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運用空間決策改進緊急醫療品質-詹大千

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運用空間決策改進緊急醫療品質-詹大千

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運用空間決策改進緊急醫療品質-詹大千

  1. 1. 中央研究院 人社中心 詹大千 共同作者:陳昭文、陳建州、林柏丞、郭巧玲 運用空間決策改進緊急醫療品質 2015 台灣資料科學愛好者年會
  2. 2. 邱小妹案的省思 http://www.chinatimes.com/newspapers/201501120 00428-260109 2005年1月12日,4歲邱姓女童遭酗酒父 親毆打成傷,送台北市仁愛醫院就診, 卻被當班醫師林OO與神經外科主任劉 OO電話討論後,決定以醫院沒有多餘 病床、術後照顧不足為由,要求將她 轉院,台北市災難應變指揮中心3個小 時後將邱小妹送到150公里外的台中童 綜合醫院。成為醫療人球的邱小妹, 幼小生命因延誤治療時機而葬送。 衛生署為此重新統整台灣的急診救護 醫療體系,訂定了「邱小妹條款」, 即將台灣6大醫療區域的醫療院所分 為三級,明訂院內資源調度、院外轉 診的制度規範,以避免醫療人球事件 再度發生。 空間決策錯誤造 成遺憾!
  3. 3. 八仙塵爆 突然間大量傷患,當場做完檢傷分類,依照嚴 重度,選擇適當的急救醫院,緊急醫療應變中 心(EOC) 或地方消防局是否有充分的資訊來做 正確的判斷? 資訊:各家醫院急診的收治能量,目前急診的 擁擠程度,是否有足夠的燒燙傷病房或加護病 房?
  4. 4. 如果未來,我們看到的資訊更豐富, 或許資源的分配可以更有效率! 急診整體收治能力 但很多都是滿床! 燒傷病床數: 20km範圍:66床 (全國206 床,32%) 若再扣除佔床,所剩無幾!
  5. 5. 資源有限,但病患太多… 燒傷加護病房: 20km範圍內有28床 (全國73床, 38%) 台北算是燒傷加護病房的重兵 區, 但在扣除佔床的,一樣所剩無 幾! 但想想如果發生在其他區域… 資源如何調配
  6. 6. 缺乏即時的資訊進行決策支援 http://data.gov.tw/node/6473 靜態統計 一年更新一次 即時訊息? 連到各醫院網 頁?
  7. 7. http://er.mohw.g0v.tw/#/dashboard/file/all.json 整合的資 訊(感謝 g0V的朋 友!) 分散的資訊! 若能有空間 資訊,將更 為強大
  8. 8. 理想狀態 後續照護能量 急救能量 急救能力或大量傷患處理能量 空間位置 檢傷分類 與急救 救護車將病人往哪 裡送?
  9. 9. 空間決策 與 最後結果 路徑A 路徑 B 路徑 C 我選擇用最近的路徑到達 我選擇用最快的時間到達 我選擇以最安全的方式到 達 …
  10. 10. 空間決策 與 最終品質 (個人疾病嚴 重度是最重要的危險因子) 路徑A 路徑 B 路徑 C 我選擇用最近的路徑到達 我選擇用最快的時間到達 我選擇我相信的醫院 我選擇大醫院 … 緊急醫療救護法 第29條 救護人員應依救災 救護指揮中心指示前往現場急救,並將緊急 傷病患送達就近適當醫療機構。
  11. 11. 致謝 高雄市衛生局 高雄市消防局 第一線EMT救護人員與醫院醫護人員 陳昭文醫師與其團隊成員 空間因素與到院前心跳停止患者的存活 分析 感謝有您的付出,品質才能進步
  12. 12. 想想看?  你看到有人昏倒且心跳停止了你會怎麼做?  拿起手機撥119  立刻做CPR  快去找傻瓜電擊器 (AED)  你知道在醫院外的心跳停止患者(OHCA)有多少人有 接受過旁觀者CPR急救?  你知道心跳停止患者的黃金救援時間有多久?  你知道消防隊的救護車接獲報案到達你家的時間?  你知道救護員怎麼做空間決策嗎? 送往哪一家醫 院?
  13. 13. 13 影像來源:TVBS新聞 CPR 去顫電擊器 台灣每年約有20,000人 在社區發生心跳停止
  14. 14. OHCA  到院前心臟停止 Out-of-Hospital CardiacArrest  突發性心臟停止運作患者  OHCA是到院前極度威脅生命的急症,也是重要的 公共衛生議題。  根據統計,25%的OHCA患者在心臟停止之前並沒 有任何徵兆。 14 影像來源: http://healthmedia.nownews.com/subject/topic-index.aspx?id=17971 資料來源:美國心臟學會(AHA)
  15. 15. OHCA存活率 15  當心跳停止跳動,腦部在4分鐘後就會因為缺氧而 受損。  對於OHCA患者,每延遲1分鐘進行心肺復甦術 CPR或給予電擊治療,患者的生還機率就下降7%- 10% (Link M.S. et al. 2010)。
  16. 16. 生存之鏈Chain of Survival 16 儘早求救 儘早CPR 儘早電擊 高級救護 復甦後照護
  17. 17. 今天想回答的問題 (以高雄市為例)  OHCA病人的分佈、反應時間、人口學 特徵  以病人為中心,是否送到最近的醫院 (比對理想狀態與實際狀態)  病人送到醫院之後的存活情況  可能影響存活的危險因子  空間  個人  急救措施 2015/8/2017
  18. 18. 資料與方法 2015/8/2018  2011-2013年 高雄市OHCA病患資料  方法 GIS(Geographic information system)分析: ArcGIS 10.1 空間內插法:Kriging 最近鄰分析法網絡分析 (Network分析) Logistic Regression  中央研究院醫學倫理研究委員會審查通 過(AS-IRB-BM-14013 )
  19. 19. GIS 空間分析 (ArcGIS, QGIS, SuperGIS, R…) 空間 資料 屬性 資料 GIS (地圖呈現)
  20. 20. 空間內插法:Kriging (克力金法) 用已知點推論 周邊數值
  21. 21. Network分析 (直線與網路距離)  依據路網距離找最近的設施點
  22. 22. Logistic Regression (邏輯斯迴歸)  令p表示某種事件成功的機率,它受因素x的影響, 即p與x之關係如下:  在本研究中,是在計算各項危險因子對於OHCA病患 存活的影響。 )( )( 1 xf xf e e P   kk XXXxf p p    2210)( 1 ln
  23. 23. 個案選擇流程 6655 OHCA 病 人 5850位病人 可用來 做空間分析 4957位病人 可用來 做Logistic regression
  24. 24. OHCA病人的分佈、反應時間、人 口學特徵 2015/8/2024
  25. 25. 2011~2013年OHCA病人的分佈 2015/8/2025
  26. 26. 2011~2013年OHCA病人-反應時間 2015/8/2026 Mean response time: 20.4 mins (SD: 8.0)
  27. 27. 2011~2013年OHCA病人-年齡分佈 2015/8/2027 Mean age: 64.4 years old (SD:21.8) Male: 63.8% vs. Female: 36.2% Witness CPR: 14.8% (+) EMTAED: 92.1%
  28. 28. OHCA 熱區-2011~2013年 2015/8/2028 人口密度高 發生比率高
  29. 29. 以病人為中心,是否送到最近的醫 院 (比對理想狀態與實際狀態) 2015/8/2029 到底OHCA病人怎麼 被送到醫院?
  30. 30. 2011~2013 年OHCA病人-實際送達醫院與 最近急救醫院分佈的差異 2015/8/2030 附近有一般急救醫院, 但約有一半沒有送
  31. 31. 2011年~2013 年OHCA病人-實際送達醫院與 最近急救醫院距離的差異 2015/8/2031 p-value<0.001 (PairedT-test) >實際 最近
  32. 32. 病人是否運往最近急救醫院 2015/8/2032 59.3% 市中心醫院選 擇較多 !
  33. 33. 病人送到醫院之後的存活情況 (survival) 2015/8/2033
  34. 34. 2011~2013年進入ICU前存活情況 2015/8/2034 All Time: 送達醫院時間-出勤通知時間
  35. 35. 2011年~2013年進入ICU前存活情況 Non-Trauma、女性、高人口密度、AED/LMA使用、非最近醫院、反 應時間越短、發生在公共區域對病人的存活有改善 2015/8/2035 解釋變數 ORs 95% C.I.for ORs p-value Lower Upper Non-trauma (vs. Trauma) 1.41 1.04 1.90 0.022 目擊者 1.51 0.18 12.42 0.700 目擊者CPR 1.01 0.81 1.26 0.895 女性 1.24 1.06 1.46 0.007 高人口密度地區 (>=5,000/km2) (vs.非高人口 密度地區 ) 1.90 1.55 2.32 <.001 年齡>65 0.91 0.77 1.07 0.275 AED使用 1.70 1.30 2.24 <.001 BVM 0.91 0.52 1.60 0.755 LMA 1.36 1.16 1.59 <.001 醫學中心 (vs 非醫學中心) 0.84 0.70 1.10 0.057 非最近醫院 (vs 最近醫院) 1.28 1.07 1.53 0.005 運送距離(KM)-最短路網 0.98 0.87 1.10 0.752 反應時間 0.98 0.96 0.99 0.002 公共區域 (vs 住宅) 1.30 1.05 1.61 0.013 解釋變數 ORs 95% C.I.for ORs p-value Lower Upper Non-trauma (vs. Trauma) 1.41 1.05 1.91 0.022 目擊者 1.51 0.18 12.42 0.700 目擊者CPR 1.01 0.81 1.26 0.893 女性 1.24 1.06 1.46 0.007 高人口密度地區 (>=5,000/km2) (vs.非高人口 密度地區 ) 1.91 1.56 2.34 <.001 年齡>65 0.91 0.77 1.07 0.275 AED使用 1.70 1.30 2.24 <.001 BVM 0.91 0.52 1.60 0.753 LMA 1.36 1.16 1.59 <.001 醫學中心 (vs 非醫學中心) 0.84 0.70 1.10 0.056 非最近醫院 (vs 最近醫院) 1.27 1.07 1.52 0.006 運送距離(KM)-直線距離 0.98 0.88 1.10 0.875 反應時間 0.98 0.96 0.99 0.002 公共區域 (vs 住宅) 1.30 1.05 1.61 0.013 >1 表是對於存活越有利 袋-瓣-面罩 (bag-value- mask, BVM) LMA 喉罩
  36. 36. 2011~2013年OHCA,發生在住宅中, 多有目擊者 2015/8/2036
  37. 37. 討論與限制 2015/8/2037  損失無地址 [郊區、產業道路、高速公路、漁港、 模糊敘述(如:墳墓旁)]  建議使用GPS車機紀錄救護位置  不清楚報案前的OHCA狀態與時間  低估報案前的風險  進入ICU時的存活情況  較為明確的endpoint  任務派遣的變異情況  跨區救援、或返隊路上派去救援、救援的人力數目與 經驗  在現場處理的變異  施救環境  運送距離是理想狀態 vs. 運送時間則是實際路況  缺少醫院的擁擠程度與急救能量  或許是派遣的考量之一
  38. 38. 結論 2015/8/2038  緊急醫療品質的提升,除了急救技術、設備的精進外, 仍需要有完善的空間決策資訊系統的支援  救護車的即時定位系統對於即時線上調度與後續的研 究會非常有利  最近或最適醫院的選擇仍然是一個挑戰  將病人初步檢傷分類後,在依據醫院急救能力、送醫距離 等進行綜合評估  家中OHCA病人比例很高,但CPR的比例卻很低,若能提 升CPR施救率,將能提升整體存活  城鄉差距大,都市內的醫療資源充足,加強偏鄉的緊 急救護資源  即時的急診壅塞資訊與後續收治能量資訊結合,才能 讓病人在短的時間送至最適當醫院
  39. 39. 謝謝聆聽 2015/8/2039 E-Mail: tachien@gate.sinica.edu.tw

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