Este documento trata sobre la vacunación antigripal para la temporada 2014-2015. Describe la gripe, sus síntomas, factores de riesgo, tratamiento y prevención. Explica que la gripe es una infección viral aguda que se presenta de forma epidémica entre noviembre y marzo. Detalla los diferentes tipos de vacunas antigripales disponibles como las de virus muertos o inactivados que son las recomendadas por la OMS.
2. Gripe
• Infección viral aguda de las vías respiratorias
• Se presenta de forma epidémica durante los meses de
noviembre a marzo
• Afecta del 5% al 15% de la población general
• Las pandemias se originan como consecuencia de variaciones
del virus influenza A frente a los que la población carece de
inmunidad.
• Importante problema de salud
• Mortalidad directa e indirecta
• Complicaciones
• Costes económicos y sociales
3. Gripe
• La gripe se transmite por mecanismo aéreo directo, a través
del habla, la tos y estornudos; principalmente a través de
gotitas de partículas grandes (>5 micras) por lo que se
requiere un contacto estrecho con la persona infectada.
• También puede transmitirse, aunque con menos frecuencia, a
través del contacto con superficies que se han contaminado con
gotitas respiratorias, aunque se desconoce el mecanismo exacto
de transmisión.
• Período de incubación de 1 a 4 días tras el contacto con el
virus.
• Un paciente con gripe puede transmitir la enfermedad desde 24
horas antes del inicio de los síntomas hasta 7 días después o tras
24 horas sin fiebre.
• Algunas personas infectadas con el virus y asintomáticas pueden
transmitir la enfermedad.
4. Clínica
• Síntomas de la gripe estacional:
• Malestar general
• Inicio súbito de fiebre alta
• Escalofrios
• Tos
• Dolor faringeo
• Dolores musculares
• Dolores articulares
• Cefalea
• Abundante secreción nasal
• En la gripe no complicada, la enfermedad aguda por lo general se
resuelve en un plazo de dos a cinco días y la mayoría se recupera en
una semana.
• La tos puede persistir 1-2 semanas y en una minoría puede persistir
astenia postgripal varias semanas.
5. Complicaciones
• La gripe en los pacientes de riesgo se asocia a una gran
morbimortalidad.
• Complicaciones posibles:
• Neumonia viral primaria
• Neumonia bacteriana secundaria
• Neumonia mixta vírica y bacteriana
• Afectación del sistema nervioso
• Encefalitis, mielitis trasversa , meningitis aséptica y síndrome de
Guillain-Barré, aunque no se ha demostrado la relación etiológica.
• Miositis y rabdomiolisis
• Poco frecuente
• Complicaciones cardiológicas
• Síndrome de Reye
6. Factores de riesgo
• Factores de riesgo para presentar complicaciones derivadas de la gripe
(CDC *, 2013):
• Niños < 2 años
• Adultos > 65 años
• < 19 años con tratamiento crónico con ácido acetilsaliclico
• Enfermedad pulmonar crónica
• Enfermedades metabólicas (incluido diabetes mellitus).
• Obesidad mórbida.
• Enfermedad cardiaca (no hipertensión arterial), renal, neurológica,
neoplásica o hepática crónicas.
• Enfermedades hematológicas (incluido hemoglobinopatía).
• Embarazo y puerperio
• Pacientes inmunodeprimidos o que están recibiendo tratamiento
inmunosupresor.
• Personas con enfermedades que requieren tratamientos prolongados con
aspirina.
• Residentes de hogares de ancianos y otras instituciones de cuidados
prolongados.
* Center for Disease Control and Prevention (EEUU)
7. Diagnóstico
• En la práctica clínica habitual no es necesario confirmar el
diagnóstico con pruebas complementarias
• En algunas circunstancias, como en el caso pacientes
hospitalizados con sospecha de gripe o ante el brote en una
institución
• Obtener muestras nasofaríngeas mediante hisopo o aspiración,
preferentemente dentro de los 5 primeros días del inicio de la
enfermedad.
• Más allá aumentan los falsos negativos.
• Las muestras bucofaríngeas y las muestras de esputo presentan
menor detección del virus de influenza humana.
• En personas inmunodeprimidas las muestras obtenidas más allá de
los 5 días resultan rentables.
8. Tratamiento
• Medidas generales
• Reposo e hidratación
• Tratamiento sintomático de la cefalea, mialgias y fiebre
• paracetamol, AINES, etc
• evitar salicilatos, sobre todo en menores de 18 años
• Antivirales
• Pacientes con factores de riesgo de presentar una enfermedad
grave, incluso si presentan afectación leve que no precise
hospitalización.
• Pacientes infectados que requieran hospitalización.
• Enfermedad grave, progresiva o complicada,
independientemente del estado de vacunación o de salud previa.
9. Fármacos antivirales
• Adanantanos
• Actúan contra la proteína M2 de los virus gripales A. Son eficaces si
se dan en primeras 48 horas. Se utilizan poco, ya que tienen
importantes efectos secundarios y presentan resistencias.
• Amantadina
• Rimantadina (no comercializado en España)
• Inhibidores de la neuraminidasa
• Actúan frente a los virus gripales A y B. Eficaces si se administran en
las primeras 48 horas
• Oseltamivir oral
• Puede provocar alteraciones gastrointestinales como náuseas y vómitos
• Zanamivir inhalado
• No se recomienda en personas con asma o enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
• Para el tratamiento y profilaxis de la infección de la influenza aviar
tipo A en humanos, los CDC y la OMS recomiendan oseltamivir o
zanamivir.
10. Dosis de antivirales
Agente antiviral Indicación Dosis
Oseltamivir
Tamiflu®
Tratamiento gripe A y B 75 mg dos veces al día
durante 5 dias
Quimioprofilaxis
gripe A y B *
75 mg una ves al día
Zanamivir
Relenza®
Tratamiento gripe A y B 10 mg (2 inhalaciones)
dos veces al día durante
5 días
Quimioprofilaxis
gripe A y B *
10 mg (2 inhalaciones)
una vez al día
* Prevención post-exposicón: Iiniciar en los dos primeros días tras la exposición
y durante 10 dias.
Prevención durante epidemia en la población: 1 vez al día durante 6 semanas
13. Tipos de virus de la gripe
Familia Género Virus Tipos y subtipos
Orthomyxoviridae Influenza virus A Virus de la gripe A H1 N1
H3 N2
H5 N1
H7 N7
H7 N3
H9 N2
Influenza virus B Virus de la gripe B
Influenza virus C Virus de la gripe C
Los más importantes son los tipos A y B, ya que el C sólo provoca cuadros
clínicos banales o infecciones asintomáticas.
Los subtipos más frecuentes de virus A que actualmente están en circulación
entre humanos son A (H1N1) y A (H3N2).
16. Indicaciones vacunación I
1. Personas de edad ≥ 65 años
2. Personas < 65 años que presentan un alto riesgo de complicaciones
derivadas de las gripe:
• Niños (> 6 meses) y adultos con enfermedades crónicas cardiovasculares
(excluyendo hipertensión arterial aislada) o pulmonares, incluyendo displasia
bronco-pulmonar, fibrosis quística y asma.
• Niños (> 6 meses) y adultos con:
• Enfermedades metabólicas, incluida diabetes mellitus.
• Obesidad mórbida (índice de masa corporal ≥40 en adultos, ≥35 en adolescentes ó
≥3 DS en la infancia).
• Insuficiencia renal.
• Hemoglobinopatías y anemias.
• Asplenia.
• Enfermedad hepática crónica.
• Enfermedades neuromusculares graves.
• Inmunosupresión, incluida la originada por la infección de VIH o por fármacos o en
los receptores de trasplantes.
• Implante coclear o en espera del mismo.
• Trastornos y enfermedades que conllevan disfunción cognitiva: síndrome de Down,
demencias y otras.
17. Indicaciones vacunación II
• Residentes en instituciones cerradas, de cualquier edad a partir de 6
meses, que padezcan procesos crónicos.
• Niños y adolescentes, de 6 meses a 18 años, que reciben tratamiento
prolongado con ácido acetil salicílico, por la posibilidad de desarrollar
un síndrome de Reye tras la gripe.
• Mujeres embarazadas en cualquier trimestre de la gestación.
3. Personas que puedan transmitir la gripe a aquellas que tienen un
alto riesgo de presentar complicaciones.
• Trabajadores centros sanitarios
• Trabajadores instituciones geriátricas
• Trabajadores centros de atención a enfermos crónicos
• Personas que proporcionen cuidados domiciliarios a pacientes de
alto riesgo o ancianos.
• Personas que conviven en el hogar, incluidos niños, con otras que
pertenecen a algunos de los grupos de alto riesgo
18. Indicaciones vacunación III
4. Otros grupos en los que se recomienda la vacunación
• Personas que trabajan en servicios públicos esenciales,
especialmente en los siguientes subgrupos:
• Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado
• Bomberos
• Servicios de protección civil
• Personas que trabajan en los servicios de emergencias sanitarias
• Trabajadores de instituciones penirenciarias y otros centros de
internamiento
• Personas que, por su ocupación, pueden estar en contacto con
aves con sospecha o confirmación de infección por virus de gripe
aviar altamente patogénico.
19. Recomendaciones
• Center for Disease Control and Prevention / Advisory Committee on
Immunization Practices - EEUU (CDC –ACIP)
• Recomendación de vacunación para todas las personas a partir de 6
meses.
• Public Health Agency Of Canada
• Canada Communicable Disease Report / National Advisory
Committee on Immmunization (CCDR / NACI)
• Recomendación de vacunación para personas a partir de 65 años y niños
de 6 a 59 meses de edad.
• National Immmunisation Committee / Australian Technical Advisory
Group on Immunization (NIC / ATAGI)
• Recomendación de vacunación en mayores de 65 y grupos de riesgo
a partir de los 6 meses de edad.
• European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)
• Recomendación en niños de 6 a 59 meses.
• OMS: recomendación en mayores de 65 años y niños de 6 a 59
meses de edad.
20. Clasificación de las vacunas
Clasificación microbiológica de las vacunas
Víricas Virus vivos
atenuados
Virus muertos o
inactivados
Células enteras
inactivadas
Subunidades Subunidades
Virosomas
Adyuvadas
Fraccionadas
Bacterianas
21. Tipos de vacunas víricas
1. Vacunas de microorganismos vivos atenuados
• Preparaciones de microorganismos que pueden replicar “in vivo” en
el huésped de forma similar al microorganismo nativo, originando
una infección inaparente o con síntomas mínimos, provocando con
ello una respuesta inmune, celular y humoral, similar aunque algo
inferior a la provocada por la infección natural.
2. Vacunas de microorganismos muertos o inactivados
• Las vacunas muertas o inactivadas se componen de microorganismos
inactivados, térmica o químicamente, o bien se trata de fracciones o
subunidades de los mismos, incapaces de reproducirse, y por ello
incapaces de producir la enfermedad en el huésped o de transmitirse
a otro sujeto.
• Son vacunas generalmente bien toleradas, menos reactógenas que
las vacunas vivas, muy seguras y de más fácil fabricación.
• Estimulan fundamentalmente la inmunidad humoral y preparan la
memoria inmunológica .
22. Vacunas de virus
muertos o inactivados
Las vacunas inactivadas eficaces e inocuas
continuan siendo la piedra angular de la
profilaxis antigripal en la mayoría de los
países, siendo las recomendadas por la
OMS.
23. Vacunas de virus
muertos o inactivados
1. Vacunas de células enteras
• Los microrganismos obtenidos a partir de cultivos se atenúan por
pases sucesivos en animales o en medios de cultivo;
• o bien se inactivan mediante el calor o agentes químicos diversos
como el fenol o el formol.
2. Vacunas de subunidades
• Contienen los antígenos de superficie hemaglutinina y
neuraminidasa
3. Vacunas de virosomas
• Son vacunas de subunidades envueltas en un virosoma
4. Vacunas adyuvadas
• Son vacunas de subunidades con MF59C.1
5. Vacunas de virus fraccionados
• Obtenidos mediante la ruptura del lípido de la membrana
24. Vacunas antigripales
Tipos de vacunas antigripales
Nombre
comercial
Laboratorio
Virus vivos
atenuados
Fluenz * Meinmmune
Virus muertos
o inactivados
Células enteras
inactivadas
No comercializada en España
Subunidades Antigenos de
superficie
Chiroflu
Influvac
Novartis
Abbott
Virosomas Inflexal Crucell
Adyuvadas Chiromas Novartis
Virus
fraccionados
Fluarix **
Vaxigrip
Mutagrip
V. A. Pasteur
Intanza ***
GSK
Sanofi Pasteur
Sanofi Pasteur
Sanofi Pasteur
Sanofi Pasteur
* Intranasal; ** Tetravalente; *** Intradérmica
25. Vacunas antigripales
• Virus crecidos en huevos embrionados
• Fluenz
• Chiroflu; Influvac
• Inflexal
• Chiromas
• Fluarix; Vaxigrip; Mutagrip: Vacuna Antigripal Pasteur; Intanza
• Virus crecidos en cultivo de tejidos
• Cultivo de téjido (Células de MDCK): OPTAFLU® (Novartis)
• Hemaglutinina de virus gripe A H1 N1 inactivado
• Hemaglutinina de virus gripe A H3 N2 inactivado
• Virus gripe B inactivado fraccionado
• ≥ 18 años
• Cultivo de téjido (Células VERO): PREFLUCEL® (Baxter)
• Hemaglutinina de virus gripe A H1 N1 inactivado
• Hemaglutinina de virus gripe A H3 N2 inactivado
• Hemaglutinina de virus gripe B inactivado fraccionado
• ≥ 18 años
26. Contraindicaciones
• Personas con hipersensibilidad a los principios activos, a
alguno de los excipientes o a cualquier componente que
pueda estar presente en cantidad de trazas.
• Vacuna atenuada Fluenz®
• Contraindicada en niños y adolescentes clinicamente
inmunodeficientes por enfermedades de base o por tratamientos
inmunosupresores
• No se debe administrar a niños y adolescentes con asma grave o
sibilancias activas
28. Vacunación antigripal
• Las vacunas se fabrican para proteger contra los tres virus que los
expertos predicen más frecuentes en la próxima temporada.
• Habitualmente circulan tres tipos de virus de la influenza entre las
personas: los virus de la influenza A (H1N1), los virus de la influenza A
(H3N2) y los de la influenza B.
• La OMS recomienda la vacuna trivalente contra la influenza 2014-2015
(OMS)
• Cepa análoga a A/California/7/2009 (H1N1) pdm09
• Cepa análoga a A/Texas/50/2012 (H3N2) antigénicamente similar al virus
prototipo A/Victoria/361/2011.
• Cepa análoga a B/Massachusetts/2/2012 (linaje Yamagata)
• La OMS recomienda que las vacunas tetravalentes en las que se
incluyen dos cepas de virus de la gripe B contengan los tres virus
anteriores y una cepa análoga a B/Brisbane/60/2008 (linaje Victoria)
• Las vacunas se administran en los meses de octubre-noviembre en el
hemisferio norte, y marzo-abril en el hemisferio sur.
• El efecto de la vacuna comienza a las 2 semanas de su administración.
29. ¿Trivalente o tetravalente?
• Vacuna trivalente
1. Cepa análoga a A/California/7/2009 (H1N1) pdm09
2. Cepa análoga a A/Texas/50/2012 (H3N2) antigénicamente
similar al virus prototipo A/Victoria/361/2011.
3. Cepa análoga a B/Massachusetts/2/2012 (linaje Yamagata)
• Vacuna tetravalente
1. Cepa análoga a A/California/7/2009 (H1N1) pdm09
2. Cepa análoga a A/Texas/50/2012 (H3N2) antigénicamente
similar al virus prototipo A/Victoria/361/2011.
3. Cepa análoga a B/Massachusetts/2/2012 (linaje Yamagata)
4. Cepa análoga a B/Brisbane/60/2008 (linaje Victoria)
30. ¿Trivalente o tetravalente?
• Vacuna trivalente
• Diseñada para proteger contra tres virus diferentes de la
influenza.
• Incluye un virus la influenza A H1N1, un virus de la influenza A
H3N2 y un virus de la influenza B.
• Los expertos tuvieron que elegir un virus de la influenza B a pesar
de que hay dos líneas de virus B muy diferentes.
• Esto significa que la vacuna no brinda protección contra el grupo
de virus B no incluidos en la vacuna.
• Vacuna tetravalente
• Diseñada para proteger contra cuatro tipos diferentes del virus de
la influenza: dos virus de la influenza A y dos de la influenza B.
• Al agregar otro virus B a la vacuna se intenta ofrecer un nivel de
protección más amplio contra los virus de la influenza en
circulación.
31. ¿Trivalente o tetravalente?
• EL CDC y la mayor parte de los expertos en vacunación
subrayan que, para la gran mayoría de las personas, la vacuna
habitual, una dosis estándar de vacuna “trivalente” que
protege contra tres cepas del virus de la gripe, resulta
perfectamente adecuada.
• La mayoría de los virus B notificados fueron del linaje
B/Yamagata/16/88 y fueron antigénicamente semejantes a la
cepa vacunal B/Massachusetts/2/2012.
• Los escasos virus del linaje B/Victoria/2/87 notificados fueron
genética y antigénicamente semejantes a la cepa
B/Brisbane/60/2008.
32. ¿Trivalente o tetravalente?
• “Se observa un beneficio inmunológico claro cuando se añade
una segunda cepa de virus B, lo que indica que las vacunas
tetravalentes podrían proporcionar una mayor protección
frente a la influenza”
Beran J et al. BMJ Infect Dis 2013; 13:224
• “La vacuna tetravalente muestra superioridad inmunológica
respecto a la trivalente gracias a la cepa B adicional, sin
interferir con la respuesta inmunitaria de las otras cepas que
contiene dicha vacuna”
Domachowske J et al. J Infect Dis 2013; 207: 1878-87
• “En niños la vacuna tetravalente puede ofrecer una mejor
protección frente a la influenza B en comparación con las
vacunas trivalentes”
Domachowske J et al. J Infect Dis 2013; 207: 1878-87
35. Coste-Efectividad
• “ La vacuna antigripal tetravalente puede reducir la carga de
enfermedad y podría ser coste-efectiva comparada con la vacuna
trivalente en perosnas ancianas y en grupos de riesgo en UK”
Van Bellinghen LA, Meier G* and Van Vlaenderen I. PLoS One. 2014 Jun
6;9(6):e98437. doi: 10.1371/journal.pone.0098437. eCollection 2014.
• * Health Economics, Glaxo Smith Kline Vaccines, Wavre, Belgium.
• La financiación de este estudio ha sido proporcionada por GSK
• “En base a los datos dispponibles, reemplazar la tradicional vacuna
antigripal trivalente puede proporcionar beneficios substanciales y
puede ser económicamente atractivo en comparación con otras
medidas preventivas ampliamente utilizadas”
Fisman DN, Tuite AR. PLoS One. 2011;6(11):e27420. doi: 10.1371/journal.pone.0027420.
Epub 2011 Nov 14.
• La financiación de este estudio ha sido proporcionada por Novartis
36. Coste-Efectividad
The economic value of a quadrivalent versus trivalent influenza
vaccine
Lee BY, Bartsch SM and Willig AM. Vaccine 2012; 30 (52): 7443-6
• No hay conflictos de interés
• Departamento de epidemiología de la Universidad de Pittsburgh
• Abstract
“The recently licensed quadrivalent seasonal influenza vaccine (QIV)
may provide better protection than the traditional trivalent influenza
vaccine (TIV) as it includes one more influenza B strain. We developed a
Monte Carlo simulation model to determine the economic value of a
QIV compared to the TIV for ten influenza seasons (1999-2009). The
addition of the influenza B strain to convert the TIV into a QIV could
result in a substantial cost savings to society (median of $3.1 billion)
and third party payers (median of $292 million), even when the cost of
QIV is significantly higher”
37.
38. Conclusiones
• EL CDC y la mayor parte de los expertos en vacunación subrayan
que, para la gran mayoría de las personas, la vacuna habitual, una
dosis estándar de vacuna “trivalente” que protege contra tres cepas
del virus de la gripe, resulta perfectamente adecuada.
• La OMS recomienda la vacuna trivalente que incluye las tres cepas
más representativas que circulan cada año.
• No hay evidencias que demuestren la necesidad de administrar la
vacuna tetravalente para una mejor inmunización
• Los estudios de coste-efectividad presentan conflictos de intereses
• Sólo hay un estudio independiente (Departamento de
epidemiología, Universidad de Pittsburgh) que indique que a pesar
del mayor coste, la vacuna tetravalente podría ahorrar costes a la
sociedad.
• Son necesarios más estudios para llegar a resultados concluyentes.
