TIÊU HÓA

1. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
Võ Thị Mỹ Dung
vodung@ump.edu.vn
 ÐẠI CƯƠNG
 CHẨN ĐOÁN
 PHÂN LOẠI
 ÐIỀU TRỊ
 TIÊN LƯỢNG

2. MỤC TIÊU
 Trình bày chế độ ăn trong điều trị xơ gan
 Trình bày điều trị báng bụng do xơ gan
 Trình bày điều trị viêm phúc mạc nhiễm
khuẩn nguyên phát trong xơ gan
 Trình bày điều trị hội chứng gan thận
 Trình bày điều trị bệnh não gan
 Trình bày điều trị phòng ngừa XHTH do
vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

3. ĐẠI CƯƠNG
 bệnh gan mạn tính
- mô xơ khắp gan
- nốt tân sinh
- không có chức năng gan
 căn nguyên
- bệnh gan do rượu
- nhiễm virus mạn
- NASH
 kết quả cuối cùng như nhau

4. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán Xơ gan dựa vào
1. Lâm sàng
 Hội chứng suy tế bào gan
 Hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa
2. Cận lâm sàng

5. Status classification of cirrhosis
– Varices, ascites and bleeding in
patients with cirrhosis identify four
clinical statuses of increasing severity
 stage 1: no varices, no ascites
 stage 2: varices, no ascites
 stage 3: ascites  varices
 stage 4: bleeding  ascites
D’Amico G. Esophageal varices: from appearance to rupture; natural history and prognostic indicators. In: Groszmann
RJ, Bosch J, editors. Portal hypertension in the 21st century. Dordrecht: Kluwer; 2004. p.147–154

6. Phân loại Child
A B C
Rối loạn
thần kinh
không nhẹ hôn mê
Báng bụng không dễ
kiểm soát
khó
kiểm soát
Bilirubin
máu
< 2 mg/dl 2-3 > 3
Albumin
máu
> 3,5 g/dl 3-3,5 < 3
Dinh dưỡng rất tốt tốt kém

7. Phân loại Child-Turcotte-Pugh
1 2 3
Bệnh não gan không độ 1-2 độ 3-4
Báng bụng không nhẹ ≥ trung bình
Bilirubin máu < 2 mg/dl 2 - 3 > 3
Albumin máu > 3,5 g/dl 2,8 - 3,5 < 2,8
PT kéo dài < 4’’ 4-6 > 6
Hoặc INR < 1,7 1,7 - 2,3 > 2,3
XG ứ mật Bili < 4 4-10 > 10

8. ĐIỀU TRỊ
 Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống
 Không có trị liệu nào
chữa lành xơ gan hoặc
phục hồi mô sẹo ở gan
 Điều trị nhằm
ngăn ngừa hoặc
làm chậm tổn thương gan

9. ĐIỀU TRỊ
 Điều trị nguyên nhân
 Tránh làm tổn thương gan
 Không uống rượu bia
 Chủng ngừa HAV, HBV, phế cầu, cúm
 Tránh các thuốc độc gan
 Điều trị nâng đỡ
 Điều trị biến chứng
 Ghép gan

10. Nhu cầu dinh dưỡng
Bệnh gan NL cơ bản
Đạm Năng lượng % CHO % Béo
XG không BC 1-1,5 30-40 67-80% 20-33%
XG có biến chứng
Suy dinh dưỡng
Ứ mật
Bệnh não gan
Độ 1 - 2
Độ 3 - 4
1-1,8
1-1,5
0,4-1,2
0,4
40-50
30-40
25-40
20-35
72%
73-80%
75%
75-86%
28%
20-27%
25%
14-25%

11. Chế độ ăn
 Xơ gan không biến chứng:
chế độ ăn đủ năng lượng & đạm
 Có ứ dịch: hạn chế natri, giảm muối ăn
- lý tưởng: 2 g muối/ngày
- vừa phải: 4,6-5,2 g muối/ngày
- dùng muối kali thay, có thể tăng kali máu
 Hạn chế nước: hạ natri máu do pha loãng
 Cung cấp a-xít amin chuỗi ngắn
 Bổ sung vitamin

12. Điều trị báng bụng
 Báng bụng: dịch > 25 mL
 Lâm sàng: lượng rất ít
bụng chướng to
 Chọc dò
 chẩn đoán: báng bụng lần đầu
 nghi ngờ báng bụng ác tính
 nghi ngờ VPMNKNP
 chọc dò điều trị
 SAAG  1,1 g/dl: tăng áp cửa
 Biến chứng: xuất huyết, thủng

13. Điều trị báng bụng
 Mục đích điều trị
 Giảm lượng dịch trong ổ bụng
 Giảm phù chân
 Phòng ngừa tái tích tụ sau điều trị

14. Điều trị báng bụng
 Thuốc lợi tiểu
 bắt đầu cùng với hạn chế muối
 thời gian sử dụng: kiểm soát báng bụng
 không sử dụng khi creatinine máu tăng
 mục đích: giảm cân

15. Điều trị báng bụng
 Thuốc lợi tiểu
 Giảm cân 300-500g/ngày: báng bụng
không phù chân
 Giảm cân 800-1000g/ngày: báng bụng
có phù chân
 Na niệu >30 mEq/L: Spironolactone
 Na niệu 10-30 mEq/L: phối hợp 2 lợi tiểu
 Na niệu <10 mEq/L: 2 lợi tiểu, chọc tháo

16. Điều trị báng bụng
 Thuốc lợi tiểu
 Spironolactone (kháng aldosterone)
 uống một lần mỗi ngày
 tăng liều dần mỗi lần 100 mg
- kiểm soát giảm cân
- liều tối đa 400 mg
- tác dụng phụ xảy ra
 không đáp ứng: giảm dưới 2 kg/tuần
 tác dụng phụ:  K+ máu, nữ hóa vú

17. Điều trị báng bụng
 Thuốc lợi tiểu
 Lợi tiểu quai
 Furosemide
- 20-40 mg/ngày, uống
- tăng dần mỗi lần 40 mg
- liều tối đa 160 mg/ngày
- phối hợp: Spiro/Furo = 100:40
- tăng bắt giữ Na ở ống lượn xa, góp

18. Điều trị báng bụng
 Thuốc lợi tiểu
 Lợi tiểu giữ kali: Amiloride
- 5-10 mg/ngày, uống
- nếu bị nữ hóa tuyến vú & đau
 Lợi tiểu quai: Bumetanide
- 0,5 đến 2 mg/ngày, uống
- phối hợp Spironolactone

19. Điều trị báng bụng
 Thuốc lợi tiểu
 Kháng viêm nonsteroid
 giảm tác dụng lợi niệu
 tăng nguy cơ suy thận
 Biến chứng
 tổn thương thận
 bệnh não gan
 hạ natri máu
 co thắt cơ
 vú to & đau

20. Điều trị báng bụng
 Chọc tháo: hiệu quả, ít tốn kém
 tiếp tục dùng lợi tiểu để tránh BB tái phát
 chọc tháo dịch báng lượng lớn
- báng bụng lượng nhiều
- báng bụng ảnh hưởng đến hô hấp
- khó chữa với thuốc lợi tiểu
- không dung nạp được tác dụng phụ
 biến chứng
- rối loạn chức năng tuần hoàn
- rối loạn chức năng thận
- bệnh não gan
- chảy máu, dò…

21. Điều trị báng bụng
 Chọc tháo dịch báng lượng lớn
 truyền Albumin 6-8 g/lít dịch báng
- trong vòng 6 giờ chọc tháo
- suy thận
- báng bụng không phù chân
 truyền huyết tương tổng hợp
- kém hiệu quả
- không cải thiện sống còn

22. Điều trị báng bụng
 Peritoneovenous shunts
 TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
· Chỉ định
- báng bụng khó chữa
- chọc tháo dịch báng lượng lớn >2-3 lần/tháng
· Chống chỉ định
- bilirubin > 3 mg%
- điểm Child-Pugh > 11
- > 70 tuổi
- suy tim

23. Điều trị báng bụng
 TIPS
· Biến chứng
- tắc nghẽn stent
- chảy máu
- nhiễm trùng
- tổn thương tim phổi
- bệnh não gan

24.  Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát
(VPMNKNP)
 10%-30% bệnh nhân nằm viện
 1,5-3,5% bệnh nhân điều trị ngoại trú
 vi khuẩn thường gặp
- Escherichia coli
- Klebsiella
- Streptococcus pneumoniae
 hiếm nhiễm trùng nhiều loại vi khuẩn
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT

25.  Lâm sàng
Xơ gan có báng bụng
 đau bụng  bệnh não gan
 sốt  choáng nhiễm trùng
 nôn  tiêu chảy
 xuất huyết tiêu hóa
VPMNKNP: không có dấu hiệu nhiễm trùng
Triệu chứng xấu hơn  chọc dò dịch báng
VPMNKNP

26. VPMNKNP
 Cận lâm sàng
Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐN)
trong dịch báng > 250 /mL
BCĐN
dịch báng
Cấy
dịch báng
VPMNKNP cấy (+)
VPMNKNP cấy (–)
Du khuẩn báng
> 250/mL
> 250/mL
< 250/mL
(+)
(–)
(+)
10%-20% trường hợp nhuộm gram phát hiện vi khuẩn

27.  kháng sinh theo kinh nghiệm
 thời gian: 5 - 7 ngày
 chọc dò kiểm tra sau 48 giờ
 số lượng BCĐN giảm ít nhất 50%
 Cephalosporin thế hệ 3 tiêm mạch
- Ceftriaxone 1-2 g tiêm mạch/ngày
- Cefotaxime 1-2 g tiêm mạch/ 6-8 giờ
- Cefotaxime 1 g tiêm mạch/ 12-24 giờ
Điều trị VPMNKNP

28.  Ofloxacin uống 400 mg hai lần/ngày
- bệnh nhân nội trú
- không tiền căn sử dụng quinolone
- không nôn
- không sốc
- không có bệnh não gan độ II-IV
- không có creatinine máu > 3 mg/dl
Điều trị VPMNKNP

29. Phòng ngừa VPMNKNP
 Chỉ định
 sau VPMNKNP
 xuất huyết tiêu hóa
 nguy cơ cao VPMNKNP
- Protein dịch báng < 1,5 g/dl
▪ Bilirubin huyết thanh > 3 mg/dl
Creatinine máu > 1,2 mg/dl
BUN  25 mg/dl
▪ Natri huyết thanh  130 mEq/l
- Protein dịch báng  1 g/dl

30. Phòng ngừa VPMNKNP
 Thời gian phòng ngừa
 sau VPMNKNP
- không xác định
- hết báng bụng
 xuất huyết tiêu hóa
- 7 ngày
 bệnh nhân nguy cơ cao
- trong thời gian nằm viện

31. Phòng ngừa VPMNKNP
 Kháng sinh
 Norfloxacin 400 mg/ngày
 Ciprofloxacin 500-1.000 mg/ngày
 Trimethoprim-Sulfamethoxazole 960mg/ngày
 Norfloxacin 400 mg 2 lần mỗi ngày X 7 ngày
 Ceftriaxone 1 g tiêm mạch/ngày X 7 ngày

32. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT
Hội báng bụng quốc tế đề xuất năm 1996
HEPATOLOGY January 1996
 Tiêu chuẩn chính (tất cả các tiêu chuẩn chính)
 Độ lọc cầu thận thấp, biểu hiện creatinine máu >1,5
mg/dL hoặc độ thanh thải creatinine 24 giờ <40 ml/phút
 Không: bị sốc, nhiễm khuẩn và mất dịch, điều trị với
thuốc độc thận
 Không có sự cải thiện bền vững chức năng thận (giảm
creatinine máu <1,5 mg/dL hoặc tăng độ thanh thải
creatinine >40 ml/phút) sau khi ngưng thuốc lợi tiểu và
tăng thể tích huyết tương
 Protein niệu ít hơn 500 mg/ngày và không có bằng
chứng của bệnh nhu mô thận hoặc tắc nghẽn đường
niệu trên siêu âm

33. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT
Hội báng bụng quốc tế đề xuất năm 1996
Tiêu chuẩn phụ (không cần thiết, nhưng cung cấp
bằng chứng hỗ trợ)
 thể tích nước tiểu ít hơn 500 ml/ngày
 nồng độ natri niệu ít hơn 10 mEq/L
 độ thẩm thấu nước tiểu > độ thẩm thấu huyết
tương
 số lượng hồng cầu trong nước tiểu ít hơn 50/quang
trường phóng đại
 nồng độ natri huyết thanh lớn hơn 130 mEq/L
HEPATOLOGY January 1996

34. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT
EASL 2010 & AASLD 2011
 Xơ gan có báng bụng
 Creatinine máu >133 mmol/l (1,5 mg/dl)
 Creatinine máu không cải thiện (giảm đến nồng độ  133
mmol/l) sau ít nhất 2 ngày ngừng điều trị lợi tiểu & tăng thể
tích huyết tương bằng albumin – 1 g albumin /ngày/kg P, tối
đa 100 g albumin /ngày
 Không bị sốc
 Không sử dụng thuốc độc thận
 Không có bệnh nhu mô thận mạn được xác định dựa vào đạm
niệu >500 mg/ngày, tiểu máu vi thể (>50 hồng cầu/ quang
trường phóng đại) và/hoặc không có bất thường ở thận trên
siêu âm
Salerno F, Gerbes A, Gines P, et al (2007). Diagnosis, prevention and treatment of
hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 56(9),1310-1318

35. Sinh lý bệnh của suy thận trong bệnh gan
Gines P, Schrier RW from N Engl J Med 2009;361:1279-90
Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù
Tăng kháng trở mạch
máu trong gan
Tăng áp cửa trung bình
Giãn động mạch tạng
Thể tích máu hữu hiệu
thấp
1. Cung lượng tim
tăng
2. Thể tích huyêt
tương tăng
1 2
Phục hồi thể tích
tuần hoàn hữu hiệu Suy thận
Bệnh tiến triển
Tăng áp cửa nặng
Sự chuyển chỗ của vi khuẩn
Giãn động mạch tạng nặng
Thể tích máu hữu hiệu giảm rõ
Kích hoạt hệ thống co mạch &
giữ natri
Giữ natri-nước & hình
thành báng bụng
Kích hoạt hệ co mạch thêm
Suy giảm cung lượng tim

36. Hội chứng gan thận
 Hội chứng gan thận type I
 suy thận thiểu niệu tiến triển nhanh (<2 tuần)
 không đáp ứng với truyền dịch
  gấp đôi Cre/máu ban đầu đến > 2,5 mg%
  ClCr 50% đến mức < 20 ml/phút
 Hội chứng gan thận type 2
 tiến triển chậm hơn nhưng liên tục
 thường báng bụng kháng trị lợi niệu

37. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN
ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI
Điều trị hàng đầu
Ghép gan
Terlipressin kèm Albumin
Điều trị hàng thứ hai
Các thuốc co mạch khác + Albumin
TIPS
Điều trị thay thế thận
Noradrenaline
Midrodrine
Journal of Hepatology 2010 vol. 53; 1135–1145
ĐIỀU TRỊ TƯƠNG LAI

38. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN
ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI
Điều trị hàng đầu
Ghép gan
Terlipressin kèm Albumin
Điều trị hàng thứ hai
Các thuốc co mạch khác + Albumin
TIPS
Điều trị thay thế thận
Noradrenaline
Midrodrine
Journal of Hepatology 2010 vol. 53; 1135–1145
ĐIỀU TRỊ TƯƠNG LAI
Terlipressin sau TIPS
Terlipressin truyền liên tục
Hệ thống hỗ trợ gan ngoài cơ
thể

39. Bệnh não gan
 Hội chứng rối loạn ý thức &
thay đổi hoạt động thần kinh cơ
 Thường xảy ra ở trong suy tế bào gan cấp
hoặc mạn hoặc có thông nối cửa chủ
 Cơ chế bệnh sinh còn tranh cãi &
có sự tham gia của nhiều chất trung gian
Bệnh não gan

40. Bệnh não gan
 Phân độ
 Độ I: thay đổi chu kì ngủ, hơi lú lẫn,
dễ bị kích thích, run vẫy
 Độ II: ngủ lịm, mất định hướng, thái
độ bất thường, run vẫy
 Độ III: lơ mơ, lú lẫn nặng, hung hăng,
run vẫy
 Độ IV: hôn mê

41. Bệnh não gan
 Yếu tố thúc đẩy
 tăng urê huyết
 thuốc an thần, thuốc hướng tâm thần
 dẫn xuất á phiện
 xuất huyết tiêu hóa
  kali máu & kiềm máu (lợi tiểu, tiêu chảy)
 bón, nhiễm trùng
 chế độ ăn nhiều đạm
 rối loạn chức năng gan tiến triển
 thông nối cửa chủ (phẫu thuật, TIPS)

42. Bệnh não gan
 Chẩn đoán
 Biểu hiện đa dạng: thay đổi tinh tế về
tâm thần kinh  hôn mê
 Run vẫy: bệnh não gan độ I-III,
không đặc hiệu
 EEG: sóng ba pha, chậm, biên độ cao
 Định lượng NH3 máu
không nhạy & không đặc hiệu

43. Điều trị Bệnh não gan
 Mục tiêu điều trị
 Nhận biết & điều trị
nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy
 Giảm sản xuất & hấp thu NH3 & các độc
chất khác từ ruột:
- giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn
- thay đổi vi khuẩn đường ruột
- thay đổi môi trường đường ruột
- làm trống đường ruột
 Thay đổi dẫn truyền thần kinh

44. Điều trị Bệnh não gan
 Điều trị các yếu tố thúc đẩy
 Tránh sử dụng thuốc an thần
 Chống chỉ định Morphine, Paraldehyde
 Không sử dụng acid amin dạng uống
 Không dùng thuốc lợi tiểu
 Bổ sung kali
 Bổ sung kẽm
 XHTH: cầm máu, loại bỏ máu

45. Điều trị Bệnh não gan
 Giảm sản xuất & hấp thu NH3
 Chế độ ăn
 Kháng sinh
 Lactulose
 Thụt tháo

46. Điều trị Bệnh não gan
Chế độ ăn
 Cơn cấp: đạm giảm còn 20 g/ngày
 Lượng calo >25-35 kcal/kg: miệng, tĩnh mạch
 Nếu hồi phục, tăng dần 10 g đạm /ngày
 Nếu tái phát, trở lại mức điều trị trước
 Đạm thực vật
 nếu không dung nạp đạm động vật
 ít sinh NH3, methionine, acid amin thơm
 nhuận trường hơn & tăng lượng chất xơ
 tăng sự hợp nhất & thải trừ nitơ qua phân
 gây đầy hơi, tiêu chảy & nhiều phân

47. Điều trị Bệnh não gan
Kháng sinh
 Neomycin  sản xuất NH3 đường tiêu hóa
 Liều: 500-1000 mg mỗi 6 giờ
thụt giữ 100-200 mL dung dịch 1%
 Thời gian: 5-7 ngày
 Phối hợp Lactulose có tác động hiệp lực
 1-3% hấp thu, nguy cơ suy thận & độc tai

48. Điều trị Bệnh não gan
Kháng sinh
 Metronidazole 250 mg uống mỗi 6-8 giờ
 hiệu quả như neomycin
 độc tính trên hệ thần kinh trung ương
 Rifaximin
 không được hấp thu
 hiệu quả đối với bệnh não gan độ 1-3
 liều 400 mg uống 3 lần mỗi ngày
 Vancomycin 250mg X 4 /ngày
 sử dụng khi kháng lactulose

49. Điều trị Bệnh não gan
Lactulose
 -1,4-galactosido-fructose – dissacharide
 vi khuẩn ở ruột phân hủy thành a-xít lactic
 giảm pH của phân, phân có tính a-xít
 tăng khả năng thẩm thấu của đại tràng
 tạo thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn
lên men lactose
 ức chế vi khuẩn tạo NH3
 giảm quá trình ion hóa & hấp thu NH3
 rút ngắn diễn tiến bệnh tròn BNG sau XHTH

50. Điều trị Bệnh não gan
Lactulose
 Liều đầu: 15-45 ml uống 2-4 lần/ngày
 Liều duy trì điều chỉnh để
tiêu phân mền 3-5 lần /ngày
 Không sử dụng khi liệt ruột, tắc ruột
 Tác dụng phụ
 đầy hơi, tiêu chảy, đau bụng
 tiêu chảy nặng:  Na,  K & kiềm máu,
thể tích máu , suy thận

51. Điều trị Bệnh não gan
Thụt tháo
 Bệnh não gan do bón:
giảm khi đi tiêu trở về bình thường
 Dịch thụt tháo: trung tính hoặc có tính acid
để làm  sự hấp thu NH3
 Thụt tháo bằng lactulose tốt hơn nước
300 mL lactulose + 700 mL nước nhỏ giọt
 Thụt tháo bằng MgSO4: tăng Mg máu
 Thụt tháo với Phosphate an toàn hơn Mg

52. Điều trị Bệnh não gan
 Mục tiêu điều trị
 Nhận biết & điều trị
nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy
 Giảm sản xuất & hấp thu NH3 & các độc chất
khác từ ruột:
- giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn
- thay đổi vi khuẩn đường ruột
- thay đổi môi trường đường ruột
- làm trống đường ruột
 Thay đổi dẫn truyền thần kinh

53. Điều trị Bệnh não gan
Thay đổi dẫn truyền thần kinh
Benzoate natri & L-ornithine-L-aspartate
 Benzoate natri làm tăng bài tiết NH3 niệu
 L-ornithine-L-aspartate thúc đẩy gan loại NH3
 kích thích hoạt động chu trình urea gan
 thúc đẩy tổng hợp glutamine
Thuốc: uống, tiêm tĩnh mạch
→  nồng độ NH3 & cải thiện bệnh não

54. Điều trị Bệnh não gan
Thay đổi dẫn truyền thần kinh
Levodopa & Bromocriptine
Bệnh não có thông nối cửa chủ
 Levodopa
 tiền thân của Dopamine
 gây tình trạng thức tỉnh
 Bromocriptine
 chất đối vận thụ thể Dopamine đặc hiệu
 cải thiện khả năng tâm thần & EEG

55. Điều trị Bệnh não gan
Thay đổi dẫn truyền thần kinh
 Flumazenil
 đối kháng thụ thể Benzodiazepine
 cải thiện rõ tình trạng thần kinh & EEG
 thời gian hoạt động rất ngắn

56. Điều trị Bệnh não gan
Thay đổi dẫn truyền thần kinh
 Các a-xít amin chuỗi ngắn
Xơ gan
 Các AA chuỗi ngắn , các AA thơm 
 Tỉ lệ AA chuỗi ngắn / thơm 
Truyền dịch AA chuỗi ngắn nồng độ cao
→ kết quả khác nhau, do khác biệt về:
 Thành phần của các dung dịch AA
 Cách sử dụng
 Đối tượng nghiên cứu

57. Điều trị Bệnh não gan
Những biện pháp khác
 Các phương pháp hỗ trợ gan tạm thời
 phức tạp
 không thích hợp với bệnh não gan
do xơ gan
 Ghép gan
 trị liệu cuối cùng

58. Phòng ngừa XH do vỡ GTMTQ
 Nội soi
 Thắt TMTQ giãn
 Chích xơ TMTQ giãn
 Thuốc chẹn beta

59. Phòng ngừa Xuất huyết
do vỡ giãn TMTQ
 Thuốc chẹn beta không chọn lọc
 ức chế thụ thể beta trên các mạch máu tạng
  cung lượng tim,  dòng máu tĩnh mạch cửa
  áp tĩnh mạch cửa
  kháng trở bàng hệ quanh hệ cửa
  dòng máu bàng hệ
  xuất huyết khi nhịp tim  25% so nhịp cơ bản
  nguy cơ xuất huyết tiên phát khoảng 50%
 khoảng 1/3 bệnh nhân không dung nạp thuốc
 không ngăn ngừa hình thành giãn tĩnh mạch

60. Phòng ngừa Xuất huyết
do vỡ giãn TMTQ
 Thuốc chẹn beta
Chỉ định
 chức năng gan tốt (Child A, B)
 tuân thủ điều trị

61. Phòng ngừa Xuất huyết
do vỡ giãn TMTQ
 Thuốc chẹn beta
Chống chỉ định thuốc Propranolol
 hen, bệnh phổi tắc nghẹn mạn (COPD)
 nhịp tim chậm < 50 lần/phút
 hội chứng suy nút xoang
 blốc nhĩ thất độ 2 hoặc 3
 sốc, hạ huyết áp nặng
 suy tim sung huyết không kiểm soát được

62. Phòng ngừa Xuất huyết
do vỡ giãn TMTQ
 Thuốc chẹn beta
Dược động học thuốc propranolol
 hấp thu nhanh & hoàn toàn
 đạt nồng độ đỉnh 1-3 giờ sau uống
 hoạt tính sinh học tăng khi bị suy gan
 thời gian bán hủy 3-4 giờ
 có ái lực với mô mỡ
 4-hydroxypropranolol – chất chuyển hóa
chính, cũng có hoạt tính dược lý, thời
gian bán hủy 5,2-7,2 giờ

63. Phòng ngừa Xuất huyết
do vỡ giãn TMTQ
 Thuốc chẹn beta
Tác dụng phụ
 Buồn nôn, tiêu chảy
 Co thắt phế quản, khó thở
 Lạnh đầu chi, hội chứng Raynaud nặng hơn
 Chậm nhịp tim, hạ huyết áp, suy tim
 Mệt mỏi, chóng mặt, thị lực bất thường
  tập trung, ảo giác, mất ngủ, ác mộng
 Rối loạn chuyển hóa glucose & lipid

64. Phòng ngừa Xuất huyết
do vỡ giãn TMTQ
Thuốc Liều đầu /
ngày
Liều điều trị /
ngày
· Propranolol
· Nadolol
· Timolol
· Isosorbide
5-mononitrate
20 mg x 2
40 mg
10 mg
20 mg x 2
40-180 mg
40-160 mg
5-40 mg
20 mg x 3-4

65. Phòng ngừa Xuất huyết
do vỡ giãn TMTQ
Isosorbide mononitrate (ISMN)
 trường hợp không dung nạp ức chế beta
 cơ chế giảm áp lực trong gan chưa rõ
 phối hợp thuốc ức chế beta & ISMN

66. Ghép gan
 Hy vọng duy nhất đối với bệnh xơ gan
 Đa số bệnh nhân xơ gan do rượu không đủ
tiêu chuẩn để ghép do
 suy kiệt
 có bệnh nội khoa khác kèm
- suy tim
- suy thận
- ung thư gan
 Tỉ lệ sống 3-5 năm sau ghép gan: 80-85%

67. TIÊN LƯỢNG
 Yếu tố tiên lượng
 Bất thường chức năng thận
 Rối loạn huyết động
 Mức độ đáp ứng điều trị

68. Tiên lượng
 Tiên lượng xơ gan có báng bụng
 < 50% sống 2 năm sau đợt báng đầu
 Sống > 10 năm: rất hiếm
 Thời gian sống trung vị
- 2-5 năm: xơ gan có báng bụng
- 6 tháng: báng bụng khó chữa
- 2 tuần: hội chứng gan thận type 1

69. Nguy cơ phẫu thuật
Child-Turcotte-Pugh
Nhóm A B C
Điểm 5-6 7-9 ≥ 10
Tỉ lệ tử vong 0-10% 4-31% 19-76%

70. Nguy cơ phẫu thuật
Child-Turcotte-Pugh
Nhóm A B C
Điểm 5-6 7-9 ≥ 10
Tỉ lệ tử vong 0-10% 4-31% 19-76%
Khả năng
phẫu thuật
tốt có thể kém
Dự trữ gan thích hợp trung bình tối thiểu

71. Khả năng sống còn
Child-Turcotte-Pugh
Điểm Nhóm Khả năng
sống 1 năm
Khả năng
sống 2 năm
5-6 A 100% 85%

72. Khả năng sống còn
Child-Turcotte-Pugh
Điểm Nhóm Khả năng
sống 1 năm
Khả năng
sống 2 năm
5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%

73. Khả năng sống còn
Child-Turcotte-Pugh
Điểm Nhóm Khả năng
sống 1 năm
Khả năng
sống 2 năm
5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%
10-15 C 45% 35%

74. Tiên lượng sống – Nguy cơ phẫu thuật
Child-Turcotte-Pugh
CTP A
5-6 điểm
CTP B
7-9 điểm
CTP C
10-15 điểm
Tuổi thọ (năm) 15-20 4-14 1-3
Tử vong chu phẫu (%) 10 30 80
Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis 2008

75. Điều trị Xơ gan
 Điều trị nguyên nhân
 Tránh làm tổn thương gan
 Điều trị nâng đỡ
 Điều trị biến chứng
 Ghép gan
Võ Thị Mỹ Dung
vodung@ump.edu.vn