2. DOLOR FACIAL
El Dolor Facial
La procedencia del dolor facial crónico tiende a ser muy confusa tanto para el paciente como
para el doctor. El dolor que se origina en el rostro puede ser directo involucrando los nervios
de la cara (de manera directa) o indirecto, causado por alguna otra estructura de la cara como
los vasos sanguíneos (de manera indirecta). En algunos casos, está relacionado con la
migraña, los síndromes musculares como el Síndrome de la Articulación Temporomandibular
(ATM), las enfermedades o lesiones herpéticas o reumáticas, y/o lesión. Muchos pacientes
que padecen del dolor facial poseen expedientes médicos con antecedentes de cirugías para la
sinusitis y dentales.
El dolor facial puede ser difícil de tratar. Se necesita mucha perseverancia de parte del doctor
y el paciente. Por lo general el tratamiento se basa en experimentar con diferentes
medicamentos hasta encontrar el más adecuado y eficaz. En algunos casos, los medicamentos
antidepresivos y/o los anticonvulsivos pueden ser útiles.1
Información para pacientes sobre la Neuralgia del
trigémino
¿Qué es la neuralgia del trigémino?
La neuralgia del trigémino es un cuadro caracterizado por dolor facial intenso, de tipo
lancinante o punzante, severo, generalmente unilateral y recurrente (episodios de breve
duración e inicio brusco), localizado en la zona facial inervada por el nervio trigémino.
Aunque el dolor puede presentarse de forma espontánea, es habitual la presencia de zonas
(llamadas zonas gatillo) en las que se provoca el dolor al tocar, por cambios de temperatura,
al masticar, hablar, comer, sonreír o bostezar. Es un dolor que no suele quitar el sueño.
El trigémino es el principal nervio sensitivo de la cabeza (cara, dientes, boca, fosas nasales,
senos paranasales, y gran parte del cuero cabelludo y de las meninges en contacto con el
cráneo y el nervio motor de la masticación.
La neuralgia del trigémino afecta a 4,3 de cada 100.000 habitantes cada año, y es algo más
frecuente en mujeres que en hombres. Puede iniciarse a cualquier edad, aunque la mayoría
de las formas no asociadas a otra enfermedad causante, se dan en mayores de 50 años.
¿Por qué se produce?
1www.headaches.org/education/Spanish_Topics/El_Dolor_Facial
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Aunque las causas no están del todo claras, parece que el dolor se origina por un fenómeno
de desmielinización del nervio (pérdida de las células que envuelven y protegen a los
nervios) consecuencia de la compresión del nervio en algún tramo de su recorrido.
¿Cuáles son los síntomas?
La neuralgia del trigémino se caracteriza por ataques bruscos de dolor facial o frontal, de 1
segundo a 2 minutos de duración, que afectan a la zona inervada por el nervio trigémino y
que se repiten con las mismas características en cada paciente. Es un dolor intenso, agudo,
superficial o punzante, que se produce por estimulación de las zonas gatillo o por factores
desencadenantes como comer, hablar, lavarse la cara o los dientes. No hay síntomas o
signos de lesión en el nervio.
Para confirmar el diagnóstico deben descartarse otras causas de dolor facial (como el dolor
de dientes, sinusitis, cefalea, artritis, etc).
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico es clínico, en base a la historia clínica y una exploración detallada que
permita identificar claramente el tipo de dolor y la inexistencia de otras causas.
Para descartar otras posibles causas de dolor facial puede ser necesario hacer radiografías,
resonancia nuclear magnética o angiografías.
La realización de pruebas diagnósticas complementarias tiene especial indicación en
personas jóvenes, o cuando no se responde al tratamiento.
¿Cómo evolucionan las neuralgias del trigémino?
La evolución depende de si existe alguna enfermedad asociada, en cuyo caso depende de la
evolución de esta enfermedad, o sin ninguna otra enfermedad asociada (las llamadas
neuralgias del trigémino idiopáticas) en las que, tras los brotes iniciales, suele haber
remisiones que duran meses o años, pero con el tiempo, los episodios de dolor suelen
hacerse más frecuentes y duraderos.
¿Cómo se trata?
La necesidad de mantener el tratamiento depende de la severidad del cuadro (frecuencia,
intensidad y recurrencia de los brotes).
La mayoría de los fármacos efectivos para el tratamiento de la neuralgia del trigémino son
fármacos anticonvulsionantes, en los que es necesario ajustar muy bien las dosis,
empezando por dosis bajas y buscando la menor dosis efectiva y la no aparición de efectos
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secundarios- La retirada del tratamiento también será de forma progresiva.
Alguno de estos fármacos son la carbamacepina, la gabapentina, la pregabalina, la
lamotrigina o el topiramato.
Durante el embarazo suele ser preferible retirar la medicación, ya que no existe seguridad
de que no afecten al feto.
Tratamiento quirúrgico
En los pacientes que presentan una Neuralgia del Trigémino que no responde a los
tratamientos farmacológicos, puede estar indicado el tratamiento quirúrgico, buscando la
descomprensión del nervio trigémino (descomprensión microvascular), o la destrucción de
las fibras nerviosas del nervio que transmiten la percepción del dolor.
Otros tratamientos
Además de los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos, hay referencias acerca de los
beneficios de otros procedimientos como la acupuntura o la hipnosis, si bien no existen
ensayos clínicos que los avalen.
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'El peor dolor del mundo
MADRID.- Areteo de Capadocia, el mismo médico que en el siglo II hizo una de las primeras
descripciones de la migraña, fue el primero en describir unos atípicos dolores de cabeza en los
que "tenían lugar espasmos y distorsiones del semblante". Hasta el siglo XVIII, este
incapacitante trastorno no recibiría el nombre de 'tic doloroso'. Es lo que hoy se conoce como
neuralgia del trigémino, el motivo más frecuente de neuralgia facial.
Las personas con neuralgia del trigémino, uno de los 12 pares de nervios que recorren la
cabeza, definen sus síntomas como 'El peor dolor del mundo'. El llamado 'tic doloroso' es un
dolor facial extremadamente intenso, una suerte de espasmo que se da en el pómulo o en la
mandíbula. Una revisión publicada en el último número del 'British Medical Journal' repasa
algunos aspectos de esta incapacitante enfermedad:
Síntomas
Un corrientazo en un lado de la cara. Puede que dure unos segundos, o se prolongue varios
interminables minutos. Este es el síntoma más característico de las neuralgias del trigémino,
tal y como las describen sus pacientes, habitualmente mujeres y mayores de 50 años.
Aunque las crisis son breves, suelen reaparecer durante varios días, semanas e incluso meses.
Como media, estos ataques duran 49 días. Aunque el paciente puede estar mucho tiempo sin
sufrir un nuevo ataque, lo habitual es que reaparezcan. De acuerdo con un estudio realizado
sobre la evolución de la enfermedad, la mayoría de los pacientes tendrá más de un ataque a lo
largo de su vida: el 19% presentará dos, el 24% tres y en 28% cuatro o más.
Los ataques pueden ser espontáneos o desencadenarse tras tocar diferentes zonas de la cara
(puntos gatillo), por ejemplo con actividades tan simples como cepillarse los dientes, afeitarse
o aplicar maquillaje. A veces el dolor es tan intenso que impide comer o beber.
Causas
Existen múltiples teorías sobre las causas de esta dolencia. Según la revisión del 'British',
entre el 80% y 90% de las neuralgias del trigémino llamadas idiopáticas (es decir, que en
teoría no tienen causa conocida) se deben en realidad a la compresión del nervio, cerca de su
salida del tronco encefálico, por una vena o arteria que formen un 'bucle'.
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Los demás casos pueden deberse a otro tipo de pinzamiento nervioso (por ejemplo, a causa de
un tumor benigno o de un quiste), a la esclerosis múltiple o a un infarto cerebral que haya
afectado la parte inferior del cerebro, por donde penetra el nervio.
Diagnóstico
Muchas veces, el correcto diagnóstico se retrasa, solapado por otras dolencias faciales más
frecuentes, como un dolor dental o una migraña. No existen pruebas específicas para esta
neuralgia, así que el diagnóstico es clínico. Es decir, para diagnosticar el problema hace falta
un examen físico y el historial médico (descripción del dolor, antecedentes familiares...).
Sin embargo, también se realizan otras pruebas, para descartar otros problemas. Será
necesario realizar una radiografía dental para descartar problemas odontológicos. El escáner
cerebral también puede ayudar a descartar otras posibles causas del dolor o, incluso,
identificar un problema que esté afectando al trigémino (un tumor, una esclerosis múltiple).
Los autores creen necesaria una resonancia en pacientes jóvenes, aquellos con síntomas
atípicos (como, por ejemplo, pérdida sensorial) y los que no respondan a la terapia médica
inicial.
Tratamiento
La neuralgia del trigémino causa un dolor grave que no responde a los analgésicos clásicos.
Aunque se han hecho muy pocos estudios sobre el tratamiento de esta neuralgia, existen
algunas claves sobre cómo aliviar estos ataques.
FÁRMACOS
• Carbamazepina: este antiepiléptico es el fármaco de elección para la neuralgia
trigeminal, pues ha demostrado su eficacia en diferentes estudios. Sin embargo,
muchos pacientes deben abandonarlo debido a sus frecuentes efectos secundarios,
como vértigos, cefaleas y otros efectos sobre el sistema nervioso, trastornos
gastrointestinales (náuseas, vómitos) y reacciones alérgicas cutáneas.
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8. DOLOR FACIAL
•
• Antiepilépticos de nueva generación: si el paciente se ve obligado a dejar la
carbamazepina por sus efectos secundarios, los autores aconsejan probar con
oxcarbazepina (muy similar al anterior, aunque suele tolerarse mejor) y con la
gabapentina (que ha demostrado ser eficaz en otro tipo de dolores de origen
neurológico). Lamotrigina o baclofeno (para el tratamiento de la esclerosis múltiple)
también podrían resultar eficaces, de acuerdo con pequeños estudios. También puede
recurrirse a otros anticonvulsivos como fenitoína, clonazepam o valproato.
•
• Tratamiento combinado: si la carbamazepina no resulta eficaz, los autores
recomiendan añadir un segundo fármaco o cambiar de medicamento, pasándose a
alguna de las alternativas mencionadas.
•
Si fallan todos estos fármacos, los autores recomiendan que se revise el diagnóstico
(valorando otras posibles causas del dolor facial) y que se consideren las opciones
quirúrgicas.
CIRUGÍA
Existen dos intervenciones disponibles:
• Descompresión microvascular: se explora la fosa posterior (un pequeño espacio en el
cráneo, cerca del tronco encefálico y el cerebelo) y se separa el nervio trigémino del
vaso sanguíneo que lo está comprimiendo. La intervención ha demostrado tener
buenos resultados en pacientes con una neuralgia trigeminal clásica, de corta duración
y sin cirugía previa. Según la revisión del 'British', esta es la técnica que ofrece
mejores resultados a largo plazo, aunque el paciente debe tener en cuenta que sus
riesgos son mayores (de complicaciones importantes e, incluso, de fallecer, aunque, en
términos absolutos, este riesgo es muy bajo: en torno al 0,4% de los intervenidos
fallecen).
• Tratamientos ablativos: se trata de intervenciones que lesionan el trigémino de
diferentes formas, como inyectando glicerol o destruyendo las fibras transmisoras de
la señal dolorosa mediante calor (termocoagulación) o una corriente eléctrica. Aunque
son menos eficaces a largo plazo y pueden producir complicaciones menores, tienen
mucho menor riesgo de complicaciones importantes, de acuerdo con la revisión. Son
recomendables en pacientes de riesgo o en aquellos con una enfermedad atípica. Por
ejemplo, funciona bien en personas con entumecimiento facial, un síntoma poco
frecuente en la neuralgia del trigémino.
•
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9. DOLOR FACIAL
Otro tratamiento que 'daña' el trigémino es la radiocirugía, indicada en personas con
problemas médicos que no pueden ser intervenidas y en las que han fallado otras
intervenciones ablativas. 2
2 http://www.elmundo.es/elmundosalud/2007/01/31/dolordossiers/1170234727.html
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10. DOLOR FACIAL
indice de contenidos
El Dolor Facial............................................................................................................................2
Información para pacientes sobre la Neuralgia del trigémino....................................................2
'El peor dolor del mundo.............................................................................................................5
Síntomas......................................................................................................................................5
Causas.........................................................................................................................................5
Diagnóstico.................................................................................................................................6
Tratamiento.................................................................................................................................6
FÁRMACOS...............................................................................................................................6
CIRUGÍA....................................................................................................................................7
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