THẬN

1. BỆNH ÁN THẬN
I. Hành chính:
Họ và tên: TTH. 24 tuổi Nữ
Nghề nghiệp: Công nhân.
Địa chỉ: Huyện Hoài Nhơn,Bình Định.
Nhập viện: 7/4/2015
II. Lý do nhập viện: phù
III. Bệnh sử:
Cách nhập viện 24ngày ,bn thấy nặng mí mắt khi ngủ dậy,phù mặt,lan xuống
tay chân,không đỏ,đau ,ấn lõm,đối xứng,phù nhiều vào buổi sáng,giảm dần về
chiều và tăng khi ăn mặn.Kèm đi tiểu ít hơn bình thường( ngày 600 - 700 ml),có
bọt,nước tiểumàu đỏ, không tiểu gắt,tiểu buốt, không nhức đầu chóng mặt, sinh
hoạt hàng ngày bình thường,không khó chịu khi ra nắng,không đau bụng, không
nôn ói,không đau nhức khớp,không sốt,tiêu phân vàng đóng khuôn,ngày 1 lần.Bn
đến khám bv NDGĐ,được Δ theo dõi lupus đỏ,suy thận cấp điều trị 10 ngày tại
BV( không rõ điều trị),sau khi xuất viện BN hết phù,tiểu vàng sậm,không đục.
Cách nhập viện 3 ngày (2 tuần sau xuất viện,BN tự ngưng điều trị và không
tái khám) BN xuất hiện các triệu chứng như trên,tăng 3kg trong 3 ngày (từ 55kg
lên 58kg),kèm theo BN thấy xanh xao nhiều,hoa mắt,chóng mặt khi thay đổi tư thế
→khám và nhập viện NDGĐ

2. Diễn tiến nằm viện:phù giảm (CN từ 5853kg), bớt chóng mặt,tiểu khoảng
1L/ngày, màu đỏ nước tiểu nhạt dần, không đau ngực,không đau bụng,không khó
thở,
IV. Tiền căn:
1.Bản thân:
 Nội khoa: chưa ghi nhận THA,ĐTĐ,bệnh tim mạch, tuyến giáp, bệnh
huyết học, bệnh xương khớp, ung thư, lao,BL tiêu hoá ( HC kém hấp
thu, viêm loét DD-TQ)….
Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan SV B,C, vàng da, chưa chích ngừa HBV.
Chưa ghi nhận phù, tiểu đỏ, hồng ban, đau khớp trước đây.
Chưa ghi nhận tiền căn viêm họng, mụn mủ ở da trong khoảng 6 tuần.
Không có tiền căn sd thuốc lâu dài trước đây.
 Ngoại khoa :Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật.
 Sản khoa : Kinh đầu năm 14 tuổi, chu kì 28 ngày, đều, hành kinh 3-4
ngày, lượng vừa, không thống kinh.
 Dị ứng : Không dị ứng thức ăn,thuốc.
 Dinh dưỡng : ăn uống tốt, không chán ăn, CN trước khi phù : 50kg
2.Gia đình:
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh thận,bệnh tự miễn,THA,ĐTĐ,viêm gan siêu vi.
V. Lược qua các cơ quan:
1. Tim mạch : Không đau ngực,không hồi hộp đánh trống ngực
2. Hô hấp :Không ho,không khó thở.

3. 3. Tiêu hoá :Không đau bụng, không nôn, đi tiêu phân vàng đóng khuôn.
4. Tiết niệu : tiểu khoảng 1lít/ngày,nước tiểu hơi đỏ(giảm nhiều so với
lúc nhập viện),còn bọt, không gắt buốt.
5. Xương khớp :Không đau nhức khớp, không đau nhức tay chân,vận
động bình thường.
VI. Khám:(10h00 14/4/2015)
1.Khám lúc nhập viên:
H/A: 140/90mmHg
Da xanh,niêm nhạt
Phù nhiều mặt ,2 chân,mềm,trắng,ấn lõm,đối xứng
2.Khám lúc làm bệnh án:
a. Tổng trạng:
 BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Mạch 80l/p, HA 120/80, NT 16l/p, To
: 370
C.
 Cân nặng 53kg, cao 1m56 .
 Niêm nhạt
 Phù nhẹ 2 bàn chân, phù trắng, mềm, đối xứng, không đỏ, không đau.
b. Đầu mặt cổ:
 Cân đối
 Tuyến giáp không to
 Hạch ngoại biên không sờ chạm.
 Không TM cổ nổi tư thế 45o
 Loét miệng ởmôi dưới và lưỡi
c. Ngực:

4.  Lồng ngực cân đối, không u – sẹo mổ cũ, không sao mạch, không tuần
hoàn bàng hệ.
 Tim :
Mỏm tim ở KLS 5 đường trung đòn (T), diện dập 2x2, cường độ nẩy vừa
phải.
Dấu nảy trước ngực (-).Dấu Harzer (-). Không sờ được rung miêu.
Nhịp tim đều, tần số 80 lần/phút. T1, T2 đều rõ. Không âm thổi
 Phổi : trong, không ran, rì rào phế nang êm dịu ở 2 phế trường.
d. Bụng:
Bụng cân đối, không u- sẹo, không tuần hoàn bàng hệ
Nhu động ruột 6l/p, không âm thổi động mạch thận, động mạch chủ
bụng.
Bụng mềm, không điểm đau khu trú, gan lách không sờ chạm.
Gõ trong.
e. Thần kinh-cơ xương khớp:
Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.
Không sưng khớp, không giới hạn vận động.
VII. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 23 tuổi, nhập viện vì phù toàn thân, qua thăm khám ghi
nhân:
- TCCN:
o Phù mi mắt, 2 chân
o Tiểu ít hơn bình thường, tiểu đỏ.
- TCTT:

5. o Phù mi mắt, 2 chân, trắng, mềm, ấn lõm , không đau
o Niêm nhạt
o Loét miệng
- Tiền căn:
o Chưa ghi nhận bất thường.
VIII. Đặt vấn đề:
1. Phù toàn thân
2. THA
3. Tiểu máu
4. Thiếu máu
5. Loét miệng.
IX. Chẩn đoán sơ bộ:
Hội chứng thận hư, không thuần túy, nghĩ nhiều do lupus, theo dõi biến
chứng suy thận cấp.
X. Biện luận:
1. Phù toàn thân: bệnh nhân phù mặt, 2 chân, mềm, ấn lõm, không đỏ,
không đau, đối xứng 2 bên
Nguyên nhân:
 Suy tim: BN không khó thở, khám không HC suy tim phải ( gan to, TM cổ
nổi tư thế 45o
, không tiền căn BL tim mạch  không nghĩ
 Xơ gan: khám không HC suy TB gan – HC tăng áp lực TMC, không tiền căn
VGSV, nghiện rượu  không nghĩ
 Suy dinh dưỡng: không chán ăn, không ăn uống thiếu thốn kéo dài, khám
tổng trạng không suy kiệt, không tiền căn lao, bệnh ác tính, BL tiêu hoá (
HC kém hấp thu, loét DD-TQ) không nghĩ.
 Thận:

6. Đặc điểm phù :khởi phát phù ở mi mắt 2 chân, kèm tiểu đỏ máu, lượng nước
tiểu giảm, tiểu bọt, nên nghĩ nhiều nguyên nhân ở hệ tiết niệu  nghĩ nhiều phù
do BL thận.
 Viêm cầu thận cấp: không loại trừ vì bệnh nhân có tiểu máu, THA, nhưng ít
nghĩ hơn vì phù nhiều, không ghi nhận tiền căn viêm họng, viêm da trc đó 2-
3 tuần  CLS: TPTNT, soi cặn lắng, ASO, bổ thể.
 HCTH: nghĩ nhiều vì bệnh nhân phù toàn thân, phù nhiều, kèm tiểu bọtđề
nghị CLS: TPTNT, đạm niệu 24h, albumin, protein máu,bilan lipid máu.
BN THA + tiểu máu HCTH không thuần tuý
 Nguyên nhân :
 Thứ phát:
- Nhiễm trùng: chưa ghi nhận tiền căn nhiễm HBV,HCV,HIV,
nhiễm kí sinh trùng CLS để kiểm tra: HBsAg, anti HCV, anti
HIV, huyết thanh chẩn đoán giun lươn, ASO
- Thuốc : không nghĩ, BN không tiền căn sd thuốc trước đó
- Bệnh chuyển hóa, di truyền: chưa ghi nhận tiền căn ĐTĐ cũng
như các bệnh chuyển hóa khác  CLS : đường huyết, HbA1C
- Bệnh hệ thống:
BN nữ, trẻ tuổi, khám có thiếu máu, loét miệng nghĩ nhiều là
lupusCLS: ANA, anti ds DNA
- Ung thư : chưa ghi nhận tiền căn bệnh các tính của bn, bn tổng
trạng không suy kiệt đề nghị CLS : Xquang phổi, SA bụng,
CEA, CA125, CA 19.9, AFP
 Biến chứng :
- Nhiễm trùng: chưa ghi nhận sốt, không ho, không đau bụng,vùng
da nơi phù không nóng- đỏ- đau không nghĩ

7. - Suy thận cấp: bệnh nhân có tiểu ít hơn bình thường, nên nghĩ đã có
giảm chức năng thận CLS: BUN, Creatinin máu.
- Tắc mạch: bệnh nhân không đau ngực, không ho, không khó thở,
không đau chân, không đau bụngkhông nghĩ
XI. Đề nghị CLS:
TPTNT, soi cặn lắng, đạm niệu 24h
Sinh hóa máu: albumin, đạm, điện di đạm máu, bilan lipid, BUN,
creatinine.
Miễn dịch: ANA, anti ds DNA, ASO
HBsAg, anti HCV, anti HIV, huyết thanh kháng giun lươn
Xquang ngực thẳng, siêu âm bụng, ECG.
CTM
AST, ALT, TQ, TCK, ion đồ.
XII. Kết quả CLS
1. TPTNT (7/4/2015)
Màu đỏ
Ery 200 Ery/µL
Leukocytes 70 Leu/µL
Urobulinogen 3.2 µmol/L
Bilirubin (-)
Nitrite (-)
Ketones (-)
Protein 3.0g/L
Glucose (-)
pH 6.0

8. 2. Cặn Addis niệu :
Hồng cầu 1390000/phút  tiểu máu đại thể
Bạch cầu + TB thượng bì 15000/phút  nghĩ BL viêm tại thận ( viêm cầu
thận cấp, viêm ống thận mô kẽ), hoặc nhiễm trùng tiểu  Đề nghị : cấy nước tiểu
Trụ 0
(V=200ml)
3. Đạm niệu 24h: 5.43 g/24h tiểu đạm vượt ngưỡng HCTH, mức
độ trung bình
4. Sinh hoá máu
Protein máu : 54.1g/L
Albumin máu : 20.7 g/L
Cholesteron 236.5 mg/dL
LDL-C 175.7 mg/dL
HDL-C 21.7 mg/dL
TG 236.5 mg/dL
 Protein máu, Albumin máu giảm, cholesterol máu tăng
5. Điện di đạm máu
g/L %
Protein 50.0
Albumin 18.25 36.5
A/G = 0.365
Globulin alpha 1 2.9 5.8
Globulin alpha 2 6.95 13.9
Globulin beta 1 2.2 4.4

9. Globulin beta 2 2.15 4.3
Globulin gamma 19.65 39.3
Albumin máu giảm, tỉ lệ Alpha 2 globulin tăng
Tỉ lệ Gamma globunlin tăng lupus đỏ
6. ANA (+)
Anti ds DNA (+) 157,6 UI/ml
ASO (-)
C3: 37,4 mg/dl, C4 : 4.8 mg/dl
7. Xét nghiệm vi sinh
HBsAg (-), anti HCV (-)
Anti HIV (-)
Strongyloides stercoralis: (-)
8. Ure, Creatinin HT
7/4/2015 8/4/2015 9/4/2015
urea (15-45 mg/dL) 148.2 144 145.2
creatinin(0.6-1.13
mg/dL)
5.94 6.51 6.41
Creatinin máu tăng > 0.3mg/dl trong 24h  BN có suy thận cấp
9. Ion đồ máu
Na 125.7 mEq/L
K 5.5 mEq/l
Clo 96 mEq/l
10.Công thức máu
WBC 4.33 K/ul
Neutro 52.2 %
RBC 2.64 T/L

10. Hgb 73 g/L
Hct 21 %
MCV 82.6 fL
MCH 27.7 pg
PLT 72 G/L
Hc LƯỚI: 1.39% không tăng
Coombs trực tiếp (+), gián tiếp (-).
Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào,Test coombs trực tiếp (+), nên nghĩ có
tán huyết.
Nhưng hồng cầu lưới không tăng, nên nghĩ còn nguyên nhân khác gây
thiếu máu: suy tủy
11.Xquang phổi, siêu âm bụng : chưa ghi nhận bất thường
 Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán lupus:
1. Loét miệng,
2. Tổn thương thận
3. RL về máu : thiếu máu tán huyết nặng, TC <100.000/mm3
4. RL miễn dịch : ANA(+), Anti ds DNA (+)
 BN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm thận lupus :
1. TPTNT : tiểu đạm 3g/L
2. Đạm niệu 24h > 0.5g
3. Cặn lắng nước tiểu : Hồng cầu 1390000/phút
Bạch cầu+TB thượng bì 15000/phút
XIII. Chẩn đoán xác định:
Viêm thận lupus, suy thận cấp, thiếu máu mức độ trung bình, td nhiễm
trùng tiểu.
XIV. Điều trị:

11. 1. Hướng điều trị:
- Sinh thiết thận để xác định chẩn đoán và phân loại điều trị.
- Cấy NT, điều trị KS
- Điều trị hỗ trợ: giảm phù, giảm lipid máu, giảm tiểu đạm,hạ huyết áp
2. Cụ thể:
Ciprofloxacin 0.2g/100ml
1 chai x 2 TTM XX giọt/phút
Vinzic 20mg
2 ống x 2 (TMC) sáng-chiều
Meyerdipin 5mg
1 viên (u)
Simvastatin 20mg
1 viên (u) , buổi tối
Hạn chế đạm nhập, hạn chế muối, nghỉ ngơi
Theo dõi : sinh hiệu/12h, theo dõi nước xuất nhập, cân nặng/24h,
urea, creatinin, ion đồ máu/48h.