TIM MẠCH

1. ĐiỆN TÂM ĐỒ TRONG
NHỒI MÁU CƠ TIM
BS Nguyễn xuân Tuấn Anh
Bộ Môn nội

2. Thiếu máu cục bộ cơ tim
 Đm vành bị hẹp, tắc khiến máu cung cấp cho
cơ tim bị giảm.
 Thoáng qua : cơn đau thắt ngực
 Kéo dài : hoại tử cơ tim - NMCT
 Thất trái có lớp ngoài
( thượng tâm mạc) và
lớp trong (dưới nội mạc)
 NMCT dưới nội mạc
 NMCT xuyên thành

3. Cung cấp máu cho cơ tim
 Có 3 đm chính :
 Đm vành phải : thành dưới và thất phải
 Đm liên thất trước (LAD) : vách liên thất và phần
lớn thành tự do thất trái.
 Đm mũ : thành bên thất trái

4. Xơ vữa động mạch và thiếu
máu cơ tim

5. THIẾU MÁU CƠ TIM
CƠN ĐAU THẮT
NGỰC KHÔNG ỔN
ĐỊNH
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Nhồi máu cơ tim

17. Nhồi máu cơ tim xuyên thành
 Ảnh hưởng cả khử cực
(QRS) và tái cực (ST-T)
của cơ tim
 Những thay đổi sớm nhất
là của ST-T
 G/đ cấp : ST chênh lên, có
khi kèm sóng T dương, cao
(tối cấp).
 G/đ tiến triển (nhiều giờ đến
nhiều ngày sau) : sóng T âm ,
sâu ở những chuyển đạo có
ST chênh lên.

18. NMCT thành trước
ST chênh lên : sóng tổn thương
 Thành trước : NMCT bao gồm thành trước
và/hoặc thành bên thất trái.
 ST chênh lên, sóng T cao tối cấp xuất hiện ở các
chuyển đạo phía trước.
 Chest leads V1 đến V6 – DI, aVL

19. NMCT thành dưới
 Thành dưới :NMCT thành dưới (vùng
hoành) thất trái. Sóng tổn thương- ST chênh
lên- xuất hiện ở :
 Inferior leads : DII, DIII, aVF.

21. Hình ảnh ‘soi gương’
 Một tính chất quan trọng của các thay đổi ST-
T trong NMCT là hình ảnh soi gương.
 NMCT thành trước có ST chênh lên ở V1-V6, DI,
aVL sẽ cho hình ảnh ST chênh xuống ở D II, DIII,
aVF.
 NMCT thành dưới có ST chênh lên ở II, III, aVF
sẽ cho hình ‘đối xứng’ là ST chênh xuống ở V1-
V3, DI , aVL.

22. Chẩn đoán NMCT
 ST chênh lên >= 1mm ở >= 2 chuyển đạo
liền kề nhau.
 Thường kèm theo ST chênh xuống soi
gương ở các chuyển đạo đối bên.
 Tại V2,V3 để chẩn đoán chính xác, cần có
ST chênh lên 2mm ở nam và 1,5 mm ở nữ

23. NMCT g/đ tối cấp thành trước
 ST chênh lên (và ST chênh xuống ở chuyển đạo
xuyên tâm đối) là những dấu hiệu sớm nhất của
NMCT (vài phút).
 Có thể thấy sóng T cao, dương.

24. NMCT tối cấp thành dưới

26. NMCT : giai đoạn tiến triển
 Sau một thời gian (vài giờ đến vài ngày), đoạn ST
chênh lên dần dần trở về đường đẳng điện
 Sóng T bị đảo ngược (T âm) ở các chuyển đạo có
ST chênh lên.

27. NMCT tiến triển (fully evolve)
NMCT tiến triển thành dưới NMCT tiến triển thành trước

28. Sóng Q nhồi máu
 Khi một vùng cơ tim bị hoại tử, điện thế sinh
ra từ vùng đó biến mất (lỗ hổng điện thế). Do
đó,thay vì sóng R, ta ghi được sóng Q
(QR /QS) ngay trên vùng nhồi máu.
 Sóng Q nhồi máu thường xuất hiện trong
vòng ngày đầu của NMCT
 NMCT thành trước : Q thấy ở V1-V6, DI,aVL.
 NMCT thành dưới : Q thấy ở DII, DIII, aVF.

29. Sóng Q : mất điện thế dương
do cơ tim bị hoại tử

33. NMCT không có ST chênh lênNMCT không có ST chênh lên
(nhồi máu dưới nội mạc)(nhồi máu dưới nội mạc)
 ST chênh xuống hoặc
 Sóng T âm đối xứng

34. Vùng nhồi máu (1)
 NMCT vùng trước vách : do chuyển đạo V1-
V2-V3 đặt ở vùng vách liên thất và V4 đặt ở
mỏm do đó các thay đổi ST chênh lên, Q và
T âm sẽ xuất hiện ở các chuyển đạo này (V1-
V4).
 NMCT trước rộng : bao gồm vùng vách, vùng
mỏm và thành bên thất trái. Do đó các thay
đổi Q, ST,T sẽ ghi được ở V1 đến V6, DI và
aVL.

36. NMCT trước rộng

37. Vùng nhồi máu (2)
 NMCT vùng bên : thay đổi ở V5-V6, D I và
aVL.
 NMCT thành dưới (vùng hoành) : D II, D III
và aVF.
 NMCT vùng sau thực : hình ảnh trực tiếp ở
V7,V8,V9 do đó chẩn đoán dựa vào hình ảnh
soi gương ở V1,V2, V3 :
 R rộng (>0.04 giây) và cao, kèm ST chênh xuống.

38. NMCT trước vách

39. NMCT thành trước

40. NMCT trước bên

41. NMCT thành dưới

42. NMCT thành sau

43. NMCT thành dưới

44. NMCT cấp thành sau

45. Nhồi máu thất phải
 Nhồi máu thất phải : 40% NMCT thành dưới có kèm
nhồi máu thất phải do tắc đm vành phải đoạn gần.
 NMCT thất phải được phát hiện nhờ các chuyển
đạo bên phải như V3R, V4R và V5R.
 Các RL dẫn truyền block nhĩ thất cũng thường gặp
 Nhận biết NMCT thất phải quan trọng vì có khi cần
bù dịch để làm tăng cung lượng tim.
 Trong các trường hợp NMCT cấp thành dưới, cần
đo các chuyển đạo bên phải V3R đến V6R.

46. NMCT thất phải

47. Dự đoán đm vành liên quan
Chuyeån ñaïo ÑM lieân quan
V1 – V2 LCA: LAD-nhaùnh vaùch
V3 – V4 LCA: LAD-nhaùnh cheùo
V5 – V6, I vaø aVL LCA: LCx
II, III, aVF RCA: PDA
V4R (II, III, aVF) RCA: ñoaïn gaàn
V1 – V3 (ST ↓
nhieàu)
LCx hoaëc RCA

48. Loại Giải phẫu nơi tắc ECG
LAD đoạn gần Trước xuất phát của
nhánh xuyên thứ nhất
ST chênh lên ở V1-V6, I,
aVL và kèm block nhánh
hay block phân nhánh
LAD đoạn giữa Trước nhánh chéo
nhưng sau nhánh xuyên
thứ nhất
ST chênh lên ở V1-V6,
I , avL
LAD đoạn xa hay
nhánh chéo
Xa hơn nhánh chéo hay
tắc nhánh chéo
ST chênh lên V1-V4,
hoặc DI, aVL,V5-V6.
Thành dưới TB hay
nặng (sau, bên ,thất
phải)
Phần gần RCA hoặc đm
mũ trái
ST chênh lên II,III,aVF
và bất cứ tình trạng nào
sau đây :
a- V1,V3R,V4R
b- V5-V6
c- R>S ở V1,V2
Thành dưới nhỏ Phần xa RCA hoặc đm
mũ trái
ST chỉ chênh lên ở II, III,
aVF.
LAD : đm liên thất trước RCA : đm vành phải Topol EJ, Textbook of
cardiovascular medicine, 1998

49. Diễn tiến sóng Q, ST-T trong
NMCT
 Sớm nhất : sóng tổn thương – ST chênh lên (vài giờ
đến vài ngày)
 Cùng khoảng thời gian đó, sóng Q xuất hiện ở các
chuyển đạo có ST chênh lên.
 Sau đó, đoạn ST dần dần trở về đường đẳng điện,
sóng T âm đảo ngược.
 Sóng Q tồn tại đến nhiều tháng, nhiều năm sau nhồi
máu.
 Đôi khi sóng Q nhỏ lại và biến mất.
 T có thể âm mãi mãi hoặc trở thành T dẹt.

51. Chẩn đoán giai đoạn
 Giai ñoaïn toái caáp: T khoång loà, ST cheânh
leân hoaø laãn vaøo soùng T, soùng ñôn pha.
 * Giai ñoaïn caáp: T cao nhoïn vaø ñang xuoáng
daàn, ST coøn cheânh leân, Q xuaát hieän.
 * Giai ñoaïn baùn caáp: Q saâu, ST bôùt cheânh
daàn, T aâm ( soùng vaønh Pardee).
 * Giai ñoaïn cuõ: Q saâu, St ñaúng ñieän, T aâm
hoaëc döông trôû laïi.
 * NMCT cuõ vôùi phình vaùch thaát: Q saâu
vaø ST cheânh phoàng duø ñaõ qua 6 tuaàn.

52. Tiêu chuẩn sóng Q bệnh lý
 Kinh điển
 Q roäng ≥ 0.04 s
 Q coù bieân ñoä ≥ ¼ R ñi sau noù, cuøng
chuyeån ñaïo
 Theo ACC/ESC (2000):
 Baát kyø soùng Q naøo töø V1 ñeán V3
 Q ≥ 0.03 s ôû I, II, aVL, aVF, V4, V5, V6
(Ñeå chaån ñoaùn NMCT, Q phaûi hieän dieän
ôû ít nhaát 2 CÑ lieân tieáp vaø saâu ≥ 1 mm)

53. Giaûm bieân ñoä soùng R (poor R progression)
Cô cheá: NMCT vuøng nhoû khoâng ñuû laøm thay ñoåi
höôùng vector khöû cöïc cuûa QRS maø chæ laøm giaûm bieân
ñoä R
CÑ chi CÑ tröôùc ngöïc
CÑ Tieâu chuaån beänh
lyù
CÑ Tieâu chuaån beänh lyù
I R ≤ 0.2 mm V1 Khoâng coù
II Khoâng coù V2 R ≤ 0.01 s hoaëc ≤ 1 mm
III Khoâng coù V3 R ≤ 0.02 s hoaëc ≤ 2 mm
aVR Khoâng coù V4 R ≤ 7 mm hoaëc ≤ Q (bieân ñoä)
aVL R ≤ Q (bieân ñoä) V5 R ≤ 7 mm hoaëc ≤ 2 Q (bieân ñoä)
aVF R ≤ 2 Q (bieân ñoä) V6 R ≤ 6 mm hoaëc ≤ 3 Q (bieân ñoä)

54. Chẩn đoán phân biệt sóng Q
không phải do NMCT
 Sinh lyù hoaëc tö theá
 Soùng Q “vaùch” bình thöôøng
 Soùng Q bình thöôøng ôû III vaø aVF
 Traøn khí maøng phoåi traùi hoaëc tim xoay phaûi
 Toån thöông cô tim hoaëc thaâm nhieãm
 Caáp tính: TMCB cô tim khoâng coù hoaïi töû, vieâm cô tim,
taêng K
 Maõn tính: Beänh cô tim, vieâm cô tim, thoaùi hoaù daïng boät
 Phì ñaïi thaát / lôùn thaát
 Lôùn thaát traùi (poor R wave progression)
 Lôùn thaát phaûi (ñaëc bieät trong COPD)
 Beänh cô tim phì ñaïi (coù theå gioáng NMCT vuøng tröôùc,
döôùi, sau, beân)
 Roái loaïn daãn truyeàn
 Block nhaùnh traùi (poor R wave progression)
 Wolff-Parkinson-White

55. Chẩn đoán phân biệt ST
chênh lên
 * Beänh ÑMV
 NMCTC
 Côn ñau thaét ngöïc Prinzmetal
 Tuùi phình thaát sau nhoài maùu
 * Vieâm maøng ngoaøi tim caáp
 * Daøy thaát traùi/Block nhaùnh traùi (V1-V3)
 * Thay ñoåi bình thöôøng do taùi cöïc sôùm
 * Nguyeân nhaân hieám gaëp
 Vieâm cô tim, Chaán thöông tim, Sau shock ñieän chuyeån
nhòp, Xuaát huyeát noäi so, Hoäi chöùng Brugada, Taêng
K, taêng Ca maùu (V1-V2), Thuoác choáng loaïn nhòp
nhoùm C.

56. Chẩn đoán phân biệt sóng T
âm
 * Thay ñoåi bình thöôøng
 “Juvenile T-wave”
 Taùi cöïc sôùm
 * TMCB cô tim/NMCT
 * Tai bieán maïch maùu naõo
 * Taêng gaùnh thaát traùi hoaëc thaát phaûi
 * Thay ñoåi cuûa soùng T sau côn nhòp nhanh
 * Soùng T ñaûo lan toaû töï phaùt
 * Soùng T thay ñoåi thöù phaùt: block nhaùnh,
Wolff-Parkinson-White

57. NMCT ở bn có bloc nhánh trái
Tieâu chuaån chaån
ñoaùn
 ST cheânh cuøng
chieàu vôùi QRS:
 ST cheânh xuoáng ≥ 1
mm ôû V1, V2 hoaëc
V3; hoaëc II, III, aVF
 ST cheânh leân ≥ 1
mm ôû V5
 ST cheânh > 5 mm
ngöôïc chieàu vôùi
QRS

58. Phình vách thất
 Sau NMCT một vùng cơ tim bị nhồi máu hóa
sẹo không tham gia co bóp bình thường
(phình ra khi tim co bóp nhỏ lại)
 ST chênh lên kéo dài sau nhiều tuần
 Không có ST chênh lên cũng không loại trừ
khả năng có túi phình.
 Phình vách thất làm suy tim, gây RL nhịp,
hình thành huyết khối

59. NMCT không có ST chênh lên
(nhồi máu dưới nội mạc)
 ST chênh xuống hoặc
 Sóng T âm đối xứng

61. Kết luận
 NMCT có thể xảy ở toàn bộ lớp cơ tim
(xuyên thành) hay chỉ ở dưới nội mạc.
 G/đ cấp của NMCT thể hiện qua đoạn ST
chênh lên (sóng tổn thương).
 G/đ tiến triển sau đó xuất hiện sóng T đảo.
 Trong ngày đầu, sóng Q mới, bệnh lý xuất
hiện ở một hay nhiều chuyển đạo.
 Xem xét các chuyển đạo theo từng vùng.
 Theo dõi động học của ECG

62. Kết luận
 Chẩn đoán có NMCT cấp
 Chẩn đoán thời điểm NMCT cấp
 Chẩn đoán định vị NMCT cấp