Wervelfracturen in de geriatrie. Presentatie van Hanna van der Jagt-Willems op 10 april 2013 voor Stichting IWO.

1. Wervelfracturen
in de geriatrie
Hanna van der Jagt-Willems
Klinisch geriater
Spaarneziekenhuis Hoofddorp
IWO, 10 april 2013
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

2. Inhoud
• Wervelfracturen: maat en getal
• Gevolgen van wervelfracturen: klinische
relevantie
• Wervelfracturen in de geriatrie
• Consequenties voor de aller oudsten
• Discussie
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

3. Wervelfracturen zijn de meest voorkomende
fracturen veroorzaakt door osteoporose
Sambrook and Cooper, Lancet 2006
5060 70 8050 60 70 80
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

4. Erasmus Rotterdam Gezondheid en
Ouderen (ERGO)- onderzoek
• Uniek prospectief cohort onderzoek;
• 7983 deelnemers (response ratio 78%)
• 3105 mannen en 4878 vrouwen
• 55 jaar en ouder
• Incidentie en risicofactoren chronische ziekten
Burger H et al. NTvG 1995
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

5. Prevalentie van matige en ernstige
werveldeformatie`s bij vrouwen (Rotterdam-study)
Burger H et al. NTvG 1995
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

6. Prevalentie van matige en ernstige
werveldeformatie’s bij mannen (Rotterdam-study)
Burger H et al. NTvG 1995
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

7. Is er bij een wervelfractuur altijd sprake van
osteoporose op de DEXA?
• 21% van de vrouwen met risicofactoren voor
osteoporose, maar geen T<-2.5 had een
wervelfractuur (1)
• Bij patiënten met initiële niet-wervelfractuur, komen
25-35% wervelfracturen voor (2)
1. Netelenbos et al. 2009
2. Howat et al. 2007
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

8. De presentatie van een acute wervelfractuur
• 1/3 acute klachten
• “Asymptomatisch”
– Rugpijn
– Lengte afname
– Versterkte kyfose
Cooper et al. 2002
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

9. 0
25
50
75
100
%patiënten
Beperkte activiteit Immobilisatie
Geen nieuwe
fractuur
Radiologisch
nieuwe fractuur
Klinische
nieuwe
fractuur
SOF study Nevitt et al. Ann Int Med 2000
Beperkte activiteit en immobilisatie
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

10. Grote kans op een nieuwe fractuur
• Een incidente wervelfractuur geeft een
verhoogde kans op een volgende fractuur:
2 keer hogere kans op niet-wervelfractuur
5 keer hogere kans op wervelfractuur
Hoogste risico in het jaar na de eerste fractuur
Klotzbuecher 2000, Black D et al. JBMR 1999, Lindsay R et al. JAMA. 2001
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

11. Fracturen zijn geassocieerd met
verhoogde mortaliteit
Bluic D et al. 2009, Ismail et al 1998 Ensrud et al. 2000
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

12. Gevolgen van wervelfracturen
voor de houding
• Pu
Pulmonale problemen,
Immobiliteit, afhankelijkheid
Pijn, kwaliteit van leven
Cooper et al. 2002, Salaffi et al. 2007
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

13. Gevolgen van wervelfracturen
kwaliteit van leven
Salaffi et al. 2007
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

14. Behandeling
CBO: wervelfractuur: start behandelen
• Bisfosfonaten oraal
• Bisfosfonaten iv
• Strontium ranelaat
• Denosumab
• Teriparatide (bij 2 nieuwe wervelfracturen onder
adequate therapie)
• Halvering van risico op nieuwe wervelfractuur
CBO richtlijn osteoporose en fractuurpreventie 2011
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

15. Het diagnosticeren van een wervelfractuur is
moeilijker dan van een perifere fractuur
Wervelfractuur
• soms na trauma;
• niet altijd pijnlijk;
• gradueel;
• kan recidiveren op zelfde
plaats;
• leidt tot continue
vormverandering.
Perifere fractuur:
• trauma;
• heftige pijn;
• all or none;
• recidief zeldzaam;
• geen definitieve
vormverandering.
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

16. Wervelfracturen worden vaak gemist op de
(thorax) foto
Alle wervelfracturen
Wervelfracturen
beschreven in rapport
radioloog (52%)
Wervelfracturen in
conclusie van de
radioloog (23%)
Wervelfracturen
genoemd als
diagnose in
ontslagbrief (17%)
Gehlbach Osteoporos Int 2000
132
65
29 23
0
20
40
60
80
100
120
140
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

17. Herkenning van wervelfracturen
• Diverse redenen om diagnose te missen:
– Asymptomatische presentatie
– Cardio-pulmonale diagnoses staan meer op de
voorgrond bij maken X-thorax
– Radioloog mist de diagnose
– Geen eenduidige terminologie in verslag
– Klinische relevantie wordt niet onderkend
Lems, Ann Rheum Dis 2007
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

18. Normaal
Graad 0
Wigvormige
fractuur
Biconcave
fractuur
Crush fractuur
Lichte fractuur
(Graad 1, ~20-25%
Matig-ernstige fractuur
Graad 2, ~25-40%
Ernstige fractuur
Graad 3, ~40%
Radiologisch scoren in
wetenschappelijk onderzoek
Genant, J Bone Miner Res, 1993
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

19. Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

20. Wervelfracturen komen veel voor, …
… presenteren zich niet altijd acuut
… geven verhoogde kans op nieuwe fracturen
… zijn geassocieerd met mortaliteit
… geven gezondheidsverlies en verlies van kwaliteit van
leven
… herkennen is lastig door verschillende factoren
En … er is effectieve preventie beschikbaar!
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

21. Wervelfracturen in de geriatrie
• Geriatrische patiënten
– Oud
– Multi-morbiditeit
– Functionele achteruitgang
– Kwetsbaar voor acute opnames, overlijden
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

22. Doel van de studie
• Wat is de prevalentie van wervelfracturen bij
geriatrische ambulante patienten?
• Is in deze groep mortaliteit geassocieerd met
prevalente wervelfracturen?
• Wat is de incidentie van wervelfracturen na 3
jaar?
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

23. Methodologie
• Geriatrie dagkliniek Slotervaart ziekenhuis
• Standaard diagnostiek volgens CGA met X-
thorax (PA/lat)
• Semi kwantitatieve methode Genant
• Prospectieve cohort studie
• Follow up na 3 jaar
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

24. Resultaten (1)
• 395 inclusies, 82 jaar, 63% vrouw
• ≥ 2 chronische aandoeningen
• ≥ 5 medicijnen
• 25 OH vit D gemiddeld 40nmol/L
• Prevalentie 52%
• Radioloog herkent 53% van de fracturen
(vermelding in het verslag)
Van der Jagt-Willems Age Ageing 2012
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

25. Ruim een kwart van de ptn met WF
heeft multipele wervelfracturen
Van der Jagt-Willems Age Ageing 2012
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

26. 2/3 van de ptn met wervelfractuur
heeft een matige of ernstige fractuur
Van der Jagt-Willems Age Ageing 2012
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

27. Resultaten na 3 jaar
• 50 ptn komen retour na 36 maanden
• 22 anderen radiografie gedurende follow up
(na 29 maanden gemiddeld)
Van der Jagt-Willems, Osteoporos Int 2012
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

28. Resultaten na 3 jaar (2)
Lost to follow up after 3 years
Of 395 patients, 50 returned, 345 are listed
n (%)
deceased 181 (46%)
denied 48 (12%)
severe immobility 13 (3%)
dementia and or living in nursing home 38 (10%)
terminally ill 4 (1%)
unfindable/no contact 20 (5%)
moved outside the area 19 (5%)
Van der Jagt-Willems, Osteoporos Int 2012
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

29. Risicofactoren voor overlijden (1)
n 214 n 181 Multivariate analysis
alive after 3y deceased OR CI 95% P-value
Age, mean (SD) 81 (6.7) 84 (6.6) 1.06 1.02-1.27 0.02
Sex, % females 67% 65% 1.47 0.86-2.51 0.16
Hip fracture in history (%) 12 (6%) 33 (18%) 0.39 0.13-1.19 0.97
Comorbidity, mean (SD) 1.7 (1.5) 2.8 (1.8) 1.46 1.18-1.82 0.001
Prescriptions, mean (SD) 4.9 (3.3) 6.1 (3.7) 1.15 1.04-1.28 0.009
BMI, mean (SD) 26.1 (4.6) 25.3 (5.2)
Vit D nmol/L, mean (SD) 37.4 (20.9) 41.4 (28.2)
MMSE, mean (SD) 23 (5.4) 21 (5.7) 0.94 0.89-0.99 0.005
VF of any kind, % at
baseline 98 (46%) 110 (61%) 0.85 0.42-1.72 0.66
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

30. Risicofactoren voor overlijden (2)
n 214 n 181 Multivariate analysis
alive after 3y deceased OR CI 95% P-value
VF of any kind, % at
baseline 98 (46%) 110 (61%) 0.85 0.42-1.72 0.66
VF adjusted for severity:
grade 1 fractures, % 38 (18%) 34 (19%)
grade 2 fractures, % 40 (19%) 32 (18%)
grade 3 fractures, % 20 (9%) 44 (24%) 1.80 0.82-4.00 0.15
VF adjusted for number
of VF:
1 VF 52 (24%) 49 (27%)
2 VF 31 (14%) 27 (15%)
3 or more VF 15 (7%) 34 (19%) 3.32 1.56-7.07 0.002
Van der Jagt-Willems, Osteoporos Int 2012
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

31. 72 patients
39 patients (54%)
33 patients (46%)
No incident VF
23 patients (32%)
VF at baseline
No VF at baseline
No incident VF
30 patients (42%)
3
16 Incident VF
19 patients (26%)
Incidentie wervelfracturen na 3 jr
De kans op een incidente wervelfractuur na 3
jaar was groter voor de ptn met WF at baseline,
dan voor de ptn zonder WF at baseline.
OR 6.4 (95% CI 1.7-24.8) p=0.006 Van der Jagt-Willems, Osteoporos Int 2012
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

32. Discussie (1)
In geriatrische patienten:
• Prevalentie wervelfracturen is 52%, met veel
ernstige fracturen
• ≥ 3 WF is onafhankelijke voorspeller voor
mortaliteit na 3 jaar
• Terugkomers hadden hoge incidentie van WF, met
name ptn met prevalente WF
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

33. Discussie (2)
Algemeen:
• ‘Asymptomatisch’ of atypische presentatie?
• Herkenning is belangrijk, met name voor
clinici
• Ernstige wervelfracturen komen veel voor en
zijn geassocieerd met mortaliteit
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

34. Dank
voor uw aandacht
Met dank aan:
Marijn Vis
Jos van Campen
Linda Tulner
Barbara van Munster
Willem Lems
Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems

35. Copyright
Hanna
van
der Jagt-Willems