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rivista informami ordine medici milano n. 2-2019

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rivista informami ordine medici milano n. 2-2019

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin
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rivista informami ordine medici milano n. 2-2019

  1. 1. InFormaMIBollettino dell’OMCeOMI 2. 2019 anno LXXII PROFESSIONE ECM, ancora pochi mesi per mettersi in regola pag. 13 Sanità Migranti e l’etica della salute pag. 36 L’intervista Stefano Rusconi: quando l’HIV se ne va pag. 46 Plasticae microplastica pag. 5 360° Unproblemaambientale darisolvere, unrischiosanitario daprevenire
  2. 2. I telefoni dell’Ordine Ricordiamo che, ai sensi dell’art. 16 comma 7 D.P.R. 185/2008, sei tenuto a comunicarci il tuo indirizzo di Posta Elettronica Certificata (PEC). Se non lo hai già fatto, segnalalo inviandolo a: segreteria@pec.omceomi.it Grazie. Direzione Dott. Marco CAVALLO tel. 02.86471.1 Segreteria del Presidente Giusy PECORARO tel. 02.86471410 Segreteria consigliere medicina generale Cinzia PARLANTI tel. 02.86471400 Segreteria del vice presidente Silvana BALLAN tel. 02.86471423 Segreteria del consigliere segretario Laura CAZZOLI tel. 02.86471413 Segreteria commissioni Maria FLORIS tel. 02.86471417 Area giuridica amministrativa Avv. Mariateresa GARBARINI tel. 02.86471414 Segreterie organi collegiali Ufficio deontologia procedimenti disciplinari Dott.ssa Daniela MORANDO tel. 02.86471405 Ufficio iscrizioni, cancellazioni, certificati Alessandra GUALTIERI tel. 02.86471402 Cinzia PARLANTI tel. 02.86471400 Maria FLORIS tel. 02.86471417 Marina ZAFFARONI tel. 02.86471448 Front office Cinzia PARLANTI (Stampa) tel. 02.86471400 Maria FLORIS tel. 02.86471417 Amministrazione e contabilità Rag. Antonio FERRARI tel. 02.86471407 Contabilità - visti d’equità Gabriella BANFI tel. 02.86471409 Rossana RAVASIO tel. 02.86471419 Sofia CAPPELLARO tel. 02.86471411 Ufficio Stampa - sito istituzionale Dott.ssa Mariantonia FARINA tel. 02.86471449 Aggiornamento ECM Sarah BALLARÈ tel. 02.86471401 Dott.ssa Mariantonia FARINA tel. 02.86471449 Segreteria commissione odontoiatri Silvana BALLAN Stefania PARROTTA tel. 02.86471423 Pubblicità sanitaria e psicoterapeuti Lorena COLOMBO tel. 02.86471420 CED Lucrezia CANTONI tel. 02.86471424 Loris GASLINI tel. 02.86471412 Centralino Fabio SORA tel. 02.864711 Ufficio Rapporti con ENPAM Katia COSTA tel. 02.86471404 Ricevimento telefonico: lunedì e mercoledì h 14:00-16:00 martedì e giovedì h 10:00-12:00 Ricevimento in sede (su appuntamento) lunedì e mercoledì h 10:00-12:00 martedì e giovedì h 14:00-16:00 Per prenotare il proprio appuntamento, chiamare il numero di telefono: 02.86471404 Una segreteria telefonica è sempre attiva per lasciare eventuali messaggi; il referente d’ufficio provvederà a rispondere appena possibile. Ufficio Rapporti con ENPAM, modalità di ricevimento www.omceomi.it Collegati con l’Ordine
  3. 3. www.who.int/pbd/deafness/activities/MLS Make Listening Safe 3 Son content come on ratt Plastica e microplastica Un problema ambientale da risolvere, un rischio sanitario da prevenire 05 In mare, a terra, in aria, persino nel piatto: la minaccia è globale 08 Intrigo internazionale 10 Un mare di plastica, tutto intorno a noi 12 Il fascino indiscreto della plastica 13 Ecm, verso la fine del triennio 16 Apparecchi acustici ancora poco usati 19 Dati e fatti sull’ictus: conoscerlo per curarlo meglio 21 Preoccupazione per un mondo sempre più connesso 23 Sigaretta elettronica e riscaldatori di tabacco: c’è da fidarsi? 27 Vitamina D: è davvero così importante? 29 Dosaggio del peptide natriuretico cerebrale: vantaggi e cautele 31 I sistemi sanitari nel mondo tra crisi e riforme 34 Prima assemblea tra tutti i professionisti della salute 36 La salute dei migranti, l’etica della salute 38 La ricerca nei centri ospedalieri 41 Certificazione delle microlesioni: a decidere è sempre e solo il medico legale 43 Senza TC, come si fa? 45 Tra imaging e genetica, senza dimenticare l’esame obiettivo 46 HIV: quelle volte in cui se ne va 50 1971: un anno di dissidi tra Ordine e sindacati 53 Da vedere e ascoltare 54 Da leggere SmartFAD I La prevenzione cardiovascolare primaria II Sotto pressione V Un asterisco di troppo VII Male non fa? sommario editoriale 360° professione Sanità diritto clinicommedia ieri e oggi storia e storie l’intervista
  4. 4. 2 InFormaMI Registrazione al Tribunale di Milano n° 366 del 14 agosto 1948 Iscritta al Registro degli operatori di comunicazione (ROC) al n. 20573 (delibera AGCOM n. 666/08/CONS del 26 novembre 2008). Direttore Responsabile Roberto Carlo Rossi Comitato di Redazione Andrea Senna, Ugo Giovanni Tamborini, Martino Trapani, Luciana Bovone, Geltrude Consalvo, Costanzo Gala, Ugo Garbarini, Dalila Greco, Maria Grazia Manfredi, Danilo Mazzacane, Claudio Procopio, Sandro Siervo Redazione e realizzazione Zadig Srl via Ampère 59, 20131 Milano tel. 02 7526131 - fax 02 76113040 segreteria@zadig.it www.zadig.it Direttore: Pietro Dri Redazione: Nicoletta Scarpa, Maria Rosa Valetto (coordinamento) Grafica: Luisa Goglio Autori degli articoli di questo numero: Claudia Arcari, Denis Baldinucci, Andrea Boutros, Maurizio Cariati, Sergio Cima, Valeria Confalonieri, Elena D’Alessandro, Valeria Esposito, Ugo Garbarini, Cristina Gaviraghi, Angelica Giambelluca, Stefano Menna, Luca Francesco Morandi, Giuseppe Nucera, Andrea Porta, Monica Quercelli, Nicoletta Scarpa, Debora Serra, Roberta Villa Segreteria Mariantonia Farina Via Lanzone 31, 20123 Milano tel. 02 86471449 stampa@omceomi.it Stampa Cartostampa Chiandetti Srl, Stamperia a Reana del Rojale, Italia Trimestrale Spedizione a cura di Nexive SpA Via Fantoli 6/3, 20138 Milano Dati generali relativi all’Ordine Consiglio Direttivo Presidente Roberto Carlo Rossi Vice Presidente Andrea Senna Segretario Ugo Giovanni Tamborini Tesoriere Martino Trapani Presidente Onorario Ugo Garbarini Consiglieri Andrea Senna, Ugo Giovanni Tamborini, Martino Trapani, Sara Andreani, Luciana Bovone, Giovanni Campolongo, Giovanni Canto, Giuseppe Antonio Deleo, Luigi Di Caprio, Costanzo Gala, Maria Grazia Manfredi, Jason Franco Ronald Motta Jones, Claudio Giovanni Pagliani, Massimo Parise, Giordano Pietro Pochintesta, Stefano Rusconi, Sandro Siervo, Maria Teresa Zocchi Commissione Albo odontoiatri Presidente Andrea Senna Componenti Jason Franco Ronald Motta Jones, Claudio Giovanni Pagliani, Claudio Procopio, Sandro Siervo Collegio Revisori dei conti Presidente Danilo Renato Mazzacane Revisori Geltrude Consalvo, Mariapaola Seveso Revisore Supplente Donatella Gambera INFORMAMIBollettino dell’OMCeOMI 2. 2019 ANNO LXXII PROFESSIONE ECM, ancora pochi mesi per mettersi in regola pag. 13 SANITÀ Migranti e l’etica della salute pag. 36 L’INTERVISTA Stefano Rusconi: quando l’HIV se ne va pag. 46 Plasticae microplastica pag. 5 360° Unproblemaambientale darisolvere, unrischiosanitario daprevenire Nota per gli autori Gli articoli e la relativa iconografia impegnano esclusivamente la responsabilità degli autori. I materiali inviati non verranno restituiti. Il Comitato di Redazione si riserva il diritto di apportare modifiche a titoli, testi e immagini degli articoli pubblicati. I testi dovranno pervenire in redazione in formato word, le illustrazioni su supporto elettronico dovranno essere separate dal testo in formato TIFF, EPS o JPG, con risoluzione non inferiore a 300 dpi. In copertina: Photograph ©Mandy Barker opera della serie Shoal, vedi l’articolo a pag 12.
  5. 5. 32. 2019 Editoriale L’Arcivescovo di Milano Monsignor Mario Delpini ha scritto una lettera ai medici per il 18 ottobre, giorno dedicato a San Luca Evangelista, patrono dei medici stessi. In questa lettera e nella video-intervista che l’accompagna (entrambe pubblicate sul nostro sito e su www.chiesadimilano.it), l’Arcivescovo manifesta la sua vicinanza e la sua stima alla comunità dei medici e fa mostra di comprenderne l’affaticamento professionale dovuto a molteplici fattori. Al di là delle scontate differenze di credo e di opinioni personali all’interno della comunità medica e odontoiatrica ambrosiana, credo sia opportuno non lasciare cadere nel vuoto questo scritto e le parole pronunciate nell’intervista. Infatti, è sicuramente la prima volta che, in tempi recenti, viene manifestata prossimità ai problemi che affliggono la nostra professione e da una voce così autorevole. A questo proposito, Monsignor Delpini ricorda innanzi tutto ai pazienti che i medici, nonostante il loro impegno, non dispongono di bacchette magiche che possano togliere malattie e morte. D’altra parte, se da un lato è più che giusto che i medici pongano in primo piano la relazione di cura con il paziente, dall’altro, essi non dovranno mai dar corso a richieste incongrue o inappropriate. È proprio il piano della relazione medico-paziente che, ci sembra capire dalle parole dell’Arcivescovo, il medico deve innanzi tutto cercare di coltivare. Pertanto, ricercare una più efficiente organizzazione del sistema sanitario è di certo importante. Inoltre, ricercare il profitto non è sbagliato. Tuttavia, questi due elementi non devono mai prendere il sopravvento sul rapporto di cura. In altri termini, il medico deve sempre decidere come operare per il bene del suo paziente, coinvolgendo, se del caso, anche l’entourage familiare al fine di non considerare mai i malati come casi ma come persone. Sono parole pesanti come pietre, che andrebbero recapitate a quei politici, agli economisti e ai tecnici che hanno sempre fatto della sanità un laboratorio personale dove sperimentare le loro idee (più o meno bislacche) o un terreno dal quale ricavare profitti senza mai minimamente tenere nel giusto conto la sensibilità dei pazienti e dei medici. Vi è poi un ulteriore insegnamento che mi sembra valga la pena di ricordare. Viene infatti sottolineato che la cura del paziente è anzitutto basata su una relazione personale e quindi “è necessario coltivare la capacità di relazione e le condizioni psicologiche e spirituali che la favoriscono”. Perciò, viene suggerito di introdurre nel corso di studi “percorsi accademici per affrontare temi etici e per sviluppare capacità relazionali” nonché “momenti di formazione proprio per questi aspetti più “umanistici” della professione”. “Son content come on ratt, mì doo foeura de matt per la felicità”! Prendo a prestito le parole di una vecchia canzone del cantautore milanese Roberto Carlo Rossi Son content come on ratt Giovanni D’Anzi.
  6. 6. 4 InFormaMI Editoriale Giovanni D’Anzi per affermare che, in tanti anni, è forse la prima volta che sento così ben focalizzare (ed in maniera così competente) una serie di concetti sul mondo sanitario che non solo condivido, ma che hanno ispirato gran parte del mio agire. Naturalmente, la lettera contiene anche diversi passaggi dedicati ai medici cattolici e a tutti quei medici che si richiamano ai principi cristiani. Tuttavia, la parte che più mi interessa è quella che ho cercato di riassumere. Anche perché, nel recente scorcio d’estate, ho letto e sentito gli ennesimi pessimi improperi sui medici, soprattutto da parte di alcuni uomini politici. Per citare le due prese di posizione più recenti, l’Assessore alla Sanità di una regione confinante con la nostra, alcune settimane fa, ha apostrofato i medici come “impiegati superpagati”. E che dire, poi, della “splendida” uscita di un noto ex sottosegretario che, nel corso di un meeting di fine agosto, in quel di Rimini, ha detto che dal medico di famiglia non ci va più nessuno perché non serve a niente? Sono state solo parole in libertà di due persone benestanti e privilegiate ma del tutto ignoranti rispetto a quanto accade in corsia e negli ambulatori? Oppure sono parte di un disegno che mira a depotenziare sempre di più il Servizio Sanitario Nazionale di stampo universalistico, così come noi lo conosciamo? Non so rispondere con certezza. Quello che so è che, invece, i concetti espressi dall’Arcivescovo di Milano sembrano un forte incoraggiamento ad andare avanti, pur tra mille difficoltà, determinate anche e soprattutto dal definanziamento del Sistema Sanitario Nazionale e dall’asfissiante burocratizzazione che opprime l’atto medico. Oltre tutto, il fatto che Monsignor Delpini abbia scelto la ricorrenza di San Luca per indirizzare la sua lettera ai medici meneghini, mi rafforza ancora di più nell’idea che il 18 ottobre debba diventare un momento, per la comunità medica e odontoiatrica milanese, in cui ritrovarsi. Noi quest’anno ci abbiamo provato consegnando presso la Chiesa di Santa Maria degli Angeli i riconoscimenti del “Premio Anzalone” e del Premio “La Fucina del Futuro” ad alcuni colleghi iscritti al nostro ordine. Ora, con questa e con molte altre iniziative, cercheremo di procedere per la strada intrapresa con ancora più forza e determinazione. I videomessaggi del Presidente Chi non abbia ancora preso visione dell’ultimo videomessaggio o voglia riguardare i precedenti può collegarsi alla playlist
  7. 7. 52. 2019 Efficienza, resistenza, longevità. Le stesse proprietà che rendono la plastica utile e funzionale costituiscono anche il principale problema per il suo smaltimento. È diffusa ovunque, semplifica la nostra vita, è più leggera e meno costosa rispetto ad altri materiali. Tuttavia, se non viene smaltita o riciclata correttamente, la plastica può persistere a lungo nell’ambiente e disgregarsi in piccole particelle, chiamate microplastica, che destano preoccupazione. Oltre che per l’impatto ecologico, anche per i rischi – ancora poco noti – per la nostra salute 360° In mare, a terra, in aria, persino nel piatto: la minaccia è globale Un problema ambientale da risolvere, un rischio sanitario da prevenire stefano menna I dati delle Nazioni Unite1 sono impressionanti: ogni anno diventano spazzatura 300 milioni di tonnellate di plastica, una quantità equivalente al peso dell’intera popolazione mondiale. Rifiuti che provengono dai principali agglomerati urbani, trascinati dalle acque dei fiumi. Si stima che dagli anni Cinquanta a oggi siano state prodotte oltre 8,3 miliardi di tonnellate di plastica, con un’impennata negli ultimi tre decenni. Si tratta di una bomba ecologica, con conseguenze pesanti su importanti settori economici come il turismo, la pesca o l’acquacoltura. Solo in Europa, vengono prodotte quasi 26 milioni di tonnellate di rifiuti in plastica all’anno, di cui appena il 30% è avviato a raccolta e riciclo. Plastica e microplastica Photograph ©Mandy Barker
  8. 8. 6 InFormaMI plastica e microplastica360° Tutto il resto viene bruciato o finisce in discarica, cioè si disperde nell’ambiente. Per questo nel 2018 la Commissione Europea ha varato una specifica strategia (vedi articolo a pagina 8),2 che punta alla messa in commercio di imballaggi completamente riciclabili entro il 2030, alla lotta ai materiali monouso e a una stretta sulle microplastiche. Secondo la più recente letteratura scientifica, queste ultime potrebbero infatti rappresentare un potenziale rischio – oltre che per l’ambiente – anche per la salute dell’uomo.3 microplastiche ovunque Di cosa si tratta? Le microplastiche sono pezzi di dimensioni inferiori ai cinque millimetri ottenuti dalla degradazione degli oggetti di plastica abbandonati nell’ambiente. Frammenti che riescono a passare con relativa facilità attraverso i filtri delle acque reflue, rendendo impossibile il loro recupero una volta in mare: qui corrosione, alte temperature, onde, vento, raggi UV e azione microbica continuano il lento processo di degradazione. Si formano così detriti via via sempre più piccoli, che restano in balia delle correnti: una parte galleggia, una va sul fondo e una finisce sulle spiagge. Circa l’80% dei rifiuti recuperati sui litorali e nei fondali dei nostri mari è infatti composto da plastica.4 È un problema che non riguarda più solo il mare: anche terra e aria risultano ormai contaminati da fibre e materiali di origine plastica. “Oltre alle acque di superficie e alle falde acquifere, la microplastica può essere assorbita dal suolo: è in grado di modificare la composizione batterica del terreno, elemento che ha un peso significativo sulla sua fertilità. Attraverso vermi e piccoli insetti, la microplastica si apre così una prima porta di ingresso nella catena alimentare”,5 spiega Sergio Bernasconi, professore ordinario di Pediatria all’Università degli studi di Parma, membro della commissione scientifica dell’associazione Medici per l’ambiente ISDE Italia. “Ma le microplastiche sono ormai presenti anche nell’aria che respiriamo: materiali edili, incenerimento dei rifiuti, polveri urbane e abrasione degli pneumatici sono la principale fonte di microplastiche volatili, capaci di attaccarsi al pulviscolo e alle particelle dello smog”. Rischi da valutare Quali le conseguenze per la salute dell’uomo? Anche se recentemente la letteratura scientifica si è arricchita di nuove pubblicazioni, siamo quasi all’anno zero. Quel che è dimostrato è l’ingresso di queste sostanze nella catena alimentare umana: ogni anno ingeriamo tra 39.000 e 52.000 particelle di microplastica.6 Incertezze e lacune su eventuali meccanismi patogenetici non consentono però alla comunità scientifica né alle istituzioni di prendere decisioni consapevoli, condivise e basate su prove certe. “La plastica è ormai arrivata sulle nostre tavole: può essere ingerita e – anziché espulsa dalle feci – venire assorbita da fegato e intestino. A contatto con l’apparato gastrointestinale, queste particelle potrebbero determinare una risposta immunitaria anomala o facilitare la trasmissione di sostanze tossiche o patogene.7 Come sottolinea l’Authority Europea per la Sicurezza Alimentare (EFSA), le particelle più piccole (nanoplastiche) sono in grado di penetrare nelle cellule umane, con potenziali rischi per la salute. Non solo: iniziano a emergere riscontri del potenziale ruolo giocato dalle microplastiche sugli effetti cancerogeni dell’inquinamento aereo.8 Servono però ulteriori ricerche e maggiori dati per trarre conclusioni definitive”,9 continua Bernasconi. Un’altra delle possibili vie di accesso alimentari è il sale marino, nel quale sono state trovate piccole quantità di microplastica.10 Concentrazioni più elevate si registrano inoltre in pesci, mitili e crostacei.11 Poiché le microplastiche sono presenti per lo più nello stomaco e nell’intestino, che di solito vengono eliminati, i consumatori non ne risultano esposti. “Tuttavia nel caso dei crostacei e dei molluschi bivalvi, il tratto digestivo viene consumato, per cui si può avere una certa esposizione”, sottolinea Bernasconi. “Non a caso, le cozze vengono utilizzate come sentinelle per l’inquinamento marino, per rilevare il livello di contaminazione delle acque da queste sostanze”.12 Precauzione, a partire dai più piccoli In attesa di maggiori prove e dati più solidi, (provenienti soprattutto da studi di popolazione) seguire il principio di precauzione sembra quindi una norma di buon senso. Soprattutto nei confronti dei bambini, fisiologicamente più fragili. “Cautela e una particolare attenzione sono raccomandabili per il periodo fetale e i primi anni di vita: i bambini Sergio Bernasconi.
  9. 9. 72. 2019 non sono adulti in miniatura, hanno caratteristiche proprie e vengono a contatto con l’ambiente in modalità che li rendono potenzialmente più esposti alle contaminazioni esterne”, precisa Bernasconi. “Durante la vita fetale, piccole alterazioni metaboliche possono rendere il soggetto più suscettibile e portare a manifestazioni patologiche – come diabete di tipo 2 o aterosclerosi – anche molti anni dopo”. A fronte della sostanziale incertezza, la Commissione Europea ha quindi deciso di rilanciare: contenere e ridurre l’inquinamento da plastica è l’unica strategia possibile per prevenire eventuali danni negli anni a venire.13 Interventi e iniziative legislative
 Lo scorso marzo il Parlamento europeo ha così approvato una direttiva per eliminare gli oggetti “usa e getta” entro il 2021 e ridurre quelli pluriuso, curandone il corretto smaltimento (vedi articolo a pagina 8, paragrafo “La posizione dell’Europa”). Giro di vite anche contro le microplastiche, a iniziare da quelle aggiunte intenzionalmente ai cosmetici e ai detersivi. Lo chiede l’Agenzia Europea per le Sostanze Chimiche (ECHA), che ha lanciato un progetto per eliminare 36.000 tonnellate di microplastica all’anno a partire dal 2020.14 Un fronte sul quale l’Italia si è mossa in anticipo, con un emendamento alla Legge di Bilancio 2018: già dall’1 gennaio prossimo, nel nostro Paese, sarà infatti vietata la vendita di cosmetici da risciacquo ad azione esfoliante e di detergenti contenenti microplastiche. Nuove opportunità di sviluppo
 Oggi quasi la metà di tutta la plastica viene utilizzata negli imballaggi e per il packaging, nella grande distribuzione, oppure è destinata al mercato dell’usa e getta. Un paradosso, se pensiamo alla finalità con cui è nato questo materiale: durare per sempre. Al di là delle azioni virtuose dei singoli cittadini, è allora necessaria una profonda revisione delle politiche industriali. “Si tratta di rendere più sostenibile il processo produttivo, come del resto è stato fatto recentemente con i sacchetti biodegradabili per la spesa. Nel frattempo, la sensibilità civile è cresciuta e rappresenta una spinta importante per cambiare mentalità. Ma serve anche una visione prospettica da parte delle istituzioni, per trasformare la green economy in un’autentica molla di sviluppo”, conclude Bernasconi. Secondo la strategia disegnata dall’Unione Europea, la transizione da modelli produttivi novecenteschi all’economia circolare del terzo millennio potrebbe favorire la creazione di 200.000 nuovi posti di lavoro, nei prossimi dieci anni. Per il vecchio continente, una grande opportunità di investimento in ricerca, innovazione e competitività per sviluppare una leadership globale nelle nuove tecnologie e nei nuovi materiali. Senza mai dimenticare la salvaguardia di ambiente e salute. Bibliografia 1 Programma Ambiente Nazioni Unite. 2018. 2 Commissione Europea. 2018. 3 Gallo F, et al. Environmental Sciences Europe 2018. 4 Istituto Superiore per la Protezione e la Ricerca Ambientale (ISPRA), per il Ministero dell’Ambiente. 2019. 5 De Souza Machado, et al. Global Change Biology 2018. 6 Cox KD, et al. Environmental Science Technology 2019. 7 Wright SL, et al. Environmental Science Technology 2017. 8 Prata JC, et al. Environmental Pollution 2018. 9 EFSA. 2016. 10 Karami A, et al. Scientific Reports 2017. 11 Carbery M, et al. Environment International 2018. 12 Norvegian Institute for Water Research. 2017. 13 SAPEA. 2019. 14 ECHA. 2019. Breve storia della plastica 1861/1862 Alexander Parkes brevetta il Parkesine (xylonite), primo materiale plastico semisintetico utilizzato per la produzione di manici e scatole, ma anche di manufatti flessibili come polsini e colletti delle camicie 1870 I fratelli Hyatt brevettano la formula della celluloide, che sostituirà l’avorio nella produzione delle palle da biliardo 1907 Leo Baekeland ottiene la prima resina termoindurente di origine sintetica, che brevetta nel 1910 con il nome di bakelite
  10. 10. 8 InFormaMI 360° plastica e microplastica Quest’anno la gestione dei rifiuti, di quelli plastici in particolare, è un problema che ha travalicato i confini dei singoli Stati, portando ad accese discussioni e addirittura a tensioni internazionali. Il culmine si è raggiunto il 23 maggio 2019, quando il presidente delle Filippine ha minacciato di rompere le relazioni diplomatiche con il Canada se il Governo di Ottawa non si riprenderà le 1.500 tonnellate di rifiuti esportati nel Paese tra il 2013 e il 2014. Traffici venuti alla luce a seguito della decisione della Cina di interrompere a partire dal 2017 questo tipo di importazioni, autorizzando solo l’arrivo della plastica più pulita e dunque più Intrigo internazionale La plastica e il traffico di rifiuti sono anche oggetto di tensioni diplomatiche. L’Europa si è mossa con una direttiva, intanto i cittadini si organizzano dal basso facile da riciclare. Da quel momento in poi, sono stati i Paesi più poveri e più piccoli ad accogliere container di rifiuti e occuparsi del processo di riciclaggio, che interessa solo il 9% del totale. Quando invece, fino all’anno precedente, la Cina processava almeno la metà delle esportazioni mondiali di rifiuti di plastica, carta e metallo.1 La plastica dei poveri Secondo le organizzazioni internazionali, il prezzo più alto della decisione di Pechino è stato pagato dalla Malesia, Paese in cui le importazioni di rifiuti plastici sono passate dalle 168.500 tonnellate del 2016 alle 456.000 registrate nei primi mesi del 2018. Il 28 maggio 2019, Yeo Bee Yin, ministro per l’Ambiente di Kuala Lumpur, ha annunciato l’intenzione di rispedire indietro 3.000 tonnellate di rifiuti plastici esportati illegalmente nel suo Paese da Regno Unito, Stati Uniti, Australia, Giappone, Francia e Canada. Per porre rimedio alla situazione, 187 Paesi hanno firmato un accordo che limita l’esportazione di materie plastiche difficilmente riciclabili verso i Paesi poveri. All’appello mancano però gli Stati Uniti che comunque, pur non sottoscrivendo la convenzione, non potranno più spedire rifiuti plastici non riciclabili verso Paesi in via di sviluppo.2 La posizione dell’Europa Tuttavia, se si vuole limitare la produzione di rifiuti plastici è necessario prima di tutto ridurne l’uso. Va in questa direzione la direttiva approvata in via definitiva dal Parlamento europeo il 27 marzo scorso.3 La nuova normativa prevede che entro il 2021 nei Paesi europei sia vietato l’uso di piatti e posate in plastica monouso (forchette, coltelli, cucchiai e bacchette), cannucce di plastica, bastoncini cotonati fatti di plastica, bastoncini di plastica per palloncini, plastiche ossi-degradabili, contenitori per alimenti e tazze in 1913 Jacques Edwin Brandenberger inventa il cellophane, materiale a base cellulosica prodotto in fogli sottilissimi e flessibili 1920 Hermann Staudinger avvia gli studi su struttura e proprietà dei polimeri naturali e sintetici anni ’30 Il petrolio diviene la “materia prima” per la produzione della plastica 1912 Fritz Klatte scopre il processo per la produzione del polivinilcloruro (PVC) 1935 Wallace Carothers definisce per primo il nylon (poliammide) debora serra
  11. 11. 92. 2019 polistirolo espanso. Entro il 2025 le bottiglie di plastica dovranno contenere almeno il 25% di contenuto riciclato (il 30% entro il 2030), ed entro il 2029 gli Stati dovranno recuperare il 90% delle bottiglie di plastica attraverso la differenziata. Market di mettere in commercio vaschette in plastica contenenti mandarini spellati ha portato, nel giro di pochi giorni, a quello che è stato ribattezzato #orangegate,4 dall’hashtag usato nei tweet di protesta dei consumatori. Si tratta di un movimento che, partito dall’indignazione di una singola cittadina, ha portato al ritiro del prodotto dal commercio e un messaggio di ammenda della stessa azienda (il loro tweet di scuse recita: “we hear you, and we will leave them in their natural packaging: the peel” “vi abbiamo ascoltato e li lasceremo nel loro imballaggio naturale: la buccia”).5 Una storia a buon fine che dimostra la potenza della Rete per il successo dei movimenti di protesta “dal basso”. Ma anche che sono ormai lontani i tempi in cui nelle radio di tutto il mondo impazzavano gli Aqua, con la hit Barbie world, e tutti cantavano spensierati “life in plastic is fantastic” (“la vita nella plastica è fantastica”). Oggi, al contrario, sempre più persone vogliono In Italia La legge 123 del 3 agosto 2017,1 entrata in vigore il primo gennaio 2018, ha modificato la composizione dei sacchetti di plastica ultraleggera con spessore della singola parete inferiore a 15 micron utilizzati nei supermercati per gli alimenti freschi sfusi, imponendo che siano biodegradabili, compostabili e certificati, con un contenuto minimo di materia prima rinnovabile non inferiore al 40% (dovrà essere del 50% nel 2020 e del 60% nel 2021). 1 Gazzetta Ufficiale. Legge 3 agosto 2017, n. 123. sentirsi parte attiva nella gestione degli ambienti naturali, soprattutto spiagge, partecipando a movimenti di pulizia e condividendo il proprio lavoro attraverso i social media. Nel 2015, a Mumbai (in India) 1.500 persone hanno seguito l’esempio dell’attivista Afroz Shah: in 85 settimane, sono riuscite a rimuovere le oltre 5.000 tonnellate di spazzatura che invadevano Versova Beach. Il Programma delle Nazioni Unite per l’Ambiente (UNEP) ha definito questa iniziativa la più grande pulizia della storia di una spiaggia. Iniziativa che ha consentito ad Afroz Shah di aggiudicarsi il premio di “Earth Champion”. Comunque niente a confronto col ritorno delle tartarughe in questa stessa spiaggia, osservato nel 2018. Bibliografia 1 McCormick, et al. The Guardian 2019. 2 Holden E. The Guardian 2019. 3 Parlamento europeo. 2019. 4 #orangegate. 5 Whole Foods Market. Tweet. 1939 Vengono industrializzati i primi copolimeri cloruro-acetato di vinile, sviluppando scoperte di inizio secolo. Da allora il cloruro polivinile (PVC) viene utilizzato, per esempio, per i dischi fonografici 1941 Rex Whinfield e James Tennant Dickson brevettano il polietilene tereftalato (PET), insieme al loro datore di lavoro, la Calico Printers’ Association di Manchester. Il suo ingresso nel mondo dell’imballaggio alimentare avviene nel 1973, quando Nathaniel Wyeth brevetta la bottiglia in PET come contenitore per le bevande gasate anni ’50 Scoperte le resine melammina- formaldeide, che permettono di produrre laminati per l’arredamento e di stampare stoviglie a basso prezzo 1954 Giulio Natta scopre il polipropilene isotattico 1957: il polipropilene viene prodotto industrialmente col marchio “Moplen” Life in plastic is (not) fantastic
 Negli Stati Uniti, a marzo 2016, la decisione della catena di supermercati Whole Food
  12. 12. 10 InFormaMI 360° plastica e microplastica Un mare di plastica, tutto intorno a noi Terzo materiale di origine antropica più diffuso, la plastica sta invadendo mari e oceani. Con pesanti conseguenze sull’intero ecosistema Con una produzione annua passata da 15 a 310 milioni di tonnellate in soli 50 anni, la plastica è diventata il terzo materiale umano più diffuso sulla Terra, dopo acciaio e cemento. Ed è talmente diffusa che – dopo la terraferma – ha iniziato a invadere i mari, dove si stima che si siano accumulati oltre 150 milioni di tonnellate di materiali plastici. Un dato che aumenta al ritmo di 8 milioni di tonnellate l’anno e che, di questo passo, entro il 2050 porterà ad avere, in peso, mari con più plastica che pesci.1 
 Per capire il perché dell’invasione si rimanda all’articolo di apertura a pagina 5. Come colpo d’occhio basti sapere che, secondo le stime, di tutti i rifiuti plastici prodotti nel 2015 solo il 9% è stato riciclato e solo il 12% incenerito; la restante sebbene le caratteristiche fisico- chimiche delle materie plastiche ne impediscano la normale biodegradazione (come avviene per materiali come il legno o i metalli) lasciandole inalterate per molto tempo, queste sostanze vanno incontro a fotodegradazione, dando origine a pezzi sempre più piccoli, sino a diventare delle dimensioni di polimeri, che possono rimanere intatti come unità singole per secoli (e forse millenni). Gran parte dei detriti, quindi, non è immediatamente visibile a occhio nudo: tali minuscole particelle di plastica vengono anche chiamate, in modo abbastanza poetico, mermaid’s tears ovvero lacrime di sirena. Isole di plastica e vortici oceanici La combinazione di vento, correnti oceaniche e rotazione terrestre dà origine ai gyre.6 In oceanografia il gyre è un vortice formato da una cintura esterna, maggiormente influenzata dai venti, e una parte interna, dove l’acqua scorre più veloce: si tratta di particolari “zone di convergenza” in cui le correnti raccolgono i detriti accumulandoli in giganteschi ammassi che prendono il nome di “isole di plastica”. Nel 1996, l’oceanografo Charles Moore ha scoperto quella che ad oggi è considerata l’isola di plastica per antonomasia: il Great Pacific Garbage Patch. Sebbene l’esistenza di queste isole sia stata citata per la prima volta nel 1988 in un documento della National Oceanic and Atmospheric Administration (NOAA), e il primo avvistamento sia avvenuto “solo” nel 1996, l’isola ha iniziato a formarsi intorno agli anni 1963 Giulio Natta vince il Premio Nobel per la chimica insieme a Karl Ziegler, che aveva isolato il polietilene. I decenni successivi sono caratterizzati da grande crescita tecnologica, grazie allo sviluppo dei “tecnopolimeri” materiali dalla resistenza termica e meccanica (peraltro ancora in parte inesplorate) che li rende spesso superiori ai metalli speciali o alla ceramica. Tra questi: il polimetilpentene (o TPX), i poliimmidi, le resine acetaliche, il polifenilene ossido, gli ionomeri, i polisolfoni, il polifenilene solfuro, il polibutilentereftalato e il policarbonato anni ’60 La plastica si afferma nella vita quotidiana, arredando cucine e salotti. È la nuova frontiera nella moda, nel design, nell’arte parte è finita nelle discariche o dispersa negli ambienti naturali.2 Via col vento E sono sempre più numerosi gli studi scientifici che documentano la presenza di plastica e microplastica negli ambienti terrestri e marini del mondo, persino nel mare Antartico3 , in quello Artico4 e nella fossa della Marianne5 , uno dei luoghi più inaccessibili della terra a oltre 10.000 metri di profondità. La plastica in mare è in balia di correnti e venti, che la fanno fluttuare, aggregare e disgregare di continuo. In base alla loro densità, i rifiuti possono galleggiare, fermarsi poco sotto il livello della superficie o scendere lungo tutta la colonna d’acqua sino al fondale. Infatti, debora serra
  13. 13. 112. 2019 Cinquanta, subito dopo l’ingresso della plastica nel mercato mondiale. L’11 aprile 2013, presso la sede UNESCO di Parigi, è stata dichiarata l’esistenza dello Stato Federale del Garbage Patch: la seconda nazione per estensione al mondo, dopo la Russia. Il Pacifico è del resto l’oceano più grande e profondo, contiene oltre la metà dell’acqua di tutto il pianeta e, a causa di un effetto combinato di correnti e venti, raccoglie anche molta dell’immondizia presente in mare. Oltre al Great Pacific Garbage Patch, situato circa a metà strada tra le Hawaii e la California, qui si trova anche il Garbage Patch, a ovest delle coste del Cile. E nell’Oceano Atlantico la presenza dei gyre ha portato alla formazione di due “isole”, una per emisfero. La particolare conformazione dell’Oceano Indiano (e del continente asiatico che lo sovrasta) impedisce invece ai rifiuti di accumularsi in un unico punto di questo grande mare. Plastica di casa nostra Negli ultimi anni anche il Mar Mediterraneo sta diventando una “zuppa” di plastica, con livelli comparabili a quelli dei vortici oceanici. È quanto emerge da uno studio realizzato dall’Istituto di scienze marine del CNR di Genova (Ismar), dall’Università Politecnica delle Marche (Univpm) e da Greenpeace Italia.1 I campionamenti hanno permesso di identificare che la maggior parte delle plastiche ritrovate è fatta di polietilene, il polimero con cui vengono prodotti la maggior parte del packaging e degli imballaggi usa e getta. A maggio 2019, inoltre, Legambiente ha presentato i risultati dell’indagine Beach Litter 20192 , lo studio sullo stato di salute dei nostri litorali, realizzato su un campione di 93 spiagge monitorate (2 in Abruzzo, 2 in Basilicata, 6 in Calabria, 29 in Campania, 3 in Emilia- Romagna, 3 in Friuli-Venezia Giulia, 5 nel Lazio, 5 nelle Marche, 1 in Molise, 14 in Puglia, 5 in Sardegna, 13 in Sicilia, 3 in Toscana e 2 in Veneto), per un totale di circa 400.000 metri quadri. Il rapporto analizza anche la diversa presenza dei rifiuti per zona di campionamento. In particolare, ogni 100 metri sono state trovate 34 stoviglie (piatti, bicchieri, posate e cannucce) e 45 bottiglie di plastica, per un totale di oltre 10.000 bottiglie e contenitori di plastica per bevande (inclusi tappi e anelli). Oltre la metà (il 66%) dei rifiuti registrati sono rappresentati da sole 10 tipologie di oggetto (vedi tabella). 1 Greenpeace. 2018. 2 Legambiente. 2019. Bibliografia 1 World Economic Forum 2016. 2 Geyer R, et al. Science Advances 2017. 3 Waller CL, et al. Science of The Total Environment 2017. 4 Cozar A, et al. Science Advances 2017. 5 Chiba S, et al. Marine Policy 2018. 6 National Ocean Service. % Tot. rifiuti Tipo di rifiuto N. rifiuti/100 m 1 11,3% 10.162 Pezzi di plastica (da 2,5 cm a 50cm) 109 2 10,0% 8.964 Pezzi di polistirolo (da 2,5 cm a 50cm) 96 3 9,6% 8.607 Tappi, coperchi e anelli 93 4 8,0% 7.186 Mozziconi di sigaretta 77 5 7,4% 6.672 Cotton fioc/bastoncini 72 6 4,7% 4.227 Materiale da costruzione 45 7 4,6% 4.187 Bottiglie e contenitori di plastica per bevande 45 8 3,5% 3.179 Posate e piatti di plastica, cannucce 34 9 3,4% 3.027 Reti o sacchi per mitili o ostriche (calze) 33 10 3,1% 2.774 Frammenti di vetro o ceramica 30 La top ten dei rifiuti spiaggiati 396.750 90.049 968 mq totali campionati rifiuti censiti media rifiuti ogni 100 m lineari 93spiagge monitorate I materiali dei rifiuti 81,2% plastica 7,3 3,7 2,8 1,3 tessili 1,4 gomma 2,3 legno (trattato/lavorato) vetro/ ceramica metallo carta
  14. 14. 12 InFormaMI 360° plastica e microplastica Più di dieci anni fa, Mandy Barker ha iniziato a scattare e collezionare fotografie dei numerosi rifiuti di plastica presenti sulle spiagge di Hull, cittadina inglese dello Yorkshire affacciata sul Mare del Nord. Il suo obiettivo era testimoniare, e denunciare, il pessimo stato in cui versavano litorali e mari dell’Inghilterra, invasi da immondizia. Nessuno però sembrava interessato o restava particolarmente colpito dai suoi scatti. Almeno fino a quando Mandy Barker non ha iniziato a lavorare su quelle foto, assemblandole e modificandole fino a trasformarle in vere e proprie opere d’arte. Quando i suoi lavori hanno iniziato a circolare ed essere conosciuti, molte persone hanno preso a inviarle rifiuti in plastica da ogni parte del mondo. Significativa in questo senso la serie dedicata ai palloni da calcio, emblematicamente denominata “Penalty”:1 calcio di rigore, ma anche punizione. Grazie a una campagna virale lanciata dai propri profili social, in appena quattro mesi alla fotografa sono stati recapitati ben 769 palloni provenienti da 41 diversi Paesi, recuperati su 144 spiagge di tutto il mondo. L’installazione è stata realizzata in occasione dei campionati del mondo di calcio che si sono tenuti nel 2014 in Brasile. Il pallone quindi non solo come singolo oggetto (e rifiuto) di plastica, ma anche come linguaggio universale capace di raggiungere, e sensibilizzare, chiunque. Un viaggio nell’abisso dei rifiuti Lavorando gomito a gomito anche con scienziati e ricercatori, Mandy Barker intende promuovere una maggiore consapevolezza sugli effetti dell’inquinamento da plastica, evidenziando i rischi per l’ecosistema marino e per la salute dell’uomo. La sua iniziativa più recente è “Sea of Artifacts”, un percorso tra le sue opere più rilevanti allestito al Fotografiska Museum di Stoccolma.2 Ma l’artista è stata da poco anche in Italia con “Soup”,3 mostra presentata lo scorso aprile al National Geographic Festival delle Scienze, presso l’Auditorium Parco della Musica di Roma: una vera e propria zuppa di detriti alla deriva, raccolti e immortalati nella zona del Great Pacific Garbage Patch – l’isola di plastica per antonomasia. Migliaia di immagini ricostruite e rielaborate al computer, nelle quali miriadi di pezzi di plastica si stagliano e sembrano muoversi su uno sfondo nero assoluto. Galleggiando nel vuoto di uno spazio cosmico buio e privo di vita – popolato soltanto da relitti di plastica di ogni tipo, colore e dimensione (tubetti di dentifricio, spazzolini da denti, tappi, accendini, bottiglie, sacchetti, giocattoli) – la macabra danza di questi scarti evoca il senso di deriva e irrimediabilità delle nostre scelte. Che non sono mai indolori, né gratuite. Il contrasto tra l’immediato impatto estetico delle sue opere e il più profondo messaggio rivolto alle coscienze provoca nell’osservatore un senso di straniamento totale. Ed è proprio grazie a questo cortocircuito che la necessità di un cambiamento si fa, davvero plasticamente, ancora più urgente. Il fascino indiscreto della plastica L’inquinamento globale da plastica dalla prospettiva, originale e drammatica, dell’arte e della fotografia: le opere di Mandy Barker sono uno spunto di riflessione sugli attuali modelli di consumo stefano menna Bibliografia 1 Mandy Barker. Penalty. 2 Mandy Barker. Sea of Artifacts. 3 Mandy Barker. Soup.
  15. 15. 132. 2019 PROFESSIONE Nicoletta scarpa Poche settimane e si conclude anche il terzo anno del terzo triennio formativo. Attualmente sono ancora molti i medici che non hanno ancora soddisfatto l’obbligo formativo previsto dalla norma ma “non si possono fare previsioni su come chiuderemo l’anno” spiega Sergio Bovenga presidente del Consorzio Gestione Anagrafica Professioni Sanitarie (COGEAPS). “I registri vengono aggiornati a conclusione degli eventi formativi e molti corsi, soprattutto quelli di formazione a distanza (FAD), termineranno proprio a fine anno, periodo nel quale si è sempre osservata una maggiore affluenza ai corsi”. Non è possibile pronunciarsi anche perché il tempo rimasto è comunque sufficiente per mettersi in regola: “Rispetto ai precedenti trienni (2011-2013 e 2014-2016) l’attuale ha una maggiore offerta formativa sia di tipo residenziale sia a distanza e un medico può acquisire tutti i crediti anche nell’ultimo anno disponibile”. Dunque è ufficialmente iniziata la corsa al credito: da una parte i provider mettono in vetrina le offerte formative più convenienti, dall’altra gli operatori sanitari cercano corsi con il rapporto crediti/costo più conveniente. La convenienza in termini di spesa e di tempo impiegato è per molti l’elemento fondamentale da prendere in considerazione. Perde invece attrazione e passa in secondo piano l’interesse per i temi, la qualità dei contenuti e del metodo formativo. Per fortuna questo criterio non vale per tutti, c’è ancora chi crede in una formazione di qualità e nel piacere dell’imparare. Ma di certo l’imposizione dell’obbligo formativo toglie fascino al desiderio di conoscere. Su questo abbiamo chiesto un parere a Roberto Stella, membro della Commissione Nazionale Educazione Continua in Medicina (ECM) rinominato di recente su indicazione di FNOMCeO: “È vero gli obblighi non piacciono a nessuno e i medici dovrebbero sentire da soli la necessità di aggiornarsi: la nostra professione è in continua evoluzione, la ricerca medica e i continui progressi tecnologici sono tali che ci impongono di rivedere il nostro sapere con una certa regolarità e in teoria dovrebbe essere sufficiente il codice etico per spingere gli operatori sanitari ad aggiornarsi”. Come spesso accade però la teoria è una cosa la realtà un’altra. Non tutti i medici sono così sensibili ai valori deontologici. “Per questo” spiega Stella “a partire dal 1999 con la Legge Bindi si è deciso di introdurre l’obbligo formativo. Sappiamo bene che imponendo la formazione siamo andati a minare il piacere che ECM, verso la fine del triennio Entro il 31 dicembre 2019 tutti gli operatori sanitari dovranno aver maturato i crediti formativi 2017-2019. Parecchi medici sono lontani dal traguardo, ma soprattutto sono ancora tanti quelli che ignorano le possibilità offerte dalla norma soprattutto in termini di autoformazione
  16. 16. 14 InFormaMI PROFESSIONE dovrebbe essere alla base dell’imparare ma tale decisione era necessaria perché un medico non aggiornato non può essere considerato adeguato”. Si è perfettamente consapevoli tuttavia che quanto fatto non è sufficiente per risolvere il problema. Il rischio è infatti quello di vedere crescere un’industria del credito che ha come primo scopo il raggiungimento formale della quota di crediti ma non il miglioramento sostanziale della pratica professionale. L’importanza della qualità Con l’aggiornamento professionale oltre a fornire nuove conoscenze si dovrebbe anche aiutare il medico ad aprire la mente, a riflettere sul proprio operato e valutare l’opportunità di cambiare le proprie abitudini. Il medico aggiornandosi dovrebbe acquisire gli strumenti per capire se le procedure che conosce e che ha messo in pratica per anni sono ancora sostenute da prove di efficacia o se ormai sono desuete e quindi occorre cambiare approccio. Per far sì che il medico faccia questa analisi critica del proprio operato occorre che i corsi abbiano contenuti di qualità, siano approfonditi e coinvolgenti. “Attualmente tra i corsi disponibili sul mercato ce ne sono alcuni estremamente validi – commenta Stella – ma ce ne sono anche numerosi scadenti, con contenuti raffazzonati. Per questo uno degli obiettivi del prossimo futuro è proprio quello di concentrarci sulla qualità della formazione. A tal fine occorre lavorare sui provider: chi eroga corsi deve dare garanzia di qualità”. Qualità e sponsorizzazione L’assenza di sponsor è sicuramente un elemento positivo per la garanzia della qualità ma “ritengo non sia indispensabile. Lo sponsor non deve essere sempre demonizzato, può essere anche un’opportunità. È però importante che lo sponsor rispetti le regole e non interferisca con i contenuti. D’altra parte chi eroga il corso non deve farsi condizionare e deve offrire sempre contenuti obiettivi”. Un altro aspetto da considerare è il metodo formativo. La formazione dell’adulto è ben diversa da quella del bambino. L’adulto ha esperienza e mette in discussione quanto gli viene detto dal docente. Non è detto che seguire un corso di aggiornamento sia sufficiente per cambiare i comportamenti. “Attualmente” spiega ancora Stella “non abbiamo alcuno strumento per valutare se la formazione che stiamo impartendo ha ricadute nella pratica clinica quotidiana. Ritengo invece che questo sia un aspetto molto importante che dovrebbe essere preso in considerazione. E anche questo sarà uno degli obiettivi del prossimo futuro”. Non solo sanzioni Il recente avvenimento di cronaca che ha interessato un odontoiatra valdostano, sospeso perché non aggiornato e quindi ritenuto non idoneo a svolgere la professione, porta a pensare che questa volta ci saranno penali per chi non raggiunge quota 150. Al momento però spiega Stella “Non si sa quali saranno le misure che la Commissione Nazionale ECM attiverà. Credo che necessariamente si arriverà alle sanzioni, ma al momento è ancora tutto in fase di definizione. Inoltre ritengo che non bisognerebbe pensare solo alle sanzioni ma anche a come premiare i medici che si aggiornano e che dimostrano di aver compreso l’importanza della formazione. Un incoraggiamento che sproni a comprendere il reale valore della formazione”. Ci si è anche interrogati sul perché molti medici non acquisiscano i crediti necessari: “Personalmente ritengo che le ragioni siano molteplici. Non è solo un discorso di scarsa sensibilità all’aggiornamento o di mancanza di tempo. Spesso i medici si aggiornano leggendo la letteratura ma la loro attività di formazione (o meglio l’autoformazione) non viene registrata perché nessuno ne fa comunicazione”. Su questo punto è pienamente d’accordo Sergio Bovenga: “Dai dati COGEAPS emerge che quasi nessuno dei medici dichiara di fare autoformazione, modalità prevista dalla norma per una percentuale pari al 20% (si ricorda che nel triennio precedente invece era previsto solo il 10% di autoformazione). Sono convinto che non sia un dato reale ma è così perché la maggior parte dei professionisti pur leggendo quotidianamente letteratura scientifica non lo dichiara. Non sapendo di doverlo fare. Analogamente molti specializzandi non regolarizzano la loro posizione nella pagina personale COGEAPS così passano da medici esonerati a medici inadempienti”. Spesso quindi dietro a un basso numero di crediti non c’è scarso amore per la professione ma c’è una scarsa informazione sulla norma ECM. La formazione probabilmente dovrebbe iniziare da qui.
  17. 17. 152. 2019 È vero che il 31 dicembre 2019 ciascun professionista deve acquisire 150 crediti? Vero L’obbligo formativo è triennale e il 31 dicembre scade il triennio 2017-2019, entro tale data gli operatori sanitari devono aver acquisito 150 crediti formativi (fatte salve le decisioni della CNFC in materia di esoneri, esenzioni ed eventuali altre riduzioni). Si segnala però che gli operatori sanitari in regola con il numero di crediti nel triennio precedente (2014-2016) hanno diritto a una riduzione pari a 30 crediti se a fine 2016 ne avevano accumulati oltre 121, pari a 15 crediti se invece ne avevano accumulati da 80 a 120. È vero che è possibile recuperare i crediti mancanti nel triennio 2014-2016? Vero I professionisti hanno la possibilità – tramite il COGEAPS – di spostare a recupero del detto triennio i crediti maturati nel triennio 2017-2019. È vero che anche i medici pensionati hanno l’obbligo di acquisire crediti ECM? Vero/ Falso Quando si parla di pensionati occorre distinguere chi esercita la professione saltuariamente o ha smesso e chi la esercita regolarmente. L’obbligo formativo è legato all’esercizio della professione. Chi non esercita più e chi esercita saltuariamente deve fare richiesta di esenzione dall’obbligo formativo. L’esenzione è un diritto esercitabile esclusivamente su istanza del professionista sanitario secondo le modalità prevista dal Manuale sulla formazione continua del professionista sanitario. È vero che si possono acquisire crediti con l’autoformazione? Vero Tutti i professionisti sanitari possono acquisire con l’autoformazione il 20% dei crediti per il triennio in corso e il 10% per il triennio precedente. Per autoformazione si intende la lettura di articoli scientifici, capitoli di libri e monografie senza l’obbligo di svolgere alcun test di valutazione. Per acquisire tali crediti occorre registrare le attività di autoformazione nella pagina del COGEAPS. È vero che ciascun operatore sanitario può caricare direttamente sul sito del Cogeaps i crediti acquisiti con l’autoformazione? Vero È necessario caricare i propri crediti dopo essersi registrati al sito del COGEAPS. Una volta registrati si deve accedere alla sezione autoformazione e indicare la data (inizio, fine), l’obiettivo e la descrizione del materiale (autore, titolo, editore) e allegare l’autocertificazione unitamente alla copia del documento d’identità ed eventuale altra documentazione. È vero che esiste un limite nel numero di crediti che si possono acquisire con la FAD? Falso Non ci sono vincoli sul numero di crediti che si possono acquisire con la FAD. È vero che tutti gli operatori sanitari sono obbligati a compilare il dossier formativo? Falso Il dossier formativo è uno strumento che consente di programmare la formazione nel tempo in funzione degli obiettivi formativi nazionali e regionali. La compilazione di tale dossier non è obbligatoria ma consente di avere diritto ad alcune riduzioni nel numero di crediti (vedi sotto). La compilazione del dossier formativo può essere individuale oppure di gruppo dai soggetti abilitati così come previsto dal paragrafo 2.2.2 del Manuale sulla formazione continua del professionista sanitario. Il dossier formativo individuale viene costruito in autonomia dal singolo professionista, accedendo alla propria scheda sul portale del COGEAPS. L’obiettivo del dossier formativo è quello di assicurare che la formazione non sia realizzata in modo estemporaneo ma vada incontro ai bisogni professionali. È vero che chi soddisfa il proprio dossier formativo ha diritto ad alcune riduzioni del numero di crediti? Vero Secondo quanto indicato nella Delibera integrativa 25.7.2019 della precedente regolamentazione del 14.12.2017 il professionista sanitario che nel triennio 2017/2019 costruisce il suo dossier formativo ha diritto a una riduzione di 30 crediti sul triennio attuale. Un ulteriore bonus di 20 crediti sarà assegnato al professionista nel triennio successivo a quello in cui si è costruito il dossier formativo, qualora esso sia stato realizzato nel rispetto dei criteri di congruità e coerenza stabiliti. Per definire se il dossier è stato soddisfatto è necessario che vi sia coerenza pari ad almeno il 70% fra il dossier programmato e quello effettivamente realizzato. Norma ECM: istruzioni per l’uso Si rimanda alla III di copertina per le informazioni sullo sportello ECM di OMCEOMI
  18. 18. 16 InFormaMI Apparecchi acustici ancora poco usati PROFESSIONE Angelica Giambelluca Sebbene la sordità sia in aumento e l’Italia sia tra i Paesi con la più alta soddisfazione dei pazienti che indossano gli apparecchi acustici, oltre il 50% delle persone con problemi di udito non ha mai fatto un controllo 16 InFormaMI tre anni esamina tutti gli aspetti del mercato audioprotesico: dall’incidenza del disturbo all’adozione degli apparecchi acustici, prendendo in esame il perché si acquistano, come si acquistano e se si è soddisfatti del risultato in termini di miglioramento della qualità della vita. Secondo questa analisi, come soddisfazione sull’impatto della qualità della vita siamo secondi solo alla Francia e ci piazziamo a pari merito con la Svizzera, mentre il Belgio ci segue. Nel 2012 (anno in cui Eurotrak ha iniziato a monitorare anche il nostro Paese) in Italia la soddisfazione era del 70%: il miglioramento di 11 punti percentuali in sei anni è considerevole, se si pensa che le altre nazioni sono migliorate mediamente di quattro o cinque punti percentuali. Tra i motivi di questo “successo” si possono annoverare l’istituzione nel 2000 del corso di laurea in tecniche audioprotesiche e il contributo L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)1 lo ha detto forte e chiaro: oltre la metà delle persone di età compresa tra i 12 e i 35 anni, ovvero più di un miliardo di giovani, rischia danni all’udito a causa della prolungata esposizione a suoni di intensità elevata, inclusa la musica ascoltata in cuffia. Secondo gli esperti, più del 5% della popolazione mondiale – circa 460 milioni di persone – ha una riduzione dell’udito che incide sulla qualità della vita e si stima che entro il 2050 oltre 900 milioni di persone (circa 1 su 10) avranno una compromissione dell’udito disabilitante. La metà di tutti i casi di ipoacusia può essere prevenuta attraverso misure di sanità pubblica. In Italia sono sette milioni le persone con compromissione di udito, corrispondenti all’11,7% della popolazione. Di queste, solo il 31% ha effettuato un controllo negli ultimi 5 anni, mentre il 54% non l’ha mai fatto. Per quanto riguarda il mercato degli apparecchi acustici, l’Italia è tra i primi Paesi in Europa in termini di soddisfazione dei pazienti, con l’81% delle persone che indossano questi dispositivi molto soddisfatte dei risultati. A snocciolare queste cifre è un’iniziativa di parte, l’ultimo rapporto Eurotrak,2 una ricerca nata nel 2009 su iniziativa dell’European Hearing Instrument Manufacturers Association (EHIMA) che ogni www.who.int/pbd/deafness/activities/MLS Get regular hearing check-ups! Make Listening Safe www.who.int/pbd/deafness/activities/MLS Make Listening Safe In queste pagine, alcune immagini della campagna “Keep listening safe” promossa dall’OMS.
  19. 19. 172. 2019 Quello finora utilizzato, invece, permette la fornitura tramite il contributo del SSN erogato per apparecchi personalizzati. Va da sé che un apparecchio fornisce le migliori performance quanto più è personalizzato, non si può usare lo stesso dispositivo su persone diverse se non opportunamente scelto e adattato. Per cui con questo nuovo modello potrebbe abbassarsi la qualità della vita a meno che i pazienti non decidano di investire di tasca propria”. In ogni caso non tutti coloro che hanno problemi di udito possono ottenere l’apparecchio acustico tramite il SSN. Per accedere al rimborso occorre essere stati riconosciuti dalle commissioni mediche dell’azienda sanitaria locale (ASL) in una di queste categorie: 1. invalidi civili (Legge 118/70), in età lavorativa per diverse patologie, tra cui l’ipoacusia, con una percentuale di invalidità superiore al 33%; 2. sordo ex sordomuto (Legge 381/70); 3. minori di 18 anni erogato dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN) per l’acquisto degli apparecchi acustici. A questo si aggiunge un modello di acquisto degli apparecchi che non è lasciato alla filiera commerciale ma è coadiuvato e monitorato dall’audioprotesista che consiglia e segue in ogni fase l’acquisto e l’utilizzo dell’apparecchio acustico. Un aspetto che ci contraddistingue, per esempio dal Giappone dove, a parità di tecnologie ma in assenza di personale qualificato, la soddisfazione per l’utilizzo di questi apparecchi è solo del 39%. Tuttavia Umberto Ambrosetti, direttore dell’Unità Operativa Semplice Dipartimentale (UOSD) della Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore di Milano, avverte che ci sono nubi all’orizzonte di questo sistema virtuoso: “Il nuovo modello di assistenza protesica prevede che l’apparecchio acustico sia acquistato dal SSN tramite gara pubblica, come i dispositivi di serie. Sul mercato esistono diversi tipi di apparecchi per chi soffre di ipoacusia. Possono essere posizionati all’interno del condotto uditivo esterno e sono detti endoauricolari oppure all’esterno e sono detti retroauricolari. Tutti gli apparecchi sono realizzati su misura, si prende l’“impronta auricolare” e si modella il guscio dell’apparecchio per adattarlo alla forma dell’orecchio di quel paziente o si pone all’esterno dell’orecchio. Gli apparecchi acustici endoauricolari possono essere: Invisibili-nel-canale (Invisible-In-Canal IIC) si mette nella seconda curva del canale uditivo, dove è praticamente impossibile vederlo Completamente-nel-canale (Completely-In-Canal CIC) si adatta al canale uditivo ed è un po’ più grande del tipo IIC Nel-canale (In-The-Canal ITC) si inserisce nel canale uditivo parzialmente ed è un po’ più grande dell’apparecchio CIC Gli apparecchi acustici retroauricolari possono essere: Retroauricolari (Behind-The-Ear BTE) si aggancia sopra l’orecchio ed è appoggiato a quest’ultimo. Tutti i componenti, compreso il ricevitore, sono alloggiati nel dispositivo che si trova dietro l’orecchio. Un tubo collega il dispositivo a un auricolare Ricevitori-nel-canale (Receiver-In-Canal) è simile all’apparecchio BTE, ad eccezione del ricevitore o dell’altoparlante che si trova nel canale uditivo. Invece di un tubo, un piccolo filo collega l’apparecchio acustico all’auricolare L’inserimento e la programmazione degli apparecchi acustici standard sono personalizzati per ogni paziente. In ogni caso, è sempre l’audioprotesista, il professionista sanitario abilitato a svolgere attività di prevenzione, correzione e riabilitazione dei deficit della funzione uditiva, a determinare la soluzione migliore. La Legge 11/2018 ha istituito l’Ordine dei Tecnici Sanitari di Radiologia Medica e delle Professioni Tecniche, della Riabilitazione e della Prevenzione (OTSRM-PSTRP), all’interno del quale è inserito l’Albo dei Tecnici Audioprotesisti. L’iscrizione all’Albo è obbligatoria per poter esercitare la professione dal primo luglio 2018. Gli apparecchi acustici
  20. 20. 18 InFormaMI PROFESSIONE indipendentemente dal grado di ipoacusia; 4. maggiori di 65 anni se è presente ipoacusia; 5. invalidi del lavoro ai quali i dispositivi vengono erogati dall’INAIL. Secondo l’indagine Eurotrak in Italia una persona su sette di età pari o superiore a 18 anni è convinta di essere portatrice di un deficit dell’udito. E negli ultimi cinque anni gli screening audiologici sono cresciuti dal 31 al 38%, con un tasso di penetrazione dei dispositivi audioprotesici passato dal 25,2% al 29,5%. A questi segnali che indicano come una parte della popolazione sia sempre più sensibile, o sensibilizzata, allo stato di salute reale o percepito delle proprie orecchie si contrappone il fatto che c’è ancora molto da fare in termini di cultura e di prevenzione rispetto a un’altra parte della popolazione. “In Italia – riprende Ambrosetti – oltre il 50% di coloro che dovrebbero portare il dispositivo non ha mai fatto un controllo dell’udito. E si rivolge a un medico solo quando la situazione è così grave da compromettere autonomia e relazioni sociali”. Nel nostro Paese solo il 29,5% delle persone affette da sordità utilizza apparecchi acustici. Questo valore è leggermente inferiore rispetto ad altri Paesi come Germania, Regno Unito, Francia e Svizzera. Il 61% di chi utilizza questi dispositivi impiega apparecchi per entrambe le orecchie (trattamento binaurale). E il 72% di chi porta apparecchi acustici ha affermato, visti gli effetti benefici, che avrebbe dovuto acquistarli prima. Le linee guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Una volta che si perde l’udito, solo in un numero relativo di casi questo può essere recuperato tramite terapia chirurgica o medica. Per questo motivo l’OMS, insieme all’Unione Internazionale delle Telecomunicazioni (ITU) ha recentemente rilasciato un toolkit che fornisce consigli pratici per utilizzare i dispositivi audio (telefonini, tablet ecc.) in modo Bibliografia 1 WHO. 2 Eurotrak. 3 WHO. Toolkit for safe listening devices and system sicuro, chiamato WHO-ITU Global Standard.3 L’obiettivo è che governi, società civile e produttori di dispositivi per l’ascolto audio lavorino all’unisono per creare prodotti che salvaguardino l’udito. I dispositivi quindi dovrebbero essere muniti di software che tiene traccia del livello e della durata dell’esposizione al suono, avendo come riferimento una specifica tolleranza sonora dell’utente: 80 decibel (corrispondenti al rumore causato dal traffico intenso di auto) per 40 ore settimanali per gli adulti, 75 decibel per 40 ore settimanali per i bambini. Sarebbe inoltre utile che questi dispositivi fossero in grado di regolare il volume in modo autonomo, sempre in base al profilo dell’utente, e che permettessero il controllo da parte dei genitori in caso di minorenni. Infine, ogni dispositivo audio dovrebbe fornire informazioni generali e indicazioni agli utenti per fare scelte di ascolto consapevoli. Ciò include informazioni su pratiche di ascolto sicure, sia attraverso dispositivi audio personali sia nel contesto di altre attività di svago, e sui rischi di danni all’udito che gli utenti devono affrontare quando queste pratiche non vengono seguite. 0sogliadell’udibile 10localebenisolato 15brusioinunbosco 20ticchettiodell’orologio 25bisbiglio 35-40biblioteca 50conversazione 55aspirapolvere 60attivitàinufficio 70transitodiauto 80trafficonelleoredipunta 90transitodicamion 100macchinariindustriali 110discoteca 120clacson 130martellopneumatico 140motorediunjet nessun problema possibile disturbo del sonno danni psichici neurovegetativi uditivi affaticamento possibili danni psichici danno all’udito soglia del dolore www.who.int/pbd/deafness/activities/MLS Keep the volume down! Make Listening Safe La scala decibel
  21. 21. 192. 2019 Dati e fatti sull’ictus: conoscerlo per curarlo meglio luca francesco morandi In Italia l’ictus è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie e la principale causa d’invalidità.1 Nonostante la mortalità per malattie cerebrovascolari sia passata tra il 2003 e il 2014 da 13,4 a otto eventi per 10.000 residenti, ci sono ancora ampi margini per ridurre la frequenza di malattia e migliorare gli esiti. Il “Rapporto 2018 sull’ictus in Italia” analizza per la prima volta, su scala nazionale e regionale, una patologia così rilevante per la salute delle persone e le risorse del servizio sanitario (vedi infografica). È stato pubblicato dall’Osservatorio Ictus Italia, un’iniziativa dell’Associazione per la Lotta all’Ictus Cerebrale (ALICe Italia Onlus), dell’Intergruppo Parlamentare sui problemi sociali dell’Ictus, dell’Italian Stroke Organisation (ISO) e dell’European Stroke Organization (ESO) a cui hanno aderito anche il Dipartimento Malattie Cardiovascolari, Dismetaboliche e dell’Invecchiamento dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e la Società Italiana di Medicina Generale e delle Cure Primarie. I dati della Lombardia: incoraggianti ma migliorabili Le tappe più significative per la gestione dell’ictus nella nostra Regione sono state la realizzazione della Rete Ictus, l’individuazione degli indicatori per valutare l’efficienza dei percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA), previsti dal Piano cardio-cerebrovascolare in Lombardia (2004-2007) e la nascita nel 2008 dell’Agenzia di Emergenza-Urgenza Anche se i dati di mortalità sono in riduzione, l’ictus continua a mietere vittime e creare invalidi. Eppure ancora troppo pochi cittadini sanno cosa sia, come si possa prevenire o come si possano contenere le conseguenze L’ictus in cifre in Italia 100.000 nuovi casi di ricoveri per ictus in un anno (80.000 eventi primari) 40.000 ospedalizzazioni dovute all’ictus emorragico 940.000 persone sopravvissute con disabilità dovute alla patologia 20% mortalità a 30 giorni dopo un ictus ischemico 50% mortalità a 30 giorni dopo un ictus emorragico 55 centri TEV (trattamento endovascolare) presenti sul territorio nazionale, per una copertura totale del 97% (1 ogni 1.000.000 abitanti) 40% pazienti con indicazione al TEV effettivamente trattati 190 centri TIV (trombolisi intravenosa), nella maggior parte dei casi corrispondono alle stroke unit, presenti sul territorio nazionale, per una copertura totale del 63% (1 ogni 200.000 abitanti). 60% pazienti con indicazione alla TIV effettivamente trattati
  22. 22. 20 InFormaMI PROFESSIONE Bibliografia 1 Osservatorio Ictus Italia. Rapporto 2018 sull’ictus in Italia – Una fotografia su prevenzione, percorsi di cura e prospettive. Considerando l’invecchiamento della popolazione italiana, e tenendo presente che l’età è un fattore di rischio per l’ictus, il carico della malattia è destinato a crescere. “Il focus per gli anni futuri dovrebbe essere posto sulla prevenzione primaria, orientata ai fattori di rischio. Quasi la metà degli eventi cerebrovascolari potrebbe essere evitata attraverso l’adozione di stili di vita salutari e/o un controllo farmacologico nei soggetti a elevato rischio cardiovascolare globale. La prevenzione primaria deve essere svolta non solo da specialisti delle discipline cardiologiche e neurologiche, bensì, in prima linea, dai medici di medicina generale”. Il fatto che l’ictus sia ancora un grande sconosciuto per la popolazione generale suggerisce l’importanza di una comunicazione mirata da parte dei media o dei presidi sanitari territoriali più prossimi al cittadino, come le farmacie. Tra le iniziative recenti su questo fronte, spicca la campagna informativa PRESTO della Regione Liguria. Si incentra sul riconoscimento di quattro sintomi cardine (perdita di forza, riduzione della vista, espressione difficoltosa, sorriso incapacitato) e richiama ad agire rapidamente (il tempo, in particolare le prime quattro o cinque, ore è un fattore cruciale) e a rivolgersi alle strutture dedicate (ospedale). Se i risultati in corso di valutazione sono favorevoli, l’auspicio è di estendere l’esperienza ad altre Regioni o al Paese. 16 miliardi 5 miliardi la spesa del SSN per l’ictus la spesa delle famiglie per classificare le prestazioni delle singole Regioni. Criticità e prospettive Una prima criticità riguarda l’accesso tempestivo e paritario ai trattamenti di prima linea. Se la creazione del “codice ictus” garantisce, una volta insorti i primi sintomi, una via diretta verso le porte del luogo di cura, resta il fatto che spesso una persona su tre non riconosce i sintomi o sottovaluta il problema. Un altro momento difficile è quello della gestione della disabilità che interessa il 25-50% dei pazienti e richiede un trattamento riabilitativo lungo, costoso e dai risultati incerti o almeno molto variabili. “La Lombardia è una regione di eccellenza per il trattamento dell’ictus ma si potrebbe e dovrebbe fare ancora di più, su tutti i fronti, per affrontare la situazione con un’ottica di prevenzione e non solo di cura” dichiara Elio Clemente Agostoni, direttore della Stroke Unit dell’ospedale di Niguarda, nonché coordinatore regionale della Italian Stroke Organization (ISO). “Noi sappiamo tutto quello che c’è da sapere sull’ictus, ma manca un supporto organizzativo adeguato. Inoltre una riabilitazione pratica, organizzata, è presente solo a macchia di leopardo sul territorio regionale, e qui c’è spazio per notevoli miglioramenti”. Regionale (AREU) che, tra i suoi protocolli, contempla il “codice ictus” per attivare l’invio del paziente a un’équipe ospedaliera con unità neurovascolare già allertata. Va sottolineato che il PDTA regionale considera sia la fase acuta, sia il prosieguo delle cure. Attualmente, grazie alla presenza sul territorio regionale di otto centri per il trattamento endovascolare (TEV) e di 35 centri per la trombolisi intravenosa (TIV) che salgono a 38 se si includono i tre centri aderenti al registro internazionale SITS-ISTR (Safe Implementation of Treatments in Stroke-International Stroke Thrombolysis Register), la Lombardia ha coperture dell’80% per il TEV e del 76% per la TIV, la prima inferiore, la seconda in linea con il dato nazionale (97,5% e 70%, rispettivamente). Nel confronto con le altre Regioni si posiziona nella fascia medio-alta. Circa il numero di interventi, in Lombardia viene trattato il 41% dei pazienti con indicazione al TEV e il 69,5% dei pazienti con indicazione alla TIV (in Italia il 37,1% e il 72,9%, rispettivamente). Per entrambi i dati, la Lombardia si colloca nella seconda fascia delle quattro utilizzate nel report
  23. 23. 212. 2019 Giuseppe Nucera Preoccupazione per un mondo sempre più connesso L’uso eccessivo del digitale rientra nella categoria delle “new addiction”, ossia di tutte quelle nuove forme di dipendenza in cui non è implicata alcuna sostanza chimica. Una condizione generale in cui la dipendenza psicologica spinge alla ricerca dell’oggetto o del comportamento, nel caso specifico l’essere connesso al web o ai social. Lo scorso 9 aprile si è tenuto a Milano il convegno “Smartphone dipendenza”, organizzato dal III Reparto Mobile di Milano e patrocinato dall’Ordine dei Medici e Odontoiatri di Milano (OMCeOMI), con lo scopo di fare chiarezza su questo tema. Si può parlare di dipendenza? L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) si muove con la massima cautela chiarendo che è difficile delineare il confine tra uso normale e anormale (inteso come eccessivo e patologico) di internet, in quanto fortemente legati al contesto culturale. Insomma, non è chiaro se l’uso eccessivo dei L’invasività di internet e la costante possibilità di connessione hanno portato non solo a chiedersi che cosa sarà la società del futuro, ma anche se usi non appropriati delle tecnologie digitali possano tramutarsi in rischi per la nostra salute e la nostra psiche dispositivi elettronici debba essere catalogato come un nuovo disturbo comportamentale (magari con un’unica presentazione clinica). Per il momento la dipendenza da internet, definita Internet Addiction Disorder (IAD) non compare tra le nuove forme di dipendenza né nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2012 (DSM V), né nella classificazione internazionale (International Classification of Diseases, 2018; ICD 11). La mancanza di prove sufficienti per giustificare l’inclusione è alla base di questa scelta, ma suona come un rinvio dal momento che gli esperti hanno auspicato ulteriori ricerche in grado di delineare le caratteristiche del disturbo e i criteri diagnostici. Alcuni elementi sono comunque già chiari. Al convegno Maurizio Fea, psichiatra dell’Università di Pavia e responsabile della formazione della Federazione Italiana degli Operatori dei Dipartimenti e dei Servizi delle Dipendenze (FeDerSeD) ha affermato che pur non essendo in presenza di sostanze chimiche, le risposte neurologiche attivate dall’uso eccessivo di tecnologie computazionali, quindi anche quelli digitali, seguono le stesse vie neuronali delle dipendenze da sostanza “vengono attivati i circuiti della gratificazione, i circuiti della impulsività; inoltre viene attivata la funzione di impoverimento del controllo corticale sulle aree sottocorticali, esattamente le stesse che sono alla base delle dipendenze da sostanze” precisa l’esperto. A questo conseguirebbe l’indebolimento di alcune funzioni cognitive, in particolare una compromissione della capacità argomentativa e di ragionamento di fronte a uno stimolo esterno.
  24. 24. 22 InFormaMI PROFESSIONE Questa situazione favorirebbe, inoltre, l’isolamento del soggetto. “La marginalità e la dipendenza infatti sono fattori che spesso coesistono” spiega Francesca Maisano, psicoterapeuta della ASST Fatebenefratelli. I ragazzini rischiano di diventare dipendenti in quanto già di per sé deboli e il rischio più alto lo corrono “soprattutto quelli più fragili che hanno alcune caratteristiche di insicurezza, di bassa autostima e livelli di ansia, ma tali manifestazioni peggiorano in caso di chiusura ed emarginazione”. Insomma un gatto che si morde la coda. È per questo che il percorso di cura punta proprio sull’aspetto relazionale, strutturato a stretto contatto con la famiglia e basato sulla storia di vita del paziente: “incontriamo prima i familiari, i genitori, essendo i pazienti minorenni, per raccogliere informazioni sulla vita dei ragazzi. Successivamente lavoriamo con i ragazzi attraverso incontri psicoemotivi affinché loro possano entrare in contatto con le loro emozioni e cercare di dominare lo strumento, piuttosto che essere dominati” conclude l’esperta. Smartphone, social e depressione: un legame ancora incerto Nel suo più celebre libro “Iperconnessi”, la psicologa Jean M. Twenge della San Diego University è stata tra i primi ricercatori a lanciare l’allarme sul legame tra uso dei nuovi media e depressione tra i giovani.1 Giunge a questa conclusione associando il numero di studenti proprietari degli smartphone e i sintomi depressivi tra i ragazzi americani che avevano un’età compresa tra i 15 e i 16 anni. A fine 2017, in uno studio pubblicato sulla rivista Clinical Psychological Science, Twenge osserva la relazione tra le morti per suicidio dei giovani americani tra i 13 e i 18 anni, quella che lei stessa definisce la Igen (generazione internet), e il tempo di visualizzazione sui nuovi media. La conclusione è la stessa: gli adolescenti che hanno trascorso più tempo sui nuovi media (compresi i social media e smartphone) hanno maggiori probabilità di manifestare problemi di salute mentale.2 Questi dati, però, non convincono tutti. Già nel 2014, l’OMS aveva ammonito sull’impossibilità di riscontrare relazioni causali tra uso eccessivo di internet e depressione, vista la mancanza di dati longitudinali. Nel 2019, la ricercatrice della Brok University Taylor Heffer pubblica, sempre su Clinical Psychological Science, uno studio che cerca di colmare questa lacuna. L’indagine vede due campioni distinti: uno di 594 adolescenti intervistati annualmente per due anni, il secondo di 1.132 studenti universitari intervistati annualmente per sei anni. Lo studio ribalta completamente le conclusioni di Twenge, mostrando una relazione assolutamente opposta: sarebbero i sintomi depressivi a prevedere un uso più frequente dei social media, relazione però osservata esclusivamente tra le ragazze.3 Questa situazione di ampia incertezza suggerisce un atteggiamento cautelativo quando si parla di depressione e di dipendenza da digitale. L’OMS non parla di cause ma di comorbilità, ossia la simultanea e indipendente coesistenza di diverse condizioni patologiche (disturbo da deficit di attenzione e iperattività, ADHD, o sintomi depressivi) e comportamentali, un uso eccessivo di internet e dei dispositivi elettronici. Un mix che, unica certezza oggi, complica lo screening, la diagnosi e la gestione di eventuali disturbi con lo stretto bisogno di approfondimenti attraverso studi prospettici di coorte e osservazioni longitudinali.4 Il boom digitale di smartphone e social network La società contemporanea conta 4 miliardi e 366 milioni di utenti digitali, il 95% dei quali possiede uno smartphone (+17% dal 2015 al 2018) e il 75% un pc o un laptop (-14% nello stesso periodo).1,2 Ma il vero boom degli ultimi anni è meglio descritto dalle ore di navigazione individuali tramite mobile. Sempre secondo Global Digital, nel 2014 eravamo connessi in media 6 ore e 10 minuti al giorno, solo per il 26% via smartphone. I tempi di connessione attuali hanno avuto un incremento di circa 30 minuti al giorno, ma sono rappresentati per quasi la metà da connessione tramite mobile (3 ore e 14 minuti) e per il resto tramite computer e tablet (3 ore e 28 minuti). Questo dato significativo sull’aumento relativo dell’impiego dello smartphone è da affiancare alla crescita degli utenti social che, se quattro anni fa erano poco meno di un miliardo e 900 milioni, oggi sono quasi tre miliardi e mezzo. Il 93% di questi accede alle piattaforme social da tecnologia mobile. Bibliografia 1 Iperconessi - Jeane M. Twenge, 2017, Einaudi editore. 2 Twenge JM, et al. Clinical Psychological Science Journal 2017. 3 Heffer T, et al. Clinical Psychological Science Journal 2019. 4 WHO 2015. 1 GlobalWebIndex’s flagship report on device ownership usage. 2 Global digital report 2018.
  25. 25. 232. 2019 Elena D’Alessandro Il fumo di sigaretta rimane ancora uno dei problemi di salute globale più urgenti del nostro tempo.1 Questo ha portato Big Tobacco a cercare strade alternative alle sigarette tradizionali e, quindi, alla necessità di approfondire effetti complessi e dibattuti di tali alternative: si tratta del mondo in continua espansione delle sigaretta elettronica (e-cig). Così, l’esperienza del fumare a volte muta nell’esperienza dello “svapare”, e spesso le due pratiche coesistono con effetti deleteri. Sono percepite come più sane rispetto alle sigarette tradizionali ma in realtà i primi studi mostrano che anche le sigarette elettroniche fanno male e causano dipendenza. Il rischio è alto soprattutto tra i giovani Sigaretta elettronica e riscaldatori di tabacco: c’è da fidarsi?
  26. 26. 24 InFormaMI Che cosa sono le e-cig? Le e-cig possono non contenere (Electronic non- nicotine delivery systems, Ennds) o contenere (Electronic nicotine delivery systems, Ends) nicotina in quantità variabile, racchiusa nelle apposite cartucce congiuntamente a una miscela chimica composta da acqua, glicole propilenico, glicerolo e altre sostanze (aromatizzanti) che, dopo la vaporizzazione, genera formaldeide, acetaldeide, acroleina e metalli pesanti.2 La miscela (e-liquid) è fatta vaporizzare per effetto del calore (combustione/riscaldamento, nei prodotti di ultima generazione).3 A partire dal 2003, si è passati dalla prima alla terza generazione di Ends/Ennds: da Cig-a-like (così PROFESSIONE denominati per l’aspetto molto simile alle sigarette convenzionali) a Vape-pen (con essi aumentano le dimensioni del dispositivo e la potenza delle prestazioni, si raffina l’esperienza sensoriale), fino a Pod-mod o HnB (heat not burn), soluzioni ibride tra e-cig e sigarette tradizionali (è una versione ulteriormente potenziata rispetto alle precedenti che dà la possibilità di regolare e personalizzare la quantità di energia che il dispositivo utilizza e il consumo di e-liquid; non è presente combustione, ma riscaldamento per generare un aerosol che contiene nicotina). È VERO CHE CHI FUMA E-CIG SPESSO NON RINUNCIA ALLA SIGARETTA CLASSICA? È vero. Gli Ends probabilmente comportano meno rischi per la salute rispetto al fumo, il fatto è che però molti fumatori vi fanno ricorso senza rinunciare completamente al fumo tradizionale, ravvisando, anzi, nella sigaretta elettronica un’ulteriore opzione di consumo di nicotina. Conosciuta come “doppio uso”, questa pratica è diffusa e compromette il contenimento dei danni per la salute che gli Ends potrebbero offrire. Una recente indagine neozelandese ha esplorato la condotta di 20 consumatori di sigarette elettroniche, ma anche di fumo di tabacco, almeno una volta al mese.4 Le motivazioni emerse a giustificazione dell’uso duale sono state, innanzitutto, la necessità periodica di sopperire alla sensazione di “inautenticità” data dallo “svapo” rispetto alla soddisfazione percepita con il fumo di sigaretta, alla ritualità a esso intrinseca; ha giocato, quindi, un ruolo significativo avvertire già come successo la riduzione del fumo di tabacco: la diminuzione sostituisce l’obiettivo della cessazione definitiva, essendo significativo e apprezzabile, se pur solo parziale. Il contenimento dell’impegno economico e la possibilità di adeguarsi alle politiche e normative antifumo (soprattutto relativamente alla pratica del fumo negli ambienti chiusi) hanno dato un’ulteriore spinta alla pratica combinata. LE DONNE IN ETA’ FERTILE PREFERISCONO LE E-CIG? In seno al National Health Interview Survey (NHIS) è stata stimata la prevalenza dell’uso di sigarette elettroniche e sigarette convenzionali nelle donne in età fertile, dal 2014 al 2017. Quest’analisi ha coinvolto Uso di sigarette convenzionali o elettroniche nella popolazione femminile donne in stato di gravidanza 8% 14,3% donne non gravide 3,6% 3,3%
  27. 27. 252. 2019 oltre 27.000 donne di età compresa tra 18 e 44 anni (di queste circa un migliaio erano in gravidanza). La prevalenza dell’uso abituale di sigarette convenzionali era significativamente più basso tra le donne incinte (8%) rispetto alle donne non gravide (14,3%), mentre l’utilizzo di sigarette elettroniche non differiva in modo significativo tra i due gruppi (donne incinte 3,6%, donne non gravide 3,3%). Probabilmente la donna incinta percepisce la sigaretta elettronica come un’alternativa non pericolosa per la salute.11 Senza considerare che il male minore non è il bene. E-cig e HnB: un aiuto per smettere o una nuova tentazione cui cedere? Gli autori di uno studio pubblicato sul British Medical Journal5 – non recentissimo (risale al 2017), ma i cui dati restano ancora significativi per la comunità scientifica – condotto su un campione di 160.000 americani, attestavano il fatto che i fruitori di sigarette elettroniche riferivano maggiori tentativi di smettere di fumare rispetto a chi non utilizzava e-cig (65% vs 40%) ed era più alta la probabilità di successo (8,2% vs 4,8%). Le e-cig sembravano avere aiutato ad aumentare i tassi di cessazione del fumo, alcune domande, però, restano ancora senza risposta: “certi gruppi di popolazione hanno più probabilità di successo di altri?”, “quali sono le conseguenze sulla salute a lungo termine nelle persone che usano sigarette elettroniche?” Se è vero che nella popolazione generale possono aumentre il tasso di cessazione di fumo, nei giovani sembrano favorire la diffusione di mode pericolose. Negli Stati Uniti, un’indagine nazionale ha rivelato un forte aumento dello “svapo” di nicotina tra gli studenti delle scuole superiori: più del 20% dei ragazzi tra 16 e 18 anni ha riferito di aver svapato la nicotina nel 2018. La ragione dell’aumento del consumo di nicotina negli adolescenti, tra il 2017 e il 2018, è stato ricondotto a un incremento dell’abitudine all’uso di sigarette elettroniche: l’uso di altri prodotti a base di nicotina è diminuito.6 Nel 2011 meno del 2% degli studenti statunitensi delle superiori dichiarava di aver fatto uso di e-cig nel mese precedente, nel 2015 la percentuale schizzava al 16%. Già l’anno successivo l’uso di e-cig tra i giovani diventava un problema di salute pubblica.7 Il punto di vista di Roberto Boffi “Dall’introduzione delle sigarette elettroniche sul mercato ci sono stati momenti di aspra critica da parte del mondo della scienza. L’Istituto Nazionale dei Tumori (INT) è stato dalla parte del principio di precauzione, sottolineando il fatto che non ci sono prove sicure né sull’efficacia sullo smettere di fumare né sull’innocuità. All’INT abbiamo condotto uno studio importante indipendente per valutare la presenza di sostanze irritanti in un ambiente dove si ‘svapa’. Non abbiamo trovato sostanze cancerogene, il cosiddetto black carbon (ma i dispositivi di nuova generazione contengono tabacco ed emettono anche black carbon), abbiamo trovato però metalli pesanti. I riscaldatori di tabacco, di ultima generazione, si avvicinano di più, in termini di dipendenza e di danno, alle sigarette tradizionali, quindi, il fatto che in termini di tassazione e divieti al chiuso siano equiparati alle sigarette elettroniche e non alle sigarette tradizionali è una condotta che andrebbe al più presto corretta. Probabilmente il superamento delle sigarette tradizionali porterà benefici ai fumatori, ma gli studi sperimentali presentati e il principio di precauzione richiedono che l’eventuale minore tossicità venga dimostrata in laboratorio da studi indipendenti e da studi epidemiologici di popolazione. Perciò è necessario proteggere i cittadini da questi aerosol, estendendo il divieto anche alle e-cig e alle HnB almeno indoor e in ambienti pubblici e lavorativi”. Roberto Boffi ci presenta alcuni degli importanti progetti in corso all’INT come la farmacogenetica dei trattamenti antifumo, “gli studi genetici stanno permettendo di chiarire quali dei polimorfismi genetici a carico del recettore nicotinico CHRNA5, o di altri geni non ancora noti, sono associati a una scarsa risposta individuale alle varie terapie farmacologiche antifumo”.12 Lo scorso 4 dicembre, Roberto Boffi presentava, al Parlamento europeo, cinque proposte antifumo: aumento del prezzo delle sigarette, aumento degli spazi liberi dal fumo, divieto di pubblicità delle sigarette elettroniche, sostegno ai percorsi contro il tabagismo e alla ricerca indipendente. Per concludere, non può passare inosservato l’obiettivo raggiunto per l’estate che è alle porte e celebrato con grande plauso al World no tobacco day 2019: le spiagge senza fumo, progetto realizzatosi in primis con Bibione e che incontra sempre più adesioni. Roberto Boffi, responsabile SSD Pneumologia, Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano.
  28. 28. 26 InFormaMI Bibliografia PROFESSIONE 1 Trama A, et al. Tumori 2017;103:543-50. 2 De Marco C, et al. Epidemiol Prev 2018;42:351-5. 3 WHO - Electronic Nicotine Delivery Systems and Electronic Non- Nicotine Delivery Systems (ENDS/ENNDS). 4 Robertson L, et al. Tob Control 2019;28:13-9. 5 Zhu SH, et al. Br Med J 2017;358:j3262. 6 Miech R, et al. N Engl J Med 2019 Jan 10;380:192-3. 7 Barrington-Trimis JL, et al. N Engl J Med 2018 20;379:1099-102. 8 National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Public health consequences of e-cigarettes. National Academies Press 2018. 9 Liu X, et al. Tob Control 2019;28:113-4. 10 Sohal SS, et al. ERJ Open Research 2019;5:159-2018. 11 Liu B, et al. JAMA Pediatr 2019. 12 Pintarelli G, et al. Sci Rep 2017;7:16730. Anche i riscaldatori di tabacco (HnB) causano dipendenza? HnB possono fornire alti livelli di nicotina con pochi deterrenti che invece sono intrinseci ad altri prodotti contenenti tabacco. Pod-mod usano formulazioni di nicotina protonate derivate dai sali di nicotina in tabacco a foglie sfuse. Tali soluzioni contengono concentrazioni di nicotina da due a dieci volte maggiori di quelle trovate nelle e-cig alla nicotina a base libera. Questa innovazione nella chimica della nicotina può rappresentare un punto critico in termini di dipendenza: HnB possono fornire una dose che crea assuefazione senza provocare sensazioni sgradevoli; è questa, probabilmente, una delle ragioni per cui l’80% dei ragazzi dai 15 ai 24 anni che si avvicina al prodotto continua, poi, a utilizzarlo. Secondo le National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, gli adolescenti e i giovani adulti che usano le sigarette elettroniche hanno maggiori probabilità rispetto ai non utilizzatori di iniziare a fumare sigarette combustibili e l’aumento delle concentrazioni di nicotina può aumentare il rischio di tale transizione. Sia sigarette elettroniche sia HnB possono rappresentare, quindi, una via di accesso alla dipendenza da nicotina più che un sostituto usato allo scopo di ridurre il danno nei fumatori abituali.8 Quali sono gli effetti generali sulla salute? Acclarato il fatto che i vapori delle sigarette elettroniche contengono alti livelli di composti tossici, che influiscono negativamente sui sistemi respiratorio, gastrointestinale e cardiovascolare, l’uso di HnB è relativamente nuovo e ci vorranno anni prima che siano indagati in modo esaustivo gli effetti sulla salute umana. A oggi, la maggior parte dei dati sulla sicurezza di questo nuovo prodotto proviene da ricerche condotte dall’industria del tabacco. I pochi studi tossicologici indipendenti confermano che gli HnB rilasciano sostanze nocive e potenzialmente nocive, sebbene a livelli ridotti rispetto alle sigarette convenzionali.9 Una ricerca australiana pubblicata di recente sull’European Respiratory Journal, organo ufficiale della European Respiratory Society (ERS), dimostra per la prima volta che l’esposizione a HnB è altrettanto dannosa del fumo di sigaretta e di sigaretta elettronica sulle cellule polmonari umane. Lo studio in vitro è stato condotto su cellule di epitelio bronchiale umano e cellule muscolari lisce delle vie aeree sottoposte a vapore di e-cig, ad aerosol prodotto da HnB e, infine, a fumo prodotto dalla combustione di sigarette tradizionali.10 I Pod-mod contengono concentrazioni di nicotina da 2 a 10 volte maggiori di quelle trovate nelle e-cig alla nicotina
  29. 29. 272. 2019 Vitamina È davvero così importante? andrea porta per la prevenzione delle fratture sarebbero necessarie almeno 800 unità giornaliere di colecalciferolo”. Le funzioni della vitamina D “Si calcola che circa un miliardo di persone al mondo presenti una carenza e ciò è attribuibile alla minor esposizione solare”. Non a caso nei Paesi del nord Europa il rischio di ipovitaminosi D è più elevato, anche se una normale esposizione al sole alle latitudini italiane non sarebbe comunque sufficiente a mantenere adeguati livelli di vitamina D, e ciò non solo a causa del necessario impiego di protezioni solari. Inoltre gli alimenti naturalmente ricchi di vitamina D, come il fegato, il rosso d’uovo e l’olio di pesce, non sono frequenti nella nostra dieta: “Per questi motivi è molto più comodo e sicuro ricorrere ai supplementi dietetici piuttosto che ricercare affannosamente alimenti ricchi della vitamina”, aggiunge Vignati. Posologia e forme farmaceutiche Diverse le modalità di assunzione della vitamina D come integratore, ma diverse anche le forme farmaceutiche: “Come supplemento dietetico esistono l’ergocalciferolo o vitamina D2 e il colecalciferolo o vitamina D3. Delle due la seconda è quella preferibile per la somiglianza con la vitamina D prodotta dall’organismo e per la maggior efficacia nell’indurre un incremento dei livelli circolanti”. Dal momento che è liposolubile, andrebbe assunta insieme a un pasto contenente grassi. “Ci si può aspettare un incremento dei livelli circolanti di 1 ng/ml in due o tre mesi ogni 100 unità di colecalciferolo in più al Da tempo la vitamina D è ai vertici tra i prodotti farmaceutici più prescritti e venduti in Italia. Secondo il rapporto nazionale L’uso dei farmaci in Italia, pubblicato dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) a luglio 2018, il colecalciferolo si posiziona tra i primi principi attivi a brevetto scaduto in termini di spesa convenzionata insieme a pantoprazolo, atorvastatina e ad amoxicillina in associazione con acido clavulanico. La crescente attenzione nei suoi confronti deriva principalmente dall’osservazione di quanto bassi livelli di questa vitamina si associno a un maggior rischio di sviluppare tumori, malattie cardiovascolari o autoimmuni, La supplementazione di vitamina D è davvero utile? Quale rilevanza hanno gli stati carenziali? Dati alla mano, tentiamo di fare chiarezza, tenendo anche conto della “solare” situazione dell’Italia diabete di tipo 2 e depressione. Un’integrazione è dunque utile a scopo preventivo? I risultati non consentono di dare una risposta affermativa. A che cosa serve davvero? “La vitamina D è una vitamina liposolubile che agisce come un ormone steroideo”, spiega a InformaMi Federico Vignati, endocrinologo a Milano e consulente presso l’Unità Operativa di Malattie Endocrine e Diabetologia dell’ospedale Sant’Anna di Como. “Il nostro corpo la produce a partire dal colesterolo attraverso una catena di reazioni catalizzate dall’esposizione cutanea ai raggi UVB. Fattori come il colore della pelle, l’età, il tempo di esposizione al sole e la latitudine condizionano la capacità dell’organismo di produrla”. Le sue funzioni sono molteplici: influenza il metabolismo dell’osso, dell’intestino, dei sistemi cardiovascolare e immunitario, il pancreas, i muscoli, il cervello e il controllo dei cicli cellulari. “Tuttavia, pochi studi longitudinali sono riusciti a dimostrare un sicuro beneficio”, dice Vignati. Questo dipende anche dal fatto che le dosi somministrate a scopo terapeutico sono spesso troppo basse: “Per esempio
  30. 30. 28 InFormaMI PROFESSIONE giorno”, prosegue l’endocrinologo. Una volta raggiunto un valore normale possono essere sufficienti 800-1000 unità giornaliere per mantenerlo. Osteoporosi e qualità dell’osso Nei pazienti a rischio di osteoporosi, gli effetti protettivi sull’osso sono dimostrati? Sebbene diversi studi non abbiano dimostrato un effetto certo nella prevenzione delle fratture in questi pazienti, le attuali linee guida prevedono per gli anziani con osteoporosi l’impiego congiunto di calcio e vitamina D: “Il calcio alimentare più quello eventualmente aggiunto come supplemento non dovrebbe superare i 1.200 mg al giorno per evitare un aumento del rischio cardiovascolare” prosegue Vignati. “Il colecalciferolo andrebbe integrato per ottenere livelli circolanti superiori ai 30 ng/ ml. I risultati migliori sono stati ottenuti somministrando 800 unità giornaliere”. L’utilità in età pediatrica La potenziale azione positiva della vitamina D sull’osso ha reso l’integrazione particolarmente diffusa anche in età pediatrica, quando è importante prevenirne la carenza. Secondo diversi studi non è identificabile un chiaro effetto positivo sulla consistenza dell’osso nei bambini che hanno ricevuto la vitamina D3, o le cui madri la hanno assunta in gravidanza o durante l’allattamento, mentre un introito adeguato sarebbe indispensabile per prevenire il rachitismo: “Non a caso l’Accademia dei pediatri americani ha raccomandato, nelle sue ultime linee guida, di aumentare l’assunzione giornaliera di vitamina D di 400 unità”. Insufficienza renale e metabolismo Tra le patologie in cui è più frequente riscontrare un deficit di vitamina D c’è inoltre l’insufficienza renale, con iperparatiroidismo secondario e aumentato turnover osseo e rischio di osteoporosi, e l’obesità. “In questo caso – dice Vignati – la somministrazione del solo colecalciferolo può risultare insufficiente a ripristinare normale livelli 1,25-OH vitamina D. Pertanto può essere necessario trattare questi pazienti anche con calcitriolo”. Allo stesso modo anche l’obesità si associa quasi invariabilmente a deficit di vitamina D in quanto i depositi adiposi la sequestrano. “Le dosi necessarie a ripristinare normali livelli di vitamina D sono in questo caso generalmente superiori a quelle utilizzate nei soggetti normopeso”. prevenzione cardiovascolare? Molto si è scritto poi sulle potenzialità della vitamina D nella prevenzione cardiovascolare. Tuttavia i risultati sono stati, in questo caso, deludenti: uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine e condotto su quasi 26.000 partecipanti non ha rilevato una minore incidenza di eventi cardiovascolari rispetto a pazienti trattati con placebo, ma nemmeno una minore incidenza di neoplasie. “Del resto”, aggiunge Vignati, “anche una recentissima metanalisi di 21 studi randomizzati coinvolgenti circa 80.000 soggetti, condotta per valutare l’impatto della supplementazione di vitamina D nella prevenzione di eventi cardiovascolari maggiori come infarto fatale e non fatale e ictus, ha dimostrato l’assenza di risultati”. Gli sviluppi futuri Premesso che un deficit va sempre corretto, l’uso preventivo è controverso: resta aperto ad esempio il campo dell’immunomodulazione, che vede l’impiego di colecalciferolo a fianco delle terapie di mantenimento in diverse malattie autoimmuni. “Esistono del resto lavori condotti su piccole casistiche nei quali l’integrazione con dosi di vitamina D superiori a 100.000 unità al mese sembrerebbe avere un’azione migliorativa su alcuni parametri dell’infiammazione e metabolici” conclude Vignati. Il 26 ottobre 2019 l’AIFA ha pubblicato la nota 96 che riguarda la prescrizione di farmaci contenenti colecalciferolo, colecalciferolo/sali di calcio, calcifediolo per la prevenzione e il trattamento della carenza di vitamina D. Tale prescrizione è indicata, indipendentemente dalla determinazione di calcifediolo, per le persone istituzionalizzate, le donne in gravidanza o in allattamento e le persone con osteoporosi o osteopatie accertate non candidate alla terapia con calcio; previa determinazione di calcifediolo, in persone con quadro clinico di ipovitaminosi, con diagnosi di iperparatiroidismo secondario a ipovitaminosi D, con osteoporosi o osteopatie accertate in preparazione alla terapia mineralizzante. Circa la possibile efficacia in situazioni diverse patologiche, soprattutto extrascheletriche (cardiopatie, neoplasie, malattie degenerative, metaboliche respiratorie, ecc.), la nota chiarisce che “i risultati di trial clinici randomizzati (RCT) di elevata numerosità non hanno confermato tali ipotesi e hanno delineato in oncologia e cardiologia aree di documentata inefficacia della supplementazione con vitamina D”. Nota 96

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