CASO CLÍNICO CLÍNICA INTEGRAL DEL NÑO I OPERADORA: RUIZ TABOADA LESLIE NATALI 2011

2. APELLIDOS Y NOMBRES:
Ruiz Taboada Leslie Natali
SETIEMBRE 2011 - CHIMBOTE

3. EDAD: 5 años 5
meses
H.C: 29538
APELLIDOS Y NOMBRE:
Oropeza Polo Ariana Maricielo
APELATIVO:
Arianita
SEXO:
Femenino
EDAD:
5 años 5 meses
FECHA DE NACIMIENTO:
21 de marzo del 2006
LUGAR Y PROCEDENCIA:
Chimbote TELEFONO
COLEGIO: 352895
I.E.P. Niño Jesús de Praga NUMERO DE HERMANOS:
DOMICILIO 2
Avenida Pardo 4008 ORDEN QUE OCUPA: 2

4. EDAD: 5 años 5
meses
H.C: 29538

5. EDAD: 5 años 5
meses
H.C: 29538
1. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD DEL NIÑO:
1.1. FAMILIARES:
• Su hermana tiene asma
1.2. DEL NIÑO:
1.2.1. PRENATALES:
•No refiere
1.2.2. POST NATALES
•Parto normal
•Peso al nacer 3.790kg
•Talla al nacer 49cm
•Lactancia materna hasta los 36 meses
•Lactancia artificial a partir de los 37 meses hasta la
actualidad. Leche Gloria.
•Vacunación completa

6. EDAD: 5 años 5
Enfermedades de la infancia: meses
H.C: 29538
 Alergia: Al huevo
 Enfermedad respiratoria: Resfrió
•Hace 15 días para lo cual estuvo tratado con Plu-
tos pediátrico durante una semana
 Infección al estómago
•Hace 3 meses para lo cual estuvo tratado con
Bactrim balsámico Roche jarabe infantil por 5 días.
Conducta psicosocial:
Receptivo
1. ANTECEDENTES DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO:
Ha tenido visitas al dentista y le hicieron restauraciones y profilaxis
Se cepilla 2 veces al día
No sangran las encías al cepillarse
>Ha recibido tratamiento preventivo para no tener caries dental(
fluorización).
Muerde objetos, succiona el dedo y se come las uñas

7. EDAD: 5 años 5
meses
H.C: 29538
RESUMEN:
Paciente de 5 años y 5 meses acude
a consulta para que le curen sus
dientecitos, no refiere entre sus
antecedentes familiares que su
hermana mayor sufre de asma. Entre
sus antecedentes propios madre
aduce que fue por parto normal, sin
complicaciones, al nacer pesaba
3.790kg y medía 49cm.
Recibió Lactancia materna hasta los 36 meses, posteriormente comenzó a
recibir lactancia artificial leche gloria hasta la actualidad. Hace 4 meses tuvo
una infección al estómago por la cual estuvo medicamentada con bactrim
balsámico roche jarabe pediátrico por 1 semana. Hace 15días estuvo tomando
plu-tos pediátrico por 1 semana debido a un leve resfriado. Es alérgica al
huevo, muy receptiva y ha asistido a consulta odontológica anteriormente en la
cual le hicieron restauraciones y fluorterapia. Se come las uñas, muerde
objetos y succiona su dedo.

8. EDAD: 5 años 5
meses
H.C: 29538
FISICOGENERAL:
ECTOSCOPIA fascie : Alegre Constitución: Normoesténico
PESO 25kg
TALLA: 1.22m
FUNCIONES VITALES
PRESION ARTERIAL: 110/70mmhg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20respiraciones/min
TEMPERATURA: 37.5ºC
FRECUENCIA CARDIACA: 100 latidos/min
ALTERACIONES:: No presenta
PSQUICO ELEMENTAL: : percepción, orientación, conducta,
lenguaje, etc, alteraciones:
•Paciente aparentemente lúcido y orientado en tiempo, espacio y
persona, presenta buena conducta y lenguaje adecuado y fluido.

9. FISICOLOCAL O REGIONAL: SISTEMA
ESTOMATOGNATICO
EXOBUCAL
CRANEO: Mesocéfalo
CARA: Mesofacial
PERFIL Convexo,
hiperdivergente
FACIE Simétrica
ATM: Apertura normal
CUELLO: Delgado, pequeño y cilíndrico
ENDOBUCAL:
LABIOS: Lisos, delgados, blandos, húmedos, móviles
CARRILLOS: Lisos, rosado coral, húmedo, forma nomal,
presencia de la carúncula de los conductos
de stenon
PALADAR BLANDO: Liso, Rosado coral, húmedo, blando, móvil
PALADAR DURO: Mediano, ovoide, duro, presencia de papila,
rafe y rugosidades en buen estado

10. OROFARINGE: Rosa coral, presencia de
amígdalas,pilares y úvula en buen
estado
PISO DE BOCA: Rosado, frenillo lingual corto,
adecuadamente vascularizado,
presencia del conducto de wharton.
GINGIVA: Rosado coral, Lisa, contorneada.
REBORDES ALVEOLARES Forma y tamaño normal
SALIVA: Consistencia fluida y en cantidad
adecuada
DIENTES: Blancos amarillentos, Dentinción
decidua, presencia de 20 piezas
dentarias

12. FECHA 10/09/11
FACTOR DE RIESGO R. Alto
IHOS 1.9
CARIES DENTAL 13
FCCH 4

14. EDAD: 5 años 5
meses
H.C: 29538
LINEA
MEDIA I
PLANO TERMINAL
ESCALÓN MESIAL
PLANO TERMINAL
ESCALÓN MESIAL
RELACIÓN CANINA RELACIÓN CANINA
CLASE I CLASE I

15. EDAD: 5 años 5
meses
H.C: 29538
Forma de arco: ovoide
piezas: 74 con caries extensas
Piezas 75, 84 y 85 con lesiones
cariosas.
Leve apiñamiento en el sector
anteroinferior
. Forma de arco: ovoide
Pzas. 51 y 52 con destrucción coronaria
Lesiones cariosas en pzas; 54, 55, 64, 65, 62, 51,
52.
Paladar: Presencia de mancha marrón

16. EDAD: 5 años 5
meses
H.C: 29538

18. ARCO DENTARIO SUPERIOR
ESPACIO DISPONIBLE 22.5 23.5
ESPACIO REQUERIDO 22.3 22.9
DISCREPANCIA 0.2 0.6
TOTAL: 0.8
ARCO DENTARIO INFERIOR
ESPACIO DISPONIBLE 20.5 21.0
ESPACIO REQUERIDO 20.7 21.0
DISCREPANCIA -0.2 0
TOTAL: -0.2

19. ARCO DENTARIO SUPERIOR
ESPACIO DISPONIBLE 26/2 +11= 24
ESPACIO REQUERIDO 23.1
DISCREPANCIA 0.7
TOTAL: 0.3
ARCO DENTARIO INFERIOR
ESPACIO DISPONIBLE 25/2 + 10.5= 23
ESPACIO REQUERIDO 22.9
DISCREPANCIA 0.1
TOTAL: 0.1

20. *Ausencia de criptas de terceros molares inferiores y superiores.
*Aparente falta de espacio para la erupción de pzas permanentes en el maxilar superior e inferior
•10 Pzas deciduas en boca.

21. PZA ESTADIO PZA ESTADIO PZA ESTADIO PZA ESTADIO
1.1 8 2.1 8 3.1 8 4.1 8
1.2 7 2.2 7 3.2 7 4.2 7
1.3 7 2.3 7 3.3 7 4.3 7
1.4 6 2.4 6 3.4 6 4.4 6
1.5 6 2.5 6 3.5 6 4.5 6
1.6 7 2.6 7 3.6 8 4.6 8
1.7 5 2.7 5 3.7 5 4.7 5
1.8 0 2.8 0 3.8 0 4.8 0

22. Pza. 51: IRL
Pza. 62: IRL
compatible
compatible
con lesión
con lesión
cariosa con
cariosa con
evidente
evidente
compromis
compromiso
o pulpar
pulpar
Pza. 61: IRL
Pza. 63: IRL
compatible
compatible
con lesión
con lesión
cariosa con
cariosa con
aparente
evidente
compromis
compromiso
o pulpar
pulpar
Pza. 84: IRL
compatible
Pza.54: IRL con lesión
compatible cariosa con
con lesión aparente
cariosa en compromis
esmalte o pulpar
Pza. 64: IRL compatible con lesión cariosa en
Pza. 55: IRL Pza. 85: IRL dentina
compatible compatible
con lesión con lesión Pza. 65 y 75: IRL compatible con lesión cariosa en
cariosa en cariosa en esmalte
dentina esamalte Pza. 74 : IRL compatible con lesión cariosa con
evidente compromiso pulpar

23. Pza. 51: IRL compatible con lesión cariosa con evidente compromiso pulpar.
Pza. 61: IRL compatible con lesión cariosa con evidente compromiso pulpar
Pza. 52: IRL compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar
Pza. 62: IRL compatible con lesión cariosa con evidente compromiso pulpar
Pza. 63: IRL compatible con lesión cariosa con evidente compromiso pulpar.
Pza. 54 : IRL compatible con lesión cariosa en esmalte.
Pza. 64 : IRL compatible con lesión cariosa en dentina.
Pza. 74 : IRL compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar.
Pza. 84 : IRL compatible con lesión cariosa con aparente compromiso pulpar.
Pza. 55 : IRL compatible con lesión cariosa en dentina.
Pza. 65: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte.
Pza. 75: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte.
Pza. 85: IRL compatible con lesión cariosa en esmalte.

24. DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:
Paciente aparentemente lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona.
Paciente con aparente buen estado de salud general
Paciente con aparente buen estado de nutrición
Paciente con aparente buen estado de hidratación
DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO:
• Tejidos blandos:
Gingivitis marginal generalizada
Tejidos duros
1. Lesión Cariosa en esmalte: Pza. 54; 85; 64; 65; 75
2. Lesión Cariosa en dentina: Pza. 55
3. Pulpitis Reversible: Pzas. 52; 74; 84
4. Pulpitis Irreversible: Pzas. 61 ; 62; 63; 51
Oclusión : Plano terminal mesial con tendencia a
maloclusión clase I o III, baume tipo II
• Conducta : Receptiva
• Riesgo Estomatológico: Alto

25. •Incentivar al tutor del paciente y al paciente a una buena salud
bucal.
•Enseñar al tutor del paciente y al paciente una buena técnica de
cepillado y el empleo de otros instrumentos de h.o
•Eliminar las lesiones de caries y restaurar la pieza devolviendo
la anatomía y función.
•Prevenir nuevas lesiones cariosas.
•Disminuir el riesgo estomatológico.
•Preservar las salud de los tejidos periodontales.
•Incentivar al tutor del paciente y paciente asistir a los controles
periódicos.
•Mantener la Salud Bucal

27. FASE SISTEMICA : No requiere
FASE PREVENTIVA : Fisioterapia Oral(Educación y motivación eh H.O)
Aplicación de flúor gel neutro
FASE CORRECTIVA:
• OPERATORIA DENTAL: Pza. 54; 85; 64; 65; 75 ; 55
• PULPOTOMÍA : 52; 74; 84
• PULPECTOMÍA: Pzas. 61 ; 62; 63; 51
FASE REHABILITADORA:
• COLOCACIÓN DE CORONA PREFORMADA EN PZAZ: 51; 52; 7.4
FASE DE MANTENIMIENTO:
• Control a las 24 hrs, 7 días, al mes
PRONOSTICO:
Reservado.

28. 1ra. Cita: Historia Clínica, fisioterapia y exámenes complementarios.
2da cita: Operatoria Dental: 54; 64; 65; 55
3ra cita: Operatoria Dental: 85; 75 y Pulpotomía de pza 52y su restauracion con
ionómero.
4ta cita: Pulpotomía de pza 74; 84 y su restauracion con ionómero.
5ta cita: Pulpectomía de pza 61 ; 62 y su restauracion con ionómero
6ta cita: Pulpectomía de pza 63; 51 y su restauracion con ionómero
7ma cita: Colocación de coronas preformadas. 51; 52; 7.4
8va cita: 1°Control
9na cita: 2°Control
10ma cita: Alta