1. Ecuador: Impacto de Ley de
Regulación de Medicina Prepagada
Octubre 2016

2. Donde está parte del problema?
Las empresas de medicina prepagada deberan pagar a la Red de Salud Pública las
atenciones que se realicen en esa red
Si usted es afiliado al IESS y si recibe atención en la red pública, su empresa de seguros
debe pagarle al IESS lo que le atendieron, a pesar que a usted ya le paga su afiliación al
IESS
A usted se le trata como un extraño a pesar de que paga su
afiliación al IESS
http://ppless.asambleanacional.gob.ec/alfresco/d/d/workspace/SpacesStore/
b56f28df-943e-4a0d-9cbf-
dcce194741cf/Objeci%C3%B3n%20Parcial%20Presidente%20de%20la%20Rep
%C3%BAblica%20Tr.%20260952.pdf
Fuente: 2016, Asamblea Nacional del Ecuador,
Objeción Proyecto de ley de seguros médicos y
medicina prepagada; página 10-11
A la empresa aseguradora le implica un desembolso por una ATENCIÓN PÚBLICA,la cual ya
está previamente financiada por aportes al seguro de los afiliados

3. Ejemplo
Conclusión: A la empresa de seguros, a mas de su atención en clínica privada le va a tocar
pagarle al IESS por haberle atendido su emergencia en Santo Domingo en un SERVICIO PÚBLICO,
a pesar que usted ha pagado 18 años de aporte al IESS.
Posterior su seguro privado lo traslada al Hospital Metropolitano para su recuperación y
tratamiento
Es atendido por la emergencia del Hospital Santo Domingo
Usted tiene un accidente en la vía Santo Domingo de los Tsachilas – Quito
Usted tiene 40 años y desde hace 18 años atrás aporta al IESS y tiene adicional un seguro privado

4. Timing proyecto de Ley
Informe
1er Debate
Informe
2do Debate
Veto Presidencial
(Asamblea tiene 30 días para allanarse parcial
o totalmente a las objeciones del ejecutivo
Registro Oficial
12 – Sept - 2016
28 - Ene - 2016
Estamos aquí!!!
11 – Ago - 2016
12 – Oct - 2016

5. Roles de Reguladores
Control Societario
Control Financiero
Control contractual no sanitario
Regulación y aprobación de planes de medicina prepagada
Determinación de contratos, claúsulas , condiciones
Aprobará los precios de cada plan de salud prepagada, sujeta a notas técnicas e informes
actuariales
Capacidad de disolver empresas en caso no se acaten sus dictámentes

6. Roles de Reguladores
Eficiencia y calidad de prestadores
Regulación de servicios sanitarios vía
plataformas tecnológicas
Aprobación períodos de carencia
Solución de controversias

7. Modificaciones
Pertenencia al sistema nacional de Salud
Capital mínimo societario: $1MM
Las utilidades deben ser reinvertidas acorde a lo que fije
la Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera

8. Coberturas
Límite de Edad: Se elimina la capacidad de restringir, modificar o eliminar
coberturas a usuarios sin límite de edad siempre que tengan planes con
antigüedad superior a 5 años
Incremento de primas: No se permite el incremento de primas o cuotas frente a
enfermedades catastróficas
Renovación Obligatoria: Obligatoriedad de renovar pólizas en caso de
enfermedades catastróficas o crónicas
Prestaciones de prevención primaria: Obligatorio entrega a asegurados sin cargo

9. Coberturas
Congénitas, hereditarias,
genéticas: Cobertura total
Preexistencias: 20 salarios
básicos, posterior 24 meses
carencia
En planes familiares: En caso
de muerte del titular, el resto
de beneficiarios mantienen
coberturas sin pagar
contraprestaciones por un
año

10. Coberturas
Carencia: Max 60 días
Resolución y
negociación de
reclamos: Necesidad de
fortalecer esta unidad

11. Faltas Leves
20 salarios: $7.320
Registros de usuarios, beneficiarios, dependientes
asegurados
Información al usuario
Respuestas a peticiones de usuarios en 10 días

12. Faltas graves
40 salarios básicos: $14.460
Cambios de precios y condiciones contractuales
Publicidad engañosa
Cubrir Reembolsos
Envío de Info a la Superintendencia
En caso de reincidencia de faltas Leves y Graves la será sancionada con el doble de la última
resolución, y con destino cuenta única del tesoro nacional

13. Faltas Muy Graves
60 salarios básicos: $21.960 + disolución y liquidación de
empresa + cumplimiento obligaciones contractuales
Incumplimiento de resoluciones por reclamos
Incumplimiento de regulaciones de ls SBS
No cubrir financiamiento requerido para emergencias
médicas

14. Terminación anticipada
3 meses de mora seguido
Notificación por escrito
No se suspende en tiempo de mora atención
de emergencia, hasta que pague lo adeudado

15. Conclusiones al negocio
Altera el modelo de negocio y liquidez al tener que pagar servicios públicos que
son derechos de los afiliados al IESS
Altera drásticamente el modelo de seguros de salud prepagada en Ecuador
Cambia totalmente las condiciones de primas y pólizas al incorporar nuevos
elementos de preexistencias, muertes de titulares, y pagos no contemplados
previamente
Da un rol Regulador engorroso para la creación de nuevos planes, aprobación de
contratos y seguros, a funcionarios que desconocen de la concepción comercial
de productos y si son sostenibles.

16. Conclusiones al negocio
Aportes de capital con mínimo societario a $1MM
Las utilidades estarán reguladas para reinvertir de manera
obligatoria lo que determine la Junta de Política y
Regulación Monetaria y Financiera
Obliga atención en la creación de unidades para ajustarse
a la nueva ley