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カテコラミンの勉強会

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カテコラミンの勉強会

  1. 1. カテコラミンの勉強会 耳原総合病院2年目研修医 小滝和也
  2. 2. 今日やることはこれだけ 村川裕二:循環器治療薬ファイル―薬物治療のセンスを身につける 第2版,P.225, メディカル・サイエンス・インターナショナル,2014. 投与量 (μg/kg/min ) (γ) 受容体への作用 生理作用 β1 Β2 α1 D 収縮力 増加 心拍数 増加 血管拡 張 腎血流 増加 カテコールアミン ドパミン 1〜3 − − − + − − − + 3〜10 + − + + + + 収縮 +/− 10〜 ++ + + − ++ ++ 収縮 +/− ドブタミン 1〜10 ++ + + − ++ −/+/++ −/+ + ノルアドレナリン 0.03〜0.3 ++ + − +++ − +++ − 収縮 − アドレナリン 0.03〜0.3 ++ + ++ +++ − +++ ++ 収縮 − イソプロテレノール 0.02〜0.4 ++ + +++ − − +++ +++ + +
  3. 3. カテコラミンとは? • 脳や副腎髄質および交感神経に存在する生体 アミンの総称 • 生体内ではドパミン、ノルアドレナリン、アドレナ リンの3種類 • 合成カテコラミンとしてドブタミン、イソプロテレ ノールの2種類 • 余談ですがバソプレシンやホスホジエステラー ゼ阻害薬は昇圧剤でありカテコラミンではない
  4. 4. 循環器ナーシング 2011年12月号,P.410, 医学出版 より引用 http://www.igaku.co.jp/pdf/1112_heart-03.pdf α受容体、β受容体とは?
  5. 5. • α作用 – 末梢血管を収縮させる作用 • β1作用 – 心拍数を増加させ、心収縮力を強める作用 • 陽性変時、陽性変力作用 • β2作用 – 末梢血管を拡張させる作用+気管支拡張作用 覚えておいてほしい用語 役に立つ薬の情報~専門薬学 管理人:深井良祐 より引用 http://kusuri-jouhou.com/medi/allergy/tulobuterol.html
  6. 6. 血圧とは? 心拍出量の 増加 末梢血管抵 抗の増加 血圧 上昇 β1作用 α作用β2作用
  7. 7. ERで使う主要なカテコラミン • ドパミン • ドブタミン • ノルアドレナリン • アドレナリン
  8. 8. 塩酸ドパミン(DopAmine:DoA) 商品名:【0.3%シリンジ】 イノバン注150mg/50ml 低用量での腎・腸管血流増加作用がある? 高用量になると血管抵抗が大きくなり心拍出量低下 投与量 (μg/kg/min ) (γ) 受容体への作用 生理作用 β1 Β2 α1 D 収縮力 増加 心拍数 増加 血管拡 張 腎血流 増加 ドパミン 1〜3 − − − + − − − + 3〜10 + − + + + + 収縮 +/− 10〜 ++ + + − ++ ++ 収縮 +/− ドブタミン 1〜10 ++ + + − ++ −/+/++ −/+ + ノルアドレナリン 0.03〜0.3 ++ + − +++ − +++ − 収縮 − アドレナリン 0.03〜0.3 ++ + ++ +++ − +++ ++ 収縮 −
  9. 9. 塩酸ドパミン(DopAmine:DoA) 商品名:【0.3%シリンジ】 イノバン注150mg/50ml • 1~3γ(低用量)ではドパミン受容体に作用 →腎血管拡張→腎血流量アップ→利尿作用? • 3~10γ(中用量)ではβ1作用優位 →心収縮↑、心拍数↑、末梢血管収縮 • 10γ~(高用量)ではα作用優位 →心収縮↑↑、心拍数↑↑、末梢血管収縮 副作用は頻拍性不整脈・虚血性壊死・麻痺性イレウス
  10. 10. ドブタミン塩酸塩(Dobutamine:DoB) 商品名:【0.3%シリンジ】 ドブポン注150mg/50ml 血圧を上げずに心収縮能を上昇、肺うっ血に効果的 副作用は特にない 投与量 (μg/kg/min ) (γ) 受容体への作用 生理作用 β1 Β2 α1 D 収縮力 増加 心拍数 増加 血管拡 張 腎血流 増加 ドパミン 1〜3 − − − + − − − + 3〜10 + − + + + + 収縮 +/− 10〜 ++ + + − ++ ++ 収縮 +/− ドブタミン 1〜10 ++ + + − ++ −/+/++ −/+ + ノルアドレナリン 0.03〜0.3 ++ + − +++ − +++ − 収縮 − アドレナリン 0.03〜0.3 ++ + ++ +++ − +++ ++ 収縮 −
  11. 11. ノルアドレナリン(NOR-Adrenalin:NoA) 商品名:ノルアドレナリン注 1mg α1+β1作用で強力の昇圧作用(迷走神経反射で徐脈に) 副作用は腸管虚血・腎虚血(敗血症時は腎血流は保たれる) 投与量 (μg/kg/min) (γ) 受容体への作用 生理作用 β1 Β2 α1 D 収縮力 増加 心拍数 増加 血管拡 張 腎血流 増加 ドパミン 1〜3 − − − + − − − + 3〜10 + − + + + + 収縮 +/− 10〜 ++ + + − ++ ++ 収縮 +/− ドブタミン 1〜10 ++ + + − ++ −/+/++ −/+ + ノルアドレナリン 0.03〜0.3 +++ − +++ − +++ − 収縮 − アドレナリン 0.03〜0.3 +++ ++ +++ − +++ ++ 収縮 −
  12. 12. アドレナリン(Adrenalin:Ad) 商品名:ボスミン注 1mg NoAよりβ1作用は強いがβ2作用で打ち消される 副作用は頻脈・不整脈・臓器虚血 投与量 (μg/kg/min) (γ) 受容体への作用 生理作用 β1 Β2 α1 D 収縮力 増加 心拍数 増加 血管拡 張 腎血流 増加 ドパミン 1〜3 − − − + − − − + 3〜10 + − + + + + 収縮 +/− 10〜 ++ + + − ++ ++ 収縮 +/− ドブタミン 1〜10 ++ + + − ++ −/+/++ −/+ + ノルアドレナリン 0.03〜0.3 +++ − +++ − +++ − 収縮 − アドレナリン 0.03〜0.3 +++ ++ +++ − +++ ++ 収縮 −
  13. 13. • 心収縮力を上げたい… – ドブタミン、ドパミン中用量 • 徐脈をなんとかしたい… – アトロピン、ドパミン、イソプロテレノール、ペーシング • 頻脈をなんとかしたい… – 急速補液、β遮断薬、Ca拮抗薬 • 末梢血管抵抗を上げたい… – ノルアドレナリン、ドパミン高用量 なんとかしたい時の治療オプション
  14. 14. ショック患者の第一選択はどれ? • ドパミン • ドブタミン • ノルアドレナリン • アドレナリン
  15. 15. ショック患者の第一選択はどれ? • ドパミン • ドブタミン←昇圧剤作用は弱い • ノルアドレナリン • アドレナリン←頻脈になり使いにくい
  16. 16. ドパミン VS ノルアドレナリン • 多施設大規模試験(8施設:ベルギー、オーストリア、スペイン) • ショック患者(18歳以上、種類を問わず)にドパミンを 投与した群とノルアドレナリンを投与した群をコン ピュータで無作為に分けて28日後の死亡率を比較 • 死亡率に有意差ないがドパミン使用群で不整脈イベ ントが多かった • 心原性ショックの患者ではドパミン使用群はノルアドレ ナリン使用群に比して28日死亡率が優位に高い N Engl J Med 2010; 362:779-789March 4, 2010 より
  17. 17. (頻脈性)ショック患者には 頻脈になりにくく 強力な昇圧作用のある ノルアドレナリンで!
  18. 18. えっ?時間あたり何mlでいけばいいの? イノバン5 γで開始して〜
  19. 19. γって何? • γ = μg / kg / min • 1γとは「体重1kgあたり1分間に1μgの薬剤が入る 投与スピード」 • シリンジポンプの単位(ml/h)と γの単位 (μg/kg/min)の違いが混乱のもと さらに、薬剤濃度(mg/ml)の換算がいる = (0.06 × 体重[kg]/ 薬剤濃度[mg/ml]) [ml / h] 1 [γ] = 1 [μg/ kg/ min] = 0.001 [mg/ kg/ min] = (0.001 × 体重[kg]) [mg/min] = (0.001 × 体重[kg] × 60) [mg/h] = (0.06 × 体重[kg]) [mg/h]
  20. 20. 塩酸ドパミン(DopAmine:DoA) 商品名:【0.3%シリンジ】 イノバン注150mg/50ml 投与量 体重 1 [ γ] 2 3 5 7 10 15 20 45 [kg] 0.9 [ml/h] 1.8 2.7 4.5 6.3 9.0 13.5 18.0 50 1.0 2.0 3.0 5.0 7.0 10.0 15.0 20.0 55 1.1 2.2 3.3 5.5 7.7 11.0 16.5 22.0 60 1.2 2.4 3.6 6.0 8.4 12.0 18.0 24.0 65 1.3 2.6 3.9 6.5 9.1 13.0 19.5 26.0 70 1.4 2.8 4.2 7.0 9.8 14.0 21.0 28.0 75 1.5 3.0 4.5 7.5 10.5 15.0 22.5 30.0 80 1.6 3.2 4.8 8.0 12.0 16.0 24.0 32.0 利尿作用 β1作用 α作用 だいたい5.0ml/hで開始して、SBP>120のとき0.5ml/h減量 SBP<90のとき0.5ml/h増量
  21. 21. 投与量 体重 1 [ γ] 2 3 5 7 10 15 20 45 [kg] 0.9 [ml/h] 1.8 2.7 4.5 6.3 9.0 13.5 18.0 50 1.0 2.0 3.0 5.0 7.0 10.0 15.0 20.0 55 1.1 2.2 3.3 5.5 7.7 11.0 16.5 22.0 60 1.2 2.4 3.6 6.0 8.4 12.0 18.0 24.0 65 1.3 2.6 3.9 6.5 9.1 13.0 19.5 26.0 70 1.4 2.8 4.2 7.0 9.8 14.0 21.0 28.0 75 1.5 3.0 4.5 7.5 10.5 15.0 22.5 30.0 80 1.6 3.2 4.8 8.0 12.0 16.0 24.0 32.0 ドブタミン塩酸塩(Dobutamine:DoB) 商品名:【0.3%シリンジ】 ドブポン注150mg/50ml だいたい3.0ml/hで開始して、心係数 2.2を目標に増減
  22. 22. 投与量 体重 0.05 [ γ] 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.4 0.5 45 [kg] 0/9 [ml/h] 1.8 2.7 3.6 4.5 5.4 7.2 9.0 50 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 8.0 10.0 55 1.1 2.2 3.3 4.4 5.5 6.6 8.8 11.0 60 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2 9.6 12.0 65 1.3 2.6 3.9 5.2 6.5 7.8 10.4 13.0 70 1.4 2.8 4.2 5.6 7.0 8.4 11.2 14.0 75 1.5 3.0 4.5 6.0 7.5 9.0 12.0 15.0 80 1.6 3.2 4.8 6.4 8.0 9.6 12.8 16.0 生理食塩水 17mlにノルアドレナリン注1mg 3管を希釈 だいたい2.0ml/hで開始して、SBP>120のとき0.5ml/h減量 SBP<90のとき0.5ml/h増量 ノルアドレナリン(NOR-Adrenalin:NoA) 商品名:ノルアドレナリン注 1mg
  23. 23. 投与量 体重 0.05 [ γ] 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.4 0.5 45 [kg] 0/9 [ml/h] 1.8 2.7 3.6 4.5 5.4 7.2 9.0 50 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 8.0 10.0 55 1.1 2.2 3.3 4.4 5.5 6.6 8.8 11.0 60 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2 9.6 12.0 65 1.3 2.6 3.9 5.2 6.5 7.8 10.4 13.0 70 1.4 2.8 4.2 5.6 7.0 8.4 11.2 14.0 75 1.5 3.0 4.5 6.0 7.5 9.0 12.0 15.0 80 1.6 3.2 4.8 6.4 8.0 9.6 12.8 16.0 生理食塩水 17mlにボスミン注1mg 3管を希釈 だいたい2.0ml/hで開始して、SBP>120のとき0.5ml/h減量 SBP<90のとき0.5ml/h増量 アドレナリン(Adrenalin:Ad) 商品名:ボスミン注 1mg
  24. 24. • 血管障害や皮膚障害を生じるリスクがある • 末梢血管抵抗が上がることで薬剤が流れに くくなる カテコラミンの末梢投与は効果がない? カテコラミンは原則として 中心静脈からの投与
  25. 25. 中心静脈カテーテルと比較して末梢静脈 カテーテルから安全に昇圧剤を投与できるか? (Ann Emerg Med. 2015 Dec;66(6):629-631.) • 85論文のメタアナリシス分析 • カテコラミン投与による組織障害の報告例は325例. – 318例が末梢カテーテルからの投与 • 末梢カテーテルからのカテコラミン投与開始から局所の組 織障害や血管外漏出までの時間はそれぞれ 56±68時間, 35±51時間. • 大半は後遺症は残さないが, 壊疽が7% • CVCからの投与では, 局所の組織障害出現までの時間は 55±47時間で壊疽は14% Hospitalist ~病院総合診療医~ より http://hospitalist-gim.blogspot.jp/2015/11/blog-post_23.html
  26. 26. カテコラミンを必要とする患者において, 末梢 ルートとCVCを比較したRCT. 成人のICU患者263例におけるopen-label RCT. (Crit Care Med 2013; 41:2108–2115) このRCTでは合併症リスクはCVC確保群の方が低い結果. 静脈炎は同等であり, 致死的な合併症は両群でみとめず, 末梢の壊死の報告もなし アドレナリン ≦ 2mg/h ≒ 0.4γ ノルアドレナリン ≦ 2mg/h ≒ 0.4γ ドパミン, ドブタミン ≦ 10 γ(中用量まで) 上記用量までなら末梢から投与可能
  27. 27. カテコラミンの血管外漏出を疑うときは! • すぐに点滴を止めて、陰圧をかけながらカ テーテル抜去し、患部を心臓より高位へ挙上 • 発赤・腫脹部位を写真撮影 or マーキング • 局所の温度が20℃程度になるようにアイスノ ン・保冷剤をタオルで包み、漏出部位を冷や す(1回15分を1日に2〜4回) ≪血管外漏出対応≫ - 公益社団法人 神奈川県看護協会 より http://www.kana-kango.or.jp/wp/wp- content/uploads/2014/05/pdf_safety_information_info_08.pdf

Notizen

  • ドパミン、ドブタミン、アドレナリン、ノルアドレナリンの4種類。
  • α1受容体は心筋や平滑筋などの細胞膜に分布、α2受容体は交感神経終末に存在。 β1受容体は主に心筋に分布、β2受容体は血管や気道に分布する。
  • 心拍出量増加には輸液
    末梢血管抵抗には血液の粘稠度や動脈の弾力も関与
  • 低用量での利尿作用は嘘かもしれない
  • ドパミンは心拍数増加により虚血性の合併症が多くなるため
    ノルアドの方が強力なα作用を有し昇圧効果に優れるだけでなく、腎臓や内臓、脳、微小血管への血流を増加し心拍出量も上げる一方で、心拍数はそれほど増加させないという特徴をもつ
    また、輸入・輸出細動脈ともに拡張している敗血症性急性腎傷害に対しても腎血流を保つのでよい
  • 長ったらしい記載を省略するための記号
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