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今すぐ使える輸液の基礎2020
京都大学医学部付属病院
免疫・膠原病内科
吉田常恭
輸液を難しくしている要因
難解な用語・式
修正スターリングの法則
静水圧
膠質浸透圧
グリコカリックス
Stressed/Unstressd volume
多彩な輸液製剤と用語
細胞外液・等張液
維持液・低張液
1号液
3号液
輸液が必要な複雑...
Advanced learning
研修医の先生方に
お勧め!!
Advanced learning
後期研修医~指導医
の先生方にお勧め!!
Advanced learning
慈恵ICU勉強会 web slide
『 IVCを見て輸液を判断してもいいのか?』2019年08月13日
『敗⾎症と補液』2016年11月1日
東京ベイ・浦安市川医療センター Journal club
『生食...
目標
輸液のための最低限の水・電解質の生理学を知る
輸液製剤の特徴と水分の移動について理解する
輸液を必要とする状態を把握する
輸液過剰の評価ができる
目次
輸液に必要な水・電解質の生理学
輸液製剤の種類と選び方
実際の輸液療法(演習)
①急性期の場合
②安定期の場合
輸液療法の目的とは??
水分・電解質の維持, 是正
栄養補充
他の薬剤投与, 血管確保
輸液療法の目的とは??
水分・電解質の維持, 是正
栄養補充
他の薬剤投与, 血管確保
ほとんどこれ!!
水・電解質の生理学
輸液の
生理学
輸液製剤
と選び方
実際の
輸液療法
人の体は60%が水分でできている
細胞内
間質
血管内
リンパ管
リンパ管
間質
血管内
細胞内
3 1
水は細胞内と間質と血管内に8:3:1で分布する
(※この比率は背景の病態によって変化する)
リンパ管
Na
間質
血管内
細胞内
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Kは細胞内に分布, Naは細胞外に分布
細胞外=間質+血管内
リンパ管
間質
血管内
細胞内
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
K
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Naは血管内から間質に出るが,
細胞内には自由に入れない
リンパ管
間質
血管内
細胞内
H2O
H2O
H2OH2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2OH2O
水は血管内から一方向性に間質へと
漏出し, リンパ管を介して静脈角に戻る...
リンパ管
間質
血管内
細胞内
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O Na
Na Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
...
生理学のまとめ
人の体は60%が水分
水分は細胞内と細胞外(間質, 血管内)に8:3:1に分布する
Naは細胞内には入れず, 間質と血管内に3:1に分布する
水は⾎管内から一方通行で間質に出て, リンパ管に吸収される
水を引っ張る力があるのはナ...
輸液製剤の種類と選び方
輸液製剤で意識すること
輸液の
生理学
輸液製剤
と選び方
実際の
輸液療法
輸液製剤で意識すること
各輸液のNa含有量
mEq/L
Na Cl K Ca Mg Buffers 糖 kcal/L
血漿 140 103 4 5 2 HCO3(24) 0
細胞外液 生食 154 154 0 0
ラクテック 130 109 4 3 Lac(28) 0...
Na含有量:生食 vs 5%ブドウ糖
生理
食塩水
5%
ブドウ
糖液
3/4
1/2
1/4
1/2
Na含有量
細胞外液
1号液
(Half saline)
自由水3号液
3/4
乳酸
リンゲ
ル液
※蒸留水を血管内に投与すると溶血する
それぞれの製剤の体内分布
輸液製剤(1L) 電解質組成
自由水と等張液に分解
細胞内分布
(8)
細胞外分布
自由水分 生食分 間質(3) 血管内(1)
生食 Na 154mEq/l
K 0mEq/l
0ml 1000ml 0ml 750ml ...
浮腫=間質の水分過剰
輸液製剤(1L) 電解質組成
自由水と等張液に分解
細胞内分布
(8)
細胞外分布
自由水分 生食分 間質(3) 血管内(1)
生食 Na 154mEq/l
K 0mEq/l
0ml 1000ml 0ml 750ml 25...
輸液製剤で意識すること
K free製剤(生食, 1号液, 5%ブドウ糖液)を覚える
mEq/L
Na Cl K Ca Mg Buffers 糖 kcal/L
血漿 140 103 4 5 2 HCO3(24) 0
細胞外液 生食 154 154 0 0
ラクテック ...
Kの必要量
= 40 mEq/日
※1日に必要な水分, 電解質を維持できることが維持液の所以
輸液製剤で意識すること
Glu糖含有量
mEq/L
Na Cl K Ca Mg Buffers 糖 kcal/L
血漿 140 103 4 5 2 HCO3(24) 0
細胞外液 生食 154 154 0 0
ラクテック 130 109 4 3 Lac(28) 0
ラ...
カロリーの必要量
25~30 kcal/kg(標準体重)/日
※輸液だけでは栄養は補えない
=
輸液製剤のまとめ
輸液製剤はナトリウム, カリウム, ブドウ糖を意識する
生理食塩水は細胞外(間質と血管内)に3:1に分布する
5%ブドウ糖は細胞内外全てに8:3:1に分布する
その他の製剤は生理食塩水と5%ブドウ糖液の混合液
全ての製剤の中で...
輸液製剤の選び方
輸液製剤の簡易な選び方
血管内脱水 細胞外液
それ以外 維持液
細胞内脱水 5%ブドウ糖液
輸液の
生理学
輸液製剤
と選び方
実際の
輸液療法
“脱水”の分け方
リンパ管
間質
血管内
細胞内
Na
NaNa
細胞内
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
血管内脱水が起こると, 細胞内の水が
リンパ管を介して移動して補正する
”血管内脱水” vs “細胞内脱水”の病因
血管内脱水
細胞内脱水
In 不足 食思不振, 絶飲食
体液分布異常 敗⾎症性ショック, ⾎管透過性亢進状態
Out 増加 3つの穴(嘔吐, 下痢, 尿量増加(利尿薬)), 出⾎
血管内脱水が進行した...
”血管内脱水” vs “細胞内脱水”のポイント
血管内脱水
急に起こるとバイタルに異常が起こる
緩徐に起こると, ⾎管内浸透圧(ナトリウム濃度)が上昇し,
細胞内から水分がリンパ管を介して⾎管内脱水が補正される
細胞内脱水
血管内脱水が起こらな...
“脱水”の見分け方
血管内脱水は病歴, 身体所見から推測する
細胞内脱水は血管内脱水の身体所見に加えて
高ナトリウム血症から推測する
“脱水”の病歴
脱水全般
食思不振, 飲食量低下, 下痢, 嘔吐, 多尿(利尿薬), 口渇, 発熱 etc
血管内脱水
起立性低血圧
一発で脱水を示唆する身体所見はない…
所見 感度(%) 特異度(%) LR(+) LR(-)
体位変化 ΔHR>30bpm 43 75 1.7[0.7-4.0] 0.8[0.5-1.3]
ΔdBP<20mmHg 29 81 1.5[0.5-4....
“血管内脱水”の身体所見
頻脈
血圧低下
起立性低血圧
CRT>2~4sec
SpO2呼吸性変動
Passive leg raising
バイタル異常は血管内脱水を
示唆し, 細胞外液を選択する!!
SpO2の呼吸性変動
※Check: 脈波変動指数(PVI)
Passive leg raising test
下肢挙上で300mlの輸液負荷と同等の効果
心拍出量(CO)が改善されれば輸液負荷が効果的
Intensive Care Med. 2016 Jan 29
※血圧=心拍出量×総末梢血管抵抗
“脱水”の検査所見
血管内脱水
アルブミン/ヘマトクリットの上昇(濃縮)
BUN/Cr上昇
尿浸透圧>500mOsm/L, 尿比重>1.020
FENa<0.1%, FEUN<35%, 尿Cl<20
血管内脱水+細胞内脱水
高Na
浸透圧上昇
...
“脱水”の評価項目まとめ
脱水の指標
病歴
脱水全般→下痢, 嘔吐, 食思不振, 多尿, 口渇
血管内脱水→起立性低血圧
バイタルサイン 血管内脱水→頻脈, 血圧低下, 起立性低血圧, SpO2呼吸性変動
身体所見
脱水全般→口腔粘膜乾燥, 舌...
実際の輸液療法
輸液の
生理学
輸液製剤
と選び方
実際の
輸液療法
症例①
77歳女性 主訴:発熱 既往歴:認知症
昼からしんどそうで, 意思疎通が普段よりも出来なくなり, 尿失禁する
ようになった. 熱を測ると39度あったため, 救急要請した.
バイタル:BT39度, BP80/50mmHg, PR100, ...
急性期の輸液
対象 発熱, 脱水, 出血, ショック
病態 血管内ボリュームの減少
製剤 生理食塩水またはラクテック
生理食塩水 vs リンゲル液
生理食塩水:大量投与で高Cl性アシドーシス, 腎障害のリスク…
リンゲル液: Clの代わりにCaイオンやKイオンなどが含まれる
→ただ, 実際は生理食塩水も2L/日ぐらいまでなら有害ではなさそう
結論:大量投与(3...
リンゲル液の大量投与が必要な場合
急性膵炎:5-10ml/kg/h(250-300ml/h)
DKA/HHS:15-20ml/kg/h(500-1000ml/h)
重症横紋筋融解症:20-40ml/kg/h(1000-2000ml/h)
Chi...
急性期の輸液速度はどうするか
ショック バイタル安定するまで全開投与
上記以外 通常は100ml/h程度
※ちなみに500mlは22Gでだいたい15分
急性期の輸液量はどうするか
ショック
バイタル安定するまで全開投与
ショックインデックスを参考に
上記以外 決まりはない
(1L程度輸液するまでに決着をつける)
SI=1:1Lの循環血漿量減少
SI=1.5:1.5Lの循環血漿量減少
SI=2:...
急性期の輸液で注意すべきこと
各病態の根本治療を早期に開始
出血:輸血, 止血術
敗血症:カテコラミン
大量輸液による心不全に注意
⇒心機能を評価する
クリティカルケアでの『3つの相』
蘇生期
安定期
利尿期
ストレス侵襲 24-48時間 72-96時間
血管内間質
グリコサミノグリカン
ヒアルロン酸
コラーゲン線維
ヒアルロン酸(ゲル)が分解され, 間質にトラップされていた
水分がリンパ管を介して静脈に戻る(利尿期)
間質への水分の漏れが増加し, 間質が膨化する
炎症によるヒアルロン酸産生↑
...
クリティカルケアでの『3つの相』
蘇生期
“バイタル安定化”
安定期
“血管内Volume維持”
利尿期
“マイナスバランスへ”
ストレス侵襲 24-48時間 72-96時間
蘇生期:各病態に従い, 輸液負荷±(カテコラミン, 輸血)
安定期:...
症例①
77歳女性 主訴:発熱 既往歴:認知症
昼からしんどそうで, 意思疎通が普段よりも出来なくなり, 尿失禁する
ようになった. 熱を測ると39度あったため, 救急要請した.
バイタル:BT39度, BP80/50mmHg, PR100, ...
症例①の続き
右CVA叩打痛より右腎盂腎炎を疑った.
バイタルの逆転があったため, 敗血症性ショックを疑った.
ショックインデックス=1.25(100/80)であり, ラクテックを全開で
500ml投与したが, バイタルは安定せず, 次の500...
症例②
86歳男性 160cm, 50kg
10日前に転倒し, 左大腿骨頸部骨折のため, 1週間前に骨頭置換術が行われたが, 術
後数日は元気だったが, 徐々に食思不振が出現した.
バイタルは安定. 頸静脈怒張なし, 背部にやや浮腫あり, 尿量...
安定期の輸液
対象 食事量不安定(高齢者, 術後)
製剤 維持液
量 30ml/kg/日, 尿量0.5ml/kg/hを保つように
安定期の輸液で注意すべきことは?
mEq/L
Na Cl K Ca Mg Buffers 糖 kcal/L
血漿 140 103 4 5 2 HCO3(24) 0
細胞外液 生食 154 154 0 0
ラクテック 130 109 4 3 La...
安定期の輸液で注意すべき事?
※漫然と輸液を続けないことが大事
浮腫
高カリウム血症
低栄養
輸液が過剰でないか日々チェック
身体所見 検査所見
頸静脈怒張
Wheeze, Crackle
下腿浮腫, 背部浮腫
体重
Alb/ヘマトクリットの低下
肺エコー:Bラインの出現
IVC:20mm以上+呼吸性変動<50%
心エコー:左室腔拡大,...
頸静脈怒張
下腿浮腫
背部浮腫
Bライン
症例②
86歳男性 160cm, 50kg
10日前に転倒し, 左大腿骨頸部骨折のため, 1週間前に骨頭置換術が行われたが, 術
後数日は元気だったが, 徐々に食思不振が出現した.
バイタルは安定. 頸静脈怒張なし, 背部にやや浮腫あり, 尿量...
症例②の続き
背部浮腫があり, 尿量も少ないことより, 体液過剰を疑った.
酸素化は異常がなかったが, 胸部X線は入院時と比較して,
両側CP angleがやや鈍で, 心拡大があり, 肺エコーでBラインを認めた.
ソルデム1500ml/日に加え...
終わりに
Black Box
Black boxの中を推測するために,
バイタルや身体所見, 検査所見を駆使する
輸液に対する私のイメージ
輸液すべき病態を状況証拠から判断し,
必要な体内分画に分布する製剤で輸液を
開始するが, 開始後も毎日, 状況証拠から
軌道修正を行うもの.
ブログやっています!!
リウマチ膠原病徒然日記
ブログホームページ Facebookページ Twitterページ
終わり
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今すぐ使える輸液の基礎2020

  1. 1. 今すぐ使える輸液の基礎2020 京都大学医学部付属病院 免疫・膠原病内科 吉田常恭
  2. 2. 輸液を難しくしている要因 難解な用語・式 修正スターリングの法則 静水圧 膠質浸透圧 グリコカリックス Stressed/Unstressd volume 多彩な輸液製剤と用語 細胞外液・等張液 維持液・低張液 1号液 3号液 輸液が必要な複雑な状況 ショック 敗血症 心不全 腎不全 Jv=LpS([Pc-Pi]-σ[πc-πi]] Pc= Pv[RA/RV]+PA 1+[RA/RV]
  3. 3. Advanced learning 研修医の先生方に お勧め!!
  4. 4. Advanced learning 後期研修医~指導医 の先生方にお勧め!!
  5. 5. Advanced learning 慈恵ICU勉強会 web slide 『 IVCを見て輸液を判断してもいいのか?』2019年08月13日 『敗⾎症と補液』2016年11月1日 東京ベイ・浦安市川医療センター Journal club 『生食投与とAKI』2015年12月22日 J Hospitalist Network Journal club 『DKAの輸液は生食と乳酸リンゲル液ではどちらがいいのか』2014年11月24日
  6. 6. 目標 輸液のための最低限の水・電解質の生理学を知る 輸液製剤の特徴と水分の移動について理解する 輸液を必要とする状態を把握する 輸液過剰の評価ができる
  7. 7. 目次 輸液に必要な水・電解質の生理学 輸液製剤の種類と選び方 実際の輸液療法(演習) ①急性期の場合 ②安定期の場合
  8. 8. 輸液療法の目的とは?? 水分・電解質の維持, 是正 栄養補充 他の薬剤投与, 血管確保
  9. 9. 輸液療法の目的とは?? 水分・電解質の維持, 是正 栄養補充 他の薬剤投与, 血管確保 ほとんどこれ!!
  10. 10. 水・電解質の生理学 輸液の 生理学 輸液製剤 と選び方 実際の 輸液療法
  11. 11. 人の体は60%が水分でできている
  12. 12. 細胞内 間質 血管内 リンパ管
  13. 13. リンパ管 間質 血管内 細胞内 3 1 水は細胞内と間質と血管内に8:3:1で分布する (※この比率は背景の病態によって変化する)
  14. 14. リンパ管 Na 間質 血管内 細胞内 K K K K K K K K K K K K K K K K Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Kは細胞内に分布, Naは細胞外に分布 細胞外=間質+血管内
  15. 15. リンパ管 間質 血管内 細胞内 K K K K K K K K K K K K K K K K Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Naは血管内から間質に出るが, 細胞内には自由に入れない
  16. 16. リンパ管 間質 血管内 細胞内 H2O H2O H2OH2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2OH2O 水は血管内から一方向性に間質へと 漏出し, リンパ管を介して静脈角に戻る (※Check: グリコカリックス)
  17. 17. リンパ管 間質 血管内 細胞内 H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na Na 蛋白 蛋白 蛋白 水を引っ張るのは ナトリウムと蛋白質
  18. 18. 生理学のまとめ 人の体は60%が水分 水分は細胞内と細胞外(間質, 血管内)に8:3:1に分布する Naは細胞内には入れず, 間質と血管内に3:1に分布する 水は⾎管内から一方通行で間質に出て, リンパ管に吸収される 水を引っ張る力があるのはナトリウムと蛋白質
  19. 19. 輸液製剤の種類と選び方
  20. 20. 輸液製剤で意識すること 輸液の 生理学 輸液製剤 と選び方 実際の 輸液療法
  21. 21. 輸液製剤で意識すること
  22. 22. 各輸液のNa含有量 mEq/L Na Cl K Ca Mg Buffers 糖 kcal/L 血漿 140 103 4 5 2 HCO3(24) 0 細胞外液 生食 154 154 0 0 ラクテック 130 109 4 3 Lac(28) 0 ラクテックD 130 109 4 3 Lac(28) Glu5.0% 200 1号液 デノサリン 77 77 0 Glu2.5% 100 維持液(3号液) ソルデム3 50 50 20 Lac(20) Glu2.7% 108 ソルデム3AG 35 35 20 Lac(20) Glu7.5% 300 アミノ酸・Vit配合液 アミグランド 17.5 17.5 10 2.5 2.5 Lac(10) Glu7.5% 420 ブドウ糖液 5%ブドウ糖 0 0 0 Glu5.0% 200 Na 140 154 130 130 77 50 35 17.5 0
  23. 23. Na含有量:生食 vs 5%ブドウ糖 生理 食塩水 5% ブドウ 糖液 3/4 1/2 1/4 1/2 Na含有量 細胞外液 1号液 (Half saline) 自由水3号液 3/4 乳酸 リンゲ ル液 ※蒸留水を血管内に投与すると溶血する
  24. 24. それぞれの製剤の体内分布 輸液製剤(1L) 電解質組成 自由水と等張液に分解 細胞内分布 (8) 細胞外分布 自由水分 生食分 間質(3) 血管内(1) 生食 Na 154mEq/l K 0mEq/l 0ml 1000ml 0ml 750ml 250ml デノサリン Na 77mEq/l K 0mEq/l 500ml 500ml 333ml 0ml 125ml 375ml 42ml 125ml =333ml =500ml =167ml ソルデム3AG Na 35mEq/l K 20mEq/l 643ml 357ml 430ml 0ml 160ml 268ml 53ml 89ml =430ml =428ml =142ml 5%ブドウ糖 Na 0mEq/l K 0mEq/l 1000ml 0ml 667ml 250ml 83ml Q:輸液で最も浮腫が起こるのは?
  25. 25. 浮腫=間質の水分過剰 輸液製剤(1L) 電解質組成 自由水と等張液に分解 細胞内分布 (8) 細胞外分布 自由水分 生食分 間質(3) 血管内(1) 生食 Na 154mEq/l K 0mEq/l 0ml 1000ml 0ml 750ml 250ml デノサリン Na 77mEq/l K 0mEq/l 500ml 500ml 333ml 0ml 125ml 375ml 42ml 125ml =333ml =500ml =167ml ソルデム3AG Na 35mEq/l K 20mEq/l 643ml 357ml 430ml 0ml 160ml 268ml 53ml 89ml =430ml =428ml =142ml 5%ブドウ糖 Na 0mEq/l K 0mEq/l 1000ml 0ml 667ml 250ml 83ml A:間質に最も水分が溜まるのは生食
  26. 26. 輸液製剤で意識すること
  27. 27. K free製剤(生食, 1号液, 5%ブドウ糖液)を覚える mEq/L Na Cl K Ca Mg Buffers 糖 kcal/L 血漿 140 103 4 5 2 HCO3(24) 0 細胞外液 生食 154 154 0 0 ラクテック 130 109 4 3 Lac(28) 0 ラクテックD 130 109 4 3 Lac(28) Glu5.0% 200 1号液 デノサリン 77 77 0 Glu2.5% 100 維持液(3号液) ソルデム3 50 50 20 Lac(20) Glu2.7% 108 ソルデム3AG 35 35 20 Lac(20) Glu7.5% 300 アミノ酸・Vit配合液 アミグランド 17.5 17.5 10 2.5 2.5 Lac(10) Glu7.5% 420 ブドウ糖液 5%ブドウ糖 0 0 0 Glu5.0% 200 K 4 0 4 4 0 20 20 10 0 Q:1日に必要なK量は?
  28. 28. Kの必要量 = 40 mEq/日 ※1日に必要な水分, 電解質を維持できることが維持液の所以
  29. 29. 輸液製剤で意識すること
  30. 30. Glu糖含有量 mEq/L Na Cl K Ca Mg Buffers 糖 kcal/L 血漿 140 103 4 5 2 HCO3(24) 0 細胞外液 生食 154 154 0 0 ラクテック 130 109 4 3 Lac(28) 0 ラクテックD 130 109 4 3 Lac(28) Glu5.0% 200 1号液 デノサリン 77 77 0 Glu2.5% 100 維持液(3号液) ソルデム3 50 50 20 Lac(20) Glu2.7% 108 ソルデム3AG 35 35 20 Lac(20) Glu7.5% 300 アミノ酸・Vit配合液 アミグランド 17.5 17.5 10 2.5 2.5 Lac(10) Glu7.5% 420 ブドウ糖液 5%ブドウ糖 0 0 0 Glu5.0% 200 Q:1日に必要なエネルギー量は? kcal/L 0 0 0 200 100 108 300 420 200
  31. 31. カロリーの必要量 25~30 kcal/kg(標準体重)/日 ※輸液だけでは栄養は補えない =
  32. 32. 輸液製剤のまとめ 輸液製剤はナトリウム, カリウム, ブドウ糖を意識する 生理食塩水は細胞外(間質と血管内)に3:1に分布する 5%ブドウ糖は細胞内外全てに8:3:1に分布する その他の製剤は生理食塩水と5%ブドウ糖液の混合液 全ての製剤の中で最も浮腫を起こすのは生理食塩水 K free製剤は生理食塩水, 1号液, 5%ブドウ糖液 末梢点滴製剤では栄養は補えない
  33. 33. 輸液製剤の選び方
  34. 34. 輸液製剤の簡易な選び方 血管内脱水 細胞外液 それ以外 維持液 細胞内脱水 5%ブドウ糖液 輸液の 生理学 輸液製剤 と選び方 実際の 輸液療法
  35. 35. “脱水”の分け方
  36. 36. リンパ管 間質 血管内 細胞内 Na NaNa 細胞内 H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O 血管内脱水が起こると, 細胞内の水が リンパ管を介して移動して補正する
  37. 37. ”血管内脱水” vs “細胞内脱水”の病因 血管内脱水 細胞内脱水 In 不足 食思不振, 絶飲食 体液分布異常 敗⾎症性ショック, ⾎管透過性亢進状態 Out 増加 3つの穴(嘔吐, 下痢, 尿量増加(利尿薬)), 出⾎ 血管内脱水が進行した状態
  38. 38. ”血管内脱水” vs “細胞内脱水”のポイント 血管内脱水 急に起こるとバイタルに異常が起こる 緩徐に起こると, ⾎管内浸透圧(ナトリウム濃度)が上昇し, 細胞内から水分がリンパ管を介して⾎管内脱水が補正される 細胞内脱水 血管内脱水が起こらないと細胞内脱水は起こらない 細胞内の水分による補正が出来なくなったら, 血管内Na濃度, 血管内浸透圧が上昇する
  39. 39. “脱水”の見分け方 血管内脱水は病歴, 身体所見から推測する 細胞内脱水は血管内脱水の身体所見に加えて 高ナトリウム血症から推測する
  40. 40. “脱水”の病歴 脱水全般 食思不振, 飲食量低下, 下痢, 嘔吐, 多尿(利尿薬), 口渇, 発熱 etc 血管内脱水 起立性低血圧
  41. 41. 一発で脱水を示唆する身体所見はない… 所見 感度(%) 特異度(%) LR(+) LR(-) 体位変化 ΔHR>30bpm 43 75 1.7[0.7-4.0] 0.8[0.5-1.3] ΔdBP<20mmHg 29 81 1.5[0.5-4.6] 0.9[0.6-1.3] 腋窩乾燥 50 82 2.8[1.4-5.4] 0.6[0.4-1.0] 鼻口粘膜の乾燥 85 58 2.0[1.0-4.0] 0.3[0.1-0.6] 舌の乾燥 59 73 2.1[0.8-5.8] 0.6[0.3-1.0] 舌の縦溝 85 58 2.0[1.0-4.0] 0.3[0.1-0.6] 窪んだ眼 62 82 3.4[1.0-12] 0.5[0.3-0.7] Capillary Refilling time>3 sec* 34 95 6.9[3.2-15] 0.7[0.5-0.9] 皮膚のTurgorの低下 22 72 0.79 1.08 JAMA 1999; 281: 1022-1029. *Intern Med 51: 1207-1210, 2012.
  42. 42. “血管内脱水”の身体所見 頻脈 血圧低下 起立性低血圧 CRT>2~4sec SpO2呼吸性変動 Passive leg raising バイタル異常は血管内脱水を 示唆し, 細胞外液を選択する!!
  43. 43. SpO2の呼吸性変動 ※Check: 脈波変動指数(PVI)
  44. 44. Passive leg raising test 下肢挙上で300mlの輸液負荷と同等の効果 心拍出量(CO)が改善されれば輸液負荷が効果的 Intensive Care Med. 2016 Jan 29 ※血圧=心拍出量×総末梢血管抵抗
  45. 45. “脱水”の検査所見 血管内脱水 アルブミン/ヘマトクリットの上昇(濃縮) BUN/Cr上昇 尿浸透圧>500mOsm/L, 尿比重>1.020 FENa<0.1%, FEUN<35%, 尿Cl<20 血管内脱水+細胞内脱水 高Na 浸透圧上昇 ※Check: ヘマトクリットとは
  46. 46. “脱水”の評価項目まとめ 脱水の指標 病歴 脱水全般→下痢, 嘔吐, 食思不振, 多尿, 口渇 血管内脱水→起立性低血圧 バイタルサイン 血管内脱水→頻脈, 血圧低下, 起立性低血圧, SpO2呼吸性変動 身体所見 脱水全般→口腔粘膜乾燥, 舌縦溝, 腋窩乾燥, 前胸部ツルゴール低下 血管内脱水→CRT>4sec, Passive leg rising 血液・尿検査 血管内脱水→Albumin/Ht上昇, BUN/Cr上昇, 浸透圧尿比重>1.020, FENa<0.1%, 尿浸透圧>500mOsm/L, FEUN<35%, 尿Cl<20 細胞内脱水→高Na, 浸透圧上昇 生理検査 血管内脱水→左心室Kissing sign, IVC狭小(呼吸性変動>50%)
  47. 47. 実際の輸液療法 輸液の 生理学 輸液製剤 と選び方 実際の 輸液療法
  48. 48. 症例① 77歳女性 主訴:発熱 既往歴:認知症 昼からしんどそうで, 意思疎通が普段よりも出来なくなり, 尿失禁する ようになった. 熱を測ると39度あったため, 救急要請した. バイタル:BT39度, BP80/50mmHg, PR100, SpO2 95 身体所見:右CVA叩打痛あり 輸液はどうする?他にやる事は?
  49. 49. 急性期の輸液 対象 発熱, 脱水, 出血, ショック 病態 血管内ボリュームの減少 製剤 生理食塩水またはラクテック
  50. 50. 生理食塩水 vs リンゲル液 生理食塩水:大量投与で高Cl性アシドーシス, 腎障害のリスク… リンゲル液: Clの代わりにCaイオンやKイオンなどが含まれる →ただ, 実際は生理食塩水も2L/日ぐらいまでなら有害ではなさそう 結論:大量投与(3L/日以上)時以外は値段が安い方を選ぶ ※Check: SPLIT study/SMART trial PLUS study進行中
  51. 51. リンゲル液の大量投与が必要な場合 急性膵炎:5-10ml/kg/h(250-300ml/h) DKA/HHS:15-20ml/kg/h(500-1000ml/h) 重症横紋筋融解症:20-40ml/kg/h(1000-2000ml/h) Chin Med J 2009;122(2):169-173 科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2013 UpToDate 全身熱傷:4ml/kg/%熱傷面積/h 熱傷診療ガイドライン改訂第2版 ※最新のガイドライン, 治療方針を各自アップデートするように!!
  52. 52. 急性期の輸液速度はどうするか ショック バイタル安定するまで全開投与 上記以外 通常は100ml/h程度 ※ちなみに500mlは22Gでだいたい15分
  53. 53. 急性期の輸液量はどうするか ショック バイタル安定するまで全開投与 ショックインデックスを参考に 上記以外 決まりはない (1L程度輸液するまでに決着をつける) SI=1:1Lの循環血漿量減少 SI=1.5:1.5Lの循環血漿量減少 SI=2:2Lの循環血漿量減少 ショックインデックス(SI)=心拍数÷収縮期血圧
  54. 54. 急性期の輸液で注意すべきこと 各病態の根本治療を早期に開始 出血:輸血, 止血術 敗血症:カテコラミン 大量輸液による心不全に注意 ⇒心機能を評価する
  55. 55. クリティカルケアでの『3つの相』 蘇生期 安定期 利尿期 ストレス侵襲 24-48時間 72-96時間
  56. 56. 血管内間質 グリコサミノグリカン ヒアルロン酸 コラーゲン線維 ヒアルロン酸(ゲル)が分解され, 間質にトラップされていた 水分がリンパ管を介して静脈に戻る(利尿期) 間質への水分の漏れが増加し, 間質が膨化する 炎症によるヒアルロン酸産生↑ 間質蛋白質濃度(間質膠質浸透圧)↑ ゲル化↑ 炎症による血管透過性↑ 安定期の利尿 が起こる仮説
  57. 57. クリティカルケアでの『3つの相』 蘇生期 “バイタル安定化” 安定期 “血管内Volume維持” 利尿期 “マイナスバランスへ” ストレス侵襲 24-48時間 72-96時間 蘇生期:各病態に従い, 輸液負荷±(カテコラミン, 輸血) 安定期:維持するための輸液 利尿期:自然に利尿がない場合は意図的に利尿薬を使う
  58. 58. 症例① 77歳女性 主訴:発熱 既往歴:認知症 昼からしんどそうで, 意思疎通が普段よりも出来なくなり, 尿失禁する ようになった. 熱を測ると39度あったため, 救急要請した. バイタル:BT39度, BP80/50mmHg, PR100, SpO2 95 身体所見:右CVA叩打痛あり
  59. 59. 症例①の続き 右CVA叩打痛より右腎盂腎炎を疑った. バイタルの逆転があったため, 敗血症性ショックを疑った. ショックインデックス=1.25(100/80)であり, ラクテックを全開で 500ml投与したが, バイタルは安定せず, 次の500ml投与前より 末梢からノルアドレナリンを少量持続で投与開始した. 各種培養を 採取後, 速やかに抗菌薬を開始した. ※輸液以外の治療を早期に開始する事が重要
  60. 60. 症例② 86歳男性 160cm, 50kg 10日前に転倒し, 左大腿骨頸部骨折のため, 1週間前に骨頭置換術が行われたが, 術 後数日は元気だったが, 徐々に食思不振が出現した. バイタルは安定. 頸静脈怒張なし, 背部にやや浮腫あり, 尿量は400ml/日. 食思不振に対してソルデム3AG(3号液=維持液) 1500ml/日, 疼痛に対してはセレコックス(NSAIDs)200mg/日処方されていた. 原因は?
  61. 61. 安定期の輸液 対象 食事量不安定(高齢者, 術後) 製剤 維持液 量 30ml/kg/日, 尿量0.5ml/kg/hを保つように
  62. 62. 安定期の輸液で注意すべきことは? mEq/L Na Cl K Ca Mg Buffers 糖 kcal/L 血漿 140 103 4 5 2 HCO3(24) 0 細胞外液 生食 154 154 0 0 ラクテック 130 109 4 3 Lac(28) 0 ラクテックD 130 109 4 3 Lac(28) Glu5.0% 200 1号液 デノサリン 77 77 0 Glu2.5% 100 維持液(3号液) ソルデム3 50 50 20 Lac(20) Glu2.7% 108 ソルデム3AG 35 35 20 Lac(20) Glu7.5% 300 アミノ酸・Vit配合液 アミグランド 17.5 17.5 10 2.5 2.5 Lac(10) Glu7.5% 420 ブドウ糖液 5%ブドウ糖 0 0 0 Glu5.0% 200
  63. 63. 安定期の輸液で注意すべき事? ※漫然と輸液を続けないことが大事 浮腫 高カリウム血症 低栄養
  64. 64. 輸液が過剰でないか日々チェック 身体所見 検査所見 頸静脈怒張 Wheeze, Crackle 下腿浮腫, 背部浮腫 体重 Alb/ヘマトクリットの低下 肺エコー:Bラインの出現 IVC:20mm以上+呼吸性変動<50% 心エコー:左室腔拡大, TRPG上昇 胸部X線:心拡大, 胸水増加
  65. 65. 頸静脈怒張
  66. 66. 下腿浮腫
  67. 67. 背部浮腫
  68. 68. Bライン
  69. 69. 症例② 86歳男性 160cm, 50kg 10日前に転倒し, 左大腿骨頸部骨折のため, 1週間前に骨頭置換術が行われたが, 術 後数日は元気だったが, 徐々に食思不振が出現した. バイタルは安定. 頸静脈怒張なし, 背部にやや浮腫あり, 尿量は400ml/日. 食思不振に対してソルデム3AG(3号液=維持液) 1500ml/日, 疼痛に対してはセレコックス(NSAIDs)200mg/日処方されていた.
  70. 70. 症例②の続き 背部浮腫があり, 尿量も少ないことより, 体液過剰を疑った. 酸素化は異常がなかったが, 胸部X線は入院時と比較して, 両側CP angleがやや鈍で, 心拡大があり, 肺エコーでBラインを認めた. ソルデム1500ml/日に加えて, NSAIDsの体液貯留作用を考えた. NSAIDsは変更, 維持液は一旦中止し, 少量利尿薬を使用した. 1日1000~1200ml程度尿量が出現し, 数日後には食思が回復した. ※漫然と輸液を続けないことが大事
  71. 71. 終わりに
  72. 72. Black Box Black boxの中を推測するために, バイタルや身体所見, 検査所見を駆使する
  73. 73. 輸液に対する私のイメージ 輸液すべき病態を状況証拠から判断し, 必要な体内分画に分布する製剤で輸液を 開始するが, 開始後も毎日, 状況証拠から 軌道修正を行うもの.
  74. 74. ブログやっています!!
  75. 75. リウマチ膠原病徒然日記 ブログホームページ Facebookページ Twitterページ
  76. 76. 終わり
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