vết thương gân gấp bàn tay

1. VẾT THƯỮNG GÂN GẤP BÀN TAY
38
1. Đại cương
vết thương đứt gân gấp bàn tay hay gặp, hay gây di chúng kéo dài, ảnh hường
xấu đến tâm lý bệnh nhân, điều trị tốn kém.
Trong các vùng của bàn tay thì vết thương gân gấp ỏ vùng II (vùng "không
người" theo Bunnell, vùng rất khó thành công) là đang được thảo luận nhiều:
- Có nên khâu ngay kỳ đầu?
- Có nên khâu kỳ đầu trì hoãn?
- Có nên cắt lọc vết thương, đóng kín da rồi ghép gân sau?
- Bị đứt 2 gân, có nên khâu cả 2 gân hay chỉ khâu gân gấp sâu?
- Bao gân nên khâu hay nên cắt bỏ? Nhiều câu hỏi chưa trả lời được. Đa số
chọn cách sau:
+ Khâu ngay khi có điều kiện thuận lợi: Có người chuyên khoa, có phương tiện:
+ Khâu trì hoãn sau. Tránh mo lúc nửa đém, lúc mệt mỏi. Trong cấp cứu chỉ
làm sạch vết thương băng ép treo tay cao, cho kháng sinh, cho ngừa uốn ván rồi
sắp xếp mo phiên vào buối sáng.
Điều quan trọng nhất là kỹ thuật sao cho đỡ sẹo dính, làm gân gấp mất trược.
2. Phân vùng giải phỗu lòng bàn tay
Theo Verdan ỏ vùng bàn tay và cang tay có 5 vùng:
Vùng V: Gân gấp bắt đầu ỏ 1/3 dưới cang tay tại chỗ nối gân - cơ. Vùng V
tính từ đó cho đên nêp gấp sâu ngang cô tay.
Vùng IV: Nằm dưới dây chang ngarvg cố tay. Nơi đây có 9 gân gấp và thần
kinh giữa chui qua ống cố tay chật hẹp. Ông cố tay có xương vây 3 mặt va có dây
chằng ngang sâu cố tay ỏ phía trước. Các gân gấp nông nằm trên gân gấp sâu.
Vùng III: Thấp hơn cho tới nếp gấp ngang gan tay. Nơi đây có cơ giun bắt
nguồn, từ các gân gấp sâu ở gan tay, ỏ phía dưới ống cổ tay.
Vùng II: Vùng "noman's land". Tính từ nếp gấp ngang gan tay, trong sâu tính
từ cô xương đôt bàn, xuống đến hết chỗ bám tận gân gấp chung nông ngón tay.
Vùng này rất quan trọng, có bao hoạt dịch gân gấp cho ngón tay 2,3/4.
Bao gân cho mỗi ngón là một ống, có 2 vách kín ỏ hai đầu. Bao gân giúp gần
trượt dê dàng và có dịch hoạt dịch đế nuôi gân. Ớ bao gân gấp có các chỗ dày lẽn
là các dây chằng vòng (A) và các dây chằng chéo (C).
Các dây chằng vòng hình nhẫn, rất dày ngăn cản không cho gân bung ra khi
Nguyễn Đức Phúc
283

2. gấp ngón, còn các dây chằng chéo thì giúp cho bao gân và các dây chăng vòng
gần nhau lại.
Có 5 dây chằng tính từ gốc ngón đến múp ngón, tên là AI đên A5. Quan
trọng nhất là dây chằng vòng A2 và A4. c ầ n phải phục hôi đé cho chức năng
ngón tay là tối đa.
Có 3 dây chằng chéo tên là C1 đên C3.
Hình 38.1. Phản vùng gàn gắp ò gan bàn tay
Hình 38.2. Đòng 'ì.d C h ngón tay
Năm dày chằng vòng la A1 đen A5
Ba dây chằng chéo lả C1 dén C3
ơ ngón cái, dây chằng vòng AI và các dây chằng chéo là quan trọng nhất.
Vùng 1: Thâp hơn chỗ bám tận của gân gấp chung nông. Chì có gân gâp
chung sâu nằm trong bao hoạt dịch dưới các dây chằng A4, C3 và A5.
ơ ngón cái, việc phân chia vùng chưa thống nhất.
Có một đường hầm xơ - xương chặt cho một gân duy nhât là gân gâp dài ngón cái.
Vùng quan trọng nhất của ngón cái là vùng 2, giữa đâu trên cùa dây chằng
vòng AI và phần dưới cùa dây chằng chéo C2. Dưới nó là vùng I.
284

3. 3. Sự nuôi gân
Ở cẳng tay thắp, gân gấp được cung cấp máu do các mạch máu từ bao gân.
Các mạch máu này đi vào gân và chạy dọc gán, nằm giữa các bó gân, nuôi gân.
Theo Ochiai, các Vincula là phần của màng gân mang mạch máu nuôi cho cả
hai gân.
Cho gân gấp sâu có một Vincula ngắn và như vậy có 4 Vincula nuôi 2 gân. Hệ
Vincula nằm ở phía sau của các gán và cung cáp máu nhờ các nhánh mạch nôi
ngang xuất phát từ động mạch chung của ngón tay.
Hình 38.3 Các mạch máu nuôi gàn - các Vinculum ■ngăn (Short) và dài (long)
FDP = gân gấp sầu
FDS = gân gảp nông
Vì rang đa số các mạch máu trong gân đều nằm ở phía sau cùa gân nên có
nột số ý kiến cho rằng khi khâu gân, nên khâu ở 1/2 trước cho khỏi làm hỏng các
nạch máu này.
Hệ Vincula cung cấp máu cho phần gân nằm trong bao hoạt dịch còn phẩn
rên năm ngoài bao hoạt dịch (vùng 3,4....) thì có các mạch máu chạy dọc gân
uât phát từ mạch máu gan tay.
Gân được nuôi không phải chỉ nhờ tưới máu qua các mạch máu mà còn nhờ
ự khuếch tán từ dịch hoạt dịch.
Sự khuếch tán có hiệu quả cao hơn là sự tưới máu nuôi nhờ mạch máu nhỏ.
Tóm lại, gân có hai nguồn nuôi:
285

4. - Tưới máu qua mạch qua hệ Vincula.
- Khuếch tán chất dinh dưỡng từ dịch hoạt dịch.
Khuếch tán quan trọng hơn tưới máu.
4. Sự liền gần
Bản chất chính xác của liền gân đến nay chưa rõ hoàn toàn. Liên gân gâp
trong bao gân còn đang thảo luận.
Một số thì cho ràng gân gắp liền nhờ khả năng liền nội tại, từ trong gân; một
số khác lại cho rằng nhờ vai trò tạo nguyên sợi bào từ bao gân và từ tỏ chức xung
quanh gân. Có thực nghiệm trên thò cho thây gân gâp không có cung câp máu
nuôi vẫn có thề liền lại không dính Lund borg lấy gân gâp sâu ra khỏi bao gân ở
ngón chân thò, cắt làm đôi, khâu lại với nhau, rồi đặt nó vào trong ngách túi trên
bánh chè cùa gói thó. Theo dõi liền gân sau 1-6 tuần thấy gân liên không dính.
Ong cho rằng gân có một khà năng liên nội tại nhờ được nuôi dưỡng nhờ khuêch
tán từ dịch hoạt dịch. Có người cho ràng bao hoạt dịch đã cấy te bào lên hè mặt
gân làm liền gân. Gần đây với kính hiến vi điện tứ và kính thường quan sát gân
liền trên môi trường nuôi cấy to chức thấy gân có khả năng liền nội tại.
Gằn đày Gelberman nghiên cứu liền gân gap in vitro và invivo thây gân liền
khi bất động, chỗ kháu gán sẽ dính với bao gân. Trái lại, cho vận động và trượt
gân thấy chỗ khâu trượt tốt; bóng, không dính. Dính là không cần thiết cho liền
gân. Từ đó có thái độ xử trí, áp dụng cho lâm sàng là ngay sau khi khâu gân sớm
làm ngay cứ động thụ động có mức độ, gân trượt trong bao gân có lợi.
5. Chẩn đoán
Thương tôn khó như bong rời cho bám tận của gán gâp sâu dễ bị bỏ sót.
Cách khám gân gâp sâu như sau:
Đe ngửa bàn tay trên mặt bàn, người khám dùng ngón tay đe lấy các đốt 1 và đốt
2 xuống bàn, xong yêu cầu gấp đốt 3 không gấp được đốt 3 là đứt gân gấp sâu.
Cách khám gân gâp nông như sau:
Bàn tay xoè đế trên bàn. Thầy thuốc lấy các ngón tay đè lấy các ngón lành cho
duỗi thang, như vậy gân gầp sâu không hoạt động, yêu cầu gấp đốt 2 và 3 tức là yêu
cầu chù động gáp ngón tại khớp gian đốt. Gấp được là gân gấp nông không đứt.
2 8 6

5. Hình 38.4. Cách khám gân gấp
A: Khám gân gấp sâu
B: Khám gàn gấp nông
6. Xử trí
Không phải mọi đứt gân đều phải khâu. Ví dụ bệnli nhân già yếu chỉ đứt một
gân nông ngón 4 không cân khâu.
6.1. Nguyên tắc cơ bản
- Có ngưòi phụ tốt, có ánh sáng, dụng cụ kính phóng đại. Người mố ngồi phía
nách bệnh nhân, tay đau dạng ngang đặt trên bàn nhó, hai chân dựa hết trên sàn
ihà, không đứng nhón vì mỏi, hai tay tựa hết lên bàn mo, dụng cụ vi phẫu dài
trên lOcm cho đỡ mỏi tay. Người phụ một ngồi đối diện người mô, trên ghê cao
lơn lOcm. Người phụ hai ngồi ỏ đau bàn nhỏ. Ánh sáng treo trên thán mình
3ệnh nhân.
- Gây mẽ hay gây tê đám rối nách hơn là gây tê vùng tĩnh mạch. Trước khi
íóng vết thương cần xà garô đế cầm máu. Neu có vết thương cẩn cấy vi khuân
rước khi mố sau đó cho kháng sinh tĩnh mạch trước trong và sau mố 4 - 6 giờ.
Cần đặt garô hơi.
287

6. Hình 38.5. Các đường rạch rộng Zig-Zac ờ gan tay
Khám cẩn thận các vạt da lóc xem có sống được không? Lóc da do tai nạn
thường bị hoại từ, cẩn cắt lọc hạ bì, trô thúng da hình ô bàn cờ, băng ép nhẹ da
sống nhờ thâm thâu.
Tránh các đường rạch da thăng ở giữa chéo qua các nẽp gáp, tránh làm hóng
các dây chằng ngang của bao gân, vì dễ bị co rút gân, sau này không mô hôi
phục được.
Cắt lọc đầu gân tối thiêu với một lưỡi dao cạo, nếu vết thương mới, sắc gọn,
không cần cắt lọc đâu gân. Khãu gân dùng kỹ thuật không chấn thương cùa
Bunnell.
6.2. Kỹ thuật khâu gân
Có các vật liệu khâu gân như Prolene, Ethilon (nylon) sợi lụa thép không gỉ.
Các kỹ thuật khâu gân gấp phô biến là Kessler cải biên một sợi, Kessler cải biên
2 sợi, Bunnell, Tsuge, Strickland khâu theo Bunnel và Kessler ban đẩu khoẻ như
nhau, sau 5 ngày, cách khâu Kessler khoè hơn 5 lần, sau 10 ngày lại như nhau.
Trên thực tế hiện nay nên chọn khâu theo Kessler hay Strickland (xem sơ đồ)
cách khâu theo Kessler.
288

7. a
Kessler
irk
b
Kessler
cai bien 1 söi
c
Kessler
cäi bien 2 soi
T T ^
! V i
TVAJXTT
Xm !
Hinh 38.6. Ky thuät khäu gän gap theo Kleinert va cäc tac giä. Hinh d, d' = khäu vät
Düng chi Prolene 4- 0 khäu hai däu gän kieu chü H, d chö diit gän co hai
Juöng chi song song. Sau do, neu lä gän gäp 0 vüng II thi khäu them mot duöng
<häu vät bao gän vöi chi Prolene 6-0 hay 7-0 khäu xong, xä garö, cäm mäu ky roi
<häu da. Dong da vöi chi khöng tieu, khäu vät.
6.3. Sau mö dät nep bot bat dong tu the chüng gän, dät ö mu tay
Tu the bän tay lä:
- C6 tay gäp 20 - 30°.
- Khöp bän ngon gäp 40 - 60°.
- Khöp gian dot gän vä xa cho duoi chi hoi gäp nhe 10 - 15°.
Dieu quan trong nhät lä gäp khöp bän ngön 60°.
Khi ngön tay duöi thäng 0°, ngön tay cö the di chuyen sang ben, dö lä nhö cäc
iäy chäng ben cüa khöp bän ngön dilöc chüng. Khi ngön tay tai khöp bän ngön
;äp nhieu 60° - 70° thi ngön tay khöng the di chuyen sang hai ben vi lüc näy cäc
läy chäng ben cüa khöp bän - ngön bi cäng ra.
Khi dieu tri ta cän giü cho cäc däy chäng ben cüa khöp bän ngön diioc cäng
län, de giü düöc ngön nghieng sang hai ben. Neu bät döng khöp bän ngön 0°
igön tay duöi thäng cäc däy chäng ben co rüm lai, sau näy se bi mät cäc döng täc
ighieng ben. Nhü väy, bät döng khöp bän ngön duöi thäng 0° lä möt sai läm.
Lüc mö kiem tra khi gäp duöi ngön tay ö khöp gian döt thu döng thi chö khäu
;än dich chuyen 3 - 5mm lä vüa. Sau mö dich chuyen cho khöi dinh.
289

8. Hình 38.7. Tư thê’ bất động bàn tay
A: Sau nái gân gấp B: Tư thế cơ năng
Sau mo, gác tay cao cho máu xuôi về tim.
Cần cử động thụ động ngay, ngày 2 lần sáng và chiều, mỗi lân 6-8 động tác.
Tập thụ động liền 4,5 tuần.
Sau mổ không được cho cử động chủ động. Het thòi hạn trên, thêm cử động
chủ động nhẹ nhàng thêm một tuần nữa. Tập chủ động gấp duỗi tăng dân. Đặt
nẹp bảo vệ chỗ khâu thêm hai tuần nữa cộng đặt nẹp 7,5 tuần.
Đây là kỹ thuật tập thụ động theo Duran - Houser mà Strickland đã mô tả.
ơ ngón cái, khớp b^n ngón và khớp gian đôt đê gâp 15 - 20°.
Nẹp bất động có thế bỏ sau 5 tuần, song cần tập nhẹ nhàng.
6.4. Bao gân gấp: Đứt gân ở vùng I và vùng II, đa số phẫu thuật viên lây bỏ
một phần bao gân gấp quanh chỗ khâu gân gấp cho khỏi bị dính gân vào bao gân.
Khi gán cử động không bị bao gân và hệ thống dây chằng vòng cản trở.
Ngày nay, một số đóng kín bao gân với chỉ mảnh sau khi khâu gân gấp ỏ vùng
I và vùng II. Khi đóng được bao hoạt dịch, dịch được giữ lại, nuôi gân tốt hơn, ít
dính hơn.
Lister khi khâu gân chỉ tìm gán ỏ khoảng giữa cấc dây chằng vòng, chỉ rạch
bao gân ở các cửa số chứ tránh phạm vào các dây chàng vòng. Gấp ngón cho gân
đứt lộ ra. Sau đó, cho gân tụt vào sâu, đóng kín cửa số bao gân với chì nylon 6 - 0.
6.5. Khâu gân kỳ đầu hay kỳ đầu trì hoãn
Khâu gân kỳ đầu là khâu trong vòng 18-24 giờ sau tai nạn. Ket quà tốt hơn
như trên đã nêu, đứt gân lúc nửa đêm chỉ nên rửa sạch vết thương, cắt lọc tối
thiếu, băng ép bất động, cho kháng sinh (và thuốc ngừa uôn ván) roi sắp xếp mỏ
phiên vào sáng hôm sau là tốt nhất.
290

9. Khâu gân muộn hơn là khâu kỳ đầu trì hoãn. Đe muộn quá 2 tuần, gân co
không thể khâu gân tận - tận được nữa.
Bị giập nát nhiều, bẩn thì làm sạch, cắt lọc cố định vững và chờ vết thương lành.
7. Điều trị đứt gân theo các vùng
7ếl. Vùng I
ở vùng I này cần tìm các dây chằng vòng A4, A5 và dây chằng chéo C3. Vê
chức năng thì dây chằng vòng A4 là quan trọng nhất.
Nếu gân gấp bị đứt trên chỗ bám tận quá lcm thì khâu gần như thông thường:
khâu theo Kessler với chỉ 4-0 và khâu vắt bao gân với chỉ 6-0 có thế khâu lại bao
gân, nếu giập thì cắt bỏ ít bao gân quanh chỗ khâu gân.
Nếu gân bị đứt cách chỗ bám tận dưới lcm thì dịch chuyến gân xuống thấp và
cố định vào xương đốt 3 thì hơn. c ầ n giữ dây chằng vòng A4, xẻ rãnh xương ở
nền đốt 3 khâu vùi gân vào rãnh với chỉ khâu 4 - 0, xuyên chỉ ra sau, qua móng
tay, đính chỉ vào các lỗ khuy, sau này có thê rút bỏ chỉ khâu sau 4 tuân, căt đứt
một đầu chỉ, rút bỏ đầu kia.
ớ ngón cái, tại vùng I có dây chằng chéo và dây chằng vòng A2.
Dây chằng chéo quan trọng nhất song nếu cần thì cắt bỏ được, cẩn giữ cho
dây chằng vòng AI của ngón cái nguyên vẹn.
Nếu phải chuyến dịch gân gấp dời xuống dưới quá lcm, thì nên kéo dài gân
gấp chữ z, kéo dài tại chỗ nối gân cơ ở cang tay. Với cách này có thế kéo dài 3 -
4cm. Xong khâu lại bao gân.
Đặt nẹp bất động duỗi ngón sau mo 5-6 tuần, c ử đông thụ động sớm sau mô.
Có thế khâu kỳ đầu muộn đến trên 6 tuần, nhờ có các Vinculum nguyên vẹn
không cho co kéo gân lên cao.
Nêu kéo gân xuông xa quá thì hay bị co cứng gâp khớp gian đôt gân và xa
nhất là ở ngón 2.
7.2. Vùng II
Bunnell gọi là no man's land nay gọi là vùng II, vùng khó khăn nhất.
Gân gấp nông và gân gấp sâu nằm chặt chẽ trong một bao gân chung và một
ỉường hầm xơ - xương.
Khâu gân ở đây thường có kết quả xấu Bunnell chủ trương cắt lọc, đóng kín
rết thương, sau này ghép gân năm 1971, Boyes với 1000 ca đứt gân gấp thấy thật
chó khăn: khâu gân kỳ đầu thất bại và ghép gân cũng không có kết quả. Theo
ỉoyes bệnh nhân trẻ dưới 6 tuổi và bệnh nhân già trên 40 tuổi nên khâu gân kỳ
lẩu vì ghép gân cho họ kết quả xấu.
Gân đây, Verdan, Kleinert dùng kỹ thuật khâu gân kỳ đầu ỏ vùng II.
Uu điếm:
- Khâu gân ngay đỡ bị tàn phế lâu.
291

10. - Thường không cần mổ lần 1
- Mo sớm nên khớp mềm, không co cứng.
- Kết quả khâu ngay là bằng hay tốt hơn kết quả ghép gân.
'Nhược điêm
Nếu thất bại thì sẹo co rút khó sửo
Nếu không có kinh nghiệm khong nên khâu-kỳ 1.
Phản chỉ định: đối với khâu gân ngay là:
- Giập nát rộng
- Bấn, bội nhiễm
- Mât da trên gân gấp.
Còn khi bị bó mạch thần kinh bị gãy xương thì không phải là phản chỉ định
khâu gân kỳ 1.
Nói chung có thương tổn càng nặng, thương tổn phối hợp nhiều thứ thì kết
quả càng kém.
Ớ đứt gân vùng II, có thể khâu kỳ đầu trì hoãn sau tai nạn 2 - 1 4 ngày.
Neu đầu trên gân vẫn nằm tại chỗ nhờ Vinculum nguyên vẹn, nhờ có giun thì
có thế khâu kỳ đầu lâu đến 6 tuần nhất là ở trẻ em.
Trong cấp cứu nơi rách da và nơi đứt gân thường không ngang nhau. Đa số ca
hay bị tai nạn đứt gân khi ngón gấp nên chỗ đứt gân thường ở dưới chô rách da.
Ngược lại, bị thương khi ngón duỗi thì chỗ đứt gân bên trên chỗ rách da.
Khi rạch da tránh các đường rạch có góc nhỏ vì sợ hoại tử da đỉnh vạt.
Nếu rách da ngón tay là chéo thì kéo dài vết thương kiểu Zic - Zag do Bruner
nêu ra. Neu rách da nằm ngang thì rạch kéo dài theo đường giữa bên trong. Vê lý
thuyết đường rạch dọc bên có thế làm thương tốn đến việc cung cấp máu nuôi
qua các Vincular.
Bao gân thì mo giữa các dây chàng vòng theo đường L.
Cho gâp đầu ngón lại sẽ lộ đầu xa gân đứt.
Còn đầu trên gân đứt, nếu gân được các Vincula giữ lại thì nó bị co rút ít.
Neu gân gắp không được các Vincula giữ lại thì nó bị kéo trượt lên gan tay.
Rạch ngang nếp gắp gan tay để tìm đầu trên gân gấp, thường đầu gân nằm ở
trên dây chằng vòng Al. Muốn tìm gân thì luồn một ống cao su mềm đỏ hay một
que mem Hunter qua vết thương hay qua cửa sổ bao gân, luồn lên gan tay dưới
các ròng rọc. Đay ống lẽn cao, tìm đầu gân, khâu cố định đầu gân vào ống tạm
thời bang chỉ Prolene 4-0 xong gấp cổ tay và gấp khớp bàn rigón đầy ống xuống
dưới và kéo nhẹ cho gân lộ ra chỗ sẽ khâu. Giữ cố định vị trí đầu trén gân gấp
bằng xuyên ngang một kim nhỏ ỏ phần trên gân, xuyên qua đa và bao gân.
Cắt lọc tối thiếu đầu gán với lưỡi dao cạo. vết thương sạch gọn không cần cắt
lọc. Cẩn giữ nhẹ nhàng các đầu gân không làm hỏng lớp màng gân (epitenon) sau
này hay dính gàn.
292

11. Khi hai đầu gân đã nằm kề nhau thì khâu nối gân theo kỹ thuật Kessler với chỉ
4 - 0 nhờ dùng kính lúp, rồi các đẩu gân được khâu vắt bao gân với chỉ 6-0.
Neu tìm được chỗ đứt 2 gân gấp chung nông và gấp chung sâu thì dùng kỹ
thuật Kessler khâu cã 2 gân nông và sâu. Gân nông có thể khâu vắt với chỉ Mersilène
5-0 hay 6-0.
Nếu không khâu gân gấp nông thì cắt bỏ nó rộng ra, cố giũ các mạch máu nuôi
gân tại các Vinculum. Đầu dưới gân gấp nông cắt bỏ gân phía trên Vinculum, đâu
trên gân gấp nông kéo xuống dưới và cắt cao cho gân kéo tụt lên cao.
Đối với bao hoạt dịch quanh gân có 2 cách:
- Cắt bỏ một ít quanh chỗ khâu gân cho đỡ dính, lấy bỏ 1,5cm bao gân.
- Khâu lại bao gân ở cửa số giữa các dây chằng vòng vối chỉ 6-0.
Ở vùng II có các dây chằng vòng Al, A2, A3 và các dây chằng chéo Cl, C2
quan trọng nhất là dây chằng vòng AI A2 ít nhất phải giữ lại cho khỏi bị co cứng
gấp ngón tay.
Khâu cả hai gân gấp nông và gấp sâu có nhiều ưu điếm:
1. Cung cấp mâu cho gân sâu tốt hơn nhờ giữ được các Vincuìar.
2. Nếu thành công thì cử động ngón độc lập hơn và sức gấp ngón khoẻ hơn.
3. Giữ được giường mềm mại cho gân gấp sâu.
4. Không sợ xu hướng duỗi quá mức khớp gian đốt gằn.
5. Nguy cơ đứt gân ít hơn.
6. Khâu cả hai gân kết quả tôt hơn.
Nhược điếm là:
1. Mô khó hơn.
2. Dính cả hai gân mất cử động.
Cầm máu kỹ trước khi đóng da để ngăn ngừa hình thành máu tạ. Nẹp mu tay
sau mô tập thụ động sớm.
Ngón cái:
Vùng II ỏ ngón cái thì khác vì chỉ có một gân trong một đuòng hầm xơ -
xương. Ớ đây có AI và dây chằng chéo, khi khâu phải giữ lại, cho khỏi bong rời
gân. Có thế cắt bỏ một phần bao gân.
Tim đầu trên gân đứt dễ vì nó thường dính vào Vinculum lành; nếu gân bị tụt
lên gan tay thì luồn ngược một ống cao su nhỏ lên 1/3 dưới cang tay tìm gân.
Khâu gân đính vào ống kéo xuôi xuống dưới. Khi làm lộ gân thì cố định với một
kim xuyên ngang và khâu gân như đối với vùng II các ngón dài.
7.3. Vùng III
Thương tốn ỏ đây hay kèm đứt thần kinh, mạch máu cần khâu lại.
Đôi với gân đứt có the khâu ngay hay khâu kỳ đầu trì hoãn.
Nên khâu cả hai gân đứt gấp chung nông và gấp chung sâu với Prolene 4-0.
Nêu đau gân áp nhau tốt không cần khâu vắt 6-0.
Có thế khâu muộn đên 3 tuần vì đầu trên gân gấp hay bị cơ giun, giữ lại.
293

12. 7.4. Vùng IV
Ớ ống cổ tay ít bị đứt gân. Ở ống cổ tay có 9 gân gáp và thần kinh giữa.
Bị thương tổn do vật sắc ỏ trước cổ tay, hay gặp hay bị đứt thần kinh giiỉa,
cung gan tay nhánh vận động cùa thần kinh trụ bị điỉt nhiều gân, nếu khâu tất cả
các gân đứt, có lẽ không cần khâu gân gấp nông ngón 5, cồ tay bất động 0°, khớp
bàn ngón đe gấp nhẹ.
Khâu chậm cần khâu trước 3 tuần, để muộn hơn khó khăn.
7.5. Vùng V: hay bị đứt nhiều gân kèm đứt thần kinh giữa, thần kinh trụ cần
khâu ngay các gân đứt không cần khâu bao gân.
Đe muộn quá 4 tuần khó khâu gân, phải ghép gân.
8. Bong chỗ bám tận của gân gấp sâu
Thương tốn này tương đối hay gặp được Von Zander mó tà lần đầu năm 1981
Master cho rằng một gân lành khó đứt chỗ bám tận mà hay bị đứt chỗ nối cơ - gân
nhất là bị đứt ở ngón 4.
8.1. Phân loại: có 3 kiêu
8.1.1. K iếu I: Gân co lên gan tay Vincula bị đứt, cần khâu lại chỗ bám tận
trong 10 ngày.
8.2.2. Kiểu II: Phổ biến nhất
Gân co lên khớp gian đốt gần, Vincula nguyên vẹn, có khi bị bong rời một mấu
xương, thấy rõ trên phim nghiêng.
8.2.3. Kiêu III: Có một mau xương to ỏ đầu gân, dây chẳng A4 giữ mành
xương không cho kéo lên cao. Vincula còn, bè dài gân còn, nuôi dưỡng gân còn.
Do thương ton, không gấp được 3 đốt ngón tay.
8.2. Điêu trị: Mô sớm khâu lại chỗ bám gân; đặt lại mau xương'bong, cố định.
(Hình 38.7)
Với kiêu II có thê khâu muộn hơn vì gân được nuôi tốt, không co gân nhiều.
Lấy bỏ tố chúc hạt quanh đầu gân. Đôi khi kháu muộn đến 3 tháng, song cần
cử động thụ động khớp tốt.
9. Thương tổn gân gấp cũ
Khó khăn nhất khi điều trị là thương ton ở vùng II, phần này để cập thương
tốn gân gấp cũ ở vùng II này.
Nguyên tắc cơ bản khi xử trí thương tổn gân gáp cũ (ngoài 1 tháng) là ghép
gân tự thân, suốt vùng II không có khâu nối gì mà đưa chỗ khâu nối ra ngoài vùng
II, ở đốt 3 ngón tay và ở vùng III.
9.1. Lịch sử
Năm 1770 Missa là người đầu tiên chuyển gân: lấy gân duỗi ngón 4 lành khâu
vào đầu cuối của gân duỗi ngón 3, vì gân này hỏng.
294

13. Năm 1889 Robeson là người đầu tiên ghép gân tự thân rời, lấy hơn 10cm gân
gắp ngón hỏng để phục hồi gân duỗi ngón trỏ.
Năm 1882 Heuch dùng một gân duỗi ngón trỏ rời để phục hồi một tai nạn đứt
gân khi mố.
Năm 1912, Lescer ghép gân rời hàng loạt cho bàn tay. Lấy nguyên liệu là gân
gan tay lớn. gân duỗi dài ngón chân gân gấp lân cận.
Vì đứt gân gấp vùng II khâu ngay có kết quà xấu nên trong ngày đầu, chỉ
đóng da thôi và ghép gân thì 2 sau hơn 3 tuần.
Năm 1950 - 60, thấy ghép gân có kết quả kém người ta trở lại phương pháp
khâu nối phục hồi gân vùng II.
Hiện naỵ, khâu nối ngay phố biến vì kỹ thuật tốt, nguyên liệu khâu khá hơn,
và người mô được huân luyện kỹ.
Trước đây muốn khâu ngay cần chọn bệnh nhân đến sớm trước 2 giờ, hiện
nay tăng lên đến 3 tuần.
Ngày nay vẫn còn một số bệnh nhân phải ghép gân rời vì:
- Bệnh nhân bị đứt gân đến muộn (ngoài 3 tuần) không thể khâu nối tận được
nữa. Mô lây bỏ gân gâp, thay băng một ghép gân rời nôi ở gan tay và ở dốt 3 ngón tay.
- Bệnh nhân đã mo cũ hỏng có vết thương xấu có toàn trạng kém cần mố lại
đế ghép gân.
9.2. Chỉ định
- Bệnh nhân bị đứt 2 gân ở vùng II đã muộn quá 3 tuần, cho ghép gân rời tự
do, nôi ở gan tay và ở đâu ngón.
- vết thương phải lành tốt.
- Các khớp bàn - ngón phải mềm mại.
9.3. Thòi điếm: Mố ghép gân sau trên 3-4 tuần ke từ sau tai nạn.
Cân chuân bị bàn tay cho kỹ và sạch.
9.4. Kỹ thuật
Đặt garô, rạch da chữ z theo Bruner.
Cân kiêm tra thần kinh đứt, nếu đứt thì khâu hay ghép thần kinh.
Kiêm tra thương tốn bao gân, bao gân gấp cần phục hồi.
Phương pháp cũ là lấy bỏ hết bao gân chỉ đế lại các dây chàng vòng và các
iây chằng chéo.
Căt bỏ gàn gâp nông, cho tụt lên cao, đế lại 1-2 cm gân thôi.
Căt bò gãn gâp sâu. ơ gan tay vùng II cắt bỏ gân gấp sâu trên nguyên uỷ cơ
;iun ở gan tay.
Ta chi ghép một gân thôi, thường là ghép gân gấp sâu.
Lây gân ghép, tháo tạm garô cho tưới máu nuôi rồi bơm lại.
Muôn luôn gàn ghép vào trong bao gân, có các cách sau:
- Dùng sợi chi cước số 0 chập đôi, xoắn lại tạo một quai đính vào đầu gân,
luồn sợi chỉ cước dưới dây chằng vòng và nó lôi gân theo.
295

14. - Hoặc dùng một que Silicon mềm khâu vào gân ghép để luồn qua ông gân.
- Có thể dùng một ống cao su mềm đề dẫn đường. Không được làm hòng bao gân.
9.4.1. Khâu nối gân ghép ở phía xa truớc (có người khâu nối phía gan trước) có
may cách khâu như sau:
- Khoan một lỗ ngang ỏ nền đốt 3, luồn đầu gân ghép qua xương khâu lại.
Cách này không dùng cho trẻ em vì hỏng đĩa sụn ỏ nền đốt 3.
Hình 38.8. Cách khâu chỗ bám lặn gân ghép vào nền xương đốt 3 ngón tay
- Luồn đâu gân ghép thăng ra múp ngón khâu cô định.
- Cách kinh điển theo Bunnell, khoan một đường n g ầ m chéo ở đốt 3 hướng ra
sau xuống dưới, vùi đầu gân ghép vào trong xương, chỉ khâu co định qua cái khuy
đặt ỏ móng tay, sau này rút chỉ.
296

15. 9.4.2. Khâu nối gân ghép à phía gầ;i
- Nối tận gân ở vùng III theo Bunnell: luồn chi kiếu giây giày, thăt nút tại
miệng nối gán.
- Nối gân khoẻ theo Pulverstaft (xem hình 38.10).
Đầu dưới gân gấp trố hai cửa số trên và dưới, lấy đẩu gân ghép luồn qua. Các
cùa số khâu cố định.
9.5. Lấy gân ghép rời, lấy nguyên liệu ò nhiều nơi
- Gân gan tay lớn.
- Gân gấp ngón chân ỏ gan chân.
- Gân duỗi dài ngón chân 2, 3, 4.
- Gân gấp chung nông ngón tay.
- Gân duỗi riêng ngón tay 2,5 lay ra bọc gạc tâm dung dịch sinh lý, hay Ringer
cho khỏi khô gân, trên đây là gân tự thân.
Có người lấy gân đông loại ở người mới chết, ở chi cắt cụt...
9.6. Sau mo
Nẹp bột mu tay đe chùng gân 3 tuần với tư thế sau:
- Khớp cố tay gấp 35°.
- Khớp bàn ngón gấp 60 - 70°.
- Các khớp gian đốt duỗi.
Sau 3 tuần bỏ nẹp tập, tập xong lại đặt nẹp. Rút chỉ khâu (Bunnell) sau 28
ngày, tập nhiều hơn.
% ■
Hình 38.10. Cách khâu vững chắc đầu trèn gân ghép với gân gấp ngón tay theo Pulverstatt
297

16. 9.7. Các kỹ thuật khác. Có thề làm được.
9.7.1. Kỹ thuật Holovicz: lấy bỏ gân gấp ờ ngón tay.
Ớ gan tay: gấp một đầu gân nối tận với đầu gân kia (gấp nông nối với gấp sâu)
sau 3 tuần lấy dài, cắt rời gân gấp nông ỏ cao, luồn xuống dưới trong bao gân
dưới các dây chẳng vòng và chéo, cố định vào nen đót 3.
9.7.2. Xẻ đôi một gân gấp sâu, để lại một nửa, nửa kia chuyên cho ngón tay bị
đứt gân. Chỉ có chỗ khâu ỏ đốt 3, sau mô cừ động nhẹ được sớm.
9.7.3. Lấy bỏgân đứt, luồn que mềm silicon vào trong bao gân chuyên chuyên khoa.
9.7.4. Chi đứt gân gắp nông, trong cấp cứu, không có điều kiện khàu nôi lại thi
lây bò gân gâp nông.
298