Movilidad ocular y Estrabismo

1. UNIVERSIDAD DEL VALLE
OFTALMOLOGÍA
Alberto Loi González
Medicina 4° año
Movilidad ocular y estrabismo

2. MITOS POPULARES
 Todo paciente con estrabismo ve doble.
 Hecer el bizco cuando hay corrientes de aire
puede hacer que la desviación se vuelve
permanente.
 Debe esperarse hasta los 8 años o más para
tratar a un paciente con desviación ocular.

3. GENERALIDADES
Ojos Inervación sensorial
y motora
3/12 parea craneales
transmiten información
Centros
corticales
superiores
Corteza frontal
y occipital
Coordinación de los
movimientos finos
Visión
binocular
Paralelismo de los
ejes visuales

5. ESTRABISMO
 Definición: pérdida del paralelismo de los
ejes visuales oculares y ausencia de visión
binocular
 Afecta al 4% de la población.

6. MÚSCULOS EXTRA OCULARES
Encargados de la
movilidad ocular
Seis para
cada ojo
1. Recto superior
2. Recto inferior
3. Recto interno
4. Recto externo
5. Oblicuo superior
6. Oblicuo inferior
Origen común en el anillo de Zinn

10. INERVACIÓN
III par craneal: RS, RI, Rin, OI,
elevador del párpado y esfínter
de la pupila.
IV par craneal: movilidad del
oblicuo superior.
VI par craneal: recto externo.
“Control maestro”
Corteza cerebral y centros superiores donde
llega información al mesencéfalo y de ahí
parte a los músculos extraoculares.

11. FUNCIÓN DE MÚSCULOS EXTRA OCULARES
Recto interno
Recto externo
Recto superior
Recto inferior
Oblicuo superior
Oblicuo inferior
Movimientos hacia
adentro y afuera
Acción primaria Acción primaria, secundaria
y terciaria
Permite
Movimientos:
• Horizontales
• Verticales
• TorsionalOjo rota en torno a su eje que pasa por la
pupila y llega a la parte posterior del mismo
Ducciones

12. DUCCIONES
Abducción
Aducción
Supraducción
Infraducción
Movimiento hacia afuera
Movimiento hacia adentro
Movimiento hacia arriba
Movimiento hacia abajo
Incicloducción Extremo superior del meridiano vertical de la córnea
gira al lado nasal
Excicloducción Extremo de la córnea gira al lado temporal

14. VERSIONES
 Movimientos conjugados de los ojos, o de
ambos globos oculares en conjunto.
Supraversión
Infraversión
Dextroversión
Levoversión
Ambos ojos hacia arriba
Ambos ojos hacia abajo
Ambos ojos hacia la derecha
Ambos ojos hacia la izquierda

16. VERGENCIAS
 Movimientos conjugados de los ojos, o de
ambos globos oculares a diferentes campos.
Convergencias
Divergencias
Ambos ojos hacia Nasal
Ambos ojos a temporal

17. LEYES DE INERVACIÓN MOTORA
Corteza
cerebral
Tono basal Músculos extraoculares Versiones
• Activación de agonistas
• Inhibición de antagonistas
Ley de la inervación
recíproca ( Sherrington)
Ley de correspondencia
(Hering)
Se realiza un movimiento agonistas se
contraen y antagonistas se relajan
El estímulo nervioso para realizar un
movimiento es simétrico para ambos ojos

18. EXPLORACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS
OCULARES
 Realizar las nueve posiciones de la mirada:
1. Posición primaria, mirada al frente con la vista
en un objeto en el infinito.
2. Posiciones secundarias, mirada arriba, abajo,
izquierda y derecha.
3. Posiciones terciarias, miradas oblicuas.

19. Obtenido de Oftalmología Clínica de Kanski, 8ª ed.

20. ¿QUÉ MÚSCULOS ESTÁN AFECTADOS?

21. CLASIFICACIÓN DEL ESTRABISMO
 PRIMARIO: -Endodesviaciones (70-75%)
-Exodesviaciones (20-25%)
-Desviaciones verticales (5%)
 SECUNDARIO: -Paréticos o Paralíticos
-Restrictivos
 REFRACTIVOS
 POR EXISTENCIA DE OJO CIEGO O MUY MALA
VISIÓN

22. ESTRABISMO
Constante o latente
Endotropías
Exotropías
Hipotropías
Hipertropías
Endoforias
Exoforias
ORTOFORIA = Simetría perfecta entre ambas
pupilas

23. TIPOS DE ESTRABISMO
• Convergentes congénitos
• Exotropía intermitente
• Endotropía acomodativa
• Estrabismos congénitos
• Estrabismos secundarios a mala visión

24. CONVERGENTE CONGÉNITO
55 % de los estrabismos
Primeros meses de edad
Problema supranuclear, en los nervios craneales localizados en el tallo cerebral
Corteza cerebral mantiene un tono basal mas alto de lo habitual en los rectos
internos
Endotropía infantil

25. EXOTROPÍA INTERMITENTE
Estrabismo divergente.
Aparece en los primeros años de vida.
Origen en la corteza cerebral, origen supranuclear.
Desviación hacia afuera cuando están cansados, sueño o sometidos a un
estímulo luminoso intenso.
Mantienen mirada paralela hacia el frente, pero en algún momento surge la
desviación, por períodos largos o cortos.

27. ENDOTROPÍA ACOMODATIVA
15-20%
Pacientes con hipermetropía elevada
Hipermétropes tienen la necesidad de acomodar en todas las distancias para ver
nítido, el reflejo de la acomodación se acompaña con la convergencia.
Progresa paulatinamente.
Se corrige con lentes cuando se detecta oportunamente
Puede volverse una desviación y requerir cirugía

29. ESTRABISMO SECUNDARIO A MALA
VISIÓN
Por algún motivo el ojo ve mal o es ciego, ojo tiende a desviarse hacia adentro o
fuera.
En niño pequeño con estrabismo siempre habrá que descartar mala visión en un
ojo por algún problema secundario.
Descartar retinoblastoma

30. ESTRABISMO NEUROGÉNICO
Lesión de los nervios craneales III, IV y IV.
Se presenta en pacientes diabéticos ( parálisis del VI par craneal) o con HTA
Descartar en niños otros problemas neurológicos
Secundario a trauma craneoencefálico, es parálisis del IV par
craneal(Hipertropía)

31. LIMITACIONES DE DUCCIONES O INCOMITANTES
 Causas más frecuentes:
• Parálisis musculares
• Estrabismo inervacionales
• Fracturas del piso de la orbita
VI par craneal: musculo recto externo
III par craneal: músculos recto superior,
inferior, interno y oblicuo inferior
IV par craneal: disminución/ ausencia de
la función del músculo oblicuo superior

32. CLÍNICA ESTRABISMOS INCOMITANTES
 Diplopía binocular: puntos retinianos no correspondientes.
 Confusión: Compensación mediante supresión o neutralización.
 Tortícolis: Pcte. Gira la cabeza para centrar la mirada.

34. INSPECCIÓN GENERAL
 La simple inspección general puede demostrar
una desviación grande y obvia.

35. PRUEBA DEL REFLEJO CORNEAL
 Método de Hirschberg
Px con estrabismo
Mira una
fuente de luz
Se sostiene
frente a los ojos
Un ojo recibe el reflejo de
la luz en el centro de la pupila
Ojo desviado lo recibe descentrado
Temporal
Nasal
Convergentes o endodesviaciones
Divergentes o exodesviaciones.

38. PRUEBA DE OCLUSIÓN
 Prueba sencilla y que demuestra casi
cualquier tipo de estrabismo.
Estímulo luminoso/
objeto llamativo
Observar cuál ojo fija
la mirada en el objeto
Se ocluye este ojo y observar
que ocurre con el contralateral
Movimiento para
asumir la fijación
Este ojo no estaba
fijado desde el inicio
hacia el objeto
Adentro EXO
Fuera ENDO
Arriba HIPER
Abajo HIPO

39. COVER TEST+TEST DE KRIMSKY

40. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EPICANTO:Causa más frecuente de seudoestrabismo.
Puente de la nariz plano, pliegue cutáneo del párpado superior al
inferior
Apariencia de desviación hacia adentro.
Realizar prueba del reflejo corneal.
Se resuelve con el crecimiento.
Hipertelorismo ocular
Distancia normal 23-28mm

42. DIPLOPÍA
Percepción de dos imágenes en lugar de una sola
Se presenta desde edad muy temprana
Mecanismo de supresión, el cerebro elimina la imagen que proviene del ojo
desviado.
Si es un estrabismo monocular puede evolucionar a la ambliopía
Estrabismo alterno

43. 8 – 9 años de edad, si se producirá diplopía
En todo paciente con estrabismo debe determinarse la agudeza visual.
Efectuar oftalmoscopia
Diagnosticar lesiones orgánicas Retinoblastoma
Neoplasia de retina
Nefroblastoma

44. NISTAGMO
 Oscilación rítmica de los ojos
Puede ser:
Pendular
Sacádico
Sinusoidal
Congénito o adquirido
Congénito
Fase lenta y fase
rápida o sacádica.
Indica disfunción en la fosa
posterior en el tallo cerebral o
cerebelo.
Tratamiento
Modificación quirúrgica de
los músculos extraoculares

45. CASO CLÍNICO
 Ante un niño de 2 años cuyos padres
refieren que en ocasiones desvía un ojo; la
actitud más correcta como Médico General
es:
a) Esperar hasta los 5 años para evaluación oftalmológica.
b) Remitir inmediatamente al oftalmólogo.
c) Esperar que el niños pueda hablar y comunicarse para
explorarlo objetivamente.
d) Instaurar tratamiento con vitaminas.
e) Pautar medidas de higiene visual, evitando fijar la mirada y
desaconsejar que dibuje o vea la TV.

46. MITOS POPULARES
 Todo paciente con estrabismo ve doble.
R:?
 Hecer el bizco cuando hay corrientes de aire
puede hacer que la desviación se vuelve
permanente.
R:?
 Debe esperarse hasta los 8 años o más para
tratar a un paciente con desviación ocular.
R:?

47. BIBLIOGRAFÍA
-Graue W E, Oftalmología en la práctica de la medicina general,
Editorial McGrawHill, Tercera edición, páginas 51-58.
-Keith L. Moore, Anatomia con orientación clínica, Ed. Wolters
Kluwer, 6ª edición, páginas 898-904.
-Julio González Martín-Moro, Manual CTO de Medicina y Cirugía,
tomo de Oftalmología, Editorial CTO, 9ª edición, páginas 59-63.
-Santiago Ibañez Langlois, Manual de Oftalmología, Fundación
Oftalmológica Los Andes, Universidad de Los Andes-Chile, primera
edición, Páginas 136-141.
-Jack Kanski, Oftalmología Clínica, Editorial Elsevier, 8ª
Edición, paginas 735-745