HÔ HẤP

1. VIÊM PHỔI
BS TRẦN ANH TUẤN
TK HÔ HẤP
BV NHI ĐỒNG I

2. NỘI DUNG
1. Đại cương
2. Triệu chứng LS, CLS
3. Chẩn đoán
4. Điều trị
5. Phòng ngừa
6. Kết luận

3. MỤC TIÊU
1. Trình bày được phân loại viêm phổi
2. Trình bày được cách đánh giá, phân
loại VP ở trẻ dưới 5 tuổi theo TCYTTG
3. Trình bày được các khuyến cáo trong
chẩn đoán VP: LS, CLS, Xquang
4. Nêu được nguyên tắc điều trị viêm phổi

4. I/ ĐẠI CƯƠNG

5. LỊCH SỬ
Mô phổi xác ướp Ai Cập
(1250 BC):
hiện tượng gan hóa xám
– tương ứng với
viêm phổi thùy
do phế cầu

6. LỊCH SỬ
Hippocrates (460 BC–380 BC):
ngöôøi ñaàu tieânmoâ taûtrieäu
chöùngvieâm phoåi ñiển hình:
Soát, ñaungöïckhi thôûra, ho,
khaïc ñaøm, ñaøm coù maøu vaøng
hay xaùm,loaõng, coù boït, hay coù
maøu, khoù thôû…

7. LỊCH SỬ
 Laenec: phaùt minh oáng nghe– 1815
 Phaùtminhra X-quang(1895): Xquang ngöïc thöôøngquy trong
ñaùnhgiaù vieâm phoåi khicoù daáu hieäugôïiyù.
Beänhnhaân coù soát, ho, ôùnlaïnh, khaïcñaøm maøu ró seùt
vaø coù daáu hieäunghephoåi & Xquang gôïi yù vieâm phoåi
ñöôïc xem laø vieâm phoåi ñieån hình.

8. Định nghĩa
VP là bệnh lý viêm của phổi do tác nhân
nhiễm trùng làm kích thích các phản ứng
gây tổn hại nhu mô phổi.

9. Phân loại theo giải phẩu
Viêm phổi thuỳ
Viêm phế quản phổi
Viêm phổi kẽ
VP có biến chứng
– Viêm mủ màng phổi
– Abcès phổi

13. Phân loại theo bệnh cảnh lâm sàng
VP điển hình.
Điển hình: VP do phế cầu.
VP không điển hình:
Thường do M. pneumoniae, C. pneumoniae,
Legionella pneumophila (hiếm ở trẻ em).

14. Phân loại theo hoàn cảnh mắc bệnh
VP cộng đồng
VP bệnh viện (Hospital-acquired pneumonia
– HAP): VP xuất hiện từ sau 48 giờ nhập
viện (nhưng không phải trong giai đoạn ủ
bệnh lúc nhập viện).
VP ở bệnh nhân thở máy (ventilator-
associated pneumonia –VAP)
VP liên quan đến chăm sóc y tế (healthcare-
associated pneumonia - HCAP)

16. TÁC NHÂN
GÂY BỆNH

17. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
THEO TUỔI

18. Tác nhân gây bệnh
Dưới 2 tháng tuổi: VK Gram âm đường
ruột, Strepto GB.
Từ 2 – 59 tháng (TCYTTG):
–Virus
–Phế cầu, H. influenza,
Branhamella (Moraxella) catarrhalis
–Tụ cầu
Từ 5 (3) tuổi: phế cầu, Tác nhân không
điển hình (M. pneumonia, C.pneumonia)

19. Các nước đang phát triển
- VP do virus thường kết hợp với VP do
VT (Yếu tố nguy cơ)
- Khó phân biệt VP Virus / VT
- Tỷ lệ tử vong do VP cao ở các nước
đang phát triển.
WHO: VP = VP do vi trùng

20. Thống kê mới nhất
về viêm phổi trẻ em
2013: 14% tử vong trẻ em trên thế giới do Viêm phổi.
99% xảy ra ở các nước có mức thu nhập
trung bình và thấp.
UNICEF & TCYTTG (2013): khoảng 935.000 tử vong
do Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi / năm,
nhiều hơn tử vong của (HIV/AIDS + Sốt rét + Sởi).
Khoảng 2.500 trẻ tử vong do VP mỗi ngày
Cứ 35 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi

21. II. TRIỆU CHỨNG LS, CLS

22. VP điển hình (Phế cầu)
Diễn tiến cấp tính với sốt cao, rét run, đau
ngực, ho có đàm, tổng trạng kém.
Khám:
– Thở nhanh, co lõm ngực, DH suy hô hấp khác
– HC đông đặc, ran nổ
CLS: BC tăng (đa số N), VS-CRP-PCT tăng
Xquang phổi: có hình ảnh VP thuỳ.
Cấy đàm (+). Cấy máu (+) 10%.
Đáp ứng tốt với beta-lactam

23. VP điển hình (Phế cầu)
Lưu ý:
Viêm phổi thùy trên: nhức đầu – nôn/buồn nôn,
cổ cứng – có thể nhầm với HC màng não.
Viêm phổi thùy dưới: đau bụng
–P: đau hố chậu phải - có thể nhầm với viêm
ruột thừa cấp.
–T: đau thượng vị - có thể nhầm với viêm loét
dạ dày – tá tràng.

24. VP không điển hình
Khởi phát từ từ (nhiều ngày, vài tuần), sốt nhẹ, ho
khan, nhức đầu, mệt mõi.
TC tại phổi nghèo nàn: thở nhanh, khò khè, ran ngáy.
TC toàn thân: phát ban, hồng ban nút, đau khớp, thiếu
máu tán huyết
Xquang phổi: thâm nhiễm quanh rốn phổi, lưới, mô
kẽ.
BC thường không tăng (L), CRP không tăng cao.
Nhuộm gram đàm âm tính
Kém đáp ứng với điều trị họ penicillin.
Thường do M. pneumoniae, C. pneumonia.

25. Thở nhanh :
Dấu hiệu nhạy cảm nhất của VP
*Ngưỡng thở nhanh :
. < 2 tháng tuổi: 60 lần/phút.
. 2 - 11 tháng tuổi: 50 lần/phút.
. 12 th – 59 tháng tuổi: 40 lần/phút.

26. NHỊP THỞ BÌNH THƯỜNG
CỦA TRẺ THEO ĐỘ TUỔI
THỨC
NGỦ
5 T12TH2 TH
60
50
40
LẦN/PH
NGƯỠNG THỞ NHANH

27. Co lõm lồng ngực:
Dấu hiệu đặc hiệu nhất của VP nặng
- Định nghĩa: phần dưới lồng ngực lõm
vào khi trẻ hít vào.
* Không phải là rút lõm phần mềm giữa
các xương sườn hoặc vùng trên
xương sườn.

28. THỞ CO LÕM LỒNG NGỰC

29. THỞ CO LÕM LỒNG NGỰC
Trẻ < 2 tháng :
CLLN nặng mới có giá trị
Trẻ > 2 tháng :
CLLN nhẹ cũng có giá trị

30. XQ NGỰC
Hình ảnh tổn thương chính:
Hình ảnh đông đặc phổi (VP thuỳ hay
phân thuỳ) thường gặp trong khoảng 50%
VP do vi khuẩn (điển hình: phế cầu).
– Viêm phổi tròn (round pneumonia) có thể gặp
trong giai đoạn đầu của VP phế cầu.
Phế quản phế viêm: tụ cầu, Gram âm
Hình ảnh tổn thương mô kẻ: thường gặp
trong VP do Mycoplasma, virus.

31. Viêm phổi thùy
do phế cầu

35. Viêm phổi tròn do Streptococcus pneumoniae
ở bé gái 11 tháng tuổi.
(Hilton SVW, Edwards DK, editors: Practical pediatric radiology, ed 3,
Philadelphia, 2006, Elsevier, p 329.)

37. Viêm phổi do tụ cầu

38. Viêm phổi do
Mycoplasma pneumoniae

39. Viêm phổi do virus

40. Viêm phổi do sởi

41. Viêm mủ màng phổi
do tụ cầu

42. Kén khí phổi sau
viêm phổi do tụ cầu

43. Viêm phổi tụ cầu
biến chứng tràn khí màng phổi

44. Viêm phổi hoại tử

45. Abcès phổi

46. III / CHẨN ĐOÁN
1 . Chẩn đoán xác định viêm phổi
2 . Đánh giá mức độ nặng
3 . Chẩn đoán nguyên nhân
4 . Bệnh nền phối hợp
5 . Phát hiện biến chứng

47. A/ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI

48. CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI:
CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

49.  Thở nhanh
 Thở co lõm lồng ngực
2 TRIỆU CHỨNG “CHÌA KHÓA“
(KEY SIGNS)

53. XN CẬN LÂM SÀNG

54. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu
VS
Các dấu chỉ điểm phản ứng viêm cấp:
CRP, Procalcitonin (PCT),...
Không giúp phân biệt VP do virus/vi
trùng
Không chỉ định thường quy, nhất là ở
BN ngoại trú

55. PCT <0,25 ng/mL : no antibiotics
PCT ≥0,25 ng/mL : antibiotics

56. X QUANG PHỔI
Heulitt (1988): Xquang có:
Độ nhạy cảm: 45 %
Độ đặc hiệu: 92 %

57. X QUANG PHỔI
X quang: dấu hiệu chỉ điểm kém cho
nguyên nhân VP
• Không có hình ảnh Xquang đặc hiệu
cho VP do virus, TN không điển hình
• Không thể giúp phân biệt VP do VT
hay do virus
• VP thùy/Xquang: giá trị cao cho VP vi
trùng nếu kèm sốt cao (39oC), BC tăng
(>20.000/mm3) (Spec=74%)

58. XQ NGỰC
Không khuyến cáo chỉ định thường quy ở
BN ngoại trú.
Cần được chỉ định khi:
– VP nặng cần nhập viện
– VP kém đáp ứng với điều trị ban đầu theo
kinh nghiệm
– Có biểu hiện lâm sàng không rõ ràng
– Nghi ngờ có biến chứng (tràn dịch, tràn khí
màng phổi, …)
– Cần chẩn đoán phân biệt.
Không cần chụp film nghiêng

59. XQ NGỰC
*KhinaøocaànchuïpXquangphoåi?
- BN < 5t soát > 39oC , BC> 20.000 , khoâng coù daáu hieäu LSchæ
ñieåm /VP : 25 % coù VP /Xquang
KhuyeáncaùochuïpXquangphoåiôûtreû<5tuoåi–soát39oC
khoângroõnguyeânnhaân.
*KhuyeáncaùochuïpXquangphoåi :
Nghi VP nhöng daáu hieäuthaêm khaùm khoâng roõraøng Nghi
ngôø coù bieán chöùng ( TM-TKMP,… )
VP keùo daøi / keùmñaùpöùng ÑT KS

60. Chụp Xquang ngực cắt lớp (CT)
Niều lợi điểm hơn Xquang quy ước trong
đánh giá tổn thương nhu mô phổi và phân
biệt với các bất thường trong lồng ngực
khác đặc biệt khi có thể có nhiều hình ảnh
tổn thương chồng lên nhau, tổn thương
lan rộng nhiều vị trí giải phẩu (nhu mô
phổi, màng phổi, trung thất).
Chỉ chỉ định CT ngực khi cần chẩn đoán
phân biệt, đánh giá biến chứng.

61. XN VI SINH HỌC
 Thường không thực hiện ở BN ngoại trú.
 Bệnh nhân VPCĐ nhập viện:
nên làm nếu:
Có biểu hiện đặc biệt, khác thường
Dịch bệnh
Viêm phổi rất nặng
Nghi kháng thuốc.
Thất bại điều trị.

62. XN VI SINH HỌC
 Chọc phổi: tiêu chuẩn vàng
vấn đề thực hiện trên thực tế
 Dịch tiết đường hô hấp:
NTA (Nasotracheal aspiration): giá trị tham
khảo / tác nhân vi trùng
Phết mũi, phết mũi họng, hút dịch tị hầu:
virus
Rửa PQ-PN (LBA)
Hút dịch qua NKQ
 Cấy máu (Phế cầu: (+) 10%)
 Huyết thanh chẩn đoán

63. B/ PHÂN LOẠI
VIÊM PHỔI

66. ICU : ≥1 major or ≥ 2 minor criteria

67.  Thở nhanh
 Thở co lõm lồng ngực
2 TRIỆU CHỨNG “CHÌA KHÓA“
(KEY SIGNS)

68. PHÂN LOẠI VIÊM PHỔI
Ở TRẺ 2 – 59 THÁNG (WHO)
PHÂN LOẠI TC LÂM SÀNG
VIÊM PHỔI Không có DH NH
Không co lõm lồng ngực
Thở nhanh
VIÊM PHỔI
NẶNG
Không có DH NH
Thở co lõm lồng ngực
VIÊM PHỔI
RẤT NẶNG
Tím tái trung ương
Không uống được
Li bì – khó đánh thức
DH suy hô hấp nặng khác

69. C. TIÊN LƯỢNG
& BIẾN CHỨNG

70. TIÊN LƯỢNG
Điển hình:
VPCĐ không biến chứng – có đáp ứng với
điều trị:
–Cải thiện lâm sàng trong vòng 48-72g
bắt đầu ĐT KS.
–Xquang cải thiện và về bình thường
chậm hơn.

72. VIÊM PHỔI TÁI PHÁT
ĐỊNH NGHĨA ( Wald ER- 1990 )
2 đợt viêm phổi trong 1 năm, hoặc
3 đợt viêm phổi trong bất cứ thời gian nào
X quang phổi bình thường giữa các đợt
PHẢI TÌM BỆNH NỀN

73. Owayed AF, Campbell DM, Wang EE.
01/1987 – 12/1997 - The Hospital for Sick
Children in Toronto, Ontario- Canada
HÍT SẶC (48%) RLMD(10%)
TIM BS (9%) SUYỄN(8%)
DD PHỔI BS(8%) RGO (5%)
HC LIỀM (4%)
VP tái phát : 238 BN ( 8 % )
Bệnh nền : 92%

74. Bệnh viện Nhi Đồng 1 (2009)
2047 trẻ nhập viện vì viêm phổi -
VP kéo dài/tái phát: 4,7%
76,3% dưới 12 tháng
77,3% suy dinh dưỡng
76,3% có bệnh nền
 Bại não: 22,7%
 Trào ngược DD-TQ: 22,7%
 Tim bẩm sinh: 18,6%
 Mềm sụn thanh quản: 10,3%
 SGMD bẩm sinh: 2,1%

75. Viêm phổi & Hen
Nelson – 2011: 45% trẻ nhập viện vì viêm
phổi sẽ có TC hen sau 5 năm.
–Hen là bệnh nền ?
–Hen hình thành, phát sinh sau VP do
RLMD ?

76. BIẾN CHỨNG CỦA VPCĐ

77. TỬ VONG
Hiếm ở nước đã phát triển.
Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các
nước đang phát triển.
Yếu tố có liên quan:
–Bệnh nền: bại não, suy dinh dưỡng
nặng, dị tật BS (tim, hô hấp), SGMD
–Sơ sinh
–Mức độ nặng của Viêm phổi
–Trình độ/khả năng hồi sức

78. IV. ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHỔI

79. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
 Chống nhieãm trùng: Kháng sinh
 Chống suy hô hấp: Oxygen, NCPAP, thở
máy
 Dinh dưỡng
 Điều trị các TC đi kèm: sốt, ho, khò khè, …
 Điều trị biến chứng

80. KHÁNG SINH
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Chọn lựa KS
• Theo tác nhân gây bệnh được xác định
• Theo kinh nghiệm
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI =
ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM

81. *Canadian experts in infectious
diseases & microbiology - 1997,
Jo - Ann S. Harris - 1996:
. 40 - 60 % Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi
không xác định được TNGB dù thực
hiện nhiều XN chẩn đoán (cấy máu,
chọc phổi, LBA, test ELISA,…)

82. Điều trị theo kinh nghiệm
* Canadian experts in infectious diseases &
microbiology-1997, Jo-Ann S. Harris-1996:
Lựa chọn KS ban đầu dựa trên :
. Tần suất mắc bệnh theo tuổi.
. Tình hình kháng thuốc tại địa phương
. Biểu hiện lâm sàng
. Dữ kiện dịch tễ học
TUỔI: yếu tố tốt nhất để dự đoán nguyên
nhân gây Viêm phổi

83. NGUYÊN TẮC LỰA CHỌN
KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM
1. Hoàn cảnh mắc bệnh: VPCĐ / VP BV
2. Tuổi bệnh nhân
3. Tình trạng miễn dịch
4. Theo mức độ nặng của bệnh

84. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Kháng
sinh gì ?
Tác nhân
gây bệnh
nào ?

85. Các nước đang phát triển
- VP do virus thường kết hợp với VP do
VT (Yếu tố nguy cơ)
- Khó phân biệt VP Virus / VT
- Tỷ lệ tử vong do VP cao ở các nước
đang phát triển.
WHO: VP = VP do vi trùng

86. VKGRAM (-)
ÑR
SÔ SINH
VIEÂM PHOÅI RAÁT NAËNG
PNE
HI
VKKÑH
5 tuoåi
BETA-
LACTAM

87. VKGRAM (-)
ÑR
SÔ SINH
VIEÂM PHOÅI RAÁT NAËNG
PNE
HI
VKKÑH
3 tuoåi
MACROLIDES
BETA-LACTAM

88. VIÊM PHỔI Ở TRẺ
DƯỚI 2 THÁNG TUỔI
 Mọi viêm phổi ở trẻ < 2 tháng đều nặng –
cần nhập viện
 VP sơ sinh = nhiễm khuẩn nặng
 Kháng sinh ban đầu:
Ampicilline + Gentamycine
 KS thay thế: Cefotaxime
( tránh dùng Ceftriaxone )
 Nghi tụ cầu: Oxacilline + Gentamycine

89. ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM
*TRẺ < 2 (3) THÁNG TUỔI:
Nhập viện
Ampicilline/C3G + Gentamycine

90. LƯU ĐỒ XỬ TRÍ VIÊM PHỔI
Ở TRẺ 2-59 TH TUỔI THEO TCYTTG
DH
nguy
hiểm
Viêm phổi rất nặng
• Nhập viện (Cấp cứu).
• KS: Ampi TM +Genta TB/C3G TM
Thở co
lõm
ngực
Viêm phổi nặng
• Nhập viện.
• KS: Penicilline G / Ampicilline TM
Thở
nhanh
Viêm phổi
• ĐT tại nhà - KS uống: Amoxicilline

91. TRẺ ≥ 5 TUỔI

92. ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Ở TRẺ ≥ 5 TUỔI
 VP không điển hình (Mycoplasma/ Chlamydia
pneumoniae): nguyên nhân quan trọng.
 S. pneumoniae: nguyên nhân phổ biến nhất
của VP do vi trùng.
 H. influenza: ít gặp hơn.
 Lựa chọn kháng sinh ban đầu / viêm phổi
nhẹ đến vừa: nhằm vào S. pneumoniae &
Mycoplasma

93. ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM
TUOÅI NGUYEÂN NHAÂN KHAÙNG SINH
> 5 tuoåi S.pneumoniae
H.influenzae
M.pneumoniae
C.pneumoniae
Nheï-vöaø:
Erythromycin hay
Clarithro. hay
Azithromycin
Naëng : Macrolide +
C3G/C2G
PNE khaùng PNC :
C3G hay Vanco

94. V. PHÒNG NGỪA
VIÊM PHỔI

95. CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ AÛNH HÖÔÛNG ÑEÁN TAÀN SUAÁT
VIEÂM PHOÅI TREÛ EM ÔÛ COÄNG ÑOÀNG TAÏI CAÙC NÖÔÙC
ÑANGPHAÙT TRIEÅN Â
 YEÁU TOÁ CHAÉC CHAÉN:
Suy dinh döôõng ( CN / tuoåi < –2SD )
CNLS thaáp (≤ 2500 g)
Khoâng buù söõa meï hoaøn toaøn ( trong 4 thaùng ñaàu)
Khoâng chuûng ngöøa sôûi ( trong voøng 12 thaùng ñaàu)
OÂ nhieãm khoâng khítrong nhaø
Ñoâng ñuùc
 YEÁU TOÁ NHIEÀU KHAÛ NAÊNG:
Cha meï huùt thuoác laù
Thieáukeõm
Meï / ngöôøi chaêm soùc thieáukinh nghieäm
Beänh phoái hôïp ( tieâuchaûy, beänh tim, suyeãn )
Epidemiology and etiology of childhood pneumonia
Igor Rudan, Cynthia Boschi-Pinto, Zrinka Biloglav, Kim Mulholland, Harry Campbell. Volume 86, Number 5, May 2008, 408-416

96. CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ AÛNH HÖÔÛNG ÑEÁN TAÀN SUAÁT
VIEÂM PHOÅI TREÛ EM ÔÛ COÄNG ÑOÀNG TAÏI CAÙC NÖÔÙC
ÑANGPHAÙT TRIEÅN Â
 YEÁU TOÁ COÙ THEÅ:
Trình ñoä hoïc vaán cuûabaø meï
Soáng ôû cô sôû chaêm soùc ban ngaøy
Muøa möa ( ñoä aåm )
Vuøng cao ( khoâng khí laïnh )
ThieáuVitamin A
Sinhtheo yeâu caàu
OÂ nhieãm khoângkhí beân ngoaøi nhaø
Epidemiology and etiology of childhood pneumonia
Igor Rudan, Cynthia Boschi-Pinto, Zrinka Biloglav, Kim Mulholland, Harry Campbell. Volume 86, Number 5, May 2008, 408-416

97. CHUÛNG NGÖØA
Sôûi, ho gaø
H. influenzaetyp B
Pheácaàu: polysaccharide(>2tuổi)
liên hợp
(Non-typeableH.influenzae)