1. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
คู่มือ
63
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
การติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง (Skin Disorders)
จัดทำโดย
ศูนย์ตดตามอาการอันไม่พงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สขภาพ (APR Center)
ิ
ึ
ุ
กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข
ISBN : 974-8071-69-3
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

2. คู่มือ การติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง (Skin Disorders)
จัดทำโดย
ศูนย์ตดตามอาการอันไม่พงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สขภาพ (APRM Center)
ิ
ึ
ุ
กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข
ISBN : 974-8071-69-3

3. ชื่อหนังสือ
คูมอการติดตามอาการอันไม่พงประสงค์: ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง (Skin Disorders)
่ ื
ึ
ผู้เขียน
นายแพทย์ชำนาญ ชอบธรรมสกุล พบ. (เกียรตินยม) วว. (ตจวิทยา)
ิ
หน่วยโรคผิวหนัง กลุมงานอายุรกรรม โรงพยาบาลราชวิถี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
่
เลขมาตรฐานสากลประจำหนังสือ ( ISBN )
ISBN 974-8071-69-3
พิมพ์ครั้งที่ 1:
พิมพ์ครั้งที่ 2:
พิมพ์ครั้งที่ 3:
พิมพ์ครั้งที่ 4:
มกราคม
เมษายน
กั น ยายน
กรกฎาคม
พ.ศ. 2542
พ.ศ. 2542
พ.ศ. 2542
พ.ศ. 2542
จำนวน 1,000 เล่ม
จำนวน 1,000 เล่ม
จำนวน 1,000 เล่ม
จำนวน 1,000 เล่ม
จัดพิมพ์โดย
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ (APRM Center)
กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุข
ถ. ติวานนท์ อ.เมือง จ.นนทบุรี 11000 โทร. 0-2590-7261 โทรสาร 0-2590-7253
Email address: adr@fda.moph.go.th
พิมพ์ที่
โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจำกัด

4. I
คำนำ
ปัจจุบนศูนย์ตดตามอาการอันไม่พงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สขภาพ กระทรวงสาธารณสุข ได้รบรายงาน
ั
ิ
ึ
ุ
ั
อาการอันไม่พีงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ ทีสงมาจากศูนย์เครือข่ายเข้ามาเป็นจำนวนมาก (ส่วนใหญ่เป็น
่่
รายงานอาการไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นจากการใช้ยา) และจำนวนรายงานมี จ ำนวนเพิ ่ ม มากขึ ้ น ทุ ก ปี เ ป็ น ลำดั บ มา
นับตั้งแต่ ปี พ.ศ. 2526 ถึง ปี พ.ศ. 2540 ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ ได้รับรายงานรวมทั้งสิ้น 23,905 ฉบับ
มีจำนวนอาการอันไม่พงประสงค์ตางๆ รวม 46,173 รายการ
ึ
่
และพบอาการที่เกิดขึ้นมากที่สุดเป็นอันดับหนึ่ง
เป็นอาการที่เกิดขึ้นกับระบบผิวหนัง ถึง 21,645 รายการ คิ ด เป็ น ร้ อ ยละ 46.17 โดยเฉพาะในปี พ.ศ. 2540
ได้ ร ั บ รายงานทั ้ ง สิ ้ น 4,434 ฉบั บ พบรายงานอาการอั น ไม่ พ ึ ง ประสงค์ ฯ จำนวน 7,227 รายการ เป็นอาการ
อันไม่พงประสงค์ฯทีระบบผิวหนัง จำนวน 4,105 รายการ คิดเป็น 56.80% ของอาการทีพบทังหมด
ึ
่
่ ้
เนืองจากอาการอันไม่พงประสงค์ฯ ทีเกิดขึนทางระบบผิวหนังนีเป็นอาการทีพบมากทีสด และมีลกษณะอาการที่
่
ึ
่ ้
้
่
่ ุ
ั
แตกต่า งหรือ คล้ายคลึ งกันหลากหลาย ซึ ่งในบางครั ้ง ยากต่ อการวิ นิ จฉั ยแยกแยะ หรื อ ระบุ ช ื ่ อ อาการได้ ช ั ด เจน
ศูนย์ตดตามอาการอันไม่พงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ โดย กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
ิ
ึ
จึ ง ได้ ข อความร่ ว มมื อ จาก นพ. ชำนาญ ชอบธรรมสกุ ล จากโรงพยาบาลราชวิ ถ ี ในการจั ด ทำหนั ง สื อ
คู ่ ม ื อ การติ ด ตามอาการอั น ไม่ พ ึ ง ประสงค์ : ความผิ ด ปกติ ท างระบบผิ ว หนั ง (Skin Disorders)
ขึ้นเพื่อเป็นคู่มือสำหรับบุคลาครทางการแพทย์ เช่น แพทย์ เภสัชกร พยาบาล ใช้ในการวินิจฉัย และช่วยอำนวย
ความสะดวกในการระบุอาการอันไม่พึงประสงค์ฯที่ระบบผิวหนังที่เกิดได้ชัดเจนมากขึ้น อันเป็นประโยชน์ต่อการรักษา
และช่วยให้บุคลากรทางการแพทย์ที่เป็นผู้กรอกแบบรายงานอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ สามารถนำไปใช้ในการติดตาม
อากการอันไม่พึงประสงค์ฯให้เกิดประสิทธิภาพและประสิทธิผลสูงสุด อันเป็นส่วนหนึ่งที่จะนำไปสู่การปรับปรุง
ระบบสาธารณสุขของประเทศ โดยเฉพาะด้านาการเฝ้าระวังความปลอดภัยจากการใช้ยาและผลิตภัณฑ์สุขภาพ
ศูนย์ตดตามอาการอันไม่พงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สขภาพ ขอขอบพระคุณ นพ.ชำนาญ ชอบธรรมสกุล
ิ
ึ
ุ
หน่วยโรคผิวหนัง กลุมงานอายุรกรรม โรงพยาบาลราชวิถี ไว้เป็นอย่างสูง ทีได้กรุณาสละเวลาอันมีคาของท่าน ให้ความ
่
่
่
ร่วมมือในการจัดทำหนังสือฉบับนี้ เป็นคู่มือในการใช้วินิจฉัย และระบุอาการอันไม่พึงประสงค์ ให้เป็นไปในแนว
ทางเดียวกัน หากท่านใดมีข้อเสนอแนะหรือปรับปรุง ทางศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ ยินดีที่จะรับ
มาพิจารณา เพือให้เกิดความเหมาะสมต่อไป
่
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ

6. II
สารบัญ
หน้า
คำนำ
I
สารบัญ
II
สารบัญตาราง
III
สารบั ญ รู ป ภาพ
IV
บทที ่ 1 : บทนำ
1
บทที ่ 2 : พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)
5
บทที ่ 3 : ลักษณะของผืนแพ้ยาชนิดต่างๆ
่
⇒
Maculo-papular rash
⇒
Urticaria (ผืนลมพิษ)
่
⇒
Fixed drug eruptin ( EM )
⇒
Erythema multiforme
⇒
Toxic epidermal necrolysis ( TEN หรือ Lyell’s syndrome)
⇒
Exfoliative dermatitis ( Erythroderma )
⇒
Eczematous drug eruption
⇒
Acneiform drug eruption
⇒
Drug-induced alopecia
⇒
Drug-induced hyperpigmentation
⇒
Photosensitive drug eruption
⇒
Erythema nodosum
⇒
Vasculitis
⇒
Bullous eruption
10
10
19
25
27
35
39
45
46
47
48
48
53
54
57
บทที ่ 4 : การวินจฉัย
ิ
59
บรรณานุกรม
62

7. III
สารบัญตาราง
ตารางที่
หน้า
1
แสดงการเปรียบเทียบอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ที่เกิดกับระบบผิวหนัง
3
2
แสดงกลุ่มยาที่พบบ่อยว่าเป็นสาเหตุทำให้เกิดอาการอันไม่พึงประสงค์
4
3
แสดงรายชื่อยาที่มีรายงานว่าสามารถทำให้เกิดผื่นชนิด Maculo-popular rash
10
4
แสดงรายชื่อยาที่มักทำให้เกิดไข้
14
5
แสดง Reaction rate สำหรับยาบางชนิดที่ได้รับโดยผู้ป่ายมากกว่า 500 ราย
15
6
แสดงรายชื่อยาที่มีรายงานว่าสามารถทำให้เกิดผื่นชนิด Urticaria
19
7
แสดงรายชื่อยาที่มีรายงานว่าสามารถทำให้เกิด Fixed drug eruption
25
8
แสดงรายชื่อยาที่มีรายงานว่าสามารถทำให้เกิด Erythema multiforme
27
9
แสดงรายชื่อยาที่มีรายงานว่าสามารถทำให้เกิด TEN (Lyell’s syndrome)
36
10
แสดงสาเหตุอื่นๆที่มีรายงานว่าสามารถทำให้เกิด TEN (Lyell’s syndrome)
36
11
แสดงข้อแตกต่างระหว่าง TEN และ SSSS
38
12
แสดงรายชื่อยาที่มีรายงานว่าสามารถทำให้เกิด Exfoliative dermatitis or Erythroderma
40
13
แสดงรายชื่อยาที่มีรายงานว่าสามารถทำให้เกิด Eczema
45
14
แสดงรายชื่อยาที่มีรายงานว่าสามารถทำให้เกิด Acne and Pustules
46
15
แสดงรายชื่อยาที่มีรายงานว่าทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของสีผิว
48
16
แสดงรายชื่อยาที่มีรายงานว่าทำให้เกิด Phototoxic reactions
49
17
แสดงรายชื่อยาที่มีรายงานว่าสามารถทำให้เกิด Photoallergic reactions
49
18
แสดงรายชื่อยาที่มีรายงานว่าสามารถทำให้เกิด Erythema nodosum
53
19
แสดงรายชื่อยาที่มีรายงานว่าสามารถทำให้เกิด Vasculitis
54
20
แสดงรายชื่อยาที่มีรายงานว่าสามารถทำให้เกิด Bullous eruption
57

8. IV
สารบัญรูปภาพ
รูปที่
1,2,3 และ 4
หน้า
แสดง Maculo-popular rash ลักษณะเป็นผืนสีแดงจัด ประกอบด้วยผืนราบ (macule)
่
่
และ ตุ่มนูน (papule) ผื่นมักรวมกันเป็นปื้นขนาดใหญ่บริเวณลำตัว
17
5
แสดง Maculo-popular rash ลักษณะเป็นผื่นสีแดงจัด จากการขยายตัวอย่างมาก
ของเส้นเลือด ทำให้อาจมีลักษณะคล้ายมีเลือดออกใต้ผิวหนัง (purpula)
17
6
แสดง Maculo-popular rash ลักษณะเป็นผื่นที่ประกอบด้วยตุ่มนูนเกือบทั้งหมด
(papular eruption)
17
7
แสดง Maculo-popular rash ลักษณะเป็นผืนคล้ายทีพบในหัดเยอรมัน (rubelliform rash)
่
่
ประกอบด้วยผื่นขนาดเล็กจำนวนมาก ปะปนกับตุ่มนูน ขนาดเล็ก ผื่นมักไม่รวมกัน
18
แสดง Maculo-popular rash ลักษณะเป็นผืนคล้ายทีพบในหัด (marbelliform rash)
่
่
ผื่นจะมีขนาดใหญ่กว่า rubelliform rash แต่มักจะรวมกันเป็นปื้น
18
12
แสดง ผืนลมพิษ (urticaria) ลักษณะเป็นรอยแดง (erythema) และผืนนูนแดง (wheal)
่
่
มีรูปร่างแปลกๆที่บริเวณแขน
23
13
แสดง ผืนลมพิษ (urticaria) ลักษณะเป็นรอยแดง (erythema) และผืนนูนแดง (wheal)
่
่
มีรูปร่างแปลกๆที่บริเวณลำตัว
23
14
แสดง ผืนลมพิษ (urticaria) ลักษณะเป็นรอยแดง (erythema) และผืนนูนแดง (wheal)
่
่
มีรูปร่างแปลกๆที่บริเวณใบหน้า
23
15
แสดง ผืนลมพิษ (urticaria) ชนิดลึก ทีเกิดใต้ผวหนัง (angioedema) ทีบริเวณแขน
่
่
ิ
่
มีลักษณะแขนบวม นูนและคัน
23
16
แสดง ผืนลมพิษ (urticaria) ชนิดลึก ทีเกิดใต้ผวหนัง (angioedema) ทีบริเวณอวัยวะเพศ
่
่
ิ
่
23
17
แสดง ผืนลมพิษ erythema annulare centrifugum ลักษณะเป็น ผืนแดง วงกลม
่
่
หลายวงซ้อนกัน และปรากฎอยู่นานกว่าปกติ
23
18
แสดง Fixed drug eruption ที่บริเวณริมฝีปาก ลักษณะเป็นรอยดำ เมื่อผื่นหายอักเสบแล้ว
24
19
แสดง Fixed drug eruption ทีบริเวณขา ลักษณะเป็นผืนรูปร่างกลม สีแดงจัด ตรงกลางของผืน 24
่
่
่
จะมีสแดงจัด จนออกม่วง
ี
8,9,10 และ 11
20,21 และ 22
แสดง Fixed drug eruption ที่ผู้ป่วยมีการแพ้ยาซํ้าๆจนมีผื่นขึ้นเป็นจำนวนมาก
24

9. V
สารบัญรูปภาพ
(ต่อ)
รูปที่
23,24,25 และ 26 แสดง Erythema multiform (EM) ลักษณะเป็น target lesion ซึงเป็นลักษณะเด่นของ
่
ผื่นชนิดนี้ ลักษณะจะคล้ายเป้าธนู เป็นผื่นสีแดงตรงกลางจะมีสีเข้มจัด หรือเป็นตุ่มพอง
ล้อมรอบด้วย ชั้นที่มีสีซีดจางลง
27
28และ29
หน้า
31
แสดง Erythema multiform (EM) ลักษณะเป็นแผลริมฝีปาก
31
แสดง Erythema multiform (EM) ลักษณะเป็นแผลริมฝีปากและเยือบุตา
่
32
30,31 และ 32 แสดง Erythema multiform (EM) ทีบริเวณลำตัว แขน ขา ลักษณะเป็นผืนแดง
่
่
ตรงกลางผืน มีสคลําจากการแพ้ยา Amoxycilin หรือ Mefenamic acid
่
ี ้
33
แสดง Erythema multiform (EM) ทีบริเวณฝ่ามือ
่
32
34,35 และ 36 แสดง Stevens Johnson syndrome ทีเกิดจากการแพ้ยา Carbamazepine
่
33
37 และ 38 แสดง ผู้ป่วยรายเดียวกัน ที่หายจากอาการ Stevens Johnson syndrome 2 สัปดาห์หลัง
การรักษา รอยโรคหายดี เหลือแต่รอยจางๆ
แสดง Toxic epidermal necrolysis (TEN) จากการแพ้ยา Phenytoin ลักษณะผิวหนังหลุด
39 และ 40
ลอกเป็นแผ่นขนาดใหญ่และตุ่มนํ้าพอง
แสดง Toxic epidermal necrolysis (TEN) แสดงรอยโรคอย่างรุนแรงบริเวณเยื่อบุตาและ
41
ริมฝีปาก
แสดง Exfoliative dermatitis จากการแพ้ยา Cotrimoxazole ผิวหนังจะแห้งและหลุดลอก
42 และ 43
ออกเป็นขุยๆทั่วไป บางแห่งอาจมีนํ้าเหลืองไหลเยิ้ม และตกสะเก็ด
44,45,46 และ 47 แสดง Exfoliative dermatitis จากการแพ้ยา Hyderchlorothiazide
แสดง Eczematous drug eruption ลักษณะเป็นผืนแดงและคัน มีนาเหลือง ไหลเยิม
่
้ํ
้
48,49 และ 50
จากการแพ้ยา Piroxicam ผื่นกระจายทั่วร่างกาย
51
52
แสดง Eczematous drug eruption เป็น contact dermatitis จากการทายาผงเพือรักษาสิว
่
ที่ประกอบด้วยตัวยา Sulfanilamide
แสดง Eczematous drug eruption เป็น contact dermatitis จากการทายา Diclofenac
ผู้ป่วยรายนี้เคยมีประวัติแพ้ยา Diclofenac ชนิดรับประทานมาแล้วโดยเป็นผื่นชนิดEczema
53,54,55 และ 56 แสดง Eczematous drug eruption จากการแพ้ยา Chlorpropamide
แสดง Steroid acne ที่เกิดขึ้นหลังจากการรับประทานยา Prednisolone ประมาณ 2
57 และ 58 สัปดาห์หลังได้รับยา ลักษณะเป็นตุ่มแดงขนาดใกล้เคียงกัน จำนวนมากบริเวณลำตัว ผื่น
ลดลงภายหลังหยุดยา
32
33
33
33
41
41
42
42
43
43
44

10. VI
สารบัญรูปภาพ (ต่อ)
รูปที่
59
หน้า
แสดง Pastular drug eruption จากการแพ้ยา Cotrimoxazole เป็นตุมหนองขนาดเล็ก
่
44
จำนวนมากที่บริเวณลำตัว
60
แสดง Anagen effluvium จากการได้รับยารักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือด
44
61
แสดง Anagen effluvium จากการรับประทานยาสมุนไพร
44
62
แสดง Drug-induced hyperpigmentation จากการรับประทานยา Clofazimine จะพบ
51
บริเวณที่รอยโรคปรากฏอยู่ก่อน โดยจะพบว่าผิวหนังเปลี่ยน เป็นสีนํ้าตาล โดยเฉพาะ
อย่างยิ่งบริเวณที่โดยแสงแดด อาการจะดีขึ้นเมื่อหยุดยา
63
64 และ 65
แสดง ฝ้า (Melasma) ที่เป็นมากขึ้นภายหลังรับประทานยาคุมกำเนิด
51
แสดง Hyperpigmentation ที่เกิดจากการรับประทานยาหม้อ ที่มีส่วนผสมของสารหนู
51
เป็นเวลานาน ผิวหนังจะมีจุดสีนํ้าตาลกระจายทั่วไป ปะปนกับจุดสีขาว
66
แสดง Hyperpigmentation ที่บริเวณหลังเท้า ที่เกิดในผู้ป่วยที่ได้รับยา
51
Cyclophosphamide
67 และ 68
แสดง Phototoxic drug eruption จากการแพ้ยา Amiodarone ผูปวยรับประทานยา
้ ่
52
ประมาณ 4 เดือนก่อนสังเกตุเห็นผื่นเป็นปื้นสีนํ้าตาลบริเวณใบหน้า หน้าอกตอนบน
69
จากการตรวจทางพยาธิวิทยาของผิวหนัง พบ pigment ในผิวหนังเป็นจำนวนมาก
52
แสดง Phototoxic dermatitis จากการแพ้แชมพูสระผมที่มีส่วนผสมของมะกรูด โดยผู้
ป่วยสระผมกลางแจ้งที่มีแสงแดด
70,71 และ 72 แสดง Phototoxic drug eruption จากการแพ้ยา Diclofenac ผืนทีปรากฏ จะมีลกษณะ
่ ่
ั
52
เหมือน Eczema แต่จะพบเฉพาะบริเวณที่โดนแสงแดด
73
แสดง Phototoxic drug eruption จากการแพ้ยา Diclofenac gel ทีบริเวณหลังมือ ผู้
่
52
ป่วยมีอาชีพขี่รถจักรยานยนต์ส่งของ
74
แสดง Erythema nodosum ลักษณะเป็นตุมนูนแดง มีอาการเจ็บบริเวณหน้าแข้ง เมือ
่
่
55
หายแล้วจะเหลือรอยดำ
75 และ 76
แสดง Allergic vasculitis จากการแพ้ยา Hydrochlorothiazide ลักษณะเป็น Palpable
55
purpura ที่บริเวณหน้าแข้ง
77 และ 78
แสดง Progressive pigmentary dermatosis ลักษณะเป็นผืนสีนาตาลทีบริเวณขาทัง 2
่ ้ํ
่
้
55
ข้าง ผื่นมักจะลามขึ้นข้างบน ยาอาจเป็นสาเหตุได้
79
แสดง Bullous drug eruption จากการแพ้ยา Furosemide เกิดตุมนําพอง มีอาการร้อน
่ ้
ทีผวหนัง ประมาณ 6 ชัวโมง ภายหลังการฉีดยา
่ ิ
่
56

11. V
สารบัญรูปภาพ
(ต่อ)
รูปที่
80
หน้า
แสดง Bullous drug eruption จากการรับประทานยา Meladinine เพือรักษาโรคด่างขาว
่
56
เป็นปฏิกรยา Phototoxic reaction ทีมากเกินไป
ิิ
่
81
แสดง Bullous pimphigoid-like eruption จากการแพ้ยา NSAID
56
82
แสดง Lichenoid drug eruption จาก diuretic ลักษณะเป็น ผืนสีออกม่วง รูปร่างกลม
่
56
มีขอบหยักๆ คล้าย lichen planus
83 และ 84
แสดง Folliculitis ทีเกิดจากการรับประทานยา Isotretinoin ประมาณ 2 สัปดาห์
่
56

12. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
1
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
บทที่ 1
บทนำ
เป็นที่ทราบกันดีอยู่โดยทั่วไปว่ายามีประโยชน์อันมากมายมหาศาล แต่ในขณะเดียวกัน ยาสามารถ
ทำให้เกิดผลข้างเคียงต่าง ๆ ได้มากมายเช่นกัน ซึ่งเรียกว่า อาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา หรือ
อาการข้างเคียงจากการใช้ยา หรือ อาจเรียกสัน ๆ ว่า อาการแพ้ยา
้
อาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา นับวันจะเป็นปัญหาที่รุนแรงขึ้น ทั้งความรุนแรงของอาการ
ที่เกิดขึ้นและจำนวนปัญหาที่เกิดขึ้นซึ่งมีความสัมพันธ์กับอัตราการบริโภคยาภายในประเทศ ซึ่งเพิ่มสูงขึ้น
อย่างมากในช่วงไม่กปทผานมา ทังนีอาจเนืองจาก
่ี ี ่ี ่
้ ้
่
จำนวนประชากรทีเ่ พิมมากขึน ปัจจุบนประเทศไทยมีจำนวนประชากรมากกว่า 60 ล้านคน
่
้
ั
ซึงแน่นอนจำนวนผูปวยย่อมเพิมสูงขึนตามไปด้วย
่
้ ่
่
้
ระบบการสาธารณสุขของประเทศ ที่ประชาชนมีโอกาสเลือกหาซื้อยา เพื่อบำบัดอาการ
เจ็ บ ป่ ว ยของคนเองได้ อ ย่ า งอิ ส ระเสรี ม ากพอสมควร ร้ า นขายยาจำนวนมากที ่ ไ ม่ ม ี เ ภสั ช กร
อยู่ประจำเพื่อให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยที่มาซื้อยา
มีปริมาณยาในตลาดสูงมากขึนเรือยๆ ทังยาทีมวางจำหน่ายอยูแล้วมีผผลิตรายอืนเพิมจำนวน
้ ่
้ ่ ี
่
ู้
่ ่
ขึ้น หรือมีการผลิตยาใหม่ออกสู่ท้องตลาด รวมทั้งผลิตภัณฑ์อื่น ๆ ที่ไม่ใช่ยาแต่มีคุณสมบัติในการรักษา
อาการเจ็บป่วย
อาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา สามารถเกิดได้กบทุกๆส่วนของร่างกาย แต่ระบบผิวหนัง
ั
จัดเป็นอวัยวะที่จะได้รับผลดังกล่าวมากที่สุด ดังสถิติที่รายงานโดยศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จาก
การใช้ยา กระทรวงสาธารณสุข
ปี ค.ศ. 1993 ได้รับรายงานทั้งสิ้น 2,303 ฉบับ มีอาการที่ระบบผิวหนัง คิดเป็น 54.44%
ปี ค.ศ. 1994 ได้รับรายงานทั้งสิ้น 3,360 ฉบับ มีอาการที่ระบบผิวหนัง คิดเป็น 51.24%
ปี ค.ศ. 1995 ได้รับรายงานทั้งสิ้น 3,901 ฉบับ มีอาการที่ระบบผิวหนัง คิดเป็น 47.38%
ปี ค.ศ. 1996 ได้รับรายงานทั้งสิ้น 4,352 ฉบับ มีอาการที่ระบบผิวหนัง คิดเป็น 28.81%
เพราะฉะนัน แพทย์ พยาบาล เภสัชกร และผูทเ่ี กียวข้องกับการศึกษาติดตามอาการอันไม่พงประสงค์
้
้ ่
ึ
จากการใช้ยา จำเป็นต้องมีความรู้ที่ถูกต้องเกี่ยวกับอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่เกิดกับระบบผิว
หนัง เพื่อจะได้มีส่วนช่วยลดอันตรายที่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย และทำให้การรายงานและการติดตามอาการอัน
ไม่พงประสงค์ฯ มีความถูกต้องมากยิงขึน
ึ
่ ้
คำจำกัดความ
องค์การอนามัยโลก ได้ให้คำจำกัดความของอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาไว้ดังนี้ “ เป็น
ปฏิกรยาทีเ่ กิดขึนโดยมิได้ตงใจ และเป็นอันตรายต่อร่างกายมนุษย์ อันเกิดจากการใช้ยา และเกิดขึนเมือใช้ยา
ิิ
้
้ั
้ ่
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

13. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
2
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
ในขนาดปกติ เพื่อการป้องกัน วินิจฉัย รักษา หรือเปลี่ยนแปลงการทำงานของร่างกาย โดยไม่รวมปฏิกิริยาที่
เกิดจากการใช้ยาเกินขนาด โดยทั้งตั้งใจและไม่ได้ตั้งใจ การใช้ยาในทางที่ผิด หรือการใช้ยาโดยผิดวิธี”
อุบัติการของอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา
การศึกษาทางด้านระบาดวิทยาที่เกี่ยวกับอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาจะมีประโยชน์มาก
ในการประเมินขนาดของปัญหาที่เกิดขึ้นทั้งหมด ใช้คำนวณอัตราการเกิดการแพ้ยาสำหรับ ยาแต่ละชนิด
และอาจช่วยบอกอาการข้างเคียงบางชนิดที่เกิดจำเพาะกับยาบางชนิดได้
อุบัติการอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยานั้น มีความแตกต่ า งกันในแต่ละรายงาน ทั้งนี้อาจ
เนืองจากสาเหตุหลายประการ อาทิเช่น
่
ความแตกต่างของประชากรที่ทำการศึกษา อันจะมีผลที่ทำให้มีความแตกต่างกัน ในด้าน
ลักษณะการบริโภคยา มีปจจัยเสียงในการเกิดแตกต่างกัน เช่น ตัวยาชนิดหนึ่งอาจมีการใช้อย่างมากใน
ั
่
ประเทศหนึง แต่ในอีกประเทศอาจมีการใช้ยาน้อยกว่ามาก
่
ลักษณะของการศึกษาในแต่ละรายงานแตกต่างกัน บางรายงานอาจทำการศึกษาเฉพาะผูปวย
้ ่
ทีพกรักษาตัวในโรงพยาบาล ซึ่งมีการควบคุมตัวแปรต่าง ๆ ได้ง่าย
่ ั
บางรายอาจเป็นการศึกษาเฉพาะผูปวย นอก
้ ่
บางรายอาจเป็นการศึกษาเฉพาะผูปวยบางโรค
้ ่
ส่วนมากรายงานจะเป็นจากต่างประเทศ ซึ่งอาจไม่สอดคล้องกับปัญหาที่เกิดขึ้นจริง ๆ ในประเทศ
ไทย แต่ปจจุบนก็ได้มความพยายามปรับปรุงระบบการติดตามปัญหาดังกล่าวขึนในหลาย ๆ หน่วยงาน
ั ั
ี
้
เช่ น การจั ด ตั ้ ง ศู น ย์ ต ิ ด ตามอาการอั น ไม่ พ ึ ง ประสงค์ จ ากการใช้ ย า
กระทรวงสาธารณสุ ข
ซึงมีการรายงานผูปวยที่ เกิดการแพ้ยาจากโรงพยาบาลต่าง ๆ จำนวนมากจากทุกส่วนของประเทศ
่
้ ่
จากรายงานโดย Boston Collaborative Drug Surveillance Programme ที ่ ไ ด้ ศ ึ ก ษาในผู ้ ป ่ ว ย
อายุรกรรมทีรกษาตัวในโรงพยาบาล ระหว่างปี คศ. 1966 - 1982 จำนวน 39,665 ราย พบว่า
่ั
2% ของผูปวย จะมีอาการข้างเคียงจากการใช้ยา ทีแสดงออกทางผิวหนัง โดยอาจเป็น ผืน
้ ่
่
่
ลมพิษ หรือคันตามผิวหนัง
2 ใน 3 ของผูปวย ทีมอาการดังกล่าว เกิดจากการได้รบยา Penicillin, Sulfa, Blood product
้ ่ ่ ี
ั
ส่วนมากอาการดังกล่าวจะเกิดภายใน 1 สัปดาห์ ภายหลังทีได้รบยา
่ ั
จากการรายงานอืน ๆ อาจพบว่าอุบติการการเกิดอาการข้างเคียงจากการใช้ยาในผูปวยทีนอน รักษา
่
ั
้ ่ ่
ตัวในโรงพยาบาล อาจสูงถึง 10-20%
โอกาสในการเกิดอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา จะมีความสั ม พั นธ์กับจำนวนของยาที่ได้
รับยา ผู้ป่วยที่ได้รับยา 6 ชนิด จะมีโอกาสในการเกิดอาการดังกล่าว ประมาณ 5% แต่ถ้าผู้ป่วยที่ได้รับยา
15 ชนิด โอกาสจะเพิมสูงขึน 40% โดยมี case-fatalito ratio อยูระหว่าง 2-12%
่ ้
่
จากการศึกษาของผู้เขียน ที่ทำการศึกษาในผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลราชวิถี ในช่วงระหว่างปี
พ.ศ.2536-2539 ทีมอาการข้างเคียงจากการใช้ยาทีเ่ กิดกับระบบผิวหนังจำนวน 450 ราย พบว่า
่ ี
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

14. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
3
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
ผูปวย 87.7% จะเกิดอาการภายใน 7 วัน ภายหลังได้รบยา
้ ่
ั
ผูปวย 11.7% เคยมีประวัตแพ้ยาทีเ่ ป็นสาเหตุในครังนีมาก่อน
้ ่
ิ
้ ้
ยาทีพบเป็นสาเหตุบอยทีสด คือ
่
่ ่ ุ
1. ยาในกลุม Penicillin
่
2. Sulfa (ส่วนมากเป็น Cotrimoxazole)
3. Antituberculous drug
4. NSAID (เป็น Piroxicam มากทีสด)
่ ุ
5. Phenytoin
ตารางที่ 1 และ 2 เป็นการเปรียบเทียบข้อมูลทีได้รบจากศูนย์ติดตามอาการอันไม่พงประสงค์จากการ
่ ั
ึ
ใช้ยา เปรียบกับข้อมูลศึกษาโดยผูเ้ ขียน
ตารางที่ 1 แสดงการเปรียบอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ที่เกิดขึ้นกับระบบผิวหนัง
จำนวนผูปวย (ราย)
้ ่
จำนวนอาการอันไม่พึงประสงค์
จำนวนอาการที่ระบบผิวหนัง
Priritus
Rash
Rash, erythematous
Rash, maculo-papular
Urticaria
Fixed drug eruption
Steven-johnson syndrome
Angioedema
Erythema multiforme
Rash, purpuric
Exfoliative dermatitis
Sweating increased
Bullous
Alopecia
Toxic epidermal necrolysis
Eczema
Others
ศูนย์ตดตามอาการไม่พงประสงค์จากการใช้ยา
ิ
ึ
1993
1994
1996
1995
3,360
3,901
4,352
2,303
6,589
7,838
10,075
4,078
3,376
3,714
2,903
2,220
1,108
1,146
711
687
961
951
720
619
378
536
367
184
261
244
249
282
218
292
261
117
120
150
169
81
73
96
88
63
37
33
61
49
35
35
56
26
31
24
25
8
24
29
25
13
19
18
13
18
17
28
4
16
6
11
11
14
17
12
19
10
9
11
1
53
111
96
56
น.พ. ชำนาญ
(1993-1996)
450
450
207 (46%)
103 (22.8)
63 (14%)
15 (33%)
6 (1.3%)
8 (1.77%)
23 (5.11%)
25 (5.55%)
เมื่อดูข้อมูลจากตารางที่ 1 จะพบความแตกต่างที่สำคัญประการหนึ่ง คือ ข้อมูลจากศูนย์ติดตาม
อาการอันไม่พงประสงค์จากการใช้ยาจะมีผปวยจำนวนมากทีได้รบการวินิจฉัย เป็น rash, rash erythematous
ึ
ู้ ่
่ ั
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

15. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
4
ซึงในความเห็นของผูเ้ ขียน คิดว่าจำนวนผูปวยกลุมนีจะลดน้อยลงไปมาก หากได้มีการแจกแจงละเอียดลง
่
้ ่ ่ ้
ไปกว่านี้หรือผู้รายงานมีความเข้าใจลักษณะของผื่นผิวหนัง เพราะผู้ป่วยในกลุ่มนี้จริง ๆ แล้วอาจเป็นผื่น
ชนิด maculo-papular rash, eczema, erythema mulitformeหรือผืนชนิดอืนๆ
่
่
ตารางที่ 2 แสดงกลุ่มยาที่พบบ่อยว่าเป็นสาเหตุทำให้เกิดอาการอันไม่พึงประสงค์
จำนวนผูปวย (ราย)
้ ่
ยาทีเ่ ป็นสาเหตุ
1. System antiinfectives
- Antiviotics
- Chemotherapeutics
- Antituberculous
(excl.streptomycin)
2. Musculo-sketetal system drugs
3. Central nervous system drugs
4. Antiparasitic drugs
ศูนย์ตดตามอาการไม่พงประสงค์จากการใช้ยา
ิ
ึ
1993
1994
1995
1996
2,303
3,360
3,901
4,352
น.พ. ชำนาญ
(1993-1996)
143
54.55%
(62.06%)
(25.77%)
(7.46%)
52.02 %
(66.22%)
(22.52%)
(7.46%)
51.71%
(59.48%)
(26.90%)
(9.64%)
25.51%
(60.10%)
(27.70%)
(8.88%)
97 (67.8%)
(86.6%)
(13.4%)
11.32%
10.86%
1.60%
8.7%
9.46%
11.31%
9.85%
2.68%
15.65%
5.62%
4.54%
55.55%
28 (19.58%)
11 (7.7%)
จากตารางที่ 2 พบว่า กลุ ่ ม ยาที ่ เ ป็ น สาเหตุ ใ นการเกิ ด อาการอั น ไม่พ ึ ง ประสงค์ ไ ด้ บ ่ อ ยจะมี ล ั ก ษณะ
คล้ า ยคลึ ง กั น คื อ มียาในกลุ่ม antiinfective เป็นสาเหตุให้เกิดการแพ้ได้บ่อยที่สุด และก็คล้ายคลึงกับราย
งานอื่น ๆ ด้วย
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

16. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
5
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
บทที่ 2
พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)
พยาธิกำเนิดของการเกิดอาการอันไม่พงประสงค์จากการใช้ยาแบ่งออกเป็น 2 ชนิด คือ
ึ
I. Non-allergic adverse drug reaction
II. Allergic adverse drug reaction
I. NON-ALLERGIC ADVERSE DRUG REACTION
ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นมักจะไม่เกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ผลที่เกิดขึ้นมัก
เป็นฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยา อาการโดยทั่วไปมักไม่ค่อยรุนแรง แต่พบได้บ่อยกว่ามาก แบ่งออกได้เป็น
1. Exaggerated toxicity เกิดขึ้นเนื่องจากมีระดับยาในร่างกายสูงเกินปกติ จนทำให้เกิดผลข้าง
เคียง สาเหตุของการทีระดับยาสูงเกินปกติ คือ
่
1) Overdose เป็นการได้รบยาเกินขนาดจริง เช่น การใช้ยาอย่างไม่ถูกวิธี การรับประทานยาผิด
ั
ซึ่งลักษณะเช่นนี้จะไม่เข้ากับคำจำกัดความขององค์การอนามัยโลก
2) มีการดูดซึมยาเข้าสู่ร่างกายมากผิดปกติ ซึ่งมีปัจจัยเกี่ยวข้องหลายอย่าง เช่น bioavailability
ของยา , gastro-intestinal tract , drug interaction
3) มีการกระจายตัวของยาผิดปกติ ซึ่งสัมพันธ์กับปริมาตรของการกระจายตัวของยา เช่น
การ มี plasma binding protein ลดลง ทำให้มรปอิสระของตัวยา ซึงเป็นตัวออกฤทธิ์เพิ่มมากขึ้น ตัวอย่าง
ีู
่
เช่ น Coumarin ที ่ อ อกฤทธิ ์ ม ากเกิ น ไปเมื ่ อ ใช้ ร ่ ว มกับ Phenylbutazone เพราะ Phenylbutazone
ไปแย่งจับกับ plasma binding protein ได้ดกว่า
ี
4) มีการขับถ่ายยาออกจากร่างกายลดลงผิดปกติ เช่น ผู้ป่วยที่เป็นโรคไตวาย จะมีโอกาสเกิด
ผลข้างเคียง จากยาที่ต้องขับถ่ายทางปัสสาวะมากกว่าปกติ เช่น Digoxin , Aminoglycoside หรือผู้ป่วยที่
เป็นโรคตับก็จะมีการขับถ่ายยา เช่น Barbiturate, Phenytoin ซึ่งต้องขับออกจากร่างกายทางอุจจาระลดลง
5) ปฏิกรยาระหว่างยาด้วยกัน จะมีผลต่อเภสัชจลนศาสตร์ของยาตัวอื่นได้หลายอย่าง
ิิ
เช่น
bioavailability, plasma binding protein, rate of metabolism, rate of excretion, การแย่งจับที่ receptor
site, การเสริ ม ฤทธิ ์ - ต้ า นฤทธิ ์
ผลดั ง กล่ า วนี ้ ส ามารถป้ อ งกั น ได้ ถ้ า แพทย์ ผ ู ้ ส ั ่ ง การรั ก ษา
มีความรู้เกี่ยวกับเภสัช วิทยาของยาต่าง ๆ
2. ความผิดปกติของขบวนการ drug metabolism อันเป็นขบวนการทีจะเปลียนแปลงยาให้เป็น
่
่
metabolism ซึ่งเป็นตัวออกฤทธิ์ของยาหรืออาจเป็นผลเสียต่อร่างกาย drug metabolism จะเกิดขึ้นภายใน
smooth endoplasmic reticulum โดย microsomal mixed function oxidase system ซึงมี cytochrome P450
่
เป็น enzyme ที่สำคัญในขบวนการนี้ cytochrome P450 เป็น enzyme ที่มีลักษณะแตกต่างกันในแต่ละบุคคล
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

17. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
6
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
(polymorphic) เพราะฉะนั้นแม้ว่าจะได้รับยาในปริมาณที่เท่ากัน ก็อาจจะมี drug metabolism ทีแตกต่างกัน
่
หรืออาจมี drug metabolite ในปริมาณที่แตกต่างกัน และการเกิดฤทธิ์ของยาที่แตกต่างกันได้
แผนภูมิ แสดง drug metabolism ของยา INH ทีทำให้เกิดอันตรายต่อตับ
่
INH
Acetylation
Acetyl isoniazid
Hydrolysis
Acetyl hydrazine
Cytochrome P450
Reactive metabolite
Hepatic molecules
Hepatic necrosis
จากขันตอนดังกล่าวอาจใช้อธิบายขบวนการแพ้ยาหลายชนิดทีเ่ คยถูกจัดอยูเ่ ป็นแบบ “idiosyncrasy”
้
ได้ และหากสามารถพัฒนาการตรวจหาลักษณะต่าง ๆ ของ cytochrome P450 ในแต่ละบุคคลได้แล้ว ก็อาจ
จะทำให้สามารถตรวจหาผู้มีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการอันไม่พึงประสงค์จากยาได้
3. ภาวะการขาด enzyme หรือ protein ทีเ่ กียวเนืองกับความผิดปกติทางพันธุกรรม เช่น
่ ่
ผูปวยทีมภาวะขาด enzyme epoxide hydrolase จะทำให้เกิดผลข้างเคียงจากยา Phenytoin ได้
้ ่ ่ ี
ง่ายเนืองจาก epoxide hydrolase มีหน้าทีในการกำจัด toxic metabolite ของยา Phenytoin ที่ชื่อว่า Arylamines
่
่
ทำให้เกิดภาวะที่เรียกว่า “dilantin hypersensitivity syndrome” ผู้ป่วยจะมีไข้ หน้าบวม ต่อมนําเหลืองโต
้
มี ผืนเป็น maculo-papular rash จนอาจกลายเป็น toxic epidermal necrolysis ได้ มีตบอักเสบ ไตอักเสบ ปอด
่
ั
อักเสบได้ นอกจากPhenytoin แล้ว Phenobarbiturate,Carbamazipineก็อาจทำให้เกิดอาการดังกล่าวได้เช่นกัน
ผูปวยทีมี acetylation ช้ากว่าปกติ ทีเ่ รียกว่า “slow acetylator” จะเกิดอาการข้างเคียงจากยา
้ ่ ่
เช่น Hydralazine, Procainamide, Sulfonamide ได้ง่าย slow acetylator จะพบมากในชาวญี่ปุ่น เอสกิโม
และ อังกฤษ
ภาวะขาดหรือมีระดับของ enzyme ที่จำเป็นในขั้นตอนปกติบางอย่างตํากว่าปกติ เมื่อได้รับ
่
ยาบางอย่าง เข้าสู่ร่างกายก็จะทำให้ระดับของ enzyme นั้นลดตําลงไปอีก เช่น ในภาวะที่เรียกว่า “Coumarin
่
necrosis” ผู้ป่วยมักจะเป็น heterozygote deficiency ของ protein C อยู่แล้ว ยา Coumarin จะทำให้ระดับ
ของ protein C มีฤทธิ์ต้านการแข็งตัวของเลือด และสลายลิ่มเลือดลดตําลงไปอีกจนเกิดภาวะ thrombosis
่
ภาวะ G-6-PD deficiency เมื่อได้รับยาบางอย่าง ก็จะมีการแตกของเม็ดเลือดแดงได้มาก
เนื่องจาก enzyme G-6-PD มีหน้าที่ป้องกัน oxidation ของเม็ดเลือดแดงโดยยาหลายชนิด
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

18. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
7
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
4. Anaphylactoid reaction เกิดจากการที่ยาไปทำให้เกิดอาการทางคลีนิค ในลักษณะเดียวกับ
immediate-typed hypersensitivity คือ มีผื่นลมพิษ หลอดลมตีบ หอบเหนื่อย ความดันโลหิตตํา แต่จะไม่มี
่
การกระตุนโดยใช้ IgE
้
1) เกิดโดยยาไปกระตุ้น mast cell โดยตรง ทำให้มีการหลั่ง Histamine เช่น Opiates,
Polymyxin B , d-Tubocurarine , Radiocontrast media
2) เกิดโดยยาไปกระตุ้น complement โดยตรง แล้วมีผลให้ม ีการหลั่ง mediator เช่น
radiocontrast media
3) เกิดโดยยาไปยับยั้งการสร้างprostaglandins โดยยับยั้งที่ enzyme-cyclooxygenase ผล
คือ จะมีการสร้างในอีก pathway เพิมขึน คือ leukotriene และมีผลกระตุ้น mast cell เช่น Aspirin, NSAID
่ ้
5. Cumulative toxicity เกิดจากการสะสมของยา หรือ metabolite ของยาใน cell หรือใน tissue
เช่น
- Arsenic
ทำให้มี diffuse macular pigment, skin cancer
- Hypervitamin A
ทำให้เกิดผิวหนังหลุดลอก ผมร่วง
- Phenothiazine
ทำให้เกิด slate gray pigmentation
6. Ecologic change โดยยาจะทำให้เกิดการเปลียนแปลงของ normal flora แล้ ว มี organism อื่น
่
เพิมจำนวนขึนมาแทน เช่น ผูปวยทีได้รบยาปฏิชวนะที่มีฤทธิ์รุนแรงเป็นระยะนานจะทำให้เกิดเชื้อราcandida
่
้
้ ่ ่ ั
ี
เพิมจำนวนในลำไส้และเยือบุ
่
่
7. Secondary หรือ side effect เป็นฤทธิทางเภสัชวิทยาของยานั้นแต่ไม่ใช่ฤทธิ์ที่เราต้องการ เช่น
์
- Antihistamine
ทำให้งวงนอน
่
- Systemic steroid
ทำให้เกิดสิว อ้วน ติดเชือง่าย
้
- Isotretinoin
ทำให้โรค psoriasis แย่ลง
- Oral contraceptive
ทำให้โรค porphyria เป็นมากขึน
้
II. ALLERGIC ADVERSE DRUG REACTION
การแพ้ยาชนิดนี้ จะพบได้น้อยกว่า แต่อาการที่เกิดมักจะรุนแรงกว่า ไม่สามารถคาดเดาล่วงหน้า
ได้ เพราะอาการข้างเคียงที่เกิดขึ้นไม่ได้เกิดจากฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาของยา ในการเกิดปฎิกิริยาชนิดนี้ จะมี
การเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย จัดออกได้เป็น 4 แบบ ตาม Gells and Coomb’s
classification คือ
1. Immediate type hypersensitivity reaction
2. Cytotoxic type hypersensitivity reaction
3. Immune complex type hypersensitivity reaction
4. Delayed type hypersensitivity reaction
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

19. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
8
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
1. Immediate type hypersensitivity reaction
Immediate type hypersensitivity reaction หรืออาจเรียกว่า “ anaphylactic type ” เป็น allergic drug
eruption ทีพบได้บอยกว่าชนิดอืน ๆ โดยเฉพาะอย่างยิงจากยา Penicillin ส่วนมากยาจะมีขนาดของโมเลกุล
่
่
่
่
ค่อนข้างเล็กนํ้าหนักโมเลกุลน้อยกว่า 2000Kd จะไม่สามารถกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยแปลงของระบบ
ภูมคมกันของร่างกายได้ซงเรียกว่า “hapten”จะต้องผ่านขบวนการ drug metabolism ให้กลายเป็น reactive
ิ ุ้
ึ
ทำให้เกิดการเปลี่ยแปลงของระบบภูมิต้านทานได้เช่น Penicillin จะถูก metabolism กลายเป็น
Penicilloyl , Penicillic acid หรือ Penicillamine ก่อน
เมื่อยารวมกับ protein จะกลายเป็น drug-protein conjugate ซึ่งเป็น complete antigen จะไป
กระตุนให้ plasma cell สร้าง IgE ซึงจำเพาะกับยานันเพิมมากขึน IgE จะไปเกาะทีผวของ mast cell หรือ
้
่
้ ่
้
่ิ
basophil ต่อมาหากผู้ป่วยได้รับเดิมอีก ก็จะไปจับกับ IgE 2 molecule ที่จำเพาะกับยานั้นที่อยู่บนผิวของ
mast cell หรือ basophil เข้าด้วยกัน ทำให้มีการเพิ่ม permeability ของผนังเซลล์ มีการปล่อยสารหลาย
ชนิดจากภายในเซลล์ โดยสาร histamine เป็นสารที่มีความสำคัญมากที่สุด จำทำให้เกิดอาการคือ
Immediate reaction เกิดอาการในเวลาไม่กี่นาทีภายหลังได้รับยา อาการค่อนข้างรุนแรง
ประกอบด้วย อาการคัน ผื่น ลมพิษ, bronchospasm, laryngeal edema, wheeze, rhonchi, hypotension
จนเกิด anaphylactic shock ได้
Accelerated reaction จะเกิดอาการภายในระยะเวลา 1-72 ชัวโมง ภายหลัง ได้รบยา จะมีผน
่
ั
่ื
ลมพิษ, laryngeal edema ได้
Late reaction จะใช้เวลานานกว่า 72 ชั่วโมงจึงจะเกิดอาการโดยจะมีเฉพาะ ผื่นลมพิษ
อย่างเดียว
2. Cytotoxic type hypersensitivity reaction
Cytotoxic type hypersensitivity reaction นี้ antibody จะมีบทบาทที่สำคัญ ทำให้เกิดการทำลาย
ของอวัยวะต่าง ๆ เช่น ไต ตับ ระบบโลหิต เส้นประสาท กล้ามเนื้อ แต่ยังไม่พบกับระบบผิวหนัง โดย
สามารถเกิดขึ้นได้ 3 วิธี คือ
1) ยาจะไปมีผลเปลี่ยนแปลงที่ tissue ทำให้เกิดมีส่วนที่เป็น hapten ขึ้นที่ผิวของเซลล์
ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ทำให้ antibody สามารถทำลายได้ เช่น
- Penicillin-induced hemolytic anemia
- Quinine-induced thrombocytopenia
2) ยาจะไปรวมกับ antibody เกิดเป็น drug-antibody complex และไปจับที่ผิวของเซลล์
เช่น platelete, WBC แล้วมีการทำลายเซลล์ดงกล่าว
ั
3) ยาชักนำให้เกิด antibody ที่จำเพาะต่อ tissue-specific antigen เช่น Methyldopa
ทำให้ เกิด antibody ต่อ red blood cell ทำให้เกิด hemolysis
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

20. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
9
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
3. Immune complex type hypersensitivity reaction
Immune complex type hypersensitivity reactionอาจเรียกว่า “Serum sickness type”หรือ “Arthus
reaction” ก็ได้ การทีจะเกิด imune complex ระหว่างยากับ antibody ได้นนยาจะต้องคงอยูในกระแสโลหิต
่
้ั
่
เป็นเวลาทีนานพอสำหรับการสร้าง antibody ได้ทน ส่วนมากจะใช้เวลาประมาณ 5 ถึง 7 วัน antibody ส่วน
่
ั
มากคือ IgE บางรายอาจเป็น IgM ก็จะไปรวมตัวกับยานัน immune complex ทีเ่ กิดขึนจะไปจับทีผนังของ
้
้
่
เส้นเลือดแล้วจะกระตุน complement อันเป็นจุดเริมต้นของ inflammation ทำให้มการทำลาย เส้นเลือดนัน
้
่
ี
้
(vasculitis) โดยจะปรากฏอาการกับอวัยวะที่มีเส้นเลือดถูกทำลาย ผู้ป่วยจะมีไข้ ปวดข้อ ไตอักเสบ เส้น
ประสาทอักเสบ ตับอักเสบ ระบบผิวหนังจะปรากฏเป็น ผื่นลมพิษ , vasculitis, maculo-papular rash
หรือ erythema multiforme
4. Delayed type hypersensitivity reaction
Delayed type hypersensitivity reaction มีสาเหตุจากยา ส่วนมากจะทำให้เกิดอาการกับระบบผิวหนัง
ตัวอย่างของปฎิกิริยาที่คุ้นเคยกันดีคือ allergic contact dermatitis ที่เกิดจากการแพ้ยาโดยการทาที่ผิวหนัง
ลักษณะของผืนทีเ่ กิดขึนจะเป็น eczema แต่ยาทีได้รบเข้าสูรางกายโดยกินหรือฉีด ก็สามารถทำเกิดได้เช่นกัน
่
้
่ ั
่่
ผืนทีพบนอกจากจะเป็น eczema แล้ว อาจพบได้เป็น maculo-papular rash, fixed drug eruption, erythema
่ ่
nodosum, lichenoid eruption
เมือยาทีเ่ ป็น antigen(hapten) เข้าสูรางกาย(ส่วนมากโดยการซึมผ่านทางผิวหนัง) จะถูก Langerhans
่
่่
cell ซึงมีหน้าทีในการนำ antigen ไปส่งให้ lymphocyteในบริเวณใกล้เคียง พาไปส่งที่ lymphocyte แล้วต่อ
่
่
ไปที่ lymph node ที่บริเวณ lymph node จะมีการแบ่งตัวของ lymphocyte ทำให้มี sensitized - T cell
เพิมจำนวนมากขึน แล้วส่งกลับไปทีบริเวณผิวหนังทียาผ่านเข้าสูรางกาย และบริเวณอืน ๆ ด้วย ระยะนีจะ
่
้
่
่
่่
่
้
เรียกว่า “sensitization phase” ซึงจะใช้เวลาประมาณ 14 วัน
่
ต่อมาถ้าผูปวยได้รบยาตัวเดิมอีก ยาจะถูก sensitized lymphocyte ทีอยูบริเวณนันเข้าจับ จะเกิดการ
้ ่
ั
่ ่
้
เปลี่ยนแปลงภายในเซลล์ของ lymphocyte โดยจะมีการปล่อยสารชื่อ lymphokines ออกมาหลายชนิด ซึ่งทำ
ให้เกิดการอักเสบ (inflammation) เกิดเป็นผืนดังทีกล่าวมาแล้ว
่
่
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

21. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
10
บทที่ 3
ลักษณะผืนแพ้ชนิดต่าง ๆ
่
จากการศึกษาของผู้เขียน ในผู้ป่วยนอกจำนวน 450 ราย พบลักษณะของผื่นที่เกิดจากการใช้ยา
ลักษณะต่าง ๆ จำแนกตามลำดับ ดังนี้
1. Maculo-papular rash
207 ราย (46.00%)
2. Urticaria,Angioedema
103 ราย (22.80%)
3. Fixed drug eruption
63 ราย (14.00%)
4. Eczema
23 ราย (5.11%)
5. Erythema multiforme, Stevens Johnson syndrome
15 ราย (3.33%)
6. Photosensitive
11 ราย (2.44%)
7. Acneiform drug eruption
9 ราย (2.00%)
8. Bullous/oral ulcer
8 ราย (1.77%)
9. Exfoliative dermatitis
6 ราย (1.33%)
( ที่มา : ชำนาญ ชอบธรรมสกุล. ผื่นแพ้ยาที่ผิวหนัง.วารสารโรงพยาบาลราชวิถี )
MACULO - PAPULAR RASH
ลักษณะทางคลินิก
Maculo-papular rash (maculo-papular eruption) จัดเป็นผืนแพ้ยาชนิดทีพบบ่อยทีสด พบว่ายา
่
่
่ ุ
เกือบทุกชนิดสามารถทำให้เกิดผืนชนิดนีได้ (ตารางที่ 3) จึงเป็นผืนแพ้ยาทีแพทย์มความคุนเคยมากกว่าผืน
่
้
่
่
ี
้
่
ลักษณะอืน ๆ จนบางครังอาจนับรวมผืนชนิดอืน ๆ ทีมลกษณะคล้ายคลึงกัน เช่น eczema, photosensitive,
่
้
่
่
่ ีั
erythema multiforme เข้าอยูดวยกันจนทำให้จำนวนผูปวยอาจสูงเกินความจริง
่้
้ ่
ตารางที่ 3 แสดงรายชือยาทีมรายงานว่าสามารถทำให้เกิดผืนชนิด Maculo-papular rash
่ ่ ี
่
ชนิดของยา
Antibiotics
มากกว่า 5% ของผูได้รบยา
้ ั
Amoxicillin
Ampicillin
Miconazole
Novobiocin
Streptomycin
Talampicillin
1-5% ของผูได้รบยา
้ ั
Amikacin
Apalcillin
Azlocillin
Bacampicllin
Carbenicillin
Cephalosporin
Chloramphenicol
Cyclacillin
Dihydrostreptomycin
Epicillin
Erythromycin
Flucloxacillin
Gentamicin
Mezlocillin
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

22. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
11
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
ตารางที่ 3 แสดงรายชือยาทีมรายงานว่าสามารถทำให้เกิดผืนชนิด Maculo-papular rash (ต่อ)
่ ่ ี
่
ชนิดของยา
มากกว่า 5% ของผูได้รบยา
้ ั
Antibiotics
-
Sulfonamides and
Derivatives
Sulfamethoxazole
(with Trimethoprim)
Other Antiinfective Agents
Nalidixic acid
Thiabendazole
Vidarabine
Analgesics
Antipyretics
Antirheumatics
Aclofenac
Gold
Metiazinic acid
Naproxen
d-Penicillamine
Piroxicam
Neurologic and
Psychiatric Drugs
Carbamazepine
Chlorpromazine
Mephenytoin
Metisuximide
Phenytoin
1-5% ของผูได้รบยา
้ ั
Oxacillin
Penicillin G
Penicillin V
Phenethicillin
Piperacillin
Pivampicillin
Polymyxin B
Propicillin
Rifampicin
Tetracycline
Ticarcillin
Vancomycin
Sulfapyridine
Sulfadimethoxin
Sulfadoxine
Sulfamethoxazole
Sulfamethoxypyridazine
Sulfisoxazole
Acyclovir
p-Aminosalicylic acid
Capreomycin
Chloroquine
Dapsone
Nitrofurantoin
Quinacrine
Quinine
Thioacetazone
Trimethoprim
Acetylsalicylic acid
Azapropazone
Bucloxic acid
Diclofenac
Indomethacin
Meclofenamate
Mefenamic acid
Metamizole
Nifulmic acid
Phenylbutazone
Sulindac
Ethiosuximide
Imipramine
Isocarboxazid
Maprotiline
Opipramol
Phenobarbital
Primidone
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

23. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
12
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
ตารางที่ 3 แสดงรายชื่อยาที่มีรายงานว่าสามารถทำให้เกิดผื่นชนิด Maculo-papular rash (ต่อ)
ชนิดของยา
มากกว่า 5% ของผูได้รบยา
้ ั
Neurologic and
Psychiatric Drugs
-
Antidiabetics
Carbutamide
Cytostatic Agents
Bleomycin
Dauxorubicin
Mitotane
Diagnostic Aids
-
Thyroid Drugs
Metamizole sodium (Dipyrone)
Methimazole
Cardiac Drugs
Captopril
Uricosaric Agents
-
1-5% ของผูได้รบยา
้ ั
Pyritinol
Serine
Isopropylhydrazine
Sulthiame
Trimethadione
Chlorpropamide
Glyburide
Glymidine
Tolbutamide
Asparaginase
Cytarabine
Melphalan
Dintrizoate sodium
Iodipamide
Iothalanic acid
Methylthiouracil
Thiouracil
Disopyramide
Prazosin
Procanamide
Tribenoside
Allopurinol
Probenecid
( ที่มา : Konrard Borke. , Cutaneous side effect of drugs : W.B. Sounders. 1988 )
Maculo - papular rash จะประกอบด้วยผืน 2 ชนิด คือ
่
Macule หมายถึง ผื่นที่มีเฉพาะการเปลี่ยนแปลงของสีผิว อาจเป็นสีแดง ม่วง นํ้าตาล
หรือ ดำ โดยผิวหนังมักจะแบนราบ หรืออาจนูนขึนเล็กน้อย ผืนมักมีรปร่างกลม ถ้าขนาดของผืนใหญ่กว่า 1 ซม.
้
่
ู
่
จะเรียกว่า patch
Papule หมายถึง ตุมนูนทีผวหนัง
่
่ิ
Maculo - papular rash ในผูปวยบางรายอาจมีรปร่างลักษณะพิเศษ เช่น
้ ่
ู
Rubelliform rash ลักษณะของผื่นจะคล้ายกับผื่นในโรคหัดเยอรมัน (rubella) จะเป็น
macule สีแดงเล็กจำนวนมาก ปะปนกับ papule เล็ก คลำดูจะรู้สึกสาก ๆ ผื่นมักจะไม่ค่อยร่วมกันเป็นผื่นใหญ่
Morbiliform rash ลักษณะของผืนจะคล้ายกับผืนในโรคหัด (measles) ผืนมีขนาดใหญ่กว่า
่
่
่
rubelliform rash และมักจะมีการรวมกันของผืน
่
Papular rash ผืนจะประกอบด้วยตุมนูนแดง (papular) เป็นส่วนมาก
่
่
ผืนมักจะรวมกันเป็นปืนขนาดใหญ่ สีแดงจัด บางครังจะกลายเป็น exfoliative dermatitis ได้ โดย
่
้
้
มากจะพบผืนบริเวณลำตัวและกระจายตามแขนขา โดยเฉพาะบริเวณฝ่ามือฝ่าเท้า หากพบผืนจะทำให้โอกาส
่
่
ที่จะเป็นผื่นจากการแพ้ยามีมากขึ้น
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

24. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
13
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
ผื่นจะมีสีแดง สีจะซีดจางลงได้เมื่อเอากระจกใสลองกดทับดู แต่ในบางครั้งที่มีการอักเสบ รุนแรง
เส้นเลือดอาจขยายตัวมากจนเม็ดเลือดแดงแทรกตัวออกนอกเส้นเลือดเวลากดผื่นจะไม่จางลง เหมือนเลือด
ออกในผิวหนัง (purpura)
Lag period คือช่วงเวลาตั้งแต่ได้รับยาจนเกิดผื่นมักเกิดภายใน 2 สัปดาห์ แต่บางรายอาจนานกว่านั้น
เช่น ผู้ที่แพ้ยา Allopurinol, Phenytoin และในผู้ที่เคยแพ้ยานี้มาก่อน ก็จะเกิดปฏิกิริยาการแพ้ได้รวดเร็ว
กว่าผู้ที่แพ้ยาเป็นครั้งแรก
ระยะเวลาที่ผื่นปรากฏอยู่จะไม่แน่นอน แต่ส่วนมากมักเป็นอยู่ไม่นานเกิน 4 สัปดาห์หลังจากหยุดยา
ยกเว้นบางรายทีอาจกลายเป็นผืนชนิดอืน เช่น exfoliative dermatitis ในบางรายแม้จะยังคงให้ยาทีเ่ ป็นต้นเหตุ
่
่
่
การแพ้ยาต่อไป ผืนก็อาจจะยุบหายลงได้เอง จากประสบการณ์ของผูเ้ ขียนเองพบปรากฏการณ์นได้บอยในผู้
่
้ี ่
ป่วยติดเชือไวรัส HIV ทีได้รบยาเช่น Cloxacillin ชนิดฉีดแล้วเกิด maculo-papular rash เมือสังเกตุอาการต่อ
้
่ ั
่
ไปสักระยะหนึง ผืนสามารถจางลงเองได้ โดยไม่ตองเปลียนจาก Cloxacillin เป็นยาอืน แต่ในกรณีเช่นนีจะ
่ ่
้
่
่
้
ต้องเฝ้าดูแลลักษณะของผืนอย่างใกล้ชด หากผืนเป็นรุนแรงมากขึนจะต้องรีบหยุดยาทันที
่
ิ
่
้
เมื่อผื่นเริ่มหายจะมีขุยเกิดขึ้น บริเวณที่มีผื่นขึ้นก่อนจะหายก่อน โดยมากบริเวณที่จะหายช้าที่สุดคือ
ฝ่ามือ ฝ่าเท้า เนืองจากบริเวณนีหนังกำพร้าจะหนากว่าบริเวณอืน ๆ ในร่างกาย กว่าจะลอกหมดจึงใช้เวลานาน
่
้
่
จะเห็นว่าฝ่ามือ ฝ่าเท้า จะหลุดลอกเป็นแผ่นใหญ่ ๆ หลังจากนันอาจจะมีรอยดำเกิดขึน ถ้าผืนทีเ่ กิดก่อนหน้า
้
้
่
มีการอักเสบรุนแรงจะเกิดรอยดำหลังการอักเสบชัดเจน และใช้เวลานานเป็นเดือนกว่าจะจางหายเป็นปกติ
โดยไม่มีแผลเป็น
อาการร่วมอื่นๆ
คัน นับเป็นอาการทีมความสำคัญมาก maculo-papular rash จะมีอาการคันเกือบทุกราย หาก
่ ี
พบผูปวยทีเ่ ป็นผืน macular-papular rash ซึงไม่มอาการคัน จะมีโอกาสเป็นผืนทีเ่ กิดจากการแพ้ยาได้นอย ลงมาก
้ ่
่
่ ี
่
้
และโรคที่ต้องคิดถึงมากในกรณีนี้คือ อาจเป็นไข้ออกผื่น (จากเชื้อไวรัสหรือเชื้ออื่น ๆ ) หรือโรค
ซิฟลส ระยะที่ 2
ิิ
ไข้ เนื่องจาก maculo-papular rash เป็นขบวนการอักเสบ inflammation ที่เกิดขึ้นทั่วร่างกาย
จากการหลัง mediator ต่าง ๆ อาจทำให้เกิดไข้ขนได้ (ตารางที่ 4) นอกจากนีการทีเ่ ป็นผืนแดงทัวร่างกาย มี
่
้ึ
้
่
่
เส้นเลือดขยายตัวเป็นจำนวนมาก ก็อาจทำให้อณหภูมของร่างกายสูงขึนกว่าปกติโดยไม่เกียวกับ mediator ก็
ุ
ิ
้
่
ได้อาการไข้จะพบได้มากใน maculo-papular rash ทีเ่ กิดขึนจาก Immune-complex type : hypersensitivity
้
ตัวอย่างเช่นผู้ป่วยที่แพ้ยา Phenytoin, Dapsone, Carbamazipine, Phenobarbiturate ซึ่งจะมีอาการกับอวัยวะ
อื่น ๆ ด้วย เช่น ข้ออักเสบ ไตอักเสบ ตับอักเสบ ต่อมนํ้าเหลืองโต ยาบางตัวสามารถทำให้เกิดอาการไข้
โดยไม่มการเปลียนแปลงของระบบภูมคมกัน เช่น
ี
่
ิ ุ้
Amphotericin B
Chemotherapy
Dextran iron complexes
Dimercaprol
Edetate calcium disodium
Streptokinase
Vaccine (เช่น DPT)
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

25. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
14
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
ตารางที่ 4 แสดงรายชือยาทีมกทำให้เกิดไข้
่ ่ ั
ยาต้านเชือ (Antiinfectious Drugs)
้
p-Aminosalicylic acid
Cephalosporins
Chloramphenicol
Erythromycin
Isoniazid
Netrofurantoin
Penicillin
Pyrazinamide
Rifampicin
Spectinomycin
Streptomycin
Sulfonamides
Teracycline
ยาอื่นๆ
Allopurinol
Barbiturates
Hydralazine
Iodine
Methyldopa
D-Penicillamine
Phenobarbital
Procainamide
Propylthiouracil
Quinidine
Qounine
Salicylates
( ที่มา : Konrard Borke. , Cutaneous side effect of drugs : W.B. Sounders. 1988 )
อาการไข้อาจเป็นอาการแสดงเพียงอย่างเดียวของอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาก็ได้ในบาง
ครังส่วนมากไข้จากยาจะไม่ใช่ไข้สงเกิดภายในระยะเวลาเป็นชัวโมงภายหลังได้รบยา ขึนกับว่าได้รบยาเข้าสู่
้
ู
่
ั
้
ั
ร่างกายโดยวิธใด พบว่า Systemic route จะเกิดไข้ได้เร็วทีสด และอาจมีอาการหนาวสันได้ ในผูทเ่ี กิดอาการ
ี
่ ุ
่
้
เป็นครังแรก จะใช้เวลานานกว่า อาจนาน 7 - 10 วัน
้
ต่อมนําเหลืองโต (Lymphadenopathy) พบได้ในรายทีแพ้ยาอย่างรุนแรง ลักษณะทางพยาธิวทยา
้
่
ิ
จะไม่มลกษณะการเปลียนแปลงทีรายแรง มักจะเป็น Reactive hyperplasia มีรายงานการแพ้ยา Phyenytoin
ีั
่
่้
จนเกิดมีตอมนําเหลืองโต มีลกษณะคล้ายมะเร็งต่อมนําเหลืองทีเ่ รียกว่า Pseudo-lymphoma syndrome
้่ ้
ั
้
Eosinophilia พบได้บางรายและไม่ใช่ตวบ่งชีวาผืนทีปรากฏนันเกิดจากการใช้ยา แต่ถามีจำนวน
ั
้่ ่ ่
้
้
eonsinophil สูงมาก ๆ ก็จะช่วยสนับสนุน จากการศึกษาของผู้เขียนพบว่ามีผู้ป่วยเพียง 20.6% เท่านั้นที่มี
จำนวน eosinophil มากกว่า 5%
การรักษา
1. หยุดยาทีเ่ ป็นสาเหตุ เป็นขันตอนการรักษาแรกสุดสำหรับการแพ้ยาทุกชนิด
้
1) ในกรณีที่ได้รับยาเพียงชนิดเดียว จะไม่มีปัญหาในการตัดสินใจ แต่บางครั้งภายหลังหยุดยา
maculo-papular rash อาจจะยังไม่หยุดการลุกลามซึงอาจเกิดขึนจากสาเหตุหลายประการ
่
้
ระดับของยาในเลือดครังแรก อาจมีความเข้มสูงมาก
้
Rate of metrabolism หรือ elimination ช้ากว่าปกติ
ครึงชีวต (half-life) ของยายาวนาน เช่น Phenobarbital
่ ิ
ช่วงทีหยุดยาอาจเป็นช่วงทีขบวนการการแพ้ยา ซึงเป็น immunologix process เริมต้น
่
่
่
่
2) ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับยาหลายชนิดในขณะเดียวกัน ถ้าเป็นไปได้ควรหยุดยาทุกชนิดทันที หรือ
หากไม่สามารถทำได้กควรหยุดยาทีละชนิด โดยเริมจากการหยุดยาทีคดว่ามีโอกาสเกิดการแพ้มากทีสดก่อน
็
่
่ิ
่ ุ
พิจารณาจาก reaction rate (ตารางที่ 5) ซึ่ง reaction rate อาจสามารถค้นคว้าหาเพิ่มเติมจากตำราได้ หรือใน
บางครั้งอาจต้องใช้ประสบการณ์การตัดสินใจ แต่จากที่ได้กล่าวมาแล้วว่า กลุ่มยาที่พบมีโอกาสเกิดอาการ
อันไม่พงประสงค์ของประเทศเรา เรียงลำดับจากมากไปน้อยก็คอ Systemic antiinfective, Musculo-skeletal
ึ
ื
drug , CNS drug ก็อาจใช้สถิตนชวยในการตัดสินได้
ิ ้ี ่
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

26. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
15
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
2. รักษาตามอาการ ให้ยาลดไข้ เช่น Paracetamol จะดีกว่า Aspirin,ให้ยาลดอาการคัน เช่น Antihistamine
3. รักษาด้วย Corticosteroid
Systemic steroid ที่ใช้คือ Prednisolone โดยพิจารณาในผู้ป่วยที่มีผื่นขึ้นทั่วร่างกาย หรือมี
อาการมาก ขนาดยาที่ให้ 30-60 mg/วัน และลดขนาดยาลงทุก 3-5 วัน เมื่ออาการดีขึ้น โดยควรจะหยุดยา
ได้ภายใน 2 สัปดาห์
Topical steroid ควรเลือกใช้ชนิดทีมฤทธิของยาเป็น mild potency
่ ี ์
ตารางที่ 5 แสดง Reaction rate สำหรับยาบางชนิดทีได้รบโดยผูปวยมากกว่า 500 ราย
่ ั
้ ่
ชื่อยา
Amoxicillin
Trimethoprim-sulfamethoxazole
Ampicillin
Semisynthetic penicillins
Blood, whole human
Penicillin G
Cephalosporins
Quinidine
Gentamicin sulfate
Packed red blood cells
Mercurial diuretics
Dipyrone (Metamizole sodium)
Heparin
Trimethohenzamide hydrochloride
Nitrazepam
Barbiturates
Chlordiazepoxide
Diazepam
Propoxyphene
Isoniazid
Guaifenesin
Chlorothiazide
Furosemide
Isophane insulin suspension
Phenytoin
Phytonadione
Flurazepam hydrochloride
Chloral hydrate
Reaction rate (ต่อ 1000 ใบสังยา)
่
51.0
47.0
42.0
29.0
28.0
16.0
13.0
12.0
10.0
8.1
9.5
8.0
7.7
6.6
4.0
4.0
4.0
4.0
3.4
3.0
2.9
2.8
2.6
1.3
1.1
0.9
0.5
0.2
ที่มา : Bigby M, Jicks H, Aendt K. Drug-induced cutaneous reactions. JAMA 1986 ;256 (24) : 3358-3363
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

27. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
16
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

28. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
17
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
Maculo-papular rash (Maculo-papular eruption)
รูปที่ 1
รูปที่ 2
รูปที่ 3
รูปที่ 4
รูปที่ 1,2,3 และ 4 : แสดง Maculo-papular rash ลักษณะเป็นผื่นสีแดงจัด ประกอบด้วยผื่นราบ ( maculo ) และ
ตุ่มนูน (papule) ผื่นมักรวมกันเป็นปื้นขนาดใหญ่บริเวณลำตัว
รูปที่ 5 :แสดง Maculo-papular rash ลักษณะเป็นผื่นสีแดงจัด
จากการขยายตัวอย่างมากของเส้นเลือด ทำให้อาจมี
ลักษณะคล้ายมีเลือดออกใต้ผิวหนัง ( purpula)
รูปที่ 6 :แสดง Maculo-papular rash ลักษณะ
เป็นผื่นที่ประกอบด้วยตุ่มนูนเกือบทั้งหมด
(papular eruption)
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา

29. คู่มือการติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์ฯ
18
ความผิดปกติทางระบบผิวหนัง ( Skin disorders )
Maculo-papular rash (Maculo-papular eruption)
รูปที่ 7 : แสดง Maculo-papular rash ลักษณะเป็นผื่น
คล้ายทีพบในหัดเยอรมัน (rubelliform rash) ประกอบด้วย
่
ผืนขนาดเล็กจำนวนมาก ปะปนกับตุมนูน ขนาดเล็ก
่
่
ผื่นมักไม่รวมกัน
รูปที่ 8
รูปที่ 9
รูปที่ 10
รูปที่ 11
รูปที่ 8,9,10 และ 11 : แสดง Maculo-papular rash ลักษณะเป็นผื่นคล้ายผื่นที่พบในหัด (morbelliform rash)
ผื่นจะมีขนาดใหญ่กว่า rubelliform rash แต่มักจะรวมกันเป็นปื้น
ศูนย์ติดตามอาการอันไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สุขภาพ กองวิชาการ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา