Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Wir verwenden Ihre LinkedIn Profilangaben und Informationen zu Ihren Aktivitäten, um Anzeigen zu personalisieren und Ihnen relevantere Inhalte anzuzeigen. Sie können Ihre Anzeigeneinstellungen jederzeit ändern.

Aikuisen ADHD ja työterveyslääkäri - mitä pitäisi tietää?

171 Aufrufe

Veröffentlicht am

Perjantai-meeting 11.10.2019
Anniina Koski, ylilääkäri, HUS

Veröffentlicht in: Gesundheitswesen
  • Als Erste(r) kommentieren

  • Gehören Sie zu den Ersten, denen das gefällt!

Aikuisen ADHD ja työterveyslääkäri - mitä pitäisi tietää?

  1. 1. Aikuisten ADHD ja työterveyslääkäri - mitä pitäisi tietää? Anniina Koski, psykiatrian erikoislääkäri vs.ayl HUS Psykiatria, Neuropsykiatrian poliklinikka 11.10.2019 Työterveyslaitos
  2. 2. Sidonnaisuudet viimeisten kolmen vuoden ajalta • Työsuhde: vs.ayl HUS Neuropsykiatrian pkl • Luento- ja kirjoituspalkkiot: • Duodecim • Suomen Lääkärilehti • Nuori Lääkäri -yhdistys • Apuraha: Suomen Kulttuurirahasto
  3. 3. Aikuisen ADHD – luennon keskeinen sisältö • Mitä ADHD on? • Miksi diagnosoida aikuinen? • Mistä epäillä? • Mitä työterveyslääkäri voi tehdä, kun epäilee potilaallaan ADHD:ta? • Työterveyslääkärin osuus hoidossa
  4. 4. ADHD – mitä se on? • ADHD tai AD/HD • Attention deficit/ hyperactivity disorder • Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö • Yleinen kehityksellinen neuropsykiatrinen häiriö, jonka ominaispiirteitä ovat • keskittymisvaikeudet • toiminnanohjauksen vaikeudet • impulsiivisuus • ylivilkkaus
  5. 5. Inattentio • Tarkkaamattomuus ja toiminnanohjauksen ongelmat • Toiminnanohjaus: kognitiivisten perustaitojen koordinointia ja kontrollointia tavoitteen saavuttamiseksi → suunnitelmallisen toiminnan aloitus, ylläpito ja loppuunsaattaminen • Toiminnanohjauksen ongelmia • aloittamisen vaikeus • lyhytjänteisyys • hyppiminen tehtävästä toiseen • vaikeus saada tehtäviä päätökseen
  6. 6. Inattentio-oireet a. jättää usein huomiotta yksityiskohtiatai tekee huolimattomuusvirheitä koulussa, työssä tai muussa toiminnassa (esim. ohittaa tai ei huomioi yksityiskohtia,työ on epätarkkaa) b. usein toistuvia vaikeuksia keskittyätehtäviin tai leikkeihin (esim. vaikeutta ylläpitää keskittymistä luennoilla, keskusteluissatai pitkään lukiessa) c. usein ei näytä kuuntelevan suoraan puhuteltaessa (esim. vaikuttaa poissaolevalta, myös ilmeisten häiriötekijöiden puuttuessa) d. jättää usein seuraamatta ohjeita eikä saa koulu- tai työtehtäviään suoritetuksi(ei johdu vastustuksesta tai siitä ettei ymmärrä ohjeita. Esim. aloittaa tehtäviä,mutta nopeasti menettää keskittymiskykynsäja harhautuu muihin asioihin) e. usein toistuvia vaikeuksia tehtävien ja toimien järjestämisessä (esim. vaikeuksiamonivaiheisissa tehtävissä,papereiden ja tavaroiden järjestyksen ylläpidossa, epäjärjestyksellinen työskentelytapa,heikot ajanhallintataidot, lipsuu määräajoista) f. välttelee usein, inhoaa tai on haluton suorittamaan tehtäviä, jotka vaativatpitkäkestoista henkistä ponnistelua (kuten koulu- ja kotitehtävät,nuorilla ja aikuisilla raporttien valmistelu,lomakkeiden täyttäminen, pitkien tekstien läpikäyminen) g. kadottaa usein tehtävissä tai toimissa tarvittavia esineitä (esim. leluja, kyniä, kirjoja, työkaluja, lompakon, avaimet, tärkeät paperit, silmälasit, kännykän) h. häiriintyy helposti ulkopuolisistaärsykkeistä (nuorilla ja aikuisilla voi sisältää myös asiaan liittymättömät ajatukset) i. unohtaa usein asioita päivittäisissä toiminnoissa (esim. päivittäiset askareet, asioiden hoito, soittaminen takaisin, laskujen maksu, tapaamiset).
  7. 7. Yliaktiivisuusoireet a. liikutteleeusein hermostuneesti käsiään ja jalkojaan tai kiemurtelee istuessaan b. poistuu usein paikaltaan tilanteissa, joissa edellytetään paikallaanoloa (esim. luokassa, toimistossa/töissä) c. juoksentelee tai kiipeilee usein ylettömästisopimattomissa tilanteissa (nuorilla tai aikuisilla voi rajoittua levottomuuden tunteisiin) d. usein toistuvia vaikeuksia leikkiä tai harrastaa mitään rauhallisesti e. on usein "jatkuvasti menossa" tai "käy kuin kone" (esim. ei kykene tai kokee epämukavaksi olla paikoillaan pitkään, kuten ravintoloissa, kokouksissa,näyttää ulospäin levottomuudelta tai toisten on vaikeaa pysyä perässä) f. puhuu usein ylettömästi. Impulsiivisuusoireet g. vastailee usein kysymyksiin ennen kuin ne on esitetty (esim. täydentää toisten lauseita tai ei malta odottaa puheenvuoroa) h. usein toistuvia vaikeuksia odottaa vuoroaan (esim. jonottaa) i. keskeyttää usein toiset tai on tunkeileva toisia kohtaan (tuppautuu toisten seuraan, keskusteluihintai peleihin, saattaa alkaa käyttää toisten omaisuutta kysymättä tai ilman lupaa, nuorilla ja aikuisilla saattaa tungetella tai ottaa haltuunsa toisten tekemiset).
  8. 8. Kliininen kuva • Keskeistä varmistaa oireiden alku lapsuudessa ja jatkumo läpi elämän • Oirekuva vaihtelee ikäkauden mukaan • Pysyvin oire usein tarkkaavuuden ja toiminnanohjauksen vaikeus • Haitta kasvaa iän ja vaatimusten myötä • Keskittymisen tahdonalaisen säätelyn vaikeus • Kompensoivat tekijät • Akateeminen tutkinto ei poissulje ADHD:ta
  9. 9. Aikuisten erityispiirteitä • Lyhytjänteisyys, etenkin työelämässä, hätäisyys työtehtävien suorittamisessa • Impulsiivisuus, ärtyisyys • Harkitsemattomuus: seurauksista välittämättä asioiden sanominen, tärkeiden päätösten tekeminen hetkessä • Kärsimättömyys mm. liikenteessä ja liikkuessa sekä keskusteluissa • ”Adrenaliinihakuisuus”, addiktioalttius • Lyhytjaksoinen mielialan vaihtelu, herkkä innostuminen
  10. 10. Miksi diagnosoida aikuinen? • Häiriön yleisyys ja periytyvyys • Psykiatrinen komorbiditeetti yleistä, joskus hoitoresistenttiyttä • Yhteiskunnallinen taloudellinen rasite • SVA:t, työteho, tapaturmat, ajoturvallisuus, vankilatuomiot, työttömyys, päihteet, ongelmat perheissä • Alisuoriutuminen yleistä opinnoissa ja työelämässä • Lisääntynyt somaattinen sairastavuus ja th-palveluiden tarve • Hoito melko tehokasta • Inhimillisen kärsimyksen lievittäminen
  11. 11. Mistä epäillä ADHD:ta? • Potilaan ehdotus tai lääkärin kliininen epäily • Potilaan lapsella/sukulaisella todettu ADHD • Mieliala- tai ahdistuneisuushäiriö parantunut, mutta tarkkaavuusoireet jatkuvat • Älykäs, mutta työssään alisuoriutuja • Lyhyet työsuhteet, useita parisuhteita
  12. 12. Miten liikkeelle? • Ilmiön tunteminen ja varhainen tunnistaminen • Seulonta • Erotusdiagnostisten syiden poissulku ja hoito • Somatiikka, psykiatriset- ja päihdehäiriöt • Tutkimusjakson oikea-aikaisuus → diagnostiikan luotettavuus • Asiakirjojen kokoaminen • Elämänkaariajattelu • poikkileikkausdiagnoosi vs. pitkittäisanamneesi
  13. 13. Diagnosointi • Tulee perustua haastattelun ja käyttäytymisen pohjalta tehtyyn arvioon ja pohjautua DSM- tai ICD-kriteereihin • Kuuluu aiheeseen perehtyneelle lääkärille • Diagnoosia ei voi tehdä laboratoriotutkimusten tai aivokuvantamisen avulla • Neuropsykologinen tutkimus voi antaa lisätietoa, muttei ole välttämätön eikä määrää lopputulosta • Oireiston olemassaolo tärkeää varmentaa viimeistään alakouluiässä • Komorbiditeetti yleistä
  14. 14. Seulonta: ASRS (MT-talon mittaripankista)
  15. 15. ADHD:n etukäteistutkimukset työterveyshuollossa /pth:ssa • ASRS -seulontakaavake • Audit, BDI tai PHQ-9, BAI tai Oasis, unikyselyt • Somaattisten syiden poissulku • Mm. neurologiset sairaudet, kilpirauhasen toimintahäiriöt,aivovammat, lääkehaitat, unihäiriöt, uniapnea, liuotinaivosairaus, kivut • Laboratoriotutkimukset, U-Huum (laajuus ja valvominen tarpeen mukaan, tarv. U- HuumLCt) • Hoitojen prioriteettijärjestys • Psyykkisten ja päihdehäiriöiden karkea kartoitus ja hoito (hoidon porrastus, tarv. ensin hoitoon psykiatrian aluepkl:lle tai päihdepuolelle, jos hoidettavaa) • Komorbiditeetit yleensä ensin, jotta ajankohtaisen oireiston tutkimus on luotettava (joskus yhtäaikaisesti) • Asiakirjojen tilaus (älä jätä potilaan hartioille, vaan pyydä tilauslupa ja pyydä sihteeriä tilaamaan)
  16. 16. Erotusdiagnostiikka ja komorbiditeetti • Psykiatria • Mieliala- ja ahdistuneisuushäiriöt • Persoonallisuushäiriöt • Päihdehäiriöt (ja toiminnalliset riippuvuudet) • Psykoosisairaudet • Muut kehitykselliset neuropsykiatriset häiriöt • Oppimisvaikeudet, lukihäiriö, Touretten sdr, autismikirjon häiriöt, kehityksellinen kielihäiriö
  17. 17. Päihteet ja ADHD • ADHD on päihdehäiriön kehittymisen riskitekijä • 23%:lla päihdehäiriöisistä on ADHD ja 15%:lla ADHD-potilaista on päihdehäiriö • ADHD:n lääkehoito ei lisää päihdehäiriön kehittymisen riskiä • Päihdehäiriö yleensä hoidettava ennen ADHD-oireita • Ajankohtainen päihdehäiriö on stimulanttihoidon vasta-aihe
  18. 18. Elämänkaari / lapsuus • Elämänkaarilomakkeet • Asiakirjat (jos niitä on saatavilla/ tilattavissa) • (Synnytyskertomus, perinataaliset riskitekijät) • Neuvola- ja kouluterveydenhuollon asiakirjat • Koulupsykologin ja lastensuojelun asiakirjat • Sairauskertomustekstit • Todistukset (erit. sanalliset arviot), HOJKS-raportit, reissuvihkot/Wilma-merkinnät • Tietolähteenä tarvittaessa myös äiti/isä tai muu soveltuva
  19. 19. Elämänkaari / aikuisikä • Psykiatrinen anamneesi • Somaattinen anamneesi • erikseen kysyttävä aivovammat • Asepalvelus • Koulutus- ja työhistoria • Päihteiden käyttö • ADL-toiminnot • Ihmissuhteet
  20. 20. ADHD:n tutkiminen erikoissairaanhoidossa • Erotusdiagnostiset tutkimukset tarpeen mukaan strukturoiduin haastatteluin (SCID, M.I.N.I., tms.) • DIVA- tai CAADID-haastattelu ADHD-oireiden kartoittamiseksi • strukturoitu haastattelu, EI OLE itsearviointityökalu; älä anna potilaalle! • Arvioidaan myös haastateltavan luotettavuus: Oiretiedostuksen ongelmat tai dg-/ lääkehakuisuus? • Informantin haastattelu vain jos tarvetta (pt:n luvalla, ja arvioidaan myös tämän haastateltavan luotettavuus informanttina) • Tarvittaessa neuropsykologin ja/tai toimintaterapeutin tutkimus
  21. 21. ADHD:n käypä hoito • Käypä hoito –suosituksen päivitys ilmestynyt 4/2019 • uutena aikuis-ADHD –osio 5/2017 alkaen • Mielenterveystalon ADHD-hoitomalli • Mielenterveystalo → Ammattilaiset → Hyvän hoidon mallit → ADHD:n tutkimus ja hoito • → Lääkehoito-osio ja sen pdf-liitteet 11.10.2019 21
  22. 22. ADHD:n lääkehoito: perusasioita • Aikuisilla lääkehoito on merkittävä osa ADHD:n hoitoa • Lääkehoidon voi aloittaa ADHD:n hoitoon perehtynyt lääkäri • Ellei ensimmäinen lääke yksilöllisestä annoksen säädöstä (annoksen riittävä suurentaminen, vaihto tai yhdistäminen eri vaikutusprofiilin tai -ajan valmisteeseen) huolimatta saada riittävää vastetta, kokeillaan toista lääkeainetta • Potilaan on usein helpointa toteuttaa 1x/pv aamuisin annosteltavaa lääkitystä • Joskus on tarpeen yhdistellä erilaisia lääkeannoksia tai valmisteita
  23. 23. ADHD:n lääkehoito: perusasioita • Stimulanttien vasta-aiheet • psykoottisuus, ajankohtainen päihderiippuvuus, glaukooma • myös atomoksetiini voi provosoida psykoosioireita • raskaus ja imetys suhteellisia vasta-aiheita • konsultoi tarvittaessa teratologista tietopalvelua • Väärinkäyttö – kenelle voi määrätä? • Lääkekokeilu ei korvaa diagnostiikkaa • Komorbiditeettien ja somaattisten sairauksien hoito yleensä ensin, esim. kohonnut verenpaine, ahdistuneisuus ja manian esto 11.10.2019 23
  24. 24. ADHD:n lääkehoito: perusasioita • Lääkärin vo-arvio vähintään kerran vuodessa, jolloin tarkistetaan kokonaistilanne, lääkeannoksen teho ja riittävyys sekä lääkityksen jatkamisen tarve • Lääketauot? • Lääkehoito tulee lopettaa, jos: • selviä haittavaikutuksia, joita ei voida lääkemuutoksella hallita • herää epäily lääkkeen väärinkäytöstä • Muita tuki- ja hoitomuotoja kannattaa joka tapauksessa jatkaa
  25. 25. ADHD:n lääkehoito: Ennen aloitusta • Mielenterveystalossa lääkärille ”Check-list” aloitukseen • Oiremittari (esim. ASRS) oireiden vaikeusasteen arvioimiseksi • Somaattinen riskikartoitus • Sukuanamneesi: äkkikuolemat, sydän- ja verisuonisairaudet • Potilaan somaattinen anamneesi: rytmihäiriöt, sydän- ja verisuonisairaudet, munuais- tai maksasairaudet, kouristusanamneesi, glaukooma, kofeiinin käyttö • RR, pulssi, tarv. EKG (ja kardiologin konsultaatio), kohonneen verenpaineen hoito • Lääkeaineiden yhteisvaikutukset • Konkreettinen tavoite, missä asiassa lääkkeen antama hyöty (=muutos) näkyisi 11.10.2019 25
  26. 26. ADHD:n lääkehoito: Aloitus • Lääkeinformaatio • Haitat (GI, uni, neurologiset, ärtyneisyys, harvinaisena mania/psykoosi) • Ravitsemuksesta huolehtiminen, kofeiinin välttäminen • Päihteiden käyttö ↓ • Matkustaminen • Tauot • Mielenterveystalossa potilaalle tulostettava ohje • Aloitusohje • pienellä annoksella päivittäin, titraus vähitellen vastetta ja haittoja seuraten, esim. noin 1-2 viikon välein nostaen ad enintään suositeltu maksimiannos ja/tai kunnes paras vaste ilman haittoja • sen jälkeen riittävän pitkä kokeilu (stimulanteilla mahd. taukopäivineen) • lääkehoidon aikana: oiremittari, RR, p
  27. 27. ADHD:n lääkehoito: Metyylifenidaatit (1. linjan lääke) • Stimulantti, dopamiinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä • Eroina vaikutuksen kesto ja imeytymisprofiili • Pitkävaikutteiset 8-12 h • Concerta (22%nop./78%hid.) • Methylphenidate Mylan • Methylphenidate Sandoz • Keskipitkävaikutteiset 6-8 h • Equasym Retard(30%/70%) • ei korvattavuutta aik. • Medikinet CR (50%/50%) • Ritalin Depot (50%/50%) • Lyhytvaikutteiset 1-4 h • Medikinet tabl • Ritalin tabl 18 36 54 10 20 30 40 50 60
  28. 28. ADHD:n lääkehoito: Metyylifenidaatit • Titrausvaiheessa käyttö päivittäin, jotta vaste arvioitavissa • Myöhemmin voi käyttää päivittäin tai tauottaen • Kehota ottamaan lääke vastaanottopäivänä • Yleensä annos enintään 1,3 mg/kg/vrk (max. 2,0mg/kg/vrk) • Huom. Pharmacassa osassa maksimiannoson lasten annos (54mg), ja aikuisilla sen voi ylittää (muista SIC-merkintä) • Tavoite: pienin annos, jolla paras vaste ilman haittoja • Henkilöllisyystodistus katsottava, resepti on huumausaineresepti, vaikka onkin sähköinen 11.10.2019 28
  29. 29. ADHD:n lääkehoito: Atomoksetiini • Non-stimulantti, selektiivinen noradrenaliinin takaisinoton estäjä • Kauppanimillä Strattera sekä Atomoxetin Accord, -Orion ja -Stada • Käytetään päivittäin ja teho on ympärivuorokautinen • Hoitoannos yleensä 80-100 mg 1x1 • Lopetus asteittain, jos käyttö jatkunut pidempään • CYP2D6, tarkista interaktiot • Rajoitettu peruskorvattavuus anottava Kelasta 11.10.2019 29
  30. 30. ADHD:n lääkehoito: Lisdeksamfetamiini • Kauppanimet Elvanse ja Elvanse Adult (samaa lääkettä) • Pitkävaikutteinen (n.12h) stimulantti, aihiolääke, muuttuu deksamfetamiiniksi • Dopamiinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä sekä näiden vapautumisen lisääjä neuronien ulkopuoliseen tilaan • Rajoitettu peruskorvattavuus anottava Kelasta • Suositeltu enimmäisannos on 70 mg/vrk 11.10.2019 30
  31. 31. ADHD:n lääkehoito / muita • Deksamfetamiini • vaikutusmekanismi kuten lisdeksamfetamiinilla, mutta lyhytvaikutteinen • kauppanimi Attentin, erityisluvalla myös nimellä Dexamfetamine sulphate • käyttöaihe lasten ja nuorten ADHD • väärinkäyttöpotentiaali • Guanfasiini • Kauppanimi Intuniv • non-stimulantti, alfa2A-adrenergisen reseptorin agonisti • käyttöaihe lasten ja nuorten ADHD 11.10.2019 31
  32. 32. ADHD:n lääkehoito: Off label • Ei suositella ADHD:hen ilman esh-konsultaatiota • Bupropioni (Voxra) • ADHD-potilaan komorbidiin depressioon toki kelpo lääke • Klonidiini (Catapresan) • Modafiniili (virallinen käyttöaihe narkolepsia) • Pirasetaami (Nootropil)
  33. 33. ADHD:n lääkehoito / kun komorbiditeetteja • Yksilöllinen harkinta • Hoidon marssijärjestys • Käypä Hoito -suositus 11.10.2019 33
  34. 34. ADHD:n lääkehoito: Seuranta • Jatkohoito • Perusterveydenhuolto • Työterveyshuolto • Psykiatrian poliklinikka • Yksityissektori • Lääkehoitoa voi jatkaa pitkäaikaisestikin • Laboratoriokokeet eivät välttämättömiä, ellei oireita/sairauksia • 3-6kk (myöhemmin 12kk jos pidempään jo ilman haittoja) välein kardiovaskulaaristatus ja arvio: hyödyt vs. haitat • Vuosittainen 1-4 viikon tauko stimulanteilla suositeltava • käytön jatkotarpeenarvio • mahd. hitaasti kehittyneiden haittojen tunnistus
  35. 35. Potilaan osuus hoidossa • Potilaan oma vastuu ja sitoutuminen kuntoutukseen ja muutokseen • Aktiivinen osallistuminen päätöksentekoon • Ymmärrys omista erityispiirteistä ja niiden huomiointi • Pelkkä lääkehoito ei ratkaise potilaan ongelmia • Vastuu hoitoketjun jatkuvuudesta ei tulisi olla yksin potilaan vastuulla
  36. 36. Kiitos tarkkaavaisuudestanne! • http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50061 • http://www.kaypahoito.fi/web/kh/adhd-seminaari • https://ammattilaiset.mielenterveystalo.fi/tyokalut/hyvanhoidonmallit/ADHD/Sivut/default.aspx • http://www1.psykiatristod.se/Psykiatristod/Psykiatriprogram/ADHD/ • https://www.nice.org.uk/guidance/cg72 • Salakari & Virta: ADHD-aikuisenselviytymisopas (v.2012 ja 2018) • Saari ym.: AikuisenADHD:n tunnistaminenja merkitys, Suomen Lääkärilehti 38/2016 • Koski & Leppämäki: AikuisenADHD – diagnoosistahoitoon, SuomenLääkärilehti 48/2013 • https://www.laakarilehti.fi/tyossa/miten-sina-hoitaisit/nuoren-naisen-laakkeet-lopussa-ndash- tapauksen-ratkaisu/ • www.divacenter.eu • Neuropsykiatrian poliklinikan lähetekriteerit(ks.yst.Google) • Yhteystiedot:anniina.koski@hus.fi

×