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HOJA DE 
ENFERMERÍA
Introducción 
• Los registros de enfermería constituyen una parte 
fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en 
la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas 
repercusiones y responsabilidades de índole profesional y 
legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor 
científico, que garantice la calidad de los mismos.
Introducción 
• Hacer el registro de los cuidados que la enfermería 
proporciona diariamente a los pacientes, es una tarea 
esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como 
para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales, 
deben conocer no sólo el adecuado cumplimiento de los 
registros sino también la legislación vigente que afecte tanto 
a usuarios como a los profesionales de la salud
Norma OficialMexicana NOM.168-SSA1 
• Se considera como documento medico cualquier registro 
escrito que realiza el profesional de la salud en el ejercicio de 
su trabajo. 
• Se hacen constar los hechos y actos relativos a la atención 
prestada a una persona determinada
Norma OficialMexicana NOM.168-SSA1 
• Se convierte en un medio de prueba escrita que adquiere 
una importancia decisiva en la resolución de un caso se debe 
ser cuidadoso y llenarla adecuadamente para demostrar la 
legalidad de los actos realizados (cuidados)
Expediente del paciente 
El expediente suele incluir: 
1. Hoja de ingreso. 
2. Hoja frontal. 
3. Hoja de órdenes médicas. 
4. Hoja de historia clínica. 
5. Notas de las enfermeras. 
6. Otros informes.
Hoja de ingreso 
• Se anotan los datos biográficos básicos y algunos sociales 
del paciente. 
• Contiene información precisa que la enfermera puede 
transcribir a otros registros cuando sea necesario. 
• Esta hoja es confidencial y solo puede mostrarse a los 
profesionales de la salud.
Que incluye la hoja de ingreso? 
• Nombre completo del enfermo, incluyendo el del enfermo. 
• Domicilio. 
• Fecha y hora de ingreso. 
• Fecha de nacimiento. 
• Nombre del médico. 
• Sexo y estado civil. 
• Familiares mas cercanos. 
• Ocupación y empleo. 
• Diagnostico. 
• Ingreso o visitas anteriores.
Hoja de historia clínica 
• Es un registro de antecedentes personales y médicos del 
PTE. 
• Esta hoja es llenada por el médico. 
• Proporciona información sobre el estado médico del 
enfermo, afecciones anteriores, antecedentes familiares y 
terapéuticas médica actual.
Hoja de ordenes medicas 
• Es el registro escrito de las instrucciones del médico para el 
tratamiento del PTE. 
• Son revisadas con regularidad por el personal de enfermería 
para buscar nuevas instrucciones. 
• Incluye el nombre del médico, hora en que lo indicó y firma.
Hoja de registro de enfermería 
Es el registro de las observaciones, cuidados, 
procedimientos y medicamentos administrados al 
paciente.
Objetivos 
• Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al 
paciente en forma real, completa, concisa, legible y 
oportuna. 
• Dar continuidad del cuidado proporcionado por el 
profesional de enfermería mediante los registros que realiza
Notas de enfermería 
Cinco tipos de registros: 
1. Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del 
equipo de salud. 
2. Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas 
por la enfermera. 
3. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera. 
4. Conducta del paciente. 
5. Otras observaciones (edo. de salud, respuestas específicas 
del paciente al tratamiento y los cuidados).
Como realizar el registro? 
Llenar el encabezado con: 
• N° de expediente, nombre completo del paciente, servicio y 
numero de la cama. 
• Colocar la fecha del día. 
• Utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz 
• No dejar espacios en blanco y sin la utilización de siglas 
• Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad 
y no al finalizar el turno.
Guías de registro clínico 
PRECISIÓN 
• La enfermera debe anotar todos los hechos con precisión y 
veracidad, se anotan inmediatamente después de haber sido 
administrado o haber llevado acabo algún tratamiento, 
nunca antes. Las observaciones deben ser especificas y 
precisas. 
• Como el expediente es un documento legal, la mayor parte 
de las instituciones no permiten que se borre cuando se 
comete un error. Con frecuencia, se tacha y añade la palabra 
“error”y quien lo escribió anota sus iniciales.y se añade la 
palabra correcta.
Guías de registro clínico 
BREVEDAD 
• Todos los registros son concisos y completos. Hay que evitar 
escribir en forma imprecisa. Por lo regular puede eliminarse 
del expediente palabras extra como “paciente” por que es 
obvio que la enfermera esta escribiendo sobre él.
Guías de registro clínico 
LETRA CLARA 
• La mayor parte de las instituciones se permite que se escriba 
con letra de molde o manuscrita, a condición de que esta 
ultima sea legible. Debe usarse pluma por que el lápiz no 
proporciona un registro permanente. 
• Al escribir las entradas en el expediente, se pide que la enfermera firme 
después de las notas. Su firma incluye la primera inicial del nombre y el 
apellido completo. Además de que en algunas instituciones debe 
anotarse el grado (p.ej.. E.T. Enfermera titulada).
Guías de registro clínico 
FORMATO 
Suele haber un formato estándar para el registro, que asegura la 
consistencia y facilita la comunicación. 
En las instituciones se utilizan distintos tipos de colores para los diferentes 
turnos: 
MATUTINO AZUL 
VESPERTINO VERDE 
NOCTURNO ROJO 
JORNADA 
ACUMULADA 
NEGRO 
Solo para el registro de la frecuencia cardiaca y para la temperatura corporal, siempre 
van a ir de rojo y azul independientemente del turno que sea.
Otras recomendaciones 
• Coherencia en la organización lógica de cada una de las 
partes del escrito entre sí. 
• Si no existe cohesión en el texto, en determinados 
fragmentos, parecerá poco claro, redundante, extenso o 
corto. 
• Sinónimos. El uso de sinónimos nos evita repetir una misma 
palabra en un párrafo. El uso de un pronombre (lo, le) 
permite darle sentido a una oración mientras nos remitimos 
a lo leído anteriormente. 
• Emplear un párrafo para cada cuidado
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  • 2. Introducción • Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitaria, estando integrados en la historia clínica del paciente, lo que conlleva unas repercusiones y responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la práctica con el necesario rigor científico, que garantice la calidad de los mismos.
  • 3. Introducción • Hacer el registro de los cuidados que la enfermería proporciona diariamente a los pacientes, es una tarea esencial, tanto para dar una adecuada calidad sanitaria como para el desarrollo de la profesión. Por ello, los profesionales, deben conocer no sólo el adecuado cumplimiento de los registros sino también la legislación vigente que afecte tanto a usuarios como a los profesionales de la salud
  • 4. Norma OficialMexicana NOM.168-SSA1 • Se considera como documento medico cualquier registro escrito que realiza el profesional de la salud en el ejercicio de su trabajo. • Se hacen constar los hechos y actos relativos a la atención prestada a una persona determinada
  • 5. Norma OficialMexicana NOM.168-SSA1 • Se convierte en un medio de prueba escrita que adquiere una importancia decisiva en la resolución de un caso se debe ser cuidadoso y llenarla adecuadamente para demostrar la legalidad de los actos realizados (cuidados)
  • 6. Expediente del paciente El expediente suele incluir: 1. Hoja de ingreso. 2. Hoja frontal. 3. Hoja de órdenes médicas. 4. Hoja de historia clínica. 5. Notas de las enfermeras. 6. Otros informes.
  • 7. Hoja de ingreso • Se anotan los datos biográficos básicos y algunos sociales del paciente. • Contiene información precisa que la enfermera puede transcribir a otros registros cuando sea necesario. • Esta hoja es confidencial y solo puede mostrarse a los profesionales de la salud.
  • 8. Que incluye la hoja de ingreso? • Nombre completo del enfermo, incluyendo el del enfermo. • Domicilio. • Fecha y hora de ingreso. • Fecha de nacimiento. • Nombre del médico. • Sexo y estado civil. • Familiares mas cercanos. • Ocupación y empleo. • Diagnostico. • Ingreso o visitas anteriores.
  • 9. Hoja de historia clínica • Es un registro de antecedentes personales y médicos del PTE. • Esta hoja es llenada por el médico. • Proporciona información sobre el estado médico del enfermo, afecciones anteriores, antecedentes familiares y terapéuticas médica actual.
  • 10. Hoja de ordenes medicas • Es el registro escrito de las instrucciones del médico para el tratamiento del PTE. • Son revisadas con regularidad por el personal de enfermería para buscar nuevas instrucciones. • Incluye el nombre del médico, hora en que lo indicó y firma.
  • 11. Hoja de registro de enfermería Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos administrados al paciente.
  • 12. Objetivos • Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real, completa, concisa, legible y oportuna. • Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros que realiza
  • 13. Notas de enfermería Cinco tipos de registros: 1. Medidas terapéuticas aplicadas por diversos miembros del equipo de salud. 2. Medidas terapéuticas indicadas por el médico y aplicadas por la enfermera. 3. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera. 4. Conducta del paciente. 5. Otras observaciones (edo. de salud, respuestas específicas del paciente al tratamiento y los cuidados).
  • 14. Como realizar el registro? Llenar el encabezado con: • N° de expediente, nombre completo del paciente, servicio y numero de la cama. • Colocar la fecha del día. • Utilizar siempre bolígrafo no usar lápiz • No dejar espacios en blanco y sin la utilización de siglas • Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.
  • 15. Guías de registro clínico PRECISIÓN • La enfermera debe anotar todos los hechos con precisión y veracidad, se anotan inmediatamente después de haber sido administrado o haber llevado acabo algún tratamiento, nunca antes. Las observaciones deben ser especificas y precisas. • Como el expediente es un documento legal, la mayor parte de las instituciones no permiten que se borre cuando se comete un error. Con frecuencia, se tacha y añade la palabra “error”y quien lo escribió anota sus iniciales.y se añade la palabra correcta.
  • 16. Guías de registro clínico BREVEDAD • Todos los registros son concisos y completos. Hay que evitar escribir en forma imprecisa. Por lo regular puede eliminarse del expediente palabras extra como “paciente” por que es obvio que la enfermera esta escribiendo sobre él.
  • 17. Guías de registro clínico LETRA CLARA • La mayor parte de las instituciones se permite que se escriba con letra de molde o manuscrita, a condición de que esta ultima sea legible. Debe usarse pluma por que el lápiz no proporciona un registro permanente. • Al escribir las entradas en el expediente, se pide que la enfermera firme después de las notas. Su firma incluye la primera inicial del nombre y el apellido completo. Además de que en algunas instituciones debe anotarse el grado (p.ej.. E.T. Enfermera titulada).
  • 18. Guías de registro clínico FORMATO Suele haber un formato estándar para el registro, que asegura la consistencia y facilita la comunicación. En las instituciones se utilizan distintos tipos de colores para los diferentes turnos: MATUTINO AZUL VESPERTINO VERDE NOCTURNO ROJO JORNADA ACUMULADA NEGRO Solo para el registro de la frecuencia cardiaca y para la temperatura corporal, siempre van a ir de rojo y azul independientemente del turno que sea.
  • 19. Otras recomendaciones • Coherencia en la organización lógica de cada una de las partes del escrito entre sí. • Si no existe cohesión en el texto, en determinados fragmentos, parecerá poco claro, redundante, extenso o corto. • Sinónimos. El uso de sinónimos nos evita repetir una misma palabra en un párrafo. El uso de un pronombre (lo, le) permite darle sentido a una oración mientras nos remitimos a lo leído anteriormente. • Emplear un párrafo para cada cuidado