7. Các bệnh lý gây rối loạn nhịp thất
Bệnh động mạch vành
Suy tim
Bệnh tim bẩm sinh, rối loạn di truyền
Rối loạn thần kinh tự chủ
Rối loạn nhịp thất nguyên phát
Bệnh cơ tim
Bệnh cơ tim dãn
Bệnh cơ tim phì đại
Loạn sản thất phải
Khác: rối loạn điện giải, ngộ độc
8. Nhịp nhanh thất
• Có trên 3 ngoại tâm thu thất liên tiếp, tần số > 100 l/ph
• Phức bộ QRS dãn rộng, phân ly nhĩ thất, phức bộ
QRS không có dạng blốc nhánh điển hình
• Nhanh thất kéo dài là tình huống loạn nhịp cấp cứu vì
có thể chuyển sang rung thất.
9. CÁC DẠNG NHỊP NHANH THẤT
Nhanh thất ở BN bệnh mạch vành
Nhanh thất không bền bĩ -67%
Nhanh thất bền bĩ 3.5% Rung thất – 4.1%
Nhanh thất + Rung thất – 2.7 %
Tỉ lệ tử vong
Nhanh thất - 18.6%
Nhanh thất + Rung thất – 44%
Tử vong sau một năm 7%
Không do loạn nhịp thất 3 %
GUSTO I
10. Loạn sản thất phải gây loạn nhịp (0.4%)
Trong cơn nhanh thất có blốc nhánh trái với trục
phải.
ĐTĐ dạng blốc nhánh phải, sóng T đảo ngược
các chuyển đạo trước ngực phải, sóng epsilon.
Bệnh cơ tim di truyền, thành thất phải mỏng và
giảm động, thâm nhiễm mỡ và xơ hóa.
11. Bệnh cơ tim do loạn sản thất phải
Sóng Epsilon
14. Nhịp nhanh thất nguyên phát
Nhịp nhanh thất trên cấu trúc tim bình thường, tiên lượng lành tính
Nhịp thất nguyên phát có ổ xuất phát từ các vị trí riêng tại thất và có
hình ảnh phức bộ QRS đặc trưng trong cơn.
– NNT đường ra thất: thất phải và trái vùng thượng tâm mạc
cạnh xoang Valsalva động mạch chủ thường gặp (#80%)
– Nhanh thất bó nhánh trái xuất phát trong hệ thống His Purkinjie
thất trái (#15%)
– Các vị trí khác: Van 2 lá động mạch chủ, vòng van 3 lá, vòng
van 2 lá, cơ nhú …
15. ĐTĐ và giải phẫu ổ nhanh thất đường ra thất phải
Van động mạch phổi
Đường ra thất phải
Vòng van 3 lá
16. ĐTĐ và giải phẫu nhanh thất bó nhánh trái
Bó nhánh trái
17. Nhịp nhanh thất đa dạng nhạy catecholamine
Di truyền
Xảy ra ở trẻ em hay người lớn không có bệnh
tim cấu trúc.
BN thường có ngất hay đột tử cứu được do loạn
nhịp thất, nhanh thất thường liên quan xúc cảm
hay gắng sức.
Đoạn QT bình thường
18.
19. Nhanh thất 2 hướng (bidirectional VT)
Dạng blốc nhánh phải
QRS thay đổi liên tục hình dạng và trục
Do ổ xuất phát thay đổi từ bó nhánh trái trước và sau
Thường gặp : ngộ độc Digoxin, bệnh cơ tim
20. CUỒNG THẤT
Biến đổi hoàn toàn điện tim
Cơ chế vòng vào lại
Sóng hình sine, dao động đều biên độ lớn
(150-300 l/ph)
Không phân biệt được QRS ,ST, T.
Khó phân biệt giữa nhanh thất tần số nhanh
và cuồng thất.
22. Rung thất
• Hoạt động hỗn loạn của tâm thất , biên độ và tần số không
đều, không phân biệt được QRS, ST, T. Thường được khởi
đầu là nhanh thất.
• Không có cung lượng tim hay tưới máu mạch vành
•Thường kèm thiếu máu cơ tim nặng.
• Đe dọa tính mạng – Cái chết xảy ra trong 4 phút nếu không
cấp cứu kịp.
24. Xoắn đỉnh
• Một dạng nhanh thất– QRS biên độ không đều xoay
quanh đường đẳng điện “twisting of the points”, tần số
200-250 l/ph
•Tái cực thất kéo dài với QT >500ms, sóng U
•Thường ở BN có kèm HC QT kéo dài
25. Hội chứng QT dài
QT bình thường nam- 440
ms, nữ – 470ms
Bẩm sinh, khiếm khuyết
kênh Na, K.
Hội chứng Jervell Lange-
Neilsen - kèm điếc bẩm
sinh.
Hội chứng Romano-Ward
26.
27.
28. TIẾP CẬN ĐTĐ NHỊP NHANH THẤT ???
Phức bộ QRS dãn
Đều hay không đều
Phân ly sóng nhĩ/ thất
Dạng blốc nhánh điển hình không
Tiêu chuẩn Brugada
Tiêu chuẩn aVR
Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản mới
29. Trường hợp:
• BN 50 tuổi, nam
• Tiền căn hút thuốc lá, NMCT cũ cách 5 năm
• Nhập viện vì mệt, hồi hộp cách 4-6 giờ
• Không đau ngực, khó thở, ngất
• HA: 80/60 mmHg, cảm giác choáng váng
31. Chẩn đoán phân biệt:
Nhịp nhanh thất
Nhịp nhanh KP trên thất có dẫn truyền lệch
hướng do blốc nhánh
32. Xác định : Nhịp nhanh phức bộ QRS dãn
rộng > 120 ms
Tần số tim > 100 l/p
33. Loại nhanh thất
Không kéo dài: < 30 giây
Kéo dài: > 30 giây
Đơn dạng hay đa dạng
Loại NNKPTT
Dạng blốc nhánh trái với QRS >120 ms với sóng âm ưu thế ở V1
Dạng blốc nhánh phải với QRS > 120 ms và sóng dương ưu thế V1
Lâm sàng
Dấu hiệu phân ly nhĩ thất: sóng dội canon, tiếng T1, thay đổi HA, tụt
HA
Chấm dứt cơn nhịp nhanh bằng các NP cường phế vị : xoa xoang
cảnh, Valsalva.. nghĩ NNKPTT.
34. Tiêu chuẩn Brugada
Bước 1: phức bộ dạng RS ở chuyển đạo trước ngực
Bước 2: Sóng R tới đáy sóng S
Bước 3: Phân ly sóng nhĩ- thất
Bước 4: Hình ảnh QRS
38. Phân ly nhĩ thất
- Phân ly hoàn toàn: 20-50%
- Tương quan 1:1 là 30%
- Blốc 2:1 là 15-20%
Độ nhạy: 20-50%
Độ đặc hiệu:100%
39.
40. Hình ảnh blốc nhánh điển hình:
không phải nhanh thất
Blốc nhánh phải:
- rSR’ ở V1
- q nhỏ, R/S > V6
Blốc nhánh trái:
- rS hay QS ở V1, V2
- R và không Q ở V6
43. Các dấu hiệu ĐTĐ khác chẩn đoán NT
Trục vô định: -90 tới + 180
Phức bộ QRS đồng hướng âm hay dương ở tất cả CĐ
trước ngực
Phân ly sóng nhĩ- thất, có nhát hỗn hợp, nhát bắt được
Dạng blốc nhánh trái: QRS > 160 ms
Dạng blốc nhánh phải: QRS > 140 ms
ĐTĐ trước đây có NMCT
46. Nhát hỗn hợp ( Fusion Beats)
Dẫn truyền xung động từ trên xuống khử cực cơ thất
đồng thời với sự khử cực tại thất do cơn nhanh thất,
có hình dạng trộn lẫn. Chưa là chỉ định nhanh thất
hoàn toàn ( phân biệt với NTTT trên cơn NNKPTT
có blốc nhánh).
Nhát bắt được ( Capture Beats) 33 %
Dẫn truyền xung động từ trên xuống và khử cực thất
trước khi nó bị cơn nhanh thất khử cực. Phức bộ QRS
hẹp và khoảng ghép có chu kỳ ngắn hơn so với chu
kỳ nhịp nhanh thất. Chỉ định là cơn nhanh thất.
47.
48. Tiêu chuẩn mới cho chuyển đạo aVR
Hiện diện sóng R
Hiện diện sóng r hay q có thời gian > 40 ms
Hiện diện khấc của sóng âm khởi đầu hay QRS
âm ưu thế ( độ nhạy: 96.7%, đặc hiệu: 99%)
Vi/Vt ≤ 1
Vi: 40 ms sau khởi đầu QRS
Vt: 40 ms trước kết thúc QRS
50. Vi/Vt ≤ 1: nhanh thất
40 ms sau khởi đầu QRS và 40 ms trước kết thúc QRS
51. Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản:
Năm 2010 Joseph Brugada công bố tiêu chuẩn mới phân biệt
NNT và NNKPTT.
Đo thời gian RWPT (PW to Peak Time) ở chuyển đạo D2
Từ điểm đầu QRS tới điểm thay đổi chiều khử cực ( đỉnh R
hay đáy S)
Nếu RWPT ≥ 50 ms là Nhanh thất
52. Bàn luận
Tần số tim: 180 l/p
Nhịp đều
Trục trung gian
Không thấy P, không phân ly nhĩ thất
Phức bộ QRS dãn rộng 200 ms
QS hiện diện V1-V4
Tiêu chuẩn Brugada:
Bước 1: RS ở V4
Bước 2: RS = 120 ms Nghĩ Nhanh thất
Tiêu chuẩn aVR:
Không sóng R
Sóng r = 50 ms Nghĩ nhanh thất
Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản: RWPT = 60 ms Nghĩ nhanh thất
Kết luận: Nhịp nhanh thất dạng blốc nhánh trái
NMCT cũ trước vách