
CHA2DS2-VASc tienen mayor o menor riesgo asociado de
ictus. El factor que menos riesgo acarrea de forma aislada
es el hecho de ser mujer y el que más riesgo tiene es la
edad (entre 65 y 74 años). Además, el riesgo asociado a la
edad es variable y progresivo, es decir que a mayor edad
dentro del rango 65-74, mayor riesgo de eventos. Otro
factor importante del CHADS-VASc, es la Diabetes
Mellitus.
27. 5. CONCLUSIONES
- Para los pacientes con CHA2DS2-VASc = 1,
aparte de los factores de riesgo recogidos en la
escala, hay otras características que pueden
modificar el riesgo de ICTUS isquémico: mayor
riesgo si la FA es permanente en lugar de
paroxística, mayor riesgo en la raza
afroamericana que en la caucásica, mayor riesgo
si la aurícula izquierda está dilatada y mayor
riesgo con la presencia de marcadores séricos
elevados en sangre, como la troponina I, el BNP
o el dímero D.
28. 5. CONCLUSIONES
- En estos pacientes con CHA2DS2-VASc = 1,
parece muy importante valorar cada caso de
forma aislada, atendiendo no sólo a los factores
del CHA2DS2-VASc, sino también a otros
determinantes del riesgo como el tipo de FA, el
tamaño auricular o la elevación de marcadores y
con todos estos datos discutir con el paciente
pros y contras de la anticoagulación en su caso,
para siempre llegar a tomar una decisión en
conjunto.