Este documento contiene 4 cuestionarios dirigidos a profesores, padres y psicólogos sobre un estudiante. Los cuestionarios exploran posibles problemas de comportamiento, aprendizaje, organicidad y depresión del estudiante a través de 24 preguntas cada uno con opciones de respuesta sí o no. El objetivo es ayudar al estudiante identificando áreas de dificultad.

2. CUESTIONARIO #1
(PROFESORES)
Apellidos y Nombres:
Edad:
Curso:
Fecha de aplicación:
Profesora:
1.
Cambia de sitio, se balancea, juega.
2.
Se contraria fácilmente.
3.
Se distrae y no puede concentrarse, inspecciona todo.
4.
Discute y pelea constantemente.
5.
Corre, trepa, escapa dentro y fuera del aula.
6.
Tiene conductas destructivas, desobedientes.
7.
Tiene dificultades para aprender.
8.
Es rechazado por sus compañeros.
9.
Salta sobre los pupitres.
10.
Es indisciplinado y desafiante.
11.
Tiene dificultades en matemáticas y lenguaje.
12.
No se integra al grupo.
13.
No permanece sentado.
14.
Es inoportuno, fastidioso o impaciente.
15.
Deja sus tareas o sus trabajos inconclusos por empezar otros.
16.
Interrumpe el juego de sus compañeros.
17.
Es exitable, se empeña por dirigirlo todo.
18.
Busca complacer sus necesidades rápidamente.
19.
Tiene mala letra.
20.
Exige constantemente, es dominante.
21.
Muestra torpeza motora.
22.
No se inmuta, es temerario.
23.
Se “traga” letras o palabras, o las une indebidamente.
24.
Es agresivo con usted, golpea a sus compañeros.

3. CUESTIONARIO # 2
(PADRES)
Apellidos y Nombres:
Fecha de nacimiento:
Fecha de aplicación:
Datos proporcionados por:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
No quiere dormir
Destruye juguetes y utensilios.
Cree saberlo todo.
Es agresivo con sus padres.
Muestra inquietud al dormir.
Realiza rabietas, berrinches cuando no alcanza sus propósitos.
Constantemente parece no escuchar lo que se le dice.
Pelea y golpea a sus hermanos y amigos.
Presenta enuresis nocturna.
No piensa en el peligro.
Inspecciona todo, no está quieto, lo manipula todo.
No acepta correcciones.
Se levanta temprano.
(Roba) aparece con cosas de amigos o de compañeros.
Deja las cosas inconclusas.
Es dominante.
Tiene muchos accidentes y golpes.
No espera su turno en el juego.
No le gusta seguir las reglas.
Utiliza en su vocabulario muchas malas palabras.
Es inquieto durante el día.
Es indisciplinado o desobediente.
Se distrae constantemente.
Abusa de los demás.

4. CUESTINARIO #3
(PSICOLOGO A PADRES)
Apellidos y Nombre:
Edad
Curso:
Fecha:
Datos proporcionados por:
SITUACIÓN ESCOLAR
SI
NO
1. Tiene la edad adecuada para el
curso.
ORGANICIDAD
SI
NO
SI
NO
1. Hubo problemas en el parto.
2. Problemas de nacer a termino.
2. Asistió al kinder.
3. Nació el niño moradito.
3. Vence los cursos sin repetirlos
4. Dificultad al llorar el niño al nacer.
4. Su rendimiento académico es
eficiente.
5. Ha tenido fiebres altas o
convulsiones.
5. Le agrada su escuela o colegio.
6. Ha tenido golpes fuertes en la
cabeza y se ha desmayado por eso.
6. Hace sus tareas sin mandarlo.
7. Escribe correctamente sin
“comerse” o unir las letras .
7. Dificultad para hablar a su edad.
8. Dificultad para Caminar a su edad.
8. Puede realizar problemas de
aritmética.
9. Dificultad en el Control de
esfínteres a su edad.
9. Retiene lo que ha estudiado.
10. El niño se enferma constantemente
o tiene dolores de cabeza.
10. Pone la misma atención a la T.V. y
sus tareas.
11. Tiene orden con sus cuadernos.
11. Hay alguien en la familia que sea
“zurdo”.
12. Trabaja con el mismo ritmo con sus
padres y profesores.
12. Sin definir en su cuerpo la
izquierda o la derecha.
DEFICIENCIA MENTAL MODERA
1. Dificultad al hablar, ecolalia,
oligolalia, dislalia, dislexia,
disgrafia.
2. Dificultad en la lectura.
3. Conducta agresiva, rebeldía, cólera.
4. Hiperquinesis.
5. Miedo a la obscuridad.
6. Trastornos Psicosexuales.
7. Eneuresis.
8. Problemas del sueño
SI
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
9. Practica masturbaroria.
11.
10. Pocos amigos.
12.
11. Problemas de orientación espacial.
12. Pobre capacidad de observación.
13.
14.
13. Dificultad en la discriminación de
tareas.
15.
14. Limitación para aprender series de
16.
AUTISMO
Retraso o carencia en la adquision
del lenguaje, habla sin emoción e
imaginación.
Uso inadecuado el pronombre.
Carencia de vínculos con las
personas.
Se resisten al afecto de los demás.
Rechazan juegos con los demás.
Mirada a los ojos alterados.
Juegos estereotipados.
Manerismos.
Sin miedo al peligro.
Alimentación y sueños
impredecibles.
Reacción inapropiada a estímulos
sensoriales.
Falta de percepción visual, dibujos
distorsionados
Atención breve y selectiva.
Habilidad buena en memoria
mecánica, música, matemática.
Capacidad disminuida en el
pensamiento abstracto.
Su aprendizaje es limitado por su

5. dígitos y letras.
hiperselectividad.
17. Se angustia durante largo periodo.
18. Cambia de conducta emocional
muy rápidamente.
19. Desarrollo motor temprano
20. Sin problema en los primeros
cursos
15. Deficiencia en la flexibilidad
agrupamiento y reversibilidad.
16. Se desarrolla mas en tareas
manuales o semimanuales.
17. Angustia e inseguridad.
18. Falta de motivación y ansiedad.
19. Demoro en su desarrollo motor.
20. Problema en el equilibrio
Sincinesia (mov. Volut. Mano)
CUESTINARIO # 4
(PSICOLOGO A PADRES)
Apellidos y Nombre:
Edad
Curso:
Fecha:
Datos proporcionados por:
DEPRESIÓN O NIÑO TRISTE
1. Tristeza persistente
2. Desgana generalizada.
3. Sentimiento de culpabilidad.
4. Conflictividad familiar.
5. Fatiga constante.
6. Perdida de iniciativa
7. Perdida de interés
8. Dificultad de concentración.
9. Deterioro del rendimiento
escolar.
10. Agitación.
11. Reacciones lentas
psicomotoras
12. Trastornos en el sueño
13. Trastorno en el apetito.
14. Ideas suicidas
SI
NO
SI
NO

6. Apellidos y Nombres:
Fecha de nacimiento:
Fecha de aplicación:
Datos proporcionados por:
CUESTIONARIO Nº1 PROFESORES
1. Cambia de sitio, se balancea, juega.
2. Se contraria fácilmente.
3. Se distrae y no puede concentrarse,
inspecciona todo.
4. Discute y pelea constantemente.
5. Corre, trepa, escapa dentro y fuera del
aula.
6. Tiene conductas destructivas,
desobedientes.
7. Tiene dificultades para aprender.
8. Es rechazado por sus compañeros.
9. Salta sobre los pupitres.
10. Es indisciplinado y desafiante.
11. Tiene dificultades en matemáticas y
lenguaje.
12. No se integra al grupo.
13. No permanece sentado.
14. Es inoportuno, fastidioso o
impaciente.
15. Deja sus tareas o sus trabajos
inconclusos por empezar otros.
16. Interrumpe el juego de sus
compañeros.
17. Es exitable, se empeña por dirigirlo
todo.
18. Busca complacer sus necesidades
rápidamente.
19. Tiene mala letra.
20. Exige constantemente, es dominante.
21. Muestra torpeza motora.
22. No se inmuta, es temerario.
23. Se “traga” letras o palabras, o las une
indebidamente.
CUESTIONARIO Nº 2 PADRES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
No quiere dormir.
Destruye juguetes y utensilios.
Cree saberlo todo.
Es agresivo con sus padres.
Muestra inquietud al dormir.
Realiza rabietas, berrinches cuando no alcanza
sus propósitos.
7. Constantemente parece no escuchar lo que se le
dice.
8. Pelea y golpea a sus hermanos y amigos.
9. Presenta enuresis nocturna.
10. No piensa en el peligro.
11. Inspecciona todo, no está quieto, lo manipula
todo.
12. No acepta correcciones.
13. Se levanta temprano.
14. (Roba) aparece con cosas de amigos o de
compañeros.
15. Deja las cosas inconclusas.
16. Es dominante.
17. Tiene muchos accidentes y golpes.
18. No espera su turno en el juego.
19. No le gusta seguir las reglas.
20. Utiliza en su vocabulario muchas malas
palabras.
21. Es inquieto durante el día.
22. Es indisciplinado o desobediente.
23. Se distrae constantemente.
24. Abusa de los demás.

7. 24. Es agresivo con usted, golpea a sus
compañeros.
File #:
Apellidos y nombres del alumno:
Curso :
Fecha:
HOJA DE RESPUESTAS
( cuestionarios 1 y 2 )
 la finalidad de este cuestionario es ayudar al niño (a) en su dificultad o problema
de aprendizaje. Es por ello que le rogamos ser lo mas preciso posible con
referencia a las conductas que observa.
 De su respuesta depende que el apoyo que se le brinde sea adecuado.
 Dele un valor a sus observaciones de cero a tres puntos. Para contestar tome en
cuenta lo siguiente:
 Puntaje 0 (nada) si la conducta descrita nunca se presenta.
 Puntaje 1 (poco) si la conducta descrita es poco frecuente.
 Puntaje 2 (bastante) si la conducta descrita es bastante frecuente.
 Puntaje 3 (mucho) si la conducta descrita es muy frecuente.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
TOTAL:
TOTAL:
TOTAL:
TOTAL:
CENTIL:
CENTIL:
CENTIL:
CENTIL:

8. File #:
Apellidos y Nombres del estudiante:
Curso :
Fecha:
HOJA DE RESPUESTA
(PSICOLOGO – PADRE)
1
SITUACION
ESCOLAR
ORGANICIDAD
NOTAS:
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
CENTI
L
PRONOSTI
CO