Fractuurpreventie bij 80-plussers: focus op medicatie. Presentatie van dr. Harald Verhaar 10 april 2013 voor Stichting IWO.

1. Fractuurpreventie bij 80-
plussers: focus op medicatie
Harald Verhaar, internist-geriater
UMC Utrecht
Copyright
dr. Harald
Verhaar

2. Vragen
• Is het überhaupt nog wel zinvol om een
anti-osteoporose medicament voor te
schrijven aan een 80-plusser (die frequent
valt)?
• Weegt het vallen niet ‘zwaarder’ dan het
versterken van het bot met medicatie?
Copyright
dr. Harald
Verhaar

3. Botverlies en fracturen op hoge leeftijd
• Botverlies is afhankelijk van de grootte van het
botoppervlak
• Bij veroudering toename porositeit corticaal bot
waardoor automatisch groter botoppervlak wat
geresorbeerd kan worden
• Trabeculair bot maar 20% van totale botvolume (bij
oudsten); dus corticaal botverlies > trabeculair
botverlies: toename non-vertebrale fracturen
Seeman, Bone 2010
Copyright
dr. Harald
Verhaar

4. Fracturen bij 80+
• 8% van postmen. vrouwen is 80+, maar wel >
30% van alle fragiliteitsfracturen en 60% van
alle non-vertebrale fracturen bij 80+
• 80+: 1 op 3 vrouwen en 1 op 6 mannen heup#
• De mediane leeftijd voor een heupfractuur is
83 jaar
• 98% heupfracturen ontstaan na val
Seeman, Bone 2010
Copyright
dr. Harald
Verhaar

5. Incidentie tweede heupfractuur?
De cumulatieve incidentie van een
tweede heupfractuur is:
–5% in het eerste jaar na de eerste
heupfractuur
–8% in het tweede jaar na de eerste
heupfractuur
Lonnroos , Osteoporos Int 2007
Copyright
dr. Harald
Verhaar

6. Afname mortaliteit met zoledronaat
na heupfractuur (Lyles, N Engl J Med 2007)
Copyright
dr. Harald
Verhaar

7. Effectiviteit medicatie bij
frequente vallers?
Is effectiviteit van anti-osteoporose
medicatie bij frequente vallers (vaak oudste
ouderen) lager dan bij de niet-vallers?
Copyright
dr. Harald
Verhaar

8. Beïnvloed een sterk verhoogd valrisico het effect van
Clodronaat op het fractuurrisico in negatieve zin?
(Kayan K, McCloskey, Osteopor Int 2009)
- Belemmerd een hoog valrisico de werkzaamheid van clodronaat
(bisfosfonaat) om osteoporose-gerelateerde botbreuken te
verminderen?
- Methoden: een post-hoc analyse van een 3-jaar durende placebo-
gecontroleerde studie van clodronaat met 5.212 vrouwen in de leeftijd
> 75 j. Bij binnenkomst werden zelfgerapporteerde multipele
valincidenten in de voorgaande maand gedocumenteerd
- Resultaten: clodronaat verminderde osteoporose-gerelateerde
botbreuken met 24% (HR) 0,76, 95% BI 0,63-0,93). De werkzaamheid
was vergelijkbaar bij vrouwen met meerdere recente valincidenten in
vergelijking met die zonder (HR 0,61 versus 0,77)
- Conclusie: een verhoogd valrisico heeft geen significant (negatief)
effect op de anti-fractuur werking van clodronaat
Copyright
dr. Harald
Verhaar

9. • Wat is het risico op een nieuwe fractuur op
SEH binnen 2 jaar na een eerste klinische
fractuur voor een 80-jarige?
• Hoe vaak zijn daarbij ook (multipele)
valrisicofactoren aanwezig?
Copyright
dr. Harald
Verhaar

10. Risico op nieuwe fractuur op SEH binnen 2 jaar na eerste fractuur
Bij 15% geen valrisicofactoren aanwezig, 1 valrisicofactor bij 27%,
2 of meer valrisicofactoren bij 58%
Van Helden, Osteoporosis Int. 2006
Copyright
dr. Harald
Verhaar

11. Casus betreffende belang verhoogd valrisico op het
fractuurrisico
• Een 80-jarige vrouw komt op uw spreekuur met lage
rugpijnklachten (acuut begonnen). Bij nader onderzoek wordt
een fractuur van L1 (op X-LWK) gevonden. Er is geen
valincident aan voorafgegaan
• Bij navraag wel 3x gevallen in afgelopen 12 maanden en een
polsfractuur op 54-jarige leeftijd
• Er wordt ook een DEXA aangevraagd: femurhals T-score: -3.3Copyright
dr. Harald
Verhaar

12. 10-jaars fractuurrisico volgens FRAX-scorelijst
(geen valrisico in opgenomen)
Copyright
dr. Harald
Verhaar

13. 10 jaars fractuurrisico volgens Fracture Risk
Calculator van Garvan (wel met valrisico)
Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study: n=2500 men and women > 60 started in 1989
Copyright
dr. Harald
Verhaar

14. Fractuurrisico: Garvan vs. FRAX
Copyright
dr. Harald
Verhaar

15. Tot op welke leeftijd zijn patiënten
geïncludeerd in de verschillende studies
betreffende ‘anti-osteoporose’ medicatie in
relatie tot fractuurreductie?
Copyright
dr. Harald
Verhaar

16. Leeftijdsrange fractuur-studies
Copyright
dr. Harald
Verhaar

17. Groep 1
Lage Botmassa
70-79 jaar oud
Femurhals T-Score < - 4
of
Femurhals T-Score < - 3
plus >1 Risicofactoren
Groep 2
Klinische Risicofactoren
> 80 jaar oud
geen BMD vereiste
en > 1 Risicofactoren
of
Femurhals T-Score < - 4
Hip Intervention Program
Primair eindpunt: heupfractuurincidentie
McClung, NEJM 2001
 9497 postmenopauzale vrouwen; plac. of risedronaat (2.5
mg/dag, 5 mg/dag) voor 3 j.; bij inclusie 2 groepen: lage BMD
(groep 1) of valrisicofactoren (groep 2)
(1000 mg Ca en tot 500 IE vit. D/ dag indien 25(OH)D3 < 40 nmol/l)
Copyright
dr. Harald
Verhaar

18. Heupfractuurreductie in hele studiepopulatie
(Groep 1 en 2)
0
1
2
3
4
5
0 6 12 18 24 30 36
Maanden
patiënten(%)
Controle Risedronaat 5 mg
30%
p=0,02
232 patiënten met een heupfractuur
Copyright
dr. Harald
Verhaar

19. Risedronaat en heupfractuurincidentie (-40%)
bij osteoporotische vrouwen (groep 1)
McClung, NEJM 2001
Copyright
dr. Harald
Verhaar

20. Risedronaat en heupfractuurincidentie bij vrouwen (80+) met alleen
valrisicofactoren
0
1
2
3
4
5
6
0 12 24 36
Month
PatientswithHipFracture(%)
Control
Risedronate
131 patiënten met heupfractuur
McClung, NEJM 2001
-8%
NS
Copyright
dr. Harald
Verhaar

21. Klinische risicofactoren: voornamelijk valgerelateerd bij
inclusie (Groep 2)
Het hebben van minimaal 1 risicofactor was genoeg voor inclusie in de studie
Klinische risicofactoren: 84%
moeilijkheden met staan 34%
onzekere gang 31%
trauma na val in de afgelopen 12 maanden 22%
heupfractuur moeder 13%
eerder doorgemaakte heupfractuur 11%
roken 27%
Femurhals BMD < - 4: 16%
Copyright
dr. Harald
Verhaar

22. Fractuurreductie door risedronaat bij 80+
n=1392, Boonen, JAGS 2004
• Wervelfractuurrisico:
– Na 1 jr: -81%*
– Na 3 jr: -44%*
• Risico non-vertebrale fracturen:
- < 80 jr: -21%*
- > 80 jr: -14% (ns)
*p<0.01
Pooled analysis of data from 3 RCT’s: Hip Intervention Program (HIP), Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy-Multinational (VERT-MN), and VERT-North
America (NA): Placebo (n=688) or risedronate 5 mg/d (n=704) for up to 3 years
*p<0.01
Copyright
dr. Harald
Verhaar

23. Fractuurpreventie met alendronaat volgens leeftijd
FIT trial: RR voor heup, klinische wervel en pols# was constant over de
leeftijdsgroepen
Hip RR: 0.47 Clinical spine RR: 0.55
Wrist RR: 0.69 All RR: 0.60
Hochberg, JBMR 2005
Heup: RR: 0.47 Klinische wervel: RR: 0.55
Pols: RR: 0.69 Alle: RR: 0.60Copyright
dr. Harald
Verhaar

24. Copyright
dr. Harald
Verhaar

25. Copyright
dr. Harald
Verhaar

26. Reduction of hip fracture risk is age-dependent
The FREEDOM Trial – post-hoc analyses by age
In the FREEDOM study the risk of vertebral fracture was reduced in the overall study population by 68%
(p<0.001) and the risk of hip fracture reduced by 40% (p =0.04)
Adapted from Rizzoli R. et al. Osteoporosis Intl Supl 2010 – abstract P841; Adapted from Sambrook P & Cooper C. Lancet 2006;367:2010-2018
Boonen S et al J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jun;96(6):1727-36
Placebo Denosumab
Vertebral Fractures Hip Fractures
Hip fractureVertebral fractureGeneral Incidence
400
300
200
100
0
GeneralpopulationIncidence
per10,000womenperyear
Copyright
dr. Harald
Verhaar

27. Conclusies 80+ publicaties
osteoporose-medicatie
• Risedronaat geen duidelijk effect op non-vertebrale
fracturen bij 80+ (subanalyse) aangetoond. Wel
heupfractuurreductie in primaire studies tot 80 jaar
• Strontiumranelaat heeft bij 80+ non-vertebrale
fractuurreductie aangetoond (subanalyse)
Boonen, JAGS 2004
Seeman, JBMR 2006
Seeman, Bone 2010
Copyright
dr. Harald
Verhaar

28. Conclusies ‘overige’ medicatie bij 80+
• Alendronaat geen separate 80+ publicaties beschikbaar. Wel
heupfractuurreductie in primaire studies tot 85 jaar
• Zoledronaat geen separate 80+ publicaties beschikbaar. Wel
heupfractuurreductie in primaire studie tot 94 jaar
• Denosumab geen separate 80+ publicaties beschikbaar. Wel
heupfractuurreductie in primaire studie tot 90 jaar
• Teriparatide en PTH 1-84 geen separate 80+ publicaties
beschikbaar. Teriparatide wel non-vertebrale fractuurreductie
in primaire studie tot 86 jaar
Copyright
dr. Harald
Verhaar

29. Conclusie
• Fractuurreductie-effecten medicatie lijken niet
negatief te worden beïnvloed door frequente
valincidenten en kunnen dus ook bij die groep
worden overwogen
• Ook aandacht voor spierkracht-, balans-
verbetering, vitamine D-status, visus,
psychofarmaca, etc. bij frequente vallers (met
osteoporose en een verhoogd fractuurrisico)
Copyright
dr. Harald
Verhaar

30. Back-up slides
Copyright
dr. Harald
Verhaar

31. 75 en 80+ en medicatie
• Strontium: TROPOS + SOTI: 80+: 1488
(22%) van totaal 6740
• Risedronaat: VERT-NA, VERT-MN, HIP:
80+: 1392 (23%) van totaal 6126
• Alendronaat: 539 (27%) van totaal 2027 >
75 jaar (range 75-82 jaar)
• Zoledronaat: 2949 (75.8%) van totaal
3889 > 75 jaar
• Teriparatide: 244 (15%) van totaal 1637 >
75 jaar (gemiddeld 78, range 75-86 jaar)
Copyright
dr. Harald
Verhaar