NỘI KHOA

1. RỐI LOẠN NHỊP

2. DIỄN GIẢI ECG ???

3. KHÓ --- DỄ ???

4. KHÓ --- DỄ ???

5. DẪN TRUYỀN BÌNH THƯỜNG
Nút xoang nhĩ
Nút AV
Bó His
Phân nhánh
Mạng Purkinje

6. The “PQRST”
• Sóng P - khử cực tâm nhĩ
• T wave – Tái cực tâm
thất
• QRS - khử cực tâm
thất

7. The PR Interval
Khử cực nhĩ
+
Châm trễ dẫn truyền
trong bộ nối nhĩ - thất
(AV node/Bundle of His)
(sự chậm dẫn truyền
giúp cho sự đồng bộ
trong co bóp của nhĩ và
thất)

8. Những ổ phát nhịp của tim
• Nút SA - Là ổ phát nhịp chính và ưu
thế, tần số khoảng 60 - 100 nhịp /phút.
• Nút AV - ổ phát nhịp dự phòng với tần
số 40 – 60 nhịp / phút .
• Tế bào cơ thất - ổ phát nhịp dự phòng
với tần số 20 – 45 nhịp / phút ..

9. Rhythm Summary
• Rate 90-95 bpm
• Regularity regular
• P waves normal
• PR interval 0.12 s
• QRS duration 0.08 s
Interpretation?
Normal Sinus Rhythm

10. Rối loạn chức năng nút xoang
• Hội chứng suy nút xoang: là một tập hợp các rối
loạn về tạo xung và dẫn truyền xung từ nút xoang
làm nút xoang không thực hiện được chức năng
tạo nhịp bình thường.
– Sick sinus syndrome (SSS): xu ấ t hi ệ n l ầ n đ ầu
trong y văn năm 1967 để mô tả nhịp nhanh nhĩ xen
lẫn với những lúc nhịp chậm sau khi chuyển nhịp.
– Sinus node dysfunction (SND): ngày nay người ta
thường dùng hơn.
• Biểu hiện lâm sàng gồm: nhịp chậm xoang không
thích hợp, ngưng xoang, block xoang nhĩ, rung
nhĩ mạn và hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm.

11. Rối loạn chức năng nút xoang
• Rubenstein chia thành ba type như sau:
– Type I: nhịp xoang chậm trường diễn.
– Type II: blốc xoang nhĩ hoặc ngưng xoang.
– Type III: nhịp nhanh – nhịp chậm.

12. Rối loạn chức năng nút xoang
SND do:
– Chậm hoặc không có dẫn truyền từ nút xoang ra
tâm nhĩ,
– Hoặc do tự động tính nút xoang kém đi.
• Thường kèm với bất thường trong nhĩ và hệ dẫn
truyền của tim.
• Hậu quả: tần số thất chậm không thích hợp và
khoảng ngưng dài khi nghỉ hay khi gắng sức.

13. Triệu chứng
• Bệnh nhân thường không có triệu chứng trong
giai đoạn sớm của bệnh. Khi bệnh tiến triển, có
các triệu chứng và dấu hiệu của giảm tưới máu
cơ quan đích.
• Giảm tưới máu não là phổ biến nhất, và khoảng
50 % bệnh nhân mắc hội chứng suy nút xoang
có triệu chứng ngất hay gần ngất.
• Chóng mặt thoáng qua, mệt mỏi, hồi hộp, đau
thắt ngực, sung huyết suy tim, đột quỵ, cơn
thiếu máu não thoáng qua, các triệu chứng tiêu
hóa mơ hồ, hoặc thiểu niệu.

14. Dấu hiệu ECG
• Chẩn đoán SND cần có các bất thường trên
ECG:
– Nhịp chậm xoang,
– Ngưng xoang,
– Block xoang nhĩ,
– Hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm.
– Rung nhĩ mạn
• ECG thường bình thường trong SND, nhất là
trong giai đoạn đầu của bệnh.
• Tốt nhất đo ECG ngay trong lúc có triệu chứng
• Chẩn đoán SND khi có bất thường ECG + triệu
chứng lâm sàng

15. Rối loạn nhịp trong SND
1. Rối loạn nhịp chậm
• Nhịp nhĩ chậm
• Khoảng ngưng xoang > 3s khi xoa xoang cảnh
• Khoảng ngưng dài sau chuyển nhịp nhanh nhĩ
• Block xoang nhĩ
– Mobitz loại I
– Mobitz loại II
• Ngưng xoang (có hay không nhịp thoát bộ nối)
• Chậm xoang

16. Rối loạn nhịp trong SND
2. Rối loạn nhịp nhanh
• Rung nhĩ
• Cuồng nhĩ
• Nhanh nhĩ
• Nhịp nhanh kịch phát trên thất
3. Nhịp nhanh và nhịp chậm xen kẽ
• Hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm

21. 3. Block xoang nhĩ độ I
• Kéo dài dẫn truyền trong nhĩ
• Khoảng PP cố định
• Không phát hiện được block trên ECG
• Nghi ng ờ n ế u trong ngo ạ i t â m thu
nhĩ,khoảng PP sau ngoại tâm thu kéo dài
ít

23. 3. Block xoang nhĩ độ II
• Ngưng hoàn toàn dẫn truyền trong nhĩ sau
một số nhịp xoang
• ECG: mất sóng P và QRS
• Theo Blumberger: hai loại block xoang nhĩ
độ II:
– Loại I: chu kỳ Wenckebach
– Loại II: thường gặp hơn.

24. 3. Block xoang nhĩ độ II, loại I
• Loại I: sự tiến triển tăng hay giảm dần thời
gian dẫn truyền trong chỗ nối xoang nhĩ
cho tới khi có khoảng ngưng nhĩ (chu kỳ
Wenckebach).
• ECG:
– Khoảng PP dài dần hay ngắn dần
(Wenckebach nghịch đảo) cho tới khi xảy
ra khoảng nghỉ dài.

26. 3. Block xoang nhĩ độ II loại II
• Loại II: thường gặp hơn.
• Có khoảng ngưng từng lúc mà không có
sóng P và QRS với PP đều.
• Khoảng ngưng dài cố định, ngắn nhất
bằng 2 lần PP bình thường (block 2:1).

28. 3. Block xoang nhĩ độ III
• Ngưng hoàn toàn và kéo dài dẫn truyền trong nhĩ
• ECG:
– Khoảng ngưng xoang kéo dài với khoảng PP
trước và sau bình thường
– Khoảng ngưng PP là bội số của khoảng PP cơ
bản (do block đường ra và không bất thường tự
động tính)
– Nhịp thoát: thường là nhịp bộ nối

34. 4. Hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm
• Chiếm khoảng 50% bệnh nhân SND
• ECG:
– Những khoảng nhịp chậm xoang xen lẫn
nhịp nhanh trên thất.
– Th ư ờ ng k ế t th ú c nh ị p nhanh l à m ột
khoảng ngưng dài. Và chính trong khoảng
ngưng dài này làm bệnh nhân có triệu
chứng choáng váng hoặc ngất.

37. 5. Rung nhĩ mạn
• Rung nhĩ mãn với đáp ứng thất chậm
thường là biểu hiện SND.
• Nếu chuyển nhịp sẽ tạo ra khoảng ngưng
xoang dài, theo sau là khoảng nhịp chậm
không ổn định.

39. Chẩn đoán hội chứng suy nút xoang
• Bất thường ECG và triệu chứng lâm sàng
là điều kiện bắt buộc phải có
• Sự liên quan giữa triệu chứng giảm tưới
máu cơ quan với nhịp chậm, có hay không
kèm nhịp nhanh
• Nhịp chậm xoang nặng, ngay cả với ngưng
xoang > 3s mà không có triệu chứng chưa
đủ để chẩn đoán suy nút xoang
– Do tăng trương lực phó giao cảm trong khi
ngủ hay ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

40. HOLTER

41. 30 bpm• Rate?
• Regularity? regular
normal
0.10 s
• P waves?
• PR interval? 0.12 s
• QRS duration?
Interpretation? Sinus Bradycardia

42. Nhịp chậm xoang
• Sinh bệnh học : Nút xoang nhĩ khử cực
chậm hơn bình thường, xung động
được dẫn truyền bình thường ( PR và
QRS interval bình thường).

43. AV Nodal Blocks
• 1st Degree AV Block
• 2nd Degree AV Block, Type I
• 2nd Degree AV Block, Type II
• 3rd Degree AV Block

44. 60 bpm• Rate?
• Regularity? regular
normal
0.08 s
• P waves?
• PR interval? 0.36 s
• QRS duration?
Interpretation? 1st Degree AV Block

45. 1st Degree AV Block
• Thay đổi so với NSR
–PR Interval > 0.20 s

46. 1st Degree AV Block
• Sinh bệnh học : Kéo dài thời gian dẫn
truyền chậm trong nút AV hay bó His .

47. 50 bpm• Rate?
• Regularity? regularly irregular
nl, but 4th no QRS
0.08 s
• P waves?
• PR interval? lengthens
• QRS duration?
Interpretation? 2nd Degree AV Block, Type I

48. 2nd Degree AV Block, Type I
• Thay đổi so với NSR
–PR interval bị kéo dài dần dần, sau đó
có 1 xung bị block hoàn toàn ( Sóng P
không có QRS theo sau).

49. 2nd Degree AV Block, Type I
• Sinh bệnh học: mỗi xung động được
dẫn truyền qua nhĩ sẽ làm kéo dài dần
sự chậm trễ trong nút AV đến khi có 1
xung không dẫn qua đượ nút AV
( thường là xung thứ 3 hay thứ tư ).

50. 40 bpm• Rate?
• Regularity? regular
nl, 2 of 3 no QRS
0.08 s
• P waves?
• PR interval? 0.14 s
• QRS duration?
Interpretation? 2nd Degree AV Block, Type II

51. 2nd Degree AV Block, Type II
• Thay đổi so với NSR
–Sóng P thỉnh thoảng bị block hoàn toàn
( Sóng P không có QRS theo sau).

52. 2nd Degree AV Block, Type II
• Sinh bệnh học: Sự dẫn truyền hoàn
toàn hay không dẫn . Không có sự kéo
dài dần PR interval); Block điển hình
trong bó His.

53. 40 bpm• Rate?
• Regularity? regular
no relation to QRS
wide (> 0.12 s)
• P waves?
• PR interval? none
• QRS duration?
Interpretation? 3rd Degree AV Block

54. 3rd Degree AV Block
• Thay đổi so với NSR
–Những sóng P bị block hoàn toàn trong
bộ nối AV ; phức bộ QRS xuất phát
một cách độc lập bên dưới bộ nối.

55. 3rd Degree AV Block
• Sinh bệnh học : Block hoàn toàn sự dẫn
truyền trong bộ nối AV , do đó nhĩ và
thất hính thành xung một cách độc lập
nhau. Không có xung động từ nhĩ, thất
tự phát nhịp với tần số khoảng 30 - 45
beats/minute.

56. Remember
• Khi 1 xung được hình thành từ thất, sự
dẫn truyền thường không hiệu quả và
QRS thường rộng và biến dạng.