Anestesia paciente obeso ambulatorio

1. Anestesia ambulatoria para el
paciente obeso

2. Definición
• Exceso de tejido adiposo
• Enfermedad (CIE-10)
• Asociación con
↑ riesgos de enfermedad
Aspectos generales
Obes Rev 2004; 5:145-151
World Health Organization Technical report series 894: “Geneva: , 2000.

3. Aspectos generales
Medición
Índice de masa corporal = peso(kg)/[talla(cm)]2
• % de grasa corporal
• Relación cintura – cadera
• Tablas para niños
Centers for Disease Control. BMI for children and teens http://www.cdc.gov

4. Aspectos generales
Clasificación IMC Riesgo en salud
Bajo peso <18.5 Aumentado
Normal 18.5-24.9 El menor
Sobrepeso 25-29.9 Aumentado
Obeso grado 1 30-34.9 Alto
Obeso grado 2 35-39.9 Muy alto
Obeso grado 3 40-49.9 Extremadamente alto
Súper obeso >50 Exageradamente alto
Obes Rev 2007; 8(Suppl 1):13-17.

5. Epidemiología

6. Colombia
8.8
16.6 13.8
Porcentaje
Obesidad Sobrepeso
Encuesta nacional de situación nutricional en Colombia ENSIN 2005 ICBF
http://nutrinet.org/servicios/biblioteca-digital/func-startdown/385/

7. Colombia
Grupo de
edad (años)
Porcentaje
(%)
0 - 4 3.1
5-9 4.3
10-17 10.3
Encuesta nacional de situación nutricional en Colombia ENSIN 2005 ICBF
http://nutrinet.org/servicios/biblioteca-digital/func-startdown/385/

8. Cambios fisiológicos
Síndrome metabólico
• Obesidad central ♂>102cm ♀>88cm
• ↓HDL ≤40 ♂ ≤50 ♀
• ↑TG 150
• HTA ≥130/85
• Glucemia ≥100
• Estado proinflamatorio y protrombótico
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 421– 429

9. Cambios fisiológicos
Sistema respiratorio
• Distensibilidad torácica reducida
• Disfunción muscular
• ↓ de capacidades pulmonares
• Hiperreactividad vías aéreas
• Apnea obstructiva del sueño
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 421– 429

10. Cambios fisiológicos
Sistema cardiovascular
• ↑Gasto cardiaco y consumo de O2 absoluto
• ↑Volumen sanguíneo y sistólico
• ↓Resistencia vascular sistémica
• ↑Riesgo de HTA
• Desarrollan hipertrofia ventricular
• ↑ Riesgo de falla cardiaca
Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 421– 429

11. Evaluación preoperatoria

12. Evaluación preoperatoria
Comorbilidades comunes:
• Síndrome metabólico
• Hipertensión arterial
• DM 2 (glucemia, HbA1c)
• Osteoartritis
• NASH 37% - Cirrosis 1.7%
• Colelitiasis
Obes Rev 2007; 8(Suppl 1):13-17
J Hepatol 2006;45:600–6.

13. Circulation Jun 2009;120;86-95

14. Guías AHA 2009
Condiciones cardiovasculares relacionadas
• Hipoventilación de la obesidad
• Riesgo de arritmias
• Mortalidad cardiovascular en Cx bariátrica 1-
6%
• Cardiomiopatía → 10 años IMC >40
• Capacidad funcional, reforzamiento de P2,
policitemia
Circulation Jun 2009;120;86-95
Med Clin N Am 91 (2007) 339-51

15. Paso 1
• Paciente de bajo riesgo Sí Proceder con la cirugía planeada
Paso 2
• Un factor de riesgo ECG si signos de RVH considerar HTP
• CVD estable si signos de LBBB considerar CAD
• Placa de tórax si hipoventilación
• Considerar gases arteriales
Paso 3
• Buena clase funcional Sí Proceder con la cirugía
• No, o no evaluable
Paso 4
• Técnica de imagen de función cardiaca
Paso 5
• Función sistólica disminuida Considerar cardiomiopatía de la obesidad
• Considerar angiografía

16. Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)
Definición: Obstrucción vía aérea >10 seg. +
apneas 5 o hipopneas 15 + ↓SaO2 4%
Polisomnografía:
Clasificación Índice de apnea -
hipopnea (AHI)
Leve 5 - 15
Moderada 15 – 30
Grave Más de 30
Clin Chest Med 30 (2009) 455–465

17. Apnea Obstructiva del Sueño
Prevalencia
• Población general 11.4% ♂ 4.7% ♀
• Edad: OR ↑
• Obesos mórbidos 42-55% ♂ 16-
24% ♀
• IMC predictor independiente más
fuerte
• En Cx bariátrica hasta 70%
Anesth Analg 2008;107:1543–63

18. Apnea Obstructiva del Sueño
Consideraciones anestésicas:
• Efectos de sedantes hipnóticos y opioides
• AHI y Sat O2 mínima→ eventos respiratorios
• Predictor de FA en bypass
• Muertes por arritmias → opioides
• No hay evidencia tipo 1 o 2
• Uso de CPAP postoperatoria poca evidencia
Obes Surg 2003; 13:676–83

19. Apnea Obstructiva del Sueño
Diagnóstico perioperatorio.
1. Polisomnografía.
2. Tamización por cuestionarios
• Cuestionario Berlín
– Sensibilidad 89% Especificidad 71%
– Clasifica en alto riesgo vs bajo riesgo de AOS

20. Cuestionario STOP
Dos o más respuestas positivas = alto riesgo
Snore
¿Ronca usted duro? ¿tanto como para oírse a
través de las paredes?
Tired
¿Se siente usted cansado o fatigado en el día, casi
todos los días?
Observation
¿Alguien lo ha visto parar de respirar cuando
duerme?
Pressure
Historia de hipertensión arterial con o sin
tratamiento
Sensibilidad para AOS leve 65.6%; moderada74.3%,
Grave 79.3%
Anesthesiology, V 108, No 5, May 2008

21. STOP-BANG
BMI>35 (BMI = Índice de Masa Corporal)
Age (Edad) >50
Neck (Cuello) >40cm
Gender (Género) masculino
• Sensibilidad: leve 83.6, moderada 92.9%,
grave 100%
Anesthesiology, V 108, No 5, May 2008

22. Manejo de la vía aérea
• Encuentra prevalencia 3 veces superior de
intubación difícil
• Gran heterogeneidad en los estudios
Anesthesiology 2005; 103:429–37
Anesthesiology 2006; 104:617

23. Posiciones para la intubación
Obes Surg.;2004 ,14 1171-75
Olfateo Ramped

24. • 70 obesos y 61 controles
• Intubación difícil (IDS>5) 14.3% vs 3%

25. • 204 pacientes
• Posición de olfateo

26. • 180 pacientes, 68% AOS, IMC 49.4
• Posición “Ramped”
• Intubación difícil 3.3%
• Laringoscopia difícil 8.3%. NC (circunferencia
del cuello)
• No relación con AOS, NC o IMC
• Sólo Mallampati y género masculino
Anesth Analg 2009;109:1182–6)

27. Conclusiones predicción de VAD en el
Obeso
• Hay gran controversia
• El IMC ni al AOS son predictores de VAD
• Mallampati, circunferencia del cuello y DTM
son los de mejor desempeño
• Posición “ramped” parece ser la óptima
• Ayudas imagenológicas no validadas
• No se justifica intubación despierto en todos

28. Manejo intraoperatorio

29. Manejo de la vía aérea
Oxigenación preintubación.
• Importancia crítica
• Posición sentada + inspiración forzada O2
100% 60 segundos ↑ tiempo de apnea 1 min.
Clin Chest Med 30 (2009) 555–568

30. Manejo de la vía aérea
Riesgo de aspiración
• Controversia
• No estudios clínicos o con desenlaces fuertes
• No hay disminución del vaciamiento gástrico
• No evidencia de beneficio de inducción rápida

31. Manejo de la vía aérea
Ventilación con máscara facial
• No estudios clínicos específicos de buena calidad
• Predictores clásicos de ventilación difícil
Mask seal (Sello de la máscara)
Obesity (Obesidad)
Age (edad >55 años)
No teeth (Sin dientes)
Stiffness (Rigidez)

32. Manejo de la vía aérea
Anesth Analg 2003;96:1510–5.
Clin Chest Med 30 (2009) 555–568
• Dispositivos extraglòticos

33. Manejo de la vía aérea del
• Laringoscopios no convencionales

34. 1 o ningún predictor
Ramped
1ª laringoscopia
2ª laringoscopia
Optimizar Buguie
Laringoscopio no convencional
Éxito
Falla
Falla
Ventila
Devolverse
Programar técnica despierto
No ventila con
máscara facial
Extraglótico
Ventila
No ventila con
extraglótico
Técnica translaríngea
de rescate
Extraglótico
Antecedente de intubación difícil
2 predictores o NC >60
Intubación despierto
con fibrobroncoscopio

35. Monitoría y preparación

36. Posicionamiento
Obesity Surgery, 12, 751-758
Clin Chest Med 30 (2009) 569–579

37. Farmacología
Peso ideal. Talla (cm)
1. Hombres=49.9kg+0.89(talla-152.4)
2. Mujeres=45.4+0.89(talla-152.4)
O
1. Talla – 100 hombres
2. Talla – 105 mujeres

38. Farmacología
Por peso ideal Por peso real
Pentotal Propofol
Ketamina
Relajantes no despolarizantes Succinilcolina
Benzodizepinas
(mantenimiento)
Benzodiazepinas
(dosis de carga)
Remifentanil LMWH (90-150 kg) pero cada
12 horas
Fentanil si 140 y 200 kg masa farmacocinética es 100 108 kg
Circulation. 2009;120:86-95.
Surgery for Obesity and Related Diseases 5 (2009) 67–71
Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 134–145

39. Anestesia Regional
• Manipulación vía aérea
• Recuperación más rápida
• Analgesia multimodal, disminución de
requerimientos de opioides
• Ayudas imagenológicas
• Técnicas espinales/epidurales alcanzan niveles
más altos (parturientas)
Obesity Surgery, 2007 17, 1146-1149

40. 1. 34.8% no obesos
2. 34% sobrepeso
3. 31.3% obesos
• Obesos tuvieron tasas de falla superiores, 1.62
veces más que no obesos
• Tasas de seguridad complicaciones y
satisfacción fueron similares en ambos grupos

41. • 17.638, 15.9% obesos. No demostró ↑ de
eventos cardiovasculares
• Si de eventos respiratorios intraoperatorios
OR=3.89 (grado A)
• 800.000 pacientes, no asociación entre
obesidad y hospitalizaciones inesperadas
CAN J ANESTH 2004 51: 8, 782–794

42. • 343 pacientes
• No descartaron AOS severa si CPAP
• IMC 44.5
• Complicaciones 2.8% quirúrgicas
• 3 hospitalizaciones no esperadas
• Todos recuperación total al año
Obesity Surgery, 15, 2005 1045-49

43. Protocolo postoperatorio AOS
• Pacientes con AOS documentada, si se usa
opioides IV POP → hospitalizar 24 horas
• Pacientes con AOS no documentada, con clínica
(alto riesgo) manejar como si fuera moderada o
severa
• Si no opioides→ en absoluto manejo ambulatorio
• Si AOS leve documentada y se utilizan opioides
orales POP, posible manejo ambulatorio
• Si es moderada o severa hospitalizar y observar
24 horas
Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293
Anesthesiology 2006; 104:1081–93

44. Protocolo postoperatorio AOS
Procedimientos ambulatorios (cardioversión, MRI, EGD,
colonoscopia, histeroscopia, cistoscopia, cataratas)
• Monitorizar en PACU al menos 3 h
• Sat >94% o igual a basal previa al aire ambiente al
menos 2 h
• Siempre valoración del anestesiólogo
• Si desaturación o episodios de apnea, hospitalizar y
vigilar 24 h
Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293
Anesthesiology 2006; 104:1081–93

45. Protocolo postoperatorio AOS
CPAP/bilevel
• Si usa en casa llevar al hospital
• Revisar por ingenierìa
• Iniciar pronto en el POP
Journal of Clinical Anesthesia (2009) 21, 286–293
Anesthesiology 2006; 104:1081–93

46. Protocolo AOS
Considerar siempre si ambulatorio
1. Estatus de AOS
2. Anormalidades anatómicas
3. Estatus de enfermedades coexistentes
4. Naturaleza de la cirugía
5. Tipo de anestesia
6. Necesidad de opioides POP
7. Edad del paciente
8. Calidad de vigilancia post alta
9. Capacidades de servicio ambulatorio
Anesthesiology 2006; 104:1081–93

47. GRACIAS