1. Dolor pélvico en la mujer:Dolor pélvico en la mujer:
orientación diagnósticaorientación diagnóstica
y conducta a seguiry conducta a seguir
DR. JUAN HERNANDEZ LOPEZDR. JUAN HERNANDEZ LOPEZ
GINECOOBSTETRAGINECOOBSTETRA

4. Dolor agudo y crónicoDolor agudo y crónico
 Dolor pélvico agudo (DPA)Dolor pélvico agudo (DPA)
 Es el que se presenta en los cuadrantes inferioresEs el que se presenta en los cuadrantes inferiores
del abdomen de menos de un mes de evolución.del abdomen de menos de un mes de evolución.
 Dolor pélvico crónico (DPC)Dolor pélvico crónico (DPC)
 Es el que se presenta en los cuadrantes inferioresEs el que se presenta en los cuadrantes inferiores
del abdomen, de más de un mes de evolución, quedel abdomen, de más de un mes de evolución, que
puede presentar períodos de agudización.puede presentar períodos de agudización.

5. DPA Y DPCDPA Y DPC
 El DPA se presenta cotidianamente en laEl DPA se presenta cotidianamente en la
consulta de urgencias.consulta de urgencias.
 El DPC se presenta cotidianamente en laEl DPC se presenta cotidianamente en la
consulta programada.consulta programada.
 El DPA constituye el motivo más frecuente deEl DPA constituye el motivo más frecuente de
consulta ginecológica de urgencia aún cuandoconsulta ginecológica de urgencia aún cuando
en muchas ocasiones no sea este su origen.en muchas ocasiones no sea este su origen.

6. Problemas del D.P.A.Problemas del D.P.A.
1.1. La frecuencia y las consecuenciasLa frecuencia y las consecuencias
de los errores diagnósticos.de los errores diagnósticos.
2.2. Los riesgos asociados a la prácticaLos riesgos asociados a la práctica
frecuente de la celioscopíafrecuente de la celioscopía
diagnóstica.diagnóstica.
 MÉTODO RACIONAL DEMÉTODO RACIONAL DE
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
 Conocer epidemiologíaConocer epidemiología
 Comprensión de la fisiología de losComprensión de la fisiología de los
Síndromes dolorosos pélvicosSíndromes dolorosos pélvicos
 Evaluación del rendimientoEvaluación del rendimiento
diagnóstico de los exámenesdiagnóstico de los exámenes
convencionalesconvencionales
 Utilización juiciosa de los exámenesUtilización juiciosa de los exámenes
complementarioscomplementarios

7. Epidemiología del DPAEpidemiología del DPA
1.1. DP de origenDP de origen
desconocidodesconocido
2.2. Apendicitis agudaApendicitis aguda
3.3. Infección genital altaInfección genital alta
 DPOD..............DPOD..............47%47%
 Apendicitis.......Apendicitis.......23%23%
 Infección pélvicaInfección pélvica
aguda..............aguda..............14%14%
 Infección de víasInfección de vías
urinarias..........12%urinarias..........12%
 Complicaciones deComplicaciones de
anexos..............4%anexos..............4%
 EmbarazoEmbarazo
extrauterino.......3%extrauterino.......3%
 Cólico nefrítico..2%Cólico nefrítico..2%

8. Enfoque metodológico deEnfoque metodológico de
diagnósticodiagnóstico
Evaluación de la
probabilidad de
una enfermedad
Enf. A priori
Enf. A posteriori
Presencia o
Ausencia de
Signos
clínicos
Pensar en
diversas
Patologías debido
A su frecuencia

9. A prioriA priori
 La probabilidad a priori:La probabilidad a priori:
 Es la prevalencia de las diferentes enfermedadesEs la prevalencia de las diferentes enfermedades
posibles en la población de pacientes queposibles en la población de pacientes que
consultan de urgencia por DPA, antes de que elconsultan de urgencia por DPA, antes de que el
clínico realice cualquier examen.clínico realice cualquier examen.
 La prevalencia:La prevalencia:
 Influye en el diagnóstico a posteriori, más probableInfluye en el diagnóstico a posteriori, más probable
cuanto más frecuente sea la enfermedad.cuanto más frecuente sea la enfermedad.
 ¡Tenemos que pensar en lo más frecuente!¡Tenemos que pensar en lo más frecuente!

10. Valor de un signo clínico oValor de un signo clínico o
paraclínicoparaclínico
Sensibilidad
Valor predictivo
Sensibilidad:
Frecuencia del
Signo en los
enfermos
Valor predictivo:
Probabilidad de estar
Afectado cuando el
Signo está presente

11. Valor predictivo positivo.Valor predictivo positivo.
 Un signo es más importante cuando suUn signo es más importante cuando su
presencia (o su ausencia), aumente (opresencia (o su ausencia), aumente (o
disminuya) la probabilidad de un diagnóstico.disminuya) la probabilidad de un diagnóstico.
 En el DPA, un signo es útil por su capacidadEn el DPA, un signo es útil por su capacidad
para orientar al clínico entre los diferentes DXpara orientar al clínico entre los diferentes DX
posibles a priori (diagnósticos diferenciales).posibles a priori (diagnósticos diferenciales).

12. Ejemplo.Ejemplo.
Útero no
ocupado
Amenorrea
Fiebre
Palidez
Rebote
Pba. De embarazo
Dolor pélvico
Emb. ectópico
Apendiciti
s

13. DOLOR SOMÁTICO
DOLOR VISCERAL
SEMIOLOGÍA
DEL DOLOR
TOPOGRAFÍA
DEL DOLOR
Bases fisiológicas del diagnósticoBases fisiológicas del diagnóstico

14. Por qué de esta manera ?Por qué de esta manera ?
 Los signos de irritación peritoneal (rigidezLos signos de irritación peritoneal (rigidez
parietal, dolor a la percusión, dolor de rebote,parietal, dolor a la percusión, dolor de rebote,
dolor referido a la palpación etc.) no sondolor referido a la palpación etc.) no son
constantes.constantes.
 La reacción peritoneal no es proporcional a laLa reacción peritoneal no es proporcional a la
gravedad de la afección en curso (quiste roto,gravedad de la afección en curso (quiste roto,
hemoperitoneo)hemoperitoneo)
 La proximidad anatómica de los órganosLa proximidad anatómica de los órganos
pélvicos, que comparten su inervación.pélvicos, que comparten su inervación.

15. Análisis del contexto.Análisis del contexto.
 Se refiere a cierto número de factores descritosSe refiere a cierto número de factores descritos
en la literatura que estudiados comoen la literatura que estudiados como
antecedentes, pueden orientar al diagnóstico.antecedentes, pueden orientar al diagnóstico.
 Será importante pues, conocer el ambiente queSerá importante pues, conocer el ambiente que
rodea a la paciente enterándonos de su historia.rodea a la paciente enterándonos de su historia.

16. Afecciones responsables de dolor pélvicoAfecciones responsables de dolor pélvico
En relación conEn relación con
embarazoembarazo
De causa ginecológicaDe causa ginecológica Causas no ginecológicasCausas no ginecológicas
Embarazo extrauterino.Embarazo extrauterino.
Complicaciones del cuerpo lúteoComplicaciones del cuerpo lúteo
gestacional.gestacional.
cuerpo lúteo hemorrágicocuerpo lúteo hemorrágico
quiste del cuerpo lúteoquiste del cuerpo lúteo
Aborto:Aborto:
en cursoen curso
sépticoséptico
incompletoincompleto
I.G.A.I.G.A.
Salpingitis simpleSalpingitis simple
PelviperitonitisPelviperitonitis
Absceso tuboováricoAbsceso tuboovárico
EndometritisEndometritis
Complicaciones de quiste ováricoComplicaciones de quiste ovárico
Hemorragia intraquisticaHemorragia intraquistica
Quiste bajo tensiónQuiste bajo tensión
Rotura de quisteRotura de quiste
TorsiónTorsión
Cuerpo lúteo hemorrágicoCuerpo lúteo hemorrágico
Torsión de anexoTorsión de anexo
Menstruación retrógradaMenstruación retrógrada
Complicación de miomasComplicación de miomas
NecrobiosisNecrobiosis
Torsión de miomaTorsión de mioma
pediculadopediculado
Dolor pélvico sin lesión deDolor pélvico sin lesión de
mostrablemostrable
Apendicitis agudaApendicitis aguda
Cólico renoureteralCólico renoureteral
Infección urinariaInfección urinaria
Causas poco frecuentesCausas poco frecuentes
Sacroileítis bacterianaSacroileítis bacteriana
OsteítisOsteítis
Aneurisma de la art. IliacaAneurisma de la art. Iliaca
Infección de quiste del uracoInfección de quiste del uraco

17. Análisis del carácter del dolorAnálisis del carácter del dolor
 InicioInicio
 LocalizaciónLocalización
 Relación al cicloRelación al ciclo
menstrualmenstrual
 DuraciónDuración
 Carácter uni o bilateralCarácter uni o bilateral
 IrradiaciónIrradiación
 IntensidadIntensidad
 Síntomas acompañantesSíntomas acompañantes
 FiebreFiebre
 Nausea y vómitoNausea y vómito
 MetrorragiasMetrorragias
 LeucorreaLeucorrea
 Coloración de la pielColoración de la piel
 Características de orina yCaracterísticas de orina y
heces.heces.
 Etc.Etc.

18. Examen físicoExamen físico
 PalpaciónPalpación
 Tacto vaginalTacto vaginal
 Tacto rectalTacto rectal
 Leucorrea o hemorragiaLeucorrea o hemorragia
 Dolor costolumbarDolor costolumbar
 Uni o bilateralUni o bilateral
 Dolor anexial y uterinoDolor anexial y uterino
 Dolor rectalDolor rectal
 I.G.A. o E.E.U.I.G.A. o E.E.U.
 MiomatosisMiomatosis
 Pielonefrítis o cólicoPielonefrítis o cólico
renoureteralrenoureteral

19. EstudiosEstudios
 Ecografía:Ecografía:
1.1. EndovaginalEndovaginal
2.2. TransabdominalTransabdominal
– No representa apoyo diagnóstico directoNo representa apoyo diagnóstico directo
 Lo importante de este estudio son los datosLo importante de este estudio son los datos
indirectos como:indirectos como:
– Masa anexialMasa anexial
– Líquido libre en cavidad o fondos de sacoLíquido libre en cavidad o fondos de saco
– Aumento de volumen de los ovariosAumento de volumen de los ovarios
– Saco gestacional o embrión vivoSaco gestacional o embrión vivo

20. Diagnóstico de embarazoDiagnóstico de embarazo
 Pbas. Cualitativas sanguíneas y urinariasPbas. Cualitativas sanguíneas y urinarias
 Rapidez y disponibilidadRapidez y disponibilidad
 La fiabilidad está ligada al umbral de detecciónLa fiabilidad está ligada al umbral de detección
(20-50 mUI ignora del 4-8% de EEU)(20-50 mUI ignora del 4-8% de EEU)
 Pbas. CuantitativasPbas. Cuantitativas
 Más difícil y menos disponiblesMás difícil y menos disponibles
 Detectan el 100% de embarazosDetectan el 100% de embarazos
 Su negatividad descarta el diagnosticoSu negatividad descarta el diagnostico

21. Exámenes complementariosExámenes complementarios
 BHCBHC
 ↑↑ Células blancasCélulas blancas
 ↓↓ HemoglobinaHemoglobina
 PCR ↑PCR ↑
 VSG ↑VSG ↑
 EXAMEN GENERAL DE ORINAEXAMEN GENERAL DE ORINA
 Estudio del sedimento urinario ( hematuria oEstudio del sedimento urinario ( hematuria o
leucocitosis, cristales etc. )leucocitosis, cristales etc. )

22. Exámenes complementariosExámenes complementarios
 Detección de Clamydia trachomatisDetección de Clamydia trachomatis
 Detección de Neisseria gonorrheaeDetección de Neisseria gonorrheae
 Biopsia de endometrioBiopsia de endometrio
 CELIOSCOPÍACELIOSCOPÍA
 Corrige el diagnóstico en el 12 al 75 %Corrige el diagnóstico en el 12 al 75 %
 Celioscopías blancas en el 14% de los casosCelioscopías blancas en el 14% de los casos
 Mortalidad 0.07por milMortalidad 0.07por mil
 Morbilidad de 1.64 por milMorbilidad de 1.64 por mil

23. Exámenes complementariosExámenes complementarios
 Rx simple de abdomenRx simple de abdomen
 Asa centinelaAsa centinela
 Niveles hidroaereosNiveles hidroaereos
 Signo del PsoasSigno del Psoas
 Signo del vidrio despulidoSigno del vidrio despulido
 Cuerpos extrañosCuerpos extraños
 Etc.Etc.

24. Diagnósticos frecuentesDiagnósticos frecuentes
 Torción de anexoTorción de anexo
 Embarazo extrauterinoEmbarazo extrauterino
 Infección genital altaInfección genital alta
 Apendicitis agudaApendicitis aguda

25. Tratamiento del D.P.A.Tratamiento del D.P.A.
 Dependerá de la causaDependerá de la causa
 60% es quirúrgico60% es quirúrgico
 Laparotomía exploradoraLaparotomía exploradora
 LaparoscopíaLaparoscopía
 CelioscopíaCelioscopía
 30% es mediante tratamiento médico, con30% es mediante tratamiento médico, con
antiespasmódicos, inhibidores deantiespasmódicos, inhibidores de
prostaglandinas o de la COXprostaglandinas o de la COX22
 10% es conservador10% es conservador

26. Dolor pélvico crónico D.P.C.Dolor pélvico crónico D.P.C.
 Representan el 20% de la consultaRepresentan el 20% de la consulta
ginecológicaginecológica
 Hasta el 40% de indicación de laparoscopíasHasta el 40% de indicación de laparoscopías
 10% de indicación de histerectomías10% de indicación de histerectomías
 El 15% de las mujeres entre 18-50 años loEl 15% de las mujeres entre 18-50 años lo
padecenpadecen
 En el 60% de los casos la etiología esEn el 60% de los casos la etiología es
desconocidadesconocida

27. Tratamiento del D.P.C.Tratamiento del D.P.C.
 El tratamiento es difícil, puesto que no se trataEl tratamiento es difícil, puesto que no se trata
de curar una lesión anatómica sino un síntoma.de curar una lesión anatómica sino un síntoma.
 Hay sufrimiento psicológico sin saber si esHay sufrimiento psicológico sin saber si es
causa o consecuencia del dolor.causa o consecuencia del dolor.
 El tratamiento de una lesión orgánica noEl tratamiento de una lesión orgánica no
siempre consigue quitar el dolor.siempre consigue quitar el dolor.

28. Objetivos de la consultaObjetivos de la consulta
1.1. Interrogar para conocer antecedentes.Interrogar para conocer antecedentes.
2.2. Buscar signos físicos que orienten a unaBuscar signos físicos que orienten a una
causa orgánica.causa orgánica.
3.3. Descartar un posible sufrimiento psicológico.Descartar un posible sufrimiento psicológico.

29. Historia clínicaHistoria clínica
 Permite detectar antecedentesPermite detectar antecedentes
importantesimportantes
 Debe ser abiertaDebe ser abierta
 Determina contexto social yDetermina contexto social y
económicoeconómico
 Repercusión en el trabajo y elRepercusión en el trabajo y el
hogarhogar
 Contexto conyugal y familiarContexto conyugal y familiar
 Repercusión de parejaRepercusión de pareja
 Calidad de relaciones sexualesCalidad de relaciones sexuales
 Deseo de embarazoDeseo de embarazo
 Antecedente de traumatismoAntecedente de traumatismo
sexual (20%)sexual (20%)
 Antecedentes obstétricosAntecedentes obstétricos
 Peso de los hijosPeso de los hijos
 Tipo de partosTipo de partos
 Abortos espontáneos o inducidosAbortos espontáneos o inducidos
 Características del ciclo menstrualCaracterísticas del ciclo menstrual
 Antecedentes quirúrgicos,Antecedentes quirúrgicos,
médicos y psiquiátricos (drogas omédicos y psiquiátricos (drogas o
intentos de suicidio)intentos de suicidio)
 Semiología del dolor (yaSemiología del dolor (ya
comentada)comentada)
 Signos extra genitalesSignos extra genitales

30. Examen físicoExamen físico
 Inspección vulvoperineal y analInspección vulvoperineal y anal
 Examen del abdomen y los orificios herniariosExamen del abdomen y los orificios herniarios
 Examen con especuloExamen con especulo
 Tacto vaginalTacto vaginal
 Tacto rectalTacto rectal
 Puntos dolorososPuntos dolorosos

31. Exámenes complementariosExámenes complementarios
 Ecografía endovaginalEcografía endovaginal
 De primera instanciaDe primera instancia
 En la segunda mitad del cicloEn la segunda mitad del ciclo
 En presencia de dolorEn presencia de dolor
 Y solo en casos especialesY solo en casos especiales
 Laparoscopía diagnósticaLaparoscopía diagnóstica
 Resonancia magnéticaResonancia magnética
 TomografíaTomografía

32. Orientación diagnósticaOrientación diagnóstica
 Dispareunia superficial:Dispareunia superficial:
 De origen traumático, infeccioso o dermatológico.De origen traumático, infeccioso o dermatológico.
 Dispareunia profunda:Dispareunia profunda:
 Endometriosis, adenomiosis, Miomatosis, secuelasEndometriosis, adenomiosis, Miomatosis, secuelas
infecciosas.infecciosas.
 Dismenorreas:Dismenorreas:
 Dolor cíclico, acompaña a la menstruación, en elDolor cíclico, acompaña a la menstruación, en el
30% de las mujeres, funcionales u orgánicas.30% de las mujeres, funcionales u orgánicas.

33. Patologías algógenasPatologías algógenas
 Distrofia ováricaDistrofia ovárica
 AdenomiosisAdenomiosis
 EndometriosisEndometriosis
 Secuelas de infecciones genitalesSecuelas de infecciones genitales
 Varices pélvicasVarices pélvicas
 Síndrome de Masters y AllenSíndrome de Masters y Allen
 AdherenciasAdherencias
 Neuralgia del nervio pudendoNeuralgia del nervio pudendo
 Dolores rebeldes sin causa conocidaDolores rebeldes sin causa conocida

34. DiferenciasDiferencias
 D.P.AD.P.A
 Es frecuente en urg.Es frecuente en urg.
 Patologías diversas y dePatologías diversas y de
gravedad variablegravedad variable
 Algunas ponen en riesgo laAlgunas ponen en riesgo la
vidavida
 Pueden repercutir sobre laPueden repercutir sobre la
fertilidadfertilidad
 Estudiar con examen clínico yEstudiar con examen clínico y
estudios no invasivosestudios no invasivos
 En pacientes jóvenesEn pacientes jóvenes
descartar embarazodescartar embarazo
 D.P.C.D.P.C.
 Se presenta más en C.E.Se presenta más en C.E.
 Se diferencia por suSe diferencia por su
semiología, etiologías y formasemiología, etiologías y forma
de tratamientode tratamiento
 Es importante el contextoEs importante el contexto
socialsocial
 La endometriosis es la causaLa endometriosis es la causa
más frecuentemás frecuente
 Es importante diferenciarEs importante diferenciar
entre dolor funcional yentre dolor funcional y
orgánicoorgánico

35. Tratamiento del D.P.C.Tratamiento del D.P.C.
 Dependen del tipo de dolorDependen del tipo de dolor
 ProgestágenosProgestágenos
 Antiespasmódicos simples o con paracetamolAntiespasmódicos simples o con paracetamol
 AINESAINES
 Anticonceptivos o inhibidores gonadotrópicosAnticonceptivos o inhibidores gonadotrópicos
 Corticoides localesCorticoides locales
 AntiprostaglandinasAntiprostaglandinas
 Antidepresivos tricíclicos a dosis bajasAntidepresivos tricíclicos a dosis bajas

36. Conclusiones, del D.P.AConclusiones, del D.P.A
 En el D.P.A. Deben pensarse de inicio en 4En el D.P.A. Deben pensarse de inicio en 4
posibilidades prioritarias, EEU, IGA, Torsión deposibilidades prioritarias, EEU, IGA, Torsión de
anexo y Apendicitis aguda.anexo y Apendicitis aguda.
 El método diagnóstico se basa en 4 puntos,El método diagnóstico se basa en 4 puntos,
Anamnesis, examen clínico, pba. De embarazo yAnamnesis, examen clínico, pba. De embarazo y
ecografía.ecografía.
 En presencia de embarazo se debe descartar EEU.En presencia de embarazo se debe descartar EEU.
 La celioscopía es el último recurso diagnósticoLa celioscopía es el último recurso diagnóstico
cuando existe duda diagnóstica.cuando existe duda diagnóstica.

37. Conclusiones, del D.P.C.Conclusiones, del D.P.C.
 Contexto de patología funcional: (DPC)Contexto de patología funcional: (DPC)
 La duración de los trastornos es prolongadaLa duración de los trastornos es prolongada
 El examen físico y ecografía son normalesEl examen físico y ecografía son normales
 Sin tendencia al agravamientoSin tendencia al agravamiento
 De fácil control con analgésicos suavesDe fácil control con analgésicos suaves
 Tiene débil repercusión socialTiene débil repercusión social
 En este contexto la LAPAROSCOPÍA esEn este contexto la LAPAROSCOPÍA es
inútil.inútil.

38. Conclusiones del D.P.C.Conclusiones del D.P.C.
 Contexto de patología orgánica: ( DPC)Contexto de patología orgánica: ( DPC)
 Examen clínico o ecografía anormalesExamen clínico o ecografía anormales
 Tendencia al agravamientoTendencia al agravamiento
 De difícil control con analgésicos habitualesDe difícil control con analgésicos habituales
 Repercusión social importanteRepercusión social importante
 En este contexto está indicada laEn este contexto está indicada la
LAPAROSCOPÍA no urgenteLAPAROSCOPÍA no urgente

39. Gracias...Gracias...
DR. JUAN HERNÁNDEZ LÓPEZDR. JUAN HERNÁNDEZ LÓPEZ
GINECOOBSTETRAGINECOOBSTETRA
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