Trainingportal Competence Days 2013 - Stig Stellberg - Statoil
1. 1
Læring som en del av det å arbeide
Trainingportal 25 april 2013
Stig Stellberg, Statoil
2. Hva jeg vil prøve å besvare
• Forholdet mellom Styringssystemet og etterlevelse som mulighet for organisatorisk
læring
− Lære av å planlegge for å gjøre jobben riktig første gang
• Forholdet mellom organisatorisk læring og organisatoriske barrierer
− Barrierer er tiltak som er planlagt for å bryte et spesifisert uønsket hendelsesforløp
• Forholdet mellom organisatoriske barrierer og robusthet
− Stabilt høye prestasjoner med lite variasjon
• Forholdet mellom robusthet og verdiskaping
− Dynamisk prosess – knytte til innovasjon, læring og forbedring
2
3. 3 - Classification: Internal 2011-09-16
Classification: Internal 2011-08-26Classification: Internal 2011-08-16
3 - Classification: Internal 2011-08-16
Meg som plattformsjef
• Min oppgave:
• Sikre kontroll over virksomheten
• Ønsket leveranse:
• Når alle enkeltpersoner har kontroll over sine oppgaver – hver gang –
uten unntak.
• Hvordan:
• En metode alle kan forstå og bruke for alle individuelle oppgaver.
• Måle ferdigheter og robusthet kontinuerlig:
• Adferd kan ikke måles – må observeres – hvordan?
• Trene – observere, identifisere og lukke gap før de blir hendelser.
4. 4 - Classification: Internal 2011-09-16
Hendelse
Redusere sannsynlighet Redusere konsekvens
Operasjonell sikkerhet Operasjonell beredskap
Lære – kontinuerlig forbedring av prestasjoner
Min verden
5. Du har lært ……….
Når jeg ser at du har endret atferd
(observasjon)
5 - Classification: Internal 2011-09-16
7. Identifisere og
forstå krav Håndtere risiko
Utføre
oppgaven
Evaluere
resultat
Ta ut læring
Forstå
oppgave og
risiko
Oppgave
Ønsket
leveranse
Planlegge Utføre Evaluere
Hva er A-standard ?
.... når vi er risikostyrte,
ikke bare styrt av krav aleine....
Effektiv metode for læring
9. Kaskadetrening
DPN lead.
RO led RO led RO led
RO led
DPN leder trener sin gruppe
RO ledere trener sine grupper
RE ledere trener sine grupper
etc. etc.
etc.
etc.
Treningen må være systematisk og metodisk
RO led
etc.
10. Oversikt: Modulbasert trening
Modul 1 Modul 5
Modul 4
Modul 3
Modul 2
Læring og
forbedring
Styring av
risiko under
utførelse
Planlegge
styring av
risiko
Risiko-
identifisering
og forståelse
Forstå,
presentere og
teste ut A-
standard
Leders kontinuerlige oppfølging
Utvikling av egne ledere gjennom å skape arenaer for refleksjon, diskusjon og læring.
11. 11
Sluttresultat:
Den gode arbeidsvanen:
Læring har skjedd når mine folk utfører oppgavene
etter
A standard handlingsmønster
(ryggmarksrefleks)
Men da må vi trene som en del av det å jobbe,
og leder er trener
15. 15
Læring: betyningen av å planlegging og evaluering.
Eksempel fra operasjoner med F-16 i Luftforsvaret
Planlegging
«Brief»
30 min til 60 min
Flytur med F-16:
«Mission»
60-90 min
Evaluering
«Debrief»
60-120 min
Classification: Internal 2013-04-24
17. 17 Classification: Internal 2013-02-12
gransker det samme om igjen og om igjen
finner samme feil om igjen og om igjen
fikser det samme om igjen og om igjen
lærer det samme om igjen og om igjen
feiler på samme måte om igjen og om igjen
Urovekkende likhetstrekk mellom storulykker.
Vi gjør ikke nye feil
18. 18 -
Viktige erfaringer fra storulykker
Det kan være et betydelig gap mellom
det ledelsen tror er under kontroll
og de faktiske forholdene.
Hvordan virksomheten
er ment å være
Hvordan virksomheten
faktisk er
Hvilken informasjon ledelsen baserer seg på for å
skaffe seg et bilde av selskapets «helsetilstand» er viktig.
19. • Informasjon er den forståelsen eller fortolkningen et menneske trekker ut av data
på grunnlag av kjente konvensjoner for den benyttede representasjonsform. En
slik tolkning av data vil være betinget av: Evnen til å oppfatte data, kulturell
kontekst, konvensjoner for tolkning, forståelse av protokoll for innkoding av data
samt evne til å forstå meningsinnholdet i data.
• Kunnskap er internalisering av informasjon; summen av et individs oppsamlede
informasjon.
• Informasjon som blir forstått og omdannet til kunnskap, vil skje på en måte som vil
være unikt for ethvert individ
19 -
20. Classification: Internal
Det er folk som gjør jobben
Reflektert atferd
Læring
Robuste lag
Sammen - 60% - variable prestasjoner
Viktigste læring
21. • Beskriv de tre dimensjonene – handlingsmønsteret – hva læring er – hvor det skal
foregå – 4 steg
• Ferdigheter – trening på stegene
• Lære av å planlegge for å gjøre jobben riktig første gang
• Må tenke – reflektere – undersøke – resultat det reflekterte menneske
Classification: Internal
22. Barrierer er tiltak som er
planlagt for å bryte et
spesifisert uønsket
hendelsesforløp
Sikkerhetsnett
Barrierer
23. Læring har ingen egenverdi
– læring har kun verdi når den blir bidrar
til at struktur blir kultur
Classification: Internal 2012-12-03
23
25. 25 - Classification: Internal 2011-09-16
Classification: Internal 2011-08-26Classification: Internal 2011-08-16
25 - Classification: Internal 2011-08-16
Etterlevelse og lederskapsmodellen
Person
eller lag
ansvarlig
for en
oppgave
Lederskap
nødvendig
for å utføre
en oppgave
Oppgave Leveranse
Forstå
oppgaven
Styre
risiko
Identifisere
kravene
Evaluere
resultatene
Gjennomføre
oppgaven
Læring og forbedring
Interaksjon
Kommunisere og forbedre presisjonsnivå
Opptre som rollemodell
Trene laget
Følge opp oppgaver
26. • Forholdet mellom Styringssystemet og etterlevelse som mulighet for organisatorisk
læring
• Forholdet mellom organisatorisk læring og organisatoriske barrierer
− Barrierer er tiltak som er planlagt for å bryte et spesifisert uønsket hendelsesforløp
• Forholdet mellom organisatoriske barrierer og robusthet
• Forholdet mellom robusthet og verdiskaping
• Kunnskapsarbeid må kobles til bedriftens inntjening og utvikling på kort og lang sikt
• Ref. stuktur – ingen egenverdi
• Dynamisk prosess – knyttet til innovasjon og endring og forbedring
• Avhengigheten mellom sikkerhetskultur og org.læring
• Trene på å gjøre ting riktig første gangen
• Trene på å være proaktive . Evne til å kunne identifisere og handle før det blir en
26
27. 27 - 3/18/2022
Struktur Kultur
Læring
Læring har ingen egenverdi i seg selv – får verdi når det
bidrar til at struktur blir kultur
28. Kunnskap
• Den mest verdifulle kunnskapen er i bevegelse og den sitter aldri kun i hoder eller
databaser
• Vi lærer mer i daglig arbeid, enn de fleste andre steder. Kunnskap må tas i bruk for
å skape verdi.
• Kunnskapsarbeid må kobles til bedriftens inntjening og utvikling på kort og lang sikt
• Lederskap og samhandling
28
Editor's Notes
Har vi lærtav å utføreoppgavensomplanlagt?Effektivmetode for læring.
Tidsestimatene er innhentet av Tor Anders Eide (psykolog: underviser i human factors for LUI/ALF Luftforsvaret) fra Major Jarle Norskog, Avdeling for Luftoperativ Fagutdanning (ALF) , Luftforsvarets Utdanningsinspektorat (LUI)Jarle Norskog forteller videre at noe av endringen knyttet til ulykkesfrekvens mellom 1980 – 1990 og fra 1990 til 2013 er knyttet nettopp til bedre kultur for planlegging/brief, evaluering/debrief, «safety first»-holdning, instruksjon (trener/veileder) og supervision i de flyoperative avdelingen og Luftforsvaret som helhet. I tillegg til teknisk oppfølging av flyene som holder høyt nivå. Men som også henspeiler på kompetanse og holdninger. Bildet med tidsestimatene kan lett overføres til A-std handlingmønster (Planlegging/ «Brief»: forstå oppgave, identifisere krav, håndtere risiko. Flytur / «Mission»: Gjennomføre oppgave . Evaluering / «Debrief» Evaluere resultatene)
Kan også være teknisk tilstand Dersom vi ikke har sann kunnskap og informasjon ..... , ref. underliggende ting som kan påvirke sikkerhet og pålitelighet...Når vi ser på virksomhetenRef. SIF rapportering – konsekvenser (notater)Trening som måleverktøyGapet vil påvirke hele organisasjonen (tror t vi er ...)