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Mitos y perlas en reumatología

  1. 1. Mitos y perlas en reumatología Dra. Anastasia Scarlatescu R2
  2. 2. Artritis reumatoide Los criterios utilizados hasta la actualidad para la clasificación de la AR estaban especialmente diseñados para el diagnostico de AR establecida, por lo cual eran poco operativos para la detección y el diagnostico de la AR precoz. La ACR y la Liga Europea contra AR y el Reumatismo (EULAR) han emitido unos nuevos criterios para la clasificación de la AR orientados especialemente al diagnostico precoz.
  3. 3. Criterios revisados en 1987 Se necesitaban 4 de los 7 criterios para el diagnostico: 1)Rigidez matutina que dura 1 h 2)Artritis de 3 o más articulaciones afectadas simultáneamente 3)Artritis de las art. de la mano 4)Artritis simétrica 5)Nódulos reumatoides 6)Factor reumatoide sérico 7)Alteraciones radiológicas
  4. 4. Población diana: al menos 1 art. con sinovitis clínica definida (inflamación) sinovitis no explicable por otra causa (lupus eritematoso sistémico, artritis psoriásica, gota)
  5. 5. A) Articulaciones afectadas: 1 art. grande 0 2-10 art. grandes 1 1-3 art. pequeñas (± afectación de art. grandes) 2 4-10 art. pequeñas (± afectación de art. grandes) 3 >10 art. (con al menos 1 art. pequeña) 5 Para considerar B) Serología: 0 que un paciente FR -, ACPA - tiene AR definida FR + bajo / ACPA + bajo 2 se necesita un FR + alto/ACPA + alto 3 score ≥6/10 C) Reactantes de fase aguda: PCR normal, VSG normal 0 PCR / VSG elevadas 1 D) Duración de los síntomas: <6 semanas 0 >6 semanas 1
  6. 6. Son criterios de clasificación, no de diagnóstico. La meta de esta clasificación es desarrollar un enfoque estandardizado para identificar los pacientes con sinovitis, que no puede ser explicada por otra causa, por lo cual el riesgo de sintomatología persistente o destrucción estructural es suficiente para considerar introducir FAMEs. No obstante, un reumatólogo puede diagnosticar un sujeto de AR aunque no cumpla o tenga manifestaciones no incluidas en los criterios.
  7. 7. Los nuevos criterios difieren de los previos en que la presencia de sinovitis de ≥ 6 semanas de evolución en una única articulación pequeña, sin otro diagnóstico que lo justifique, puede ser suficiente para establecer el diagnóstico de AR en presencia de otros factores asociados. En estos nuevos criterios no es imprescindible el patrón de distribución articular simétrico, la presencia de daño estructural en las RX, ni la aparición de nódulos reumáticos (datos de enfermedad evolucionada).
  8. 8. Mito: Los pacientes con AR no tienen gota. !OJO! los tofos, que aparecen predominantemente a nivel de prominencias óseas, se pueden confundir con los nódulos reumatoides.
  9. 9. Perla: Nódulos reumatoides puedes ser infiltrados con Glucocorticoides. Perla: El ajuste del tratamiento cada 8-12 semanas para controlar ciertos indices de actividad de la enfermedad permite mejorar el resultado. (DAS 28<2,4 el paciente está en remisión) La Sociedad Española de Reumatología define como objetivo terapeútico deseable alcanzar un DAS 28 < 3,2 (actividad baja)
  10. 10. www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html
  11. 11. Lupus eritematoso sistemico Eritema malar, lupus discoide Serositis (pleuritis, pericarditis) Ulceras orales Neurológicos (convulsiones, psicosis) Sangre (leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, anemia) Artritis (2 o más art.) Fotosensibilidad ANA Renal (proteinuria, cilindros hemáticos) Inmunidad (anti Sm, anti DNAs, Antifosfolípido)
  12. 12. Pruebas de laboratiorio La VSG elevada tiene más valor como marcador de inactividad si lo valores son normales, y de actividad si está elevada. La PCR es normal, si se eleva suele indicar infección agregada en ausencia de serositis (Sensibilidad 39%, Especificidad 93%). Los ANA son muy sensibles para el diagnostico: 95-100%.
  13. 13. Perla: No todos los pacientes diagnosticados con LES tienen menos de 50 años. 20% de los pacientes con LES desarrollan la enfermedad después de esta edad. En estos pacientes el periodo entre el principio de las manifestaciones y el diagnostico es más largo. Perla: 1/3 de los pacientes con lupus tienen otra enfermedad autoinmune. Los más comunes son: Sdr. Sjöngren, trombocitopenia autoinmune, hipotiroidismo, polimiositis.
  14. 14. Mito: Anemia hemolítica autoinmune (Aha) es el tipo más común de anemia en LES. El tipo más comun es la anemia crónica y ferropénica. La Aha se encuentra en 10% de los enfermos con LES y tiene los siguientes característicos: frotis de sangre periférica con esferocitos, un descenso de Hb>3 g/dl, una elevación de reticulocitos >5%,aumento de Bilirubina,test Coombs+. Perla: los pacientes con LES son inmunodeprimidos, aún sin nuestra ayuda. ¡OJO! con las vacunas vivas (triple vírica,fiebre amarilla, vacuna oral para Poliomielitis, fiebre tifoidea, BCG, cólera).
  15. 15. Perla: La presencia de lupus discoide debajo de la región de la cabeza y cuello esta asociada con un riesgo elevado de desarrollar lupus sistémico. Estos pacientes tiene normalmente serología+ y es recomendado la monitorización de implicación de los órganos internos.
  16. 16. Gota Mito: Un nivel normal de acido úrico en el momento de una monoartritis aguda excluye la posibilidad de Gota. La hiperuricemia (a. úrico >6.8 mg/dl) es una condición sine qua non para el desarrollo de gota. Aún así los niveles de acido úrico pueden fluctuar en el tiempo y pueden no estar elevados en el momento de un ataque de gota.
  17. 17. Mito: Una dieta rica en proteínas causa hiperuricemia y gota. Una comida rica en proteínas aumenta el aclaramiento del acido úrico y puede reducir el urato sérico. Las dietas pobres en proteínas no tienen efecto en gota. La mayoría del acido úrico circulante deriva del catabolismo de las purinas endógenas que son generadas en el hígado. Las purinas exógenas, contribuyen de modo variable en el nivel total del acido úrico. Las comidas más ricas en purinas son: caviar, mariscos, órganos como hígado, riñón, cerebro, páncreas, intestinos. Una dieta sin purinas por un par de días puede reducir el urato sérico de una persona sana hasta 30%, pero no es recomendable por un periodo largo de tiempo.
  18. 18. Perla: El diagnóstico de Gota puede ser confirmado en un paciente asintomático aspirando la articulación previamente afectada y encontrando cristales de ácido úrico. Los cristales persisten en la articulación en el periodo intercrítico en la mayoría de los pacientes con gota. Por razones que aún no son claros, estos cristales “antiguos” no son inflamatorios (hasta 2 semanas del ataque). Perla: La Gota es una enfermedad hereditaria. Una historia familiar de gota es identificada en 40% de los pacientes con esta enfermedad.
  19. 19. Bibliografía A Clinician´s Pearls ans Myths in Rheumatology- John H. Stone Editor 2009 Disyunctivas en el tratamiento de la artritis reumatoide: razones para el uso de Abatacept - Revista Clínica Española - diciembre 2011 Marcadores de enfermedades reumáticas - AMF 2012 www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html www.escuela.med.puc.cl/apuntereumatología/pdf/ usolaboratorio.pdf Sociedad Española de Reumatología: www.ser.es vol. 26, no. 9, sept 2010, American College of Reumathology- Arthritis & Rheumatism, D. Aletaha, T. Neogi, A.J. Silman Guía de Práctica Clínica para el manejo de Artritis Reumatoide- Sociedad Española de Reumatología.

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